Place du typage viral HPV devant les frottis ASC-US et ASC-H

Place du typage viral HPV devant les frottis ASC-US et ASC-H
Joseph Monsonego
Institut Alfred Fournier - Paris
174 rue de Courcelles - Paris
La terminologie de Bethesda version 2001 propose que le frottis de dépistage comporte des informations
claires sur la qualité des échantillons et une catégorisation générale (négatifs, anomalies cellulaires
épithéliales, autres) et un diagnostic descriptif (non néoplasique, anomalies épithéliales pavimenteuses ou
glandulaires autres, processus néoplasique). Quatre catégories d’anomalies pavimenteuses sont
rapportées : atypies des cellules pavimenteuses de nature mal définie (ASC-US), ou ne pouvant exclure
une SIL de haut grade (ASC-H), lésions intra-épithéliales de bas grade (L.SIL) lésions intra-épithéliales
de haut grade (H.SIL) avec ou sans suspicion d’invasion, carcinomes épidermoïdes. Pour les atypies des
cellules glandulaires l’origine endocervicale, endométriale ou glandulaire est précisée et le diagnostic de
cellules glandulaires atypiques en faveur d’une néoplasie ou d’un adénocarcinome est précisée.
On admet que le ratio ASCUS/L.SIL inférieur ou égal à 2 ou à 3 /1 est un standard généralement admis
dans les laboratoires. Comme la frontière entre ASCUS et L.SIL est dans certaines circonstances difficiles
la diminution de la prévalence des ASCUS dans certains laboratoires peut s’accompagner d’une
augmentation de la catégorie L.SIL et inversement ce qui amène en particulier dans les pays où la
terminologie de Bethesda n’est pas étendue de globaliser les atypies des ASCUS et des L.SIL dans une
entité
atypies
mineures.
Ce qui importe pour le gynécologue face à un frottis ASCUS ou de bas grade c’est d’une part de ne pas
méconnaître les lésions de haut grade sous-jacentes et en même temps de ne pas sur traiter les patientes
n’ayant pas d’anomalie significative ou à risque de cancer. Trois options de prise en charge sont
reconnues : la colposcopie immédiate, le frottis de contrôle ou le test HPV. Deux études majeures (Altes
et Kaiser) portant sur un nombre important de cas 3500 ASCUS et 1600 L.SIL pour l’étude Altes, 995
ASCUS et 310 L.SIL pour l’étude Kaiser.
L’option frottis de contrôle est simple mais manque de sensibilité à reconnaître les lésions de haut grade
sous-jacentes dans 15 à 40 % des cas. La colposcopie immédiate a une bonne sensibilité à reconnaître les
lésions de haut grade sous-jacentes d’environ 90 % mais sa spécificité est inférieure à 50 % ce qui
signifie que plus d’une fois sur deux les biopsies ne montrent pas d’anomalie et compte-tenu d’une
reproductibilité inter-observateur inférieure à 50 % pour les CIN1 la démarche génère des sur diagnostics
et sur traitements dans une proportion non négligeable de cas. Le test HPV après frottis ASCUS réalisé
sur les résidus cellulaires lorsque le frottis à été pratiqué en suspension liquide ou pratiqué sur un nouveau
prélèvement a une sensibilité pour reconnaître les lésions de haut grade sous-jacentes d’environ 95 % et
une valeur prédictive négative d’environ 98 %. Le nombre de colposcopies pratiquées après frottis
ASCUS HPV positifs est le même que celui pratiqué après frottis de contrôle montrant toujours des
anomalies ASCUS (environ 50%).
La valeur prédictive négative du test proche de 100 % permet de rassurer totalement les patientes
présentant des frottis ASCUS les libérant ainsi d’un suivi cytologique régulier ou d’une colposcopiebiopsie inutile levant ainsi les ambiguïtés générées par le manque de reproductibilité de ces deux
méthodes.
Après frottis avec atypies mineures la détection des HPV à risque augmente de façon significative la
spécificité de la colposcopie et la probabilité de reconnaître les lésions significatives et cancéreuses du col
utérin.
Deux questions demeurent encore en débat :
-
Faut-il pratiquer un test HPV chez les patientes qui ont ou auront une colposcopie après frottis
ASCUS ? : en théorie et dans la perspective du triage des patientes pour la colposcopie la réponse
est non. En pratique la connaissance du profil HPV chez les patientes qui doivent avoir une
colposcopie après frottis ASCUS permet d’augmenter la spécificité de la colposcopie et par
conséquent d’éviter des biopsies chez celles qui présentent des modifications non significatives en
colposcopie pour les patientes HPV négatives, d’augmenter la chance de retrouver des lésions
significatives chez les patientes HPV positives.
-
Faut-il pratiquer un test HPV chez les patientes qui présentent des frottis L.SIL ? :
compte-tenu de la prévalence de l’infection à HPV à haut risque chez les patientes avec
frottis L.SIL (75 à 85 %) le test HPV n’a pas d’utilité pour assurer un triage performant.
La majorité de ces patientes étant à risque une colposcopie immédiate est justifiée.
Cependant la
question demeure ouverte pour les patientes de plus de 40 ans dont la prévalence de l’infection à
HPV sur les frottis L.SIL est plus basse (environ 55%).
La conférence de consensus d’Eurogin 2000, celle de la société américaine de colposcopie (septembre
2001) ont introduit le test HPV comme option de prise en charge des patientes ayant un frottis
ASCUS.
Références
T.C Wright et col JAMA 2002 ; 287 :2120- 2127
D. Solomon et col JAMA 2002 ; 387 :2114-2119
JJ. Kim JAMA 2002 ; 287 : 2382-2390