7 Fiche de rensgts sur stagiaire AMP REVUE

FICHE DE RENSEIGNEMENTS STAGIAIRE A.M.P.
1 photo
à
agrafer
ici
Fiche à remplir et à retourner par courrier postal avec les pièces à fournir
Dossier complet le :
(à remplir par l’APFTS)
ETAT CIVIL
Mme, Mlle, M. - NOM DE NAISSANCE suivi du NOM d’EPOUSE et PRENOM :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AGE: ……………………… DATE DE NAISSANCE : ……………………………………………………… LIEU : ……………………………………………………………
N° DE SECURITE SOCIALE : ………………………………………………………………………… NATIONALITE : …………………………………………………
SITUATION MARITALE : Célibataire 1
Marié(e) 1
Concubinage ou Pacs 1
Divorcé(e) 1
Veuf(ve) 1
ADRESSE PERSONNELLE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :………………………………………………… ……………………VILLE : ………………………………………………………………………………………………
TEL Domicile : ……………………………………TEL Portable : ………………………………………E-MAIL :…………………… ……… …………………………………
DIPLOMES OBTENUS:
1. POUR LES TITULAIRE D’UN DES DIPLOMES SUIVANTS :
DEAVS ou Mention complémentaire Aide à domicile, Diplôme professionnel d’Aide soignant, Diplôme professionnel d’Auxiliaire de
puériculture, BEP Carrières sanitaires et sociales, BEPA option Services aux personnes, BAPAAT, CAP Petite enfance, CAPA Services
en milieu rural, DEAF, Titre Assistant de vie,
TITRE DU DIPLOME, ACADEMIE OU MINISTERE CERTIFIANT CE DIPLOME ET DATE D’OBTENTION :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. AUTRES DIPLOMES ET DATES D’OBTENTION :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. SECOURISME : DATE d’OBTENTION uniquement pour le PSC1 (depuis 2007) : ………………………………………………………………
Attention ! Cette attestation sera à fournir obligatoirement au moment de la passation du Diplôme d’Etat d’AMP
ENTREE EN FORMATION D’AMP
DATE EXAMEN D’ADMISSIBILITE (Ecrit) en Formation AMP : ……………………………………………… NOTE / 20 : …………………………
DATE EXAMEN D’ADMISSION (Oral) en Formation AMP : …………………………………………………………NOTE / 20 :…………………………
…/…
Siège social et Centre de formation : Immeuble Odéon – 44, avenue de Valvins - 77210 AVON – Tél. : 01.60.72.27.13 - Fax : 01.60.72.27.00- E-mail : [email protected]
Association Loi 1901 – Numéro déclaration existence : 11770077877 – N° Siret 348 555 004 00038 – APE (NAF) 8559 A –
Site internet : www.apfts.asso.fr
Mme, Mlle, M. - NOM DE NAISSANCE suivi du NOM d’EPOUSE et PRENOM :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MODE D’ENTREE EN FORMATION AMP
EN COURS D’EMPLOI
NOM DE L’ETABLISSEMENT-EMPLOYEUR, TYPE ET ADRESSE: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE : ……………………………………………… FAX : ……………………………………………… E-MAIL : …………………………………………………………
NOM DU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT : ……………………………………………………………………………………………………………………………
PERSONNE A CONTACTER POUR LE SUIVI
DE FORMATION ET FONCTION OCCUPEE :
NOM DU TUTEUR REFERENT PROFESSIONNEL
ET FONCTION OCCUPEE :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
NATURE DU CONTRAT DE TRAVAIL A L’ENTREE EN FORMATION DU STAGIAIRE :
1 CDI / 1 CDD / 1 Contrat de Professionnalisation
Date de fin de contrat le
/
/
1 Contrat Aidé (type) : ……………………………………………………………………
POSTE OCCUPE à l’entrée en formation : ………………………………………………………………………………………… ………………
FONCTIONS PRINCIPALES : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE D’A.M.P. EN POSTE DANS L’ETABLISSEMENT : …………………………………………………………………………………………………………
POPULATION ACCUEILLIE (types de handicaps et âges) : …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OU
EN FORMATION INITIALE
NATURE DU FINANCEMENT DE LA FORMATION DU STAGIAIRE :
- Congé Individuel de Formation (CIF) à partir d’un :
- Droit Individuel à la Formation (DIF)
1
CDI 1
ou
CDD
1
- Nombre d’heures utilisées :
- Financement Public (Précisez l’origine) : …………………………………………………………………… 1
- Autre Financement : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SI VOUS ETES DEMANDEUR D’EMPLOI
Numéro identifiant……………………………………………………………..
Pôle Emploi…………………………………………………………………………….Conseiller Référent……………………………………………………………………………
Mission Locale………………………………………………………………………Conseiller Référent…………………………………………………………………………
Fait à : ………………………………………………le : ……………………………………………
Signature :
Siège social et Centre de formation : Immeuble Odéon – 44, avenue de Valvins - 77210 AVON – Tél. : 01.60.72.27.13 - Fax : 01.60.72.27.00- E-mail : [email protected]
Association Loi 1901 – Numéro déclaration existence : 11770077877 – N° Siret 348 555 004 00038 – APE (NAF) 8559 A –
Site internet : www.apfts.asso.fr