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ATTESTATION SUR L’HONNEUR
J’atteste sur l’honneur que l’association gestionnaire est à jour de ses cotisations sociales pour l’année.
Si Association loi 1901, nombre d’adhérents :
Date inscription au Journal Officiel :
Cachet de l’association,
de la collectivité territoriale
ou locale :
Date du dépôt de dossier* :
Signature du Responsable :
DEMANDE
AIDE FINANCIERE PARTENAIRES
Le Gestionnaire atteste la conformité des informations fournies.
PIECES A FOURNIR
AIDE FINANCIÈRE
AU FONCTIONNEMENT
Anné civile 200.......
AIDE FINANCIÈRE
À L’INVESTISSEMENT
Engagement de maintenir la destination sociale de
l'équipement pendant une durée maximum de 20 ans
Statuts et liste des membres du Conseil d’Administration
de l'Association si celle-ci est gestionnaire de
l'établissement
Justificatifs de l'agrément par l'Administration compétente
(arrêté préfectoral, autorisation d'ouverture)
Titre d'occupation des locaux ou terrain (dans le cas de
travaux de construction ou d'aménagement)
Extrait délibérations Conseil d'Administration ou Conseil
Municipal concernant l'opération
Budget équilibré relatif à l’opération
Compte de résultats année n-1
Justificatif des divers éléments de financement (promesse
de subvention, notification etc...)
Un Relevé d’Identité Bancaire
Annexe 1 “B.I.J” : uniquement pour la Bourse Initiative
Jeunes
Bilan et compte de résultat année n - 1
Attestation sur l'honneur précisant que la structure recevra ou reçoit au moins 50% d'enfants allocataires des Caf
du Régime Général
Annexe 2 “Evaluation” : à transmettre à la Caf après réalisation de l’action (au plus tard au 28 février de l’année suivante)
Devis détaillés par lot, descriptifs et estimatifs*
Devis équipement
Plans et tableau récapitulatif surfaces
Justificatifs des divers éléments du financement (promesse
de subvention, notification etc ...)
Un Relevé d'Identité Bancaire
FONCTIONNEMENT
INVESTISSEMENT
GESTIONNAIRE
Nom
Adressse
N° SIRET (1)
Adhésion à une fédération de tourisme social
Tél. :
Fax :
EQUIPEMENT D’ACCUEIL
Statut juridique
Courriel :
( si différent du gestionnaire)
Nom
Adresse
Tél. :
Fax :
Courriel :
RESPONSABLE
Nom
Qualité
Tél. :
* Le dossier doit impérativement être déposé avant le début de l’opération.
Il doit parvenir à la Caf dans son état définitif avant le 30 octobre de chaque année.
Prénom
Fax :
Courriel :
PROJET
Caf de l’Aude
18 Avenue des Berges de l’Aude
11872 CARCASSONNE Cedex 9
Tél. :0820 25 11 10 (0,118 /mn)
Fax : 04.68.11.61.12
Courriel : [email protected]
fonctionnement
AFP - MAJ 0407
investissement
4
Nature de l’opération
Bourse Initiative Jeunes
Autre fonctionnement
Aménagement
Extension
Equipement
Création
Reconversion
Aide sollicitée auprès de la Caf
(1) Le numéro SIRET est le numéro d’immatriculation de l’organisme, attribué par l’INSEE, qui est adressé après la première déclaration à l’URSSAF et au Centre des Impôts.
1
III - Renseignements financiers
I - Exposé du projet
III - 1 BUDGET PREVISIONNEL DE L’OPERATION
I-1 DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE L’OPÉRATION PRÉVUE
(et de l’existant s’il s’agit d’aménagement,
DEPENSES
d’extensions dans le cadre de l’aide à l’investissement)
Objectifs généraux de l’association :
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MONTANT
RECETTES
SUBVENTIONS
DEMANDEES
ACHATS
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Fournitures
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Achats liés au projet
MONTANT
DDJS
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SERVICES EXTERNES
Locations
Description du projet :
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I-2 EXPOSÉ DES MOTIFS JUSTIFIANT L’OPÉRATION (dans le cadre d’une demande d’aide à l’investissement, ce
point devra être particulièrement développé, notamment quant à la nature sociale du projet) :
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Travaux
Assurance
Téléphone - Affranchissements
Région
Sous-traitance
Département
Commune
AUTRES
SERVICES EXTERIEURS
Rémunération d’intermédiaires
Transport
Fonds d’Action Sociale
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Caisse d’Allocations Familiales
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Autres
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I-3 PUBLIC VISÉ : ................................................................................................................................................................................................................................
I-4 : DATE DE DÉMARRAGE :
Autres charges
Participation des usagers
(liées au projet)
Participation des adhérents
DATE D’ACHÈVEMENT :
Autres (préciser)
II - Renseignements techniques complémentaires
pour aides à l’investissement uniquement
PROMOTEUR (si différent du gestionnaire)
Raison sociale ..................................................................................................................................................................................................................................................
Statut juridique ................................................................................................................................................................................................................................................
Siège ................................................................................................................................................................................................................................................................
......
Activités ..............................................................................................................................................................................................................................................................
TOTAL
III - 2 RENSEIGNEMENTS FINANCIERS
Devis travaux par lots
TITRE D’OCCUPATION DES TERRAINS OU LOCAUX
TOTAL
(pour aides à l’investissement uniquement)
Devis équipement par fournisseur
(la Caf attestera de la nature et de la date du document
concerné : acte d’acquisition, bail, promesse de vente...) :
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EN CAS DE TRAVAUX, CONDITIONS TECHNIQUES DE RÉALISATION
Nombre de m² construits :
Prix de revient au m² :
RÉALISATIONS ANTÉRIEURES POUR CE MÊME ÉQUIPEMENT :
Montant accordé
Exercice
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