Avis de domiciliation

Avis de domiciliation
Modulis
A remettre à Fortis AG - Client Supervision - Bld E. Jacqmain 53 - B-1000 Bruxelles
A compléter seulement en cas de domiciliation bancaire comme mode de paiement
Le soussigné (preneur Modulis)
Nom : .............................................................................................. Prénom : ............................................................................................
Rue, n° : .......................................................................................... Boîte : ................................................................................................
Code postal : ......................... Localité :.........................................................................................................................................................
prie
Fortis AG s.a.
Boulevard Emile Jacqmain 53 - B-1000 Bruxelles
d'encaisser à partir de ce jour et jusqu'à révocation expresse les décomptes de primes relatifs aux contrats globalisés financièrement
dans le dossier Modulis n°
M O D
/
auprès de l'institution financière
Nom : ............................................................................................................................................................................................................
Rue, n° : .......................................................................................... Boîte : ................................................................................................
Code postal : ......................... Localité :.........................................................................................................................................................
par le débit du compte n°
–
–
au nom - du soussigné - de (*)
Nom : .............................................................................................. Prénom : ............................................................................................
Rue, n° : .......................................................................................... Boîte : ................................................................................................
Code postal : ......................... Localité :.........................................................................................................................................................
Fait à ....................................................................... , le ................................................................................
Signature du titulaire de compte (*),
Signature du preneur Modulis,
Informations importantes au verso
(*) Exigé seulement si le titulaire de compte n'est pas le destinataire des décomptes de primes.
Réservé à l'institution domicile
La domiciliation mentionnée ci-dessus a été
Date :
acceptée sous le numéro :
Cachet et signature,
Numéro de domiciliation
–
0079-2291801F-18042003
@
–
Numéro d'identification du créancier
0 0 4 0 6 8 9 2 5 3 1
Fortis AG s.a. - Bd. E. Jacqmain 53 - B-1000 Bruxelles - R.C. Bruxelles 345.622 - Entreprise agréée sous le n° de code 0079
1. Le paiement sera exécuté pour autant qu'il y ait provision suffisante et disponible au compte.
2. Il est possible que des décomptes de primes soient encore envoyés pour paiement dans les prochains jours.
Ils doivent être payés comme par le passé, en attendant la mise en oeuvre de la domiciliation bancaire.
3. Chacune des parties concernées peut révoquer la domiciliation.
Si vous voulez révoquer cette domiciliation, adressez-vous à votre institution financière. Le cas échéant, prévenez le
débiteur au nom duquel les décomptes de primes sont établis.
La révocation deviendra effective au plus tard 10 jours bancaires ouvrables après la remise de l'avis de révocation.
L'institution financière en avisera le créancier.
Si l'institution financière révoque la domiciliation, elle vous en avisera ainsi que le créancier.
Le cas échéant, il vous appartiendra de prévenir le débiteur.
En cas de révocation par le créancier, celui-ci préviendra directement le débiteur des décomptes de primes.
A remettre à Fortis AG - Client Supervision - Bld E. Jacqmain 53 - B-1000 Bruxelles