Association Atout-Gym FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Association Atout-Gym
[email protected]
section FFEPGV : 57 215
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PARENT/BEBE
Choix du groupe à entourer : Année 2016 / 2017
Lundi
10h20
11h15
Manom
Mercredi
9h00
9h55
Manom
Numéro de licence : ____________
Création/renouvellement
Certificat médical fourni : OUI
Mercredi
10h00
10h55
Manom
Samedi
9h00
9h55
Manom
Samedi
10h00
10h55
Manom
Paiement en ________________ d'un montant de ______€
dont 21€50 de licence FFEPGV
NON
Nom : _
Prénom : _
Sexe : _
Date de Naissance : _____/_____/_______
NOM_
Adresse : _
_
CP_
VILLE_
1° Tél: _
2° Tél :
3° Tél :
Mail : __________________________________
(nécesaire pour FFEPGV, en majuscules)
Renseignements médicaux, à destination des animateurs et du président de l'association.
Nom du médecin traitant : _________________________________
tél : _________________________
Recommandations médicales particulières (asthme, diabète, épilepsie, hémophilie, atteintes cardiaques…)
nécessaires à la sécurité de l’enfant :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Allergies particulières : ____________________________________________________________________
En cas d'urgence, je demande de prévenir (par ordre de priorité) :
M/Mme _________________________________
M/Mme _________________________________
Qualité : ________________________________
Qualité : ________________________________
Portable :________________________________
Portable :________________________________
Et en cas d'absence de ces personnes, j'autorise l’animateur ou un responsable d'Atout-Gym à prévenir les
services d'urgence (Pompiers ou SAMU) et à faire transporter le licencié dans l'hôpital de secteur.
Assurance complémentaire :
''J'ai pris connaissance de la proposition de garanties complémentaires « IA SPORT + »
''Je souscris à « IA SPORT+ », assurance individuelle accident renforcée au tarif de 10€65
OUI
OUI
NON
NON
Fait à __________________________ le ___________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »