Offre d`essai Pack Dirigeant Mobilité Mission

Bulletin d’adhésion
Offre d’essai Pack Dirigeant
Mobilité Mission
Bulletin d'adhésion à compléter et signer en deux exemplaires
1 exemplaire à conserver par l'assuré - 1 exemplaire à retourner à EUROP ASSISTANCE
Service Gestion Clients - 1, promenade de la Bonnette - 92633 Gennevilliers cedex ou par fax au 01 41 85 88 80
L’offre d’essai «PACK DIRIGEANT MOBILITÉ MISSION»
est offerte par la société MALAKOFF MÉDÉRIC à l’Assuré désigné ci-dessous
Contrat N° :Apporteur :
IDENTIFICATION DU SOUSCRIPTEUR (ASSURÉ)
Nom :
Prénom :
Date de naissance
INFORMATION SUR VOTRE ENTREPRISE
Raison sociale RCS
Adresse en France métropolitaine :
Code postalVille
Téléphone E-mail
Nom de l’interlocuteur
TYPE DE CONTRAT SOUSCRIT
 GARANTIE DE BASE : ASSISTANCE + ASSURANCE
DURÉE ET DATE
 TEMPORAIRE
Date de validité du contrat :
 3 mois du au
inclus
MONTANT DE L’OFFRE D’ESSAI
TYPE DE GARANTIE
 Assistance temporaire : 3 mois
 Assurance temporaire : 3 mois
MONTANT TTC
10,89 € / dont TVA(1) : 1,82 €
18,40 € / dont TCA
(2)
: 1,52 €
FINANCEMENT
L’offre d’essai «PACK DIRIGEANT MOBILITÉ MISSION»
est financée par MALAKOFF MÉDÉRIC,
pour une durée de 3 mois,
sans engagement de renouvellement.
= 29,29 €
TOTAL
(1) TVA à 20 % - Taux légalement en vigueur
Taxe d’assurance à 9 % - Perception pour le fond de garantie contre les attentats et actes de terrorisme.
(2)
En signant le présent bulletin d’adhésion, l’assuré :
•
reconnait avoir reçu, concomitamment au présent bulletin d’adhésion, la convention d’assistance, valant conditions générales de l'offre d'essai "PACK DIRIGEANT MOBILITÉ
MISSION». Il déclare en avoir pris connaissance et en accepter intégralement les termes ;
•
reconnaît et accepte que les informations recueillies sur le présent bulletin d’adhésion sont indispensables au traitement de l’enregistrement de son adhésion et à la
gestion par Europ Assistance des prestations d’assistance et des garanties d’assurance. Les destinataires des données sont : MALAKOFF MÉDÉRIC et EUROP ASSISTANCE, ainsi
que les prestataires de services chargés de l’exécution des prestations.
L’offre d’essai «PACK DIRIGEANT MOBILITÉ MISSION» est valable pour une durée de 3 mois consécutifs et prend effet à la date indiquée. La date d’effet ne peut être antérieure à la
date d’envoi (le cachet de la poste faisant foi).
Souscrit le :
La loi N° 78.17 du 06.01.78, telle que modifiée par la loi du 06.08.04, relative à l’Informatique et aux Libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle vous
garantit un droit d’accès, de rectification ou de suppression des informations personnelles vous concernant détenues par EUROP ASSISTANCE FRANCE. Ce droit s’exerce auprès
du siège social d’EUROP ASSISTANCE FRANCE, 1 promenade de la Bonnette - 92230 Gennevilliers. Toutes les informations sont obligatoires pour que votre contrat puisse être
effectif. Sauf refus formulé par courrier en précisant vos nom et prénom, adresse et N° de contrat, EUROP ASSISTANCE se réserve le droit d’ulitiliser vos coordonnées à des fins commerciales..
L'offre d'essai "PACK DIRIGEANT MOBILITÉ MISSION" est un contrat d'assistance et d'assurance, garanti et exécuté par EUROP ASSISTANCE - Société anonyme au capital de 35 402 786 € - Entreprise régie par
le Code des Assurances, immatriculée sous le numéro 451 366 405 RCS Nanterre, dont le siège social est sis au : 1, promenade de la Bonnette - 92230 Gennevilliers.
Malakoff Médéric Mutuelle - N° SIREN 784 718 256 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - 21, rue Laffite - 75009 Paris.
EA4466 - 07/2015
Signature de l’assuré :