M machin né le, ayant pour parents M, donne son accord pour l

AUTORISATION DE PRISE DE VUE ET DE DIFFUSION
BLOG SCOLAIRE
Ecole Publique Saint Jean Saint Maurice sur Loire
Dans le cadre de la création d’un blog scolaire au sein de notre école à la date du Jeudi 21
Janvier 2016, votre enfant pourra être, sous réserve de cette autorisation, pris en photo ou
filmé… dont le motif principal sera d’ordre pédagogique et sa photo ou vidéo pourra être
publiée/diffusée au sein du blog scolaire accessible uniquement aux familles par le biais d’un
code d’accès.
Je, soussigné(e), M. Mme ……….……………………………………..………… parent(s) ou responsable légal du mineur
………………………………………….…………………… demeurant à ……………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
autorise la prise de vue, la reproduction et la diffusion de l’image du mineur au sein du blog
scolaire présenté ci-dessus
Nous déclarons que la reproduction, la diffusion et l’exploitation de son image et de sa voix ne portent en
aucun cas atteinte à sa vie privée et ne lui causent aucun préjudice.
J’autorise cette diffusion à titre gracieux sur le blog scolaire de l’école de Saint Jean Saint Maurice
dont le code d’accès visiteur vous sera transmis ultérieurement au sein d’un mot d’information
présent dans le cahier de liaison de votre enfant.
Je m’engage à ne pas diffuser ce code d’accès en dehors du cercle familial.
Je m’engage à ne pas publier les documents présents sur ce blog (textes, images, photos, vidéos)
dans un espace numérique public (réseaux sociaux, blog familial, facebook, ….)
La mère
Nom, prénom :
Le père
Nom, prénom :
Le responsable légal
Nom, prénom :
date et signature :
date et signature :
date et signature :
Je, soussigné(e), ..............................................................., autorise la diffusion d’images me
représentant dans le cadre du projet décrit ci-dessus.
Date et signature de l'enfant mineur :