? Les péritonites par perforation d`ulcère gastro

PÉRITONITES COMMUNAUTAIRES CHEZ L'ADULTE D'ORIGINE GASTRO-DUODENALE
PERITONITES COMMUNAUTAIRES CHEZ L'ADULTE
D'ORIGINE GASTRO-DUODENALE
P. Cougard (Dijon)
Les péritonites gastro -duodénales de l'adulte ont pour origine une perforation d'ulcère duodénal dans la grande majorité
des cas, plus rarement une perforation d'ulcère gastrique, exceptionnellement une perforation d'un cancer gastrique.
Des données de la littérature traitent généralement des perforations gastro -duodénales dans leur ensemble et peu d'articles
séparent les perforations d'origine gastrique des perforations d'origine duodénale.
Quelques notions épidémiologiques peuvent cependant être soulignées :
Les péritonites par perforation d'ulcère gastro-duodénal représentent environ 3 % des urgences
abdominales (1).
?
? La perforation est d'origine duodénale dans 80 à 90 % des cas ; elle est d'origine gastrique dans 10 à 20 % des cas et parmi
ces perforations gastriques 2 à 3 % d'entre-elles sont dues à des cancers ulcérés diagnostiqués par l'examen histologique d'une
pièce opératoire d'ulcérectomie ou de gastrectomie.
? Les perforations surviennent 2 à 3 fois plus souvent chez l'homme que chez la femme. L'âge moyen de survenue d'une
perforation duodénale se situe au voisinage de la cinquantaine. La perforation ulcéreuse gastrique survient plus volontiers chez le
sujet plus âgé, dans la décennie suivante. La survenue plus tardive des perforations gastriques confère à cette dernière une gravité
plus importante liée aux tares associées.
Ainsi la mortalité des perforations gastriques est voisine des 20 % (2, 3, 4, 5), alors que celle des perforations duodénales
reste inférieure à 6 %.
Les facteurs de mortalité d'une péritonite par perforation gastro-duodénale sont maintenant bien connus (6,7). Ce sont :
? L'âge supérieur à 60 ans.
?
Une perforation datant plus de 48 h.? Une contamination massive du péritoine.
?
Un état de choc.? L'existence de tares associées.? Une maladie ulcéreuse évoluant depuis plus de 6 mois.
En revanche, la mortalité est peu dépendante de la technique utilisée. Ainsi en l'absence des facteurs de risque précités,
une gastrectomie des 2/3 sera aussi bien supportée qu'une simple suture.
Depuis une dizaine d'années, la prise en charge des perforations ulcéreuses gastro-duodénales a été
sensiblement modifiée en raison de trois facteurs :
? Les progrès du traitement médical associant les inhibiteurs de la pompe à
protons à l'éradication systématique de l'hélicobacter pylori.
? Les progrès de la réanimation.? L'apport des techniques coelioscopiques.
Si les progrès du traitement médical n'ont pas modifié le taux des perforations ulcéreuses gastro -duodénales au cours du
temps (1), ils ont permis de simplifier la prise en charge chirurgicale en privilégiant le traitement de perforation, au
détriment du traitement chirurgical de la maladie par une gastrectomie ou une vagotomie dont les indications ont
considérablement diminué.
Dans ce contexte, où l'essentiel devient le traitement des perforations, la cœlioscopie a trouvé un nouveau champ
d'application et a pu s'imposer maintenant dans la plupart des équipes, et ce depuis le début des années 1990 (8).
Pour illustrer cela, voici les résultats d'une enquête multicentrique portant sur 18 centres hospitaliers et
non hospitaliers menée par la Société Française de Chirurgie Laparoscopique concernant le traitement
laparoscopique des perforations ulcéreuses duodénales ou pyloriques (9).
1° Population
419 patients entraient dans cette étude. Il s'agissait de 299 hommes et 120 femmes (sex ratio homme/femme 2,5), d'âge
moyen de 48 ans (extrêmes : 19 à 98 ans). Le score ASA (American Society of Anesthesiology) était le suivant :
ASA 1 : 48,7 %
ASA 2 : 31,3 %
ASA 3 : 17,5 %
ASA 4 : 2,5 %
Des antécédents ulcéreux étaient présents 96 fois (23 %) et la prise de médicament gastrotoxique était notée 85 fois (20,5
%). Le délai de prise en charge variait de 1 heure à 70 heures, il était en moyenne de 13,4 heures. A l'entrée, une défense
était présente dans 81 % des cas, de la fièvre dans 25,8 % des cas et une hyperleucocytose dans 45,2 % des cas.
Un pneumopéritoine était visible sur le cliché de l'abdomen sans préparation dans 71 % des cas. Dans 15,8 % des cas, des
signes d'occlusion étaient présents. Une tomodensitométrie a été faite dans 16,3 % des cas, notamment en l'absence de
pneumopéritoine sur le cliché de l'abdomen sans préparation. Un transit aux hydrosolubles a été fait dans 1,7 % des cas.
2° Technique laparoscopique :
Le pneumopéritoine a été créé par une "open cœlioscopie" dans 54,5 % des cas et grâce à une aiguille de Veress dans 45,6
% des cas. Le geste qui a été pratiqué est détaillé tableau I.
Le lavage péritonéal a toujours été pratiqué, utilisant entre 2 et 17 litres de sérum physiologique. Un drainage a été réalisé
par 17 équipes ; pour 7 équipes il était aspiratif ; pour 4 autres équipes, il était fait par une simple lame. Sept équipes ont
utilisé de principe un test d'étanchéité au bleu de méthylène. La durée de l'intervention variait de 30 minutes à 180 minutes,
et était en moyenne de 85 minutes. Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 10,6 % des cas. La
raison la plus souvent invoquée était la difficulté de la réalisation technique d'une suture, soit à cause de la friabilité des
berges de l'ulcère, soit à cause de la localisation de l'ulcère. La durée de l'aspiration nasogastrique variait de 1 à 14 jours,
et était en moyenne de 3,7 jours. La durée d'hospitalisation variait de 3 à 26 jours, et était en moyenne de 8,5 jours.
3° Résultat du traitement laparoscopique :
Morbidité :
56 patients ont présenté une complication (13,4 %), 31 fois chirurgicales (7,4 %), 25 fois médicales (5,9 %). La morbidité
est détaillée dans le tableau II.
Mortalité :
6 patients sont décédés en postopératoire (1,4 %).
Les causes de décès étaient les suivantes : - syndrome de détresse respiratoire aiguë : (n = 2) ; - troubles cardiaques : (n
= 2) ; - fistule duodénale : (n = 1) ; - défaillance multiviscérale (patient ASA IV) : (n = 1). Les 6 patients avaient entre 78
et 94 ans.
Réinterventions :
17 patients (4 %) ont été réopérés devant l'apparition d'une complication ; 13 par laparotomie, 1 par c œlioscopie, 3 par
drainage sous échographie ou scanner.
Les causes de réintervention étaient les suivantes : - fistule : (n = 5) ; - abcès profond : (n = 5) ; - occlusion du grêle : (n
= 4) ; - hémorragie ulcéreuse : (n = 1) ; - perforation iatrogène de la vésicule : (n = 1) ; - perforation iatrogène du grêle :
(n = 1) ;
4° Suivi postopératoire :
Tous les patients ont eu un traitement médical anti-ulcéreux pendant 4 à 6 semaines. Onze équipes sur 18 ont pratiqué une
prévention systématique de l'hélicobacter pylori. Cinq équipes ont attendu les résultats des biopsies réalisées lors de la
fibroscopie de contrôle. Deux équipes n'ont pas répondu à cet item.
13 équipes sur 18 ont prescrit une fibroscopie de contrôle systématique.
Le nombre de récidive ulcéreuse est mal évalué, le suivi étant le plus souvent confié à l'équipe médicale gastro entérologique. Seules 5 récidives ont été documentées ; elles sont toutes survenues dans la première année
postopératoire ;
le traitement est resté médical 3 fois, il a été chirurgical 2 fois (1 vagotomie -antrectomie ; 1 suture itérative avec
épiplooplastie).
Parmi les 96 patients ayant des antécédents ulcéreux, 6 gestes complémentaires ont été réalisés pour traiter la maladie
ulcéreuse chronique : - 3 gestes synchrones : 1 vagotomie hypersélective, 2 vagotomies tronculaires, - 3 gestes différés :
3 vagotomies tronculaires sous thoracoscopie.
Discussion
Cette étude permet en premier lieu d'apprécier la place de la laparoscopie dans les équipes rompues à cette technique face
au traitement de l'ulcère duodénal perforé : En effet, la laparoscopie a été l'abord proposé de première intention 419 fois
sur un total de 547 ulcères perforés, soit dans 76,6 % des cas. Pour les 128 patients qui n'ont pas eu de laparoscopie, 111
d'entre eux ont été traités par laparotomie d'emblée et 17 par la méthode de Taylor. Les raisons qui ont motivé une
laparotomie d'emblée étaient variées : - mauvais état général, - doute diagnostique, - diagnostic trop tardif - abdomen
multi-opéré - récidive ulcéreuse. La méthode de Taylor s'est révélée peu performante puisque 11 échecs sont survenus sur
17 patients, conduisant à 3 laparotomies et à 8 laparoscopies.
La technique laparoscopique comprend l'utilisation de 3 trocarts, voire 4. L'insufflation a été faite dans la moitié des cas à
l'aiguille de Veress plutôt que par " laparoscopie ouverte " probablement parce que la présence spontanée d'un
pneumopéritoine facilite l'introduction de l'aiguille.
A l'égard de l'ulcère, la suture a été pratiquée dans 76,7 % des cas mais n'a pas été réalisée dans 12,6 % des cas,
remplacée par une épiplooplastie ( 9,9 % des cas) ou un simple lavage péritonéal sans geste sur l'ulcère (2,7 % des cas).
L'épiplooplastie a été réservée aux ulcères volumineux ou à berges friables, c'est-à-dire dans les cas où la suture paraissait
difficile. L'épiplooplastie a été le plus souvent encollée, très rarement utilisée comme un "plug" par abord combiné
laparoscopique et endoscopique. L'abstention à l'égard de l'ulcère a été à l'inverse indiquée devant une perforation
punctiforme. Plusieurs auteurs (10, 11) ont souligné la possibilité de ne pas suturer l'ulcère sans avoir eu à faire face à une
augmentation de la morbidité.
Le taux de conversion en laparotomie a été de 10,6 %. La laparotomie a été indiquée dans trois circonstances : - mauvaise
exposition de l'ulcère, - suture
techniquement difficile à réaliser compte tenu de la friabilité des berges, - toilette péritonéale insuffisante en présence de
fausses membranes adhérentes.
Un contrôle de l'étanchéité de la suture n'a pas paru nécessaire dans la plupart des cas.
La durée moyenne de l'opération a été de 85 minutes (extrêmes : 30 à 180 minutes). Pour les auteurs qui ont comparé la
durée de l'acte en fonction du type d'abord (11, 12), l'avantage revient à la laparotomie. Le délai moyen de 85 minutes qui
est celui de cette série permet cependant de constater que la durée opératoire reste très raisonnable et qu'elle n'est en
aucun cas rédhibitoire.
Une sonde gastrique a été utilisée pour la plupart des patients, en moyenne pendant 3,7 jours (1 à 14 jours). Cette
précaution paraît indispensable en l'absence de suture de l'ulcère, la simple épiplooplastie, a fortiori le simple lavage
péritonéal sans geste sur l'ulcère n'étant que des méthodes de Taylor adaptées à la laparoscopie.
La durée moyenne d'hospitalisation de 8,5 jours ne paraît pas être influencée par la laparoscopie car elle est corrélée
uniquement au traitement et à l'évolution de la péritonite (11, 12, 13).
La mortalité liée à la laparoscopie est faible 1,4 %. Elle intéresse dans les 6 cas des patients âgés pour lesquels la prise en
charge est souvent tardive. L'âge et le délai de prise en charge sont en effet deux critères essentiels de mortalité qui
ressortent de l'étude de BOEY et al (6) quel que soit le mode de prise en charge de l'ulcère perforé.
La morbidité est de 13,4 % (chirurgicale 7,4 %, médicale 5,9 %). Des études comparatives ont montré que la morbidité
immédiate était équivalente que l'abord soit fait par laparotomie ou par laparoscopie (11, 12). Deux points notamment ont
été soulignés lors du rapport du Congrès de l'Association Française de Chirurgie (14) : le taux de fistule duodénale et le
taux d'abcès profond qui ne sont pas plus importants après laparoscopie qu'après laparotomie. Ceci confirme d'une part
l'efficacité de la suture ulcéreuse et de la qualité de lavage péritonéal sous laparoscopie et d'autre part le bien fondé dans
certaines circonstances d'une simple épilooplastie sans suture de l'ulcère. Cette faible morbidité explique le faible taux de
réintervention de 4 %.
La prise en charge médicale postopératoire n'est consensuelle dans cette série que pour l'utilisation systématique des
inhibiteurs de la pompe à protons, en
revanche l'éradication de principe de l'hélicobacter pylori n'a été prescrite que par 11 équipes sur 18. Si une récente
conférence de consensus ne permet pas de trancher clairement sur ce sujet (15), les données de la littérature semblent
conférer à l'hélicobacter pylori un rôle essentiel dans l'ulcère duodénal compliqué, notamment en cas de perforation, même
si la responsabilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens est mise en cause (16, 17, 18, 19, 20). Une étude prospective
randomisée récente (21) confirme le rôle essentiel de l'éradication de l'hélicobacter pylori dans la prévention des récidives,
celles-ci étant survenues dans 38,1 % des cas dans le groupe traité par les inhibiteurs de la pompe à protons seuls et dans
4,8 % des cas dans le groupe ayant bénéficié d'une éradication de l'hélicobacter pylori.
La survenue de la perforation dans un contexte de douleurs chroniques ulcéreuses n'a pas modifié la prise en charge qui
s'est résumée au traitement de la perforation, à l'exception de 6 patients qui ont été vagotomisés, soit dans le même temps
opératoire (1 vagotomie hypersélective, 2 vagotomies tronculaires), soit à distance (3 vagotomies tronculaires sous
thoracoscopie). D'après les données de la littérature évoquées plus haut, l'efficacité du traitement médical, notamment en
cas d'éradication de l'hélicobacter pylori, est telle qu'il ne semble pas justifié d'effectuer une chirurgie complémentaire de
réduction de l'acidité.
L'indication de vagotomie nous semble cependant licite face à une récidive de perforation ou face à sujet présentant une
pathologie chronique pour laquelle la prescription d'anti -inflammatoires, notamment non stéroïdiens, reste indispensable.
Elle reste également probablement d'actualité dans les pays en voie de développement comme le souligne une étude
récente (22). Lorsque la vagotomie n'a pas été réalisée de façon synchrone à la perforation, il est possible de recourir à
une thoracoscopie (23) comme cela a été réalisé à trois reprises avec succès dans cette série.
CONCLUSION
Les péritonites par perforation ulcéreuse gastro-duodénale relèvent dans 75 % des cas environ d'un traitement
laparoscopique qui a pour but de traiter la péritonite et la perforation soit par suture simple, soit par un procédé de
colmatage par épiplooplastie. S'il s'agit d'un ulcère gastrique, il faut, si possible, réaliser une ulcérectomie afin de pouvoir
entreprendre l'examen histologique pour éliminer un cancer perforé. Qu'il s'agisse d'une perforation inaugurale ou d'une
perforation
survenant dans un contexte de maladie ulcéreuse chronique, le traitement simple de la perforation reste licite dans la
mesure où le traitement médical par association d'inhibiteurs de la pompe à protons à l'éradication de l'hélicobacter pylori
diminue considérablement le risque de récidive ulcéreuse.
La chirurgie traditionnelle par laparotomie garde sa place chez les patients en mauvais état général lorsqu'il existe un choc
septique, lorsque le délai de prise en charge est trop tardif avec une péritonite massive, lorsque la suture est difficilement
réalisable pour des raisons anatomiques ou techniques. Le traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse peut se discuter
en présence d'une récidive de perforation chez un patient pour lequel une prescription d'anti-inflammatoires au long cours
notamment non stéroïdiens reste indispensable et dans les pays en voie de développement où le suivi des patients est
difficile à assurer. Le traitement radical de la maladie ulcéreuse peut se faire dans le même temps que le traitement de la
perforation en l'absence de facteurs de risque déjà étudiés, soit par vagotomie pour l'ulcère duodénal, soit par gastrectomie
des 2/3 pour l'ulcère gastrique. Si le traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse est différé, il faut penser à la possibilité
de réaliser une vagotomie tronculaire par thoracoscopie pour ne pas avoir à pénétrer dans un abdomen qui a été le siège
d'une péritonite généralisée.
Tableau I - Détail des gestes techniques pratiqués (419 patients)
- Suture 76,7 %
- simple 50,8 %
- suture + épiplooplastie 16,9 %
- Suture + épilplooplastie + colle 7,1 %
- Suture + colle 1,9 %*
- Epiplooplastie sans suture 9,9 %
- avec colle 9,5 %
- sans colle 0,4 %
- Simple lavage péritonéal sans geste sur l'ulcère 2,7 %
- Conversions en laparotomie 10,6 %
Tableau II – Détail de la morbidité (56 patients ; 13,4 % de la série)
- Morbidité chirurgicale (7,4 % de l'ensemble de la série)
- abcès profond : 10 (8 pelviens, 2 sous hépatiques)
- occlusion du grêle : 8
- fistule duodénale : 7
- abcès de paroi : 3
- hémorragie (site de suture) : 1
- perforation vésiculaire iatrogène : 1
- perforation du grêle iatrogène : 1
- Morbidité médicale (5,9 % de l'ensemble de la série)
- complications respiratoires : 15 ( 13 pneumopathies, 2 SDRA)
- complications cardiaques : 3
- phlébites : 2
- insuffisance rénale : 2
- décompensation de goutte : 2
- décompensation d'une cirrhose : 1
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Les péritonites communautaires : aspects microbiologiques, incidences thérapeutiques
Prise en charge pré-opératoire (1)
Péritonites d'origine appendiculaire prise en charge medico chirurgicale
Péritonites d'origine colique
Les péritonites d'origine gynécologique
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