anesthésie césarienne

Anesthésie pour
césarienne
Emmanuel Millas
01/2013
Quelques chiffres
1998
2003
740 000
760 300
<30 ans
55,4%
52,1%
<0,001
> 30 ans
44,5%
48%
<0,001
Grossesse multiple
1,6%
1 ,7%
Césariennes
17,5%
20,2%
<0,001
9,2%
19,6%
63,6%
12,5%
23,3%
64,6%
<0,001
8,3%
7,7%
- analgésie péridurale
58%
62,6%
- rachianesthésie
8,5%
12,3%
- anesthésie générale
2,6%
1,7%
- aucune
29,5%
22,5%
Nombre de naissance
p
Age maternel
-
Césarienne avant le début du travail
Primipares
Multipares et utérus cicatriciels
- Césarienne pendant le travail
Anesthé
Anesthésie (% de femmes)
<0,001
La césarienne
Une des interventions chirurgicales les
plus fréquentes : près de 160 000 par an.
En constante augmentation depuis 10
ans,
Césarienne en urgence à l’origine de
35% des morts maternelles.
Modifications physiologiques de la
grossesse
Facteurs d’urgence, facteurs de risque
Césarienne sous anesthésie loco-régionale
Césarienne sous anesthésie générale
Mortalité maternelle périnatale
Césarienne
Programmée
Urgente
ALR (rachianesthésie)
Sauf si contre-indications
Urgence extrême
Délai décision extraction
< 10 minutes
Anesthésie
générale
Semi urgence
Délai décision extraction
> 10 minutes
Rachianesthésie
Extension
de l’épidurale
Indications de césarienne en
urgence
Extrême urgence
délai < 5 min.
Urgence non
différable Délai < 30
min.
Urgence différable
Délai > 30 min.
HRP
Hypertonie utérine
Echec d’extraction
instrumentale
Stagnation de la dilatation
(dystocie dynamique)
Échec déclenchement
Procidence du cordon
Éclampsie
Accouchement dystocique
Disproportion foeto pelvienne
Entrée en travail d’une femme
prévue pour césarienne
SFA ne récupérant
pas
SFA récupérant entre les
contractions
Présentation du siège
Herpes génital
Hémorragie sévère
Crise hypertensive
Toxémie gravidique stable
Souffrance foetale chronique
Iso-immunisation rhésus
Rupture utérine
Placenta praevia
Ø saignement
Démission du corps : il n’a pas assuré ses
fonctions, la voie naturelle n’a pas été respectée, le
rêve ne s’est pas réalisé, leur corps a été blessé, il
les a abandonné.
Sentiment d’injustice devant
l’annonce brutale=absence
d’un mode de protection, de
défense.
Déstabilisée dans
l’intégration de son rôle
de mère et/ ou dans la
reconnaissance de sa
féminité.
Échec, culpabilité,
désorientation, perte de
confiance : la réalité
imaginée devient tout autre.
Peur pour le bébé :
« va-t-il vivre ? Risquet-il un coup de
bistouri ? »
Peur de la séparation
Colère dirigée vers les soignants.
Peur de la cicatrice, de la douleur
Problèmes rencontrés
1) Problèmes posés par la chirurgie:
– Durée courte à moyenne: 20 mn à 1h 20mn
– Décubitus dorsal, vessie vide et relâchement
musculaire
2) Problèmes posés par la patiente:
– Modifications physiologiques de la grossesse
– Complications de la grossesse
3) Problèmes posés par l’anesthésie:
– Passage placentaire
– Oxygénation fœtale
POIDS ET METABOLISME
Augmentation de la dépense énergétique:
↑ métabolisme placenta, fœtus, utérus,
glandes mammaires
Mais aussi ↑ travail cardiaque, rénal et
respiratoire
Consommation d’oxygène ↑ 30 – 40 ml (15 %)
Prise en charge anesthésique
pour la césarienne
Consultation d’anesthésie:
-Si possible avant
-Sinon…30 secondes; poids ?,
allergie ?
Environnement matériel
Salle réglementaire vérifiée quotidiennement
Fonctionnelle sans retard
Procédures:
intubation difficile
transfusion
stratégie alerte
Plateau d’anesthésie générale et matériel
nécessaire à une intubation difficile prêts dans la
salle d’opération. Même en cas de césarienne
programmée sous ALR.
dossier du patient est bien :
– en salle de césarienne
– complet, notamment avec la carte de
groupe et RAI valide.
identité vérifiée
tamponnement du liquide gastrique
systématique par citrate relève le pH >2,5:
Raniplex® 300mg x 2
Tagamet® effervescents
et action anti H2 retardée
dexamethasone 8 mg: antiémétique (et
antalgique ?)
Installation
• Quel que soit le type d’anesthésie:
Coussin sous la fesse droite ou table
basculée vers la gauche pour diminuer la
compression par veine cave inférieure
(roulis de 5 degrés)
1 voie veineuse périphérique (ou 2): 18G
Pose d’une sonde urinaire
Monitorage : PNI, Sp02, ECG, et pour
l’AG : PetCO2, TOF disponible
Aspiration fonctionnelle
Antibioprophylaxie
Avant l’incision ou après le clampage du cordon
• Céfazoline® 2 g en dose unique
• ou Clindamycine® 600 mg en cas
d’allergie
Prise en charge anesthésique
pour la césarienne
Anesthésie générale
Anesthésie générale
En France :
• moins de 5 % des césariennes sont réalisées sous AG
(20 % en 1988)
• 50% des césariennes sont réalisées en urgence
Principales indications de l’AG:
• 86% : contre-indication à l’ALR ou manque de temps
(extrême urgence)
• 3,5% : refus de la parturiente
• échec de l’ALR
Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52
Gestion des voies aériennes
supérieures
• Le risque d’intubation difficile est
majoré en obstétrique par rapport à la
situation chirurgicale classique : 1/250
vs 1/2000
–
–
–
–
–
cou court,
œdème pharyngo-laryngé,
hypertrophie mammaire, manche court
macroglossie.
Fragilité muqueuse
• Conséquences vitales maternelles et
foetales
• d’où la nécessité d’un algorithme d’intubation
difficile, reposant le plus souvent sur un système
de ventilation supra glottique
• De l’intérêt d’être deux lors de l’induction
Algorithme d’intubation difficile
découverte après l’induction
Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%
Ventilation facile
Ventilation inefficace
Urgence obstétricale
Détresse maternelle et foetale
Masque laryngé et maintien du Sellick
Abord trachéal direct
Position proclive
+ Ventilation avec agents inhalatoires
ou fast track
ou dispositif supra
laryngé
Règle d’or
Pré oxygénation
Préoxygénation (baisse CRF)
– Soit oxygène pur pendant 5 minutes
– Soit 8 hyperventilations profondes
FeO2 > 80%
Crush induction :
– Sellick : pression cricoïdienne
– Pentothal : 5 à 7 mg/kg poids total de fin de grossesse
(Bernard & coll. Ann Fr Anesth Reanim 1994)
– Succinylcholine : 1 mg/kg
• si hémodynamique instable : étomidate ou kétamine
• si femme hypertendue, toxémique : morphiniques
Morphiniques
Non dans séquence rapide avant clampage cordon
indication possible si HTA selon avis MAR (RemiF,Rapi, SuF)
Intubation avec sonde de 6,5, Sellick relâché une fois
le ballonnet gonflé et tube en place vérifié.
Entretien
• Ventilation contrôlée Vt, FiO2 = 50%
• Anesthésiques volatils :
– 0,6% Isoflurane ®
– 1% Sevoflurane ®
– 3% Desflurane ®
• Une MAC aux alentours de 0,7 n’a pas d’effet
notable sur le relâchement utérin (crainte
d’hémorragie).
Entretien
• Une curarisation relais par curare nondépolarisant facilite l'extraction : monitorage de la
curarisation
• FiO2 <0,5 jusqu'à l'hystérotomie puis oxygène pur
(+ halogéné).
• L'extraction de l'enfant et le clampage du cordon
permettent de compléter l'analgésie par
administration d'un morphinique (Sufentanil).
• La feuille d'anesthésie doit mentionner avec
leur exacte chronologie :
1. l'heure d'incision de la peau
2. l'heure d'incision de l'utérus
3. l'heure d’extraction du bébé
• Surveiller les pertes sanguines : aspiration et
compresses. Pertes entre 500 ml et 1 litre de
sang au cours d’une césarienne.
Oxytocine (SYNTOCINON®)
• Hormone urétérotonique administrée en prévention de l’hémorragie
du post partum.
5 UI en perfusion rapide puis 10 UI sur 6 H
• Si hémorragie, RPC (2004) : « Parallèlement, il est recommandé
d’administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C).
L’ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5
à 10 UI par injection intraveineuse lente. Un traitement d’entretien
est ensuite instauré à l’aide d’une perfusion au débit de 5 à 10 UI
par heure pendant deux heures. »
• Dose maximale 50 UI
Carbetocine (PABAL®)
•
•
•
•
Analogue de l’Oxytocine .
Longue durée d’action 5 H
injection intraveineuse lente en 10 s de 100 µg (1 ml).
Dose unique !!!
Oxytocine
Ampoules de 1ml = 5 UI (à conserver au frais)
hormone de synthèse propriétés de l’ocytocine naturelle secrétée par
l’hypothalamus
• stimule les contractions utérines et la sécrétion lactée.
• analogies avec l’hormone antidiurétique (= vasopressine) réabsorption
de l’eau dans le tubule rénal, régulation de la tension artérielle.
Demi-vie courte : 3 à 17 min - Faible liaison protéique - Elimination
hépatique et rénale : moins de 1% est excrété inchangé dans les urines.
Latence par voie IV : < 1 min Durée 20mn
Effets indésirables maternels :
Rares nausées, vomissements, trouble du rythme cardiaque
Allergies rares mais parfois graves
Hypotension, flush et tachycardie si injection IV rapide
Si perfusion prolongée à fortes doses effet antidiurétique avec
intoxication par l’eau, céphalées, nausées (hyponatrémie possible chez le
nouveau-né).
Heart rate before and after oxytocin administration (time 0)
Thomas, J. S. et al. Br. J. Anaesth. 2007 98:116-119
Mean arterial pressure recordings before and after oxytocin administration (time 0)
Thomas, J. S. et al. Br. J. Anaesth. 2007 98:116-119
Prise en charge anesthésique
pour la césarienne
Rachianesthésie
Rachianesthésie
• Choix d’une ALR n’exclut
pas le passage en AG :
plateau AG toujours prêt.
• 6% des anesth. péridurales
et 1% des rachianesthésies
sont converties en AG.
–
A survey of anaesthetic techniques used for
caesarean section in the UK in 1997. Shibli KU,
Russell IF, IJOA 2000,9:160-7
Contre indications
Refus maternel
Prise d’anticoagulants
Anomalie de la coagulation
Hypovolémie
Valvulopathie sténosantes non équilibrées
État septique général ou local
Allergie aux AL (extrêmement rare).
HIC - neuropathie évolutive.
Risques fœtaux et souffrance fœtale aiguë
Délai insuffisant pour ALR
Technique de choix
• Mise en œuvre rapide
• Respecter les règles d’asepsie
• Permet d’obtenir un niveau D10
en 2 mn et en 7 mn un niveau D4
suffisant pour le temps péritonéal
• Prévention de l’hypotension
artérielle systématique.
• Injection intrathécale :
– Bupivacaïne hyperbare 0,5% : 10 à 12,5 mg
– Opiacé liposoluble : Sufentanil 1,25 à 2,5 µg
– Opiacé hydrosoluble : Morphine 100 µg sans
conservateur
• Jamais d’eau pour préparation injectable
pour dilution des drogues
• Position assise
• Asepsie rigoureuse
• Ponction L3-L4 Opérateur prêt
• mise en route Ephédrine + Neosynephrine
précocement
• Injection intrathécale mélange sans barbotage
• Remise à plat (DLG + léger proclive)
• Surveillance clinique + PA + scope
• Contrôle niveau anesthésie au froid
• O2 masque si souffrance fœtale ou hypoTA
Prévention de l’hypotension
• Remplissage (SFAR 2006)
– remplissage par cristalloïdes = haut débit au moment de l’injection :
résultats globalement positifs
– Hydroxyéthylamidon → ↓ incidence et sévérité des hypotensions
Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92:997-1005
– Les gélatines et dextrans sont contre indiqués pour des raisons
d’allergie, Voluven possible désormais
• Position au moment de la ponction
• Position après la ponction = DLG
Vasopresseurs
• Ephédrine :
– Délai d’action
– Risque de tachycardie supraventriculaire maternelle
– Passage transplacentaire important → acidémie fœtale
= l’éphédrine seule induit une acidémie foetale
Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6.
• Phényléphrine :
– Evite acidose fœtale
– Hypertension artérielle et bradycardie maternelle
– Aussi efficace que l’éphédrine pour la correction
tensionnelle
Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74
Exemple de protocole
• Perfusion rapide de 500 ml ringer lactate pendant la
préparation de la ponction
• Perfusion de 500 ml de sérum salé avec 30 mg
d’Ephédrine et 400 µg de Néosynéphrine®
• Si hypotension grave malgré le traitement ci-dessus :
=> injection de Néosynéphrine® par bolus IVD de 50
µg à renouveler si besoin
• Si bradycardie <= 45/min avec une PAS augmentée
(bradycardie « réflexe » parfois décrite avec la
Néosynéphrine®) => atropine 0,5 mg IV
Prise en charge anesthésique
pour la césarienne
Anesthésie péridurale
L’utilisation du cathéter de péridurale
n’est adéquate que:
- si l’analgésie préalablement obtenue est
satisfaisante et symétrique
- si le délai permis avant l’incision est
supérieur à 10 mn en cas d’urgence.
Anesthésie péridurale
Avantages :
– Hypotension moins fréquente que
rachianesthésie.
– Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et
pH artère ombilicale à la naissance meilleur qu’en
cas d’anesthésie IV.
Inconvénients :
– Tremblements
– Insuffisance anesthésique
Anesthésie péridurale
• Protocoles :
– 15-20 ml de lidocaïne 2% adrénalinée
+/- Sufentanil 2.5 µg
(3 mg de morphine APD en fin de césarienne pour
analgésie sur 18-24h)
• Délai d’action d’environ 10-11 minutes
• Durée de 1h15 à 2h
Prise en charge anesthésique
pour la césarienne
Autres techniques
Péri-rachianesthésie combinée
• Technique réservée à la césarienne programmée
• Avantages :
– effet hémodynamique modeste,
– niveau supérieur du bloc contrôlable
• Inconvénients :
– installation et mise en place moins rapide que la rachi,
– brèche dure-mèrienne
• Indications :
– Durée de l’intervention inhabituellement longue : dissection difficile,
– Grossesse multiple
– Patientes à risque hémodynamique. Installation plus progressive de
l’anesthésie et surtout le contrôle du niveau supérieur.
Péri-rachianesthésie combinée
• Induction de la rachianesthésie :
– Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5 mg
– Sufentanil 1,25 à 2,5 µg
– Morphine 100 µg
•
Complément péridural : injection fractionnée de 5 ml de
Lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anesthésique T4
Prescriptions post opératoires
Surveillance
Traitement
Reprise de l’alimentation
Surveillance
•
Surveillance : minimum 3 heures en SSPI, avec
plus particulièrement :
– La conscience, même après une anesthésie
périmédullaire
– La fréquence respiratoire, SpO2
– La douleur,
– La diurèse : volume (effet antinatriurétique du
syntocinon), et couleur (sang en cas de brèche ou
traumatisme vésical),
– Le saignement,
– Le globe utérin, hauteur utérine
– La levée du bloc moteur.
Prescriptions post opératoires: les 24
premières heures
• Perfusion : 1000 à 1500 ml de cristalloïdes
en compensation des pertes opératoires
– + Oxytocine IV (pendant 4à 6 heures puis arrêt)
• Reprise de l’alimentation :
– En l’absence de complication et NVPO:
– peut débuter à H2 pour les boissons
– à H6 une alimentation légère possible.
Prescriptions post opératoires
Prise en charge de la douleur
Analgésie multimodale
– la voie systémique :
•
•
•
•
morphine,
AINS,
paracétamol,
les autres antalgiques des paliers I et II de l’OMS,
– l’anesthésie locorégionale quand elle a été possible,
– voire l’anesthésie locale (infiltration, cathéter, TAP)
• La douleur post césarienne est maximale (EVA > 8) les
24 premières heures, majorée par la déambulation et au
moment de l’allaitement par les tranchées, avec
diminution progressive sur 2 à 3 jours.
Morphine
• La titration :
– réalisée en SSPI,
• la faible biodisponibilité et l'effet « first-pass »
hépatique chez le nouveau-né limitent le risque
d'effet délétère au cours de l'allaitement
• Effets secondaires : apnée, rétention urinaire, prurit,
nausées, herpès labial (jusqu’à 10% en péri).
Crone LA, Anesthesiology 1990 ; 73 : 208-13.
Paracétamol
• Pouvoir d’épargne morphinique modéré,
• Aucun risque pour le nouveau-né en cas
d’allaitement,
• Contre indiqué en cas :
– d’insuffisance hépatocellulaire
– de syndrome de cytolyse : Hellp, SHAG, …
Anti inflammatoires non stéroïdiens
• Sont contre indiqués pendant la grossesse (2ème et
3ème trimestre) :
– Risque d’atteinte rénale in utéro (oligoamnios)
– Risque de fermeture du canal artériel
• Le passage dans le lait maternel est minime :
– Ketoprofène : ratio lait / plasma < 4 %
Wischnik, Eur J
Clin Pharmacol 89
– 200 mg/j sur une durée limitée (< 48 -72 heures)
– pas de risque pour le nouveau-né.
Néfopam
• Antalgique non morphinique niveau I
• Pouvoir d’épargne morphinique d’environ 20 %
• Action centrale
• Posologie : 20 mg IVL toutes les 4 à 6 heures ou
en continu
• Contre indiqué en cas de :
– Épilepsie (éclampsie),
– Glaucome,
– Coronaropathie.
Tramadol
• analgésique central
• Pas de risque démontré pour le nouveau-né : environ
0,1 % sécrété dans le lait.
• En cas d’allaitement durée maximale de prescription
limitée à 3 jours.
• Posologie : 50 mg IVL toutes les 6 heures ou en
continu.
• Possibilité de relais per os précoce
• Les effets dépresseurs respiratoires du tramadol
moindres que ceux de la morphine.
Prescriptions post opératoires
Anticoagulants
Anticoagulants
Benhamou et al. AFAR 2005 (RPC)
Anticoagulants
• Si indiqués, à débuter
– en dehors de tout contexte hémorragique
– 6 heures après l’ablation du cathéter de
péridurale
ou
la
ponction
de
la
rachianesthésie,
• A associer au lever précoce et aux bas de
contention
• Numération plaquettaire X 2 par semaine
Prescriptions post opératoires
Autres prescriptions
Antibiotiques – Anti D
• Antibiotiques si chorioamniotite
• IG anti D si mère Rh- (traçabilité)
• En l’absence de complication, ablation de
la sonde urinaire et de la perfusion à J1.
Complications de la
césarienne
Complications liées au terrain
obstétrical
– Hémorragies du per et post-partum
décisionnel de prise en charge.
– Toxémie sévère et ses complications
– Menace d'accouchement prématuré
– Rupture prématurée des membranes
– Infection
incidence sur le système cardiovasculaire:
• béta2-mimétiques
• anticalciques
• sulfate de magnésium
arbre
Complications post-opératoires immédiates
premières heures
FŒTALES
MATERNELLES
Hémorragiques
Immédiates +/- retard extériorisation
Prise en charge hémorragie, atonie utérine.
Douleur
Frissons
Nausées vomissements
Hyperthermie
autres chirurgicales, anesthésiques,…
Complications post-opératoires précoces
24 - 48h
hémorragiques
– Hématome
– anémie
– +/- infections
douleur anormale
syndrome infectieux
nausées vomissements
rétention urinaire
autres chirurgicales, anesthésiques,…
Complications de la césarienne
• Complications liées à la césarienne elle-même
– Maladie thromboembolique
Une des principales causes de mortalité maternelle en Europe.
– États septiques (sepsis de paroi, endométrite,
septicémies)
• Complications liées à la technique d’anesthésie :
– Ponction dure-mérienne et céphalées incidence inférieure à 2 %
– Hypotension artérielle
– Douleurs dorsolombaires, complications
neurologiques:
• Lors d’anesthésie péridurale, de l’ordre de 4 pour 10 000.
Auroy P et Coll. Anesthésio 97
Mortalité maternelle périnatale aux États-Unis (2)
1991-1996 :
– 30 décès maternels peranesthésiques et enfants vivants
– 10 décès lors d’interruptions volontaires de grossesse
– 2 décès lors de grossesses extra-utérines
Anesthésie
générale
Anesthésie
locorégionale
Risque
relatif
1979-1984
20,0
8,6
2,3
– âge ≥ 35 ans
1985-1990
32,3
1,9
16,7
– femmes noires
1991-1996
16,8
2,5
6,7
Évolution de la mortalité anesthésique
Facteurs de risque :
Facteurs d’amélioration
Monitorage par capnographe et airway management
d’après Hawkins. ASA 2002 ; A-1046
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels
“ Why mothers die, 2000-2002 ”
2 millions de grossesses
taux de décès maternels :13,1 décès pour 100 000
grossesses (augmentation de 1,7 point par rapport au
triennium 1997-1999)
• causes thromboemboliques (15/million),
• l’hémorragie (8/million)
• puis les causes habituelles que sont GEU, la toxémie
et le sepsis.
ème
• anesthésie en 7
position des causes directes de
décès (3/million).
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels
“ Why mothers die, 2000-2002 ”
20 décès de cause anesthésique indirecte.
1. défauts de coopération interdisciplinaire
(5 cas) y compris avec les réanimateurs des
USI.
2. défauts d’appréciation de la gravité de
certaines situations (9 cas)
3. défauts de surveillance péri-opératoire
(5 cas)
4. défauts de prise en charge des
hémorragies (17 décès)
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels
“ Why mothers die, 2000-2002 ”
6 décès de cause anesthésique directe
Tous lors de l’anesthésie générale en urgence dont 5 cas en rapport avec le contrôle
des voies aériennes supérieures et/ou de la ventilation.
1.
L’intubation oesophagienne :
• l’absence de vérification du matériel et des circuits d’oxygénation, de la
capnométrie
• le non-respect des arbres décisionnels (en cas d’IOT difficile) ou des protocoles
anesthésiques (non maintien de la ventilation spontanée).
2.
L’isolement des sites anesthésiques, qui est tenu pour responsable de 2 décès
(une patiente obèse morbide avec un IMC>40 et une patiente « phobique des
aiguilles ») et la pratique très insuffisante de l’AG « pour les urgences
obstétricales »
3.
L’inhalation du contenu gastrique lors d’une tentative d’intubation infructueuse
chez une patiente obèse (IMC>35).
4.
Un choc anaphylactique à la succinylcholine (authentifié) avec arrêt cardiocirculatoire non récupéré.
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels
“ Why mothers die, 2000-2002 ”
Les « recommandations-clés »
1. L’organisation des services d’anesthésie obstétricale
disponibilité à tout moment d’anesthésistes référents,
les prises en charge des pathologies gravidiques.
consultations d’anesthésie,
une attention toute particulière devra être portée à la
formation des internes, en particulier en ce qui concerne le
« management de l’airway ».
2. L’amélioration des pratiques individuelles
l’utilisation « à bon escient » du matériel, des techniques,
la prise en charge précoce et adaptée des hémorragies
obstétricales,
les structures de réanimation ou soins intensifs maternels,
3. Des consultants spécialisés (neurologues, cardiologues...).
REFERENCES
Dalloz
Anesthésie pour césarienne en urgence. C.C. Arvieux, B. Rossignol, G.
Gueret, M. Havaux SFAR conférences d’actualisation 2001, p. 9-25.
La césarienne sous anesthésie générale. C. Laigne, I. Millet, R. Torrielli,
JEPU Paris : 2006.
Anesthésie pour césarienne. S Lesage, F. J. Mercier, SFAR conférences
d’actualisation: 2010.
CARO - 43e congrès annuel d’Anesthésie en Obstétrique 28-29 mai 2010,
Nîmes.
Protocoles 2010 MAPAR 12°édition.
MERCI