demande d`indemnisation au titre de l`appendice d du reglement du

DEMANDE D’INDEMNISATION AU TITRE DE L’APPENDICE D DU REGLEMENT DU PERSONNEL
CLAIM FOR COMPENSATION UNDER APPENDIX D TO THE STAFF RULES
Conformément au Règlement du personnel des Nations unis et à son Appendice D
In accordance with the United Nations Staff Rules and its Appendix D
A. Tout fonctionnaire souhaitant faire une demande d’indemnisation devra soumettre ce formulaire, au plus tard dans les quatre mois à
compter de la date de l’accident ou du début de la maladie, dûment rempli à l’administration du personnel de son Organisation. Celle-ci
l’adressera à l’Administrateur responsable des demandes d’indemnisation en cas de maladie, d’accident ou de décès, bureau PN 11,
Division de l’administration, ONUG. Le non-respect du délai impliquera un refus de la demande sauf cas exceptionnel dûment justifié par
écrit.
B. Dans l’hypothèse d’un accident sur la voie publique, en véhicule motorisé ou tout autre véhicule non motorisé (ex. : bicyclette, trottinette,
planche à roulettes, patins à roulettes, etc.) pouvant impliquer ou non un tiers, le fonctionnaire devra s’adresser directement auprès de
l’assurance de son véhicule ou auprès de son assurance responsabilité civile.
C. S’il s’agit d’une demande d’indemnisation pour perte/détérioration d’effets personnels, établie selon l’instruction ST/AI/149/Rev.4, la
déclaration devra être faite auprès du Secrétaire du Comité local, bureau 26-1, Service de la gestion des ressources financières, ONUG.
A. Staff members wishing to claim compensation should complete this form, within four months of the date of the injury or the
onset of illness, and submit it to the Personnel Department of their Organization. The latter will forward it to the Officer responsible
for Compensation Claims, Room PN 11, Division of Administration, UNOG. Failure to comply with this deadline will lead to the refusal
of the request except in exceptional cases duly justified in writing.
B. In the event of an accident on public road, in a motorized vehicle or any other non motorized vehicle (e.g: bicycle, scooter, skate
board, roller skates, etc…) whether or not involving a third person, the staff member should contact his car or civil liability insurance
company directly.
C. With respect to claims for loss of or damage to personal effects, in accordance with the provisions of ST/AI/149/Rev.4, the appropriate
application should be submitted directly to the Secretary of the local Committee, Room 26-1, Finance Resources Management, UNOG.
1.
Nom-Prénom / Last name-First name:
Titre fonctionnel:
Functional title:
Index N°:
Catégorie / Classe:
Category / Level:
Date d’entrée en fonctions:
Date of EOD:
Date d’expiration:
Date of expiration:
Service / Dept.:
Division:
Bureau / Room:
Tel.:
Type d’engagement (joindre copie de la Notification administrative):
Type of appointment (enclose copy of Personnel Action Form):
Date de naissance:
Date of birth:
Situation de famille:
Marital status:
Adresse du domicile légal au lieu d’affectation / Address of legal residence at duty station:
2.
Date et nature de l’accident ou de la maladie / Date and nature of the injury or of the illness:
3.
L’accident ou la maladie a-t-il été signalé au Service médical? / Was the injury or the illness reported to the Medical Service?
Non / No
Oui / Yes
Si oui, quand? / If yes, when?
4.
Des frais médicaux ou d’hospitalisation ont-ils été payés? / Have any hospital or medical bills been paid?
Si oui, par qui? / If yes, by whom:
Non / No
Oui / Yes
Le traitement est-il toujours en cours? / Does treatment continue?
De nouvelles factures seront-elles présentées ultérieurement? / Will further bills be presented?
Non / No
Non / No
Oui / Yes
Oui / Yes
Si oui, indiquez la date estimée de présentation / If yes, indicate estimated date of submission:
5.
Avez-vous signalé l’accident à la Section de la sécurité et de la sûreté? / Did you report the accident to the Security and Safety Section?
Non / No
Oui / Yes
Si oui, quand? / If yes, when?
6. Je certifie que les déclarations ci-dessus sont, à ma connaissance, vraies et exactes. Je soumets par la présente une demande
d’indemnisation au titre de l’appendice D du Règlement du personnel de l’Organisation des Nations Unies. Je comprends que ma demande
d’indemnisation ne garantit pas un droit au remboursement de frais médicaux, ni une reconnaissance que mon accident / maladie soit
imputable à mes fonctions officielles pour les Nations Unies.
I hereby certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge. I hereby submit a claim for compensation as
provided for under Appendix D to the Staff Rules of the United Nations. I understand that my claim for compensation does not guarantee a right
to reimbursement, nor does it recognize that my accident / illness is attributable to my official functions on behalf of the United Nations.
Nom du requérant / Name of claimant :
Signature:
Date:
Nom de l’assistant(e) administratif(ve):
Name of Administrative Assistant
Signature:
Date:
Note : Seul le comité consultatif pour les questions d’indemnisation est habilité à déterminer si un accident ou une maladie est imputable aux fonctions
officielles. / Note : Only the Advisory Board on Compensation Claims is authorised to determine if an accident or an illness is attributable to official functions.
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DESCRIPTION DE L’ACCIDENT/DE LA MALADIE
DESCRIPTION OF ACCIDENT/ILLNESS
1.
Je vous informe de mon accident / maladie (barrez la mention inutile) / I inform you of my accident / illness (strikeout non-applicable
selection):
Date:
Heure / Time:
Lieu / Place:
Description et causes de l’accident ou de la maladie / Description and surrounding circumstances of the accident or of the illness:
2.
Nom et prénom des témoins – joindre une déclaration écrite et détaillé de chaque témoin
Name of witnesses – attach a written and detailed statement by each witness
Nom du requérant / Name of claimant :
Signature :
Date :
_____________________________
_________________
_______________
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DECLARATION DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE
STATEMENT BY DIRECT SUPERVISOR
3.
Veuillez indiquer quels sont les éléments qui, selon vous, établissent la relation de l’accident/de la maladie avec les fonctions officielles
du fonctionnaire au service de l’Organisation des Nations Unies / Please indicate all relevant facts that, in your view, establish a
relationship between the accident/illness and the staff member’s official duties on behalf of the United Nations:
4.
S’il y a lieu, indiquez la/les date(s) d’incapacité de travail directement liées à l’accident/la maladie / Indicate, if applicable, period(s) of
absence due to the staff member’s accident/illness:
Nom du Supérieur Hiérarchique / Name of Direct Supervisor :
Signature :
Date :
____________________________________________
_________________
___________
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Rapport médical à remplir par le médecin du requérant
Medical statement to be completed by claimant’s physician
INITIAL / INITIAL
FINAL / FINAL
DE PROLONGATION / OF EXTENSION
DE RECHUTE / OF RELAPSE
Renseignements concernant le patient / Patient’s Information
1.
Nom du patient / Name of patient:
Date de naissance / Date of birth:
Sexe / Sex
M
F
Lieu d’affectation et adresse / Duty station and address:
2. Date et causes de l’accident ou de la maladie (pour autant qu’elles vous soient connues) / Date and causes of the accident or of
the illness (if known to you):
3.
4.
5.
Renseignements médicaux / Medical Information
Constatations médicales détaillées: endroit, nature des lésions ou de la maladie / Detailed medical remarks: location, nature of the
injuries or of the sickness:
Y a-t-il une relation (totale ou partielle) entre les constatations médicales et les causes de l’accident ou de la maladie? / Is there any
relationship (total or partial) between the medical remarks and the causes of the accident or of the illness?
Traitement prescrit / Prescribed treatment:
Durée probable du traitement / Probable treatment’s duration:
6.
Avez-vous orienté le patient vers un autre médecin ou à un hôpital? / Did you refer the patient to another physician or to a hospital?
Si oui, nom et adresse / If yes, name and address:
7.
Dates d’entrée-de sortie de l’hôpital / Dates of entry-exit from hospital:
Avez-vous connaissance d’un antécédent quelconque susceptible d’avoir contribué, directement ou indirectement, à la survenue de
l’accident ou de la maladie? / Are you aware of any previous event that might have contributed, directly or indirectly, to the occurrence
of the accident or of the illness?
Si oui, indiquez- les / If yes, please indicate them:
8.
Incapacité de travail / Incapacity of work:
Totale / Full
Partielle / Partial
du / from:
du / from:
au / to:
au / to:
Pas d’incapacité / No incapacity
Remarques (s’il y a lieu) / Remarks (if any):
Conclusions (à remplir seulement en cas de certificat final / To be completed only in case of final report)
Guérison avec retour à l’état antérieur / Recovery with return to the initial state
Guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure / Apparent recovery with possible relapse
Consolidation avec séquelles (précisez s.v.p.) / Stabilization with sequelae (please describe)
9.
Nom, tel., adresse du médecin / Name, tel., address of attending physician:
Date:
Signature du médecin / Physician’s signature:
Date:
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