C. difficile - Infectiologie

Infections à Clostridium difficile
DESC « Pathologie Infectieuse et Tropicale »
Catherine Eckert
Laboratoire Clostridium difficile
Associé au CNR des bactéries anaérobies et du botulisme
Hôpital Saint Antoine, Paris
Université Pierre et Marie Curie, Paris
13 janvier 2014
Historique (Web of science, request on January 3th, key word =«Clostridium
difficile»)
Nouveaux
traitements
Diagnostic
moléculaire
Clostron
Génome séquencé
CD630
1893 : Observation
princeps de CPM
1935 : Description de
Bacillus difficilis
(flore digestive d’enfants)
Rôle de CD
dans CPM
Epidémies de 027,
Amérique du Nord
EIA tests
(toxines)
Clostridium difficile
Règne
Bacteria
Division
Firmicutes
Classe
Clostridia
Ordre
Clostridiales
Famille
Clostridiaceae
Genre
Clostridium
l
BGP anaérobie strict
l
Spore subterminale
l
Souches toxinogènes
(pathogènes)
l Toxine A = « entérotoxine » =
TcdA
l Toxine B = « cytotoxine » =
TcdB
l
Souches non toxinogènes (non
pathogènes)
Clinique des ICD
Infections à C. difficile (ICD) : CLINIQUE
l
10-25% des diarrhées simples post-antibiotiques
l
> 95% des colites pseudomembraneuses (CPM)
l
10% des diarrhées nosocomiales
l
C. difficile 1-3% de la population (porteurs sains)
l
Complications :
l Megacôlon toxique, perforation digestive, choc septique, colectomie
l Récidives : env. 20-25%
(Bartlett JG et al., Ann Int Med. 2006)
Diarrhée simple post-antibiotique à C. difficile
l
Diarrhée modérée à abondante survenant pendant l’antibiothérapie où dans
les 2 semaines suivant son arrêt
l
Absence de signes généraux
l
Endoscopie : muqueuse normale ou érosive sans pseudomembrane
l
Guérison après simple retrait de l ’ATB dans 25% des cas
l
Récidives :
20% après un premier épisode
60% après une première récidive
50% des récidives sont des réinfections
(Barbut F. , JCM 2000)
Colite pseudomembraneuse à C. difficile
l Pathologie grave de début brutal
- diarrhée profuse (> 7 selles /j)
- fièvre (75%) - douleurs abdominales (70%)
- hyperleucocytose (40%) - déshydratation
- hypoalbuminémie
l Présence de leucocytes fécaux = 50%
l Endoscopie :
pseudomembranes (colon + rectum)
plaques jaunes friables (qq mm à 2 cm)
l Complications
mégacôlon toxique – perforation- choc septique
iléus, ascite
Physiopathologie et virulence des ICD
Physiopathologie
-diminution de la résistance à la colonisation par CD induite le plus
souvent par l’antibiothérapie
- acquisition d’une souche de C. difficile
- sécrétion de toxines
- absence de réponse immunitaire
Physiopathologie
Facteur de risque
Acquisition nouvelle souche
Acquisition CD
Colonisation
Production de toxines
Persistance des spores
Hospitalisation
ATB
Facteurs
modifiant le
microbiote
intestinal
Faible taux d’Ac
sériques anti-toxine
Kyne L. et al., NEJM 2000, 342, 390-7; Kyne L. et al., Lancet 2001, 357, 189- 193.
ICD
ATB concomitant
Faible réponse
immunitaire
Récidives
20%
Immunité
l
Kyne L. et al., NEJM 2000, 342, 390-7
l
l
l
l
Etude prospective de 270 patients sous ATB
Pas de différence d’immunité entre les patients
qui acquièrent CD et les non-colonisés
Ceux qui demeurent asymptomatiques (n=19)
ont un niveau Ig G anti A sérique plus élevé que
ceux qui développent une diarrhée (n=28)
(p<0.001).
Kyne L. et al., Lancet 2001, 357, 189-193.
l
Comparaison de l ’immunité des patients qui ont
rechuté (n=22) et de ceux qui n ’ont pas rechuté
(n=22)
l
Jour 3 : IgM anti toxine A plus important chez les
patients avec un seul épisode (p=0.004)
l
Jour 12 : IgG anti toxine A supérieure chez les
patients avec un seul épisode (p=0.009)
Facteurs de risque d’ICD
Patient
Déséquilibre
de flore
Exposition à
C. difficile
McFarland et al, NEJM1999; Loo V., NEJM 2012
- Age > 65 ans
-F>H
- Co-morbidités (cancer, insuf. rénale, diabète..)
- Immunodépression (hématologie, greffés..)
- ATCD d’ICD
- Faible taux d’Ac anti toxines
- ATB < 3 mois
- Chimiothérapie
- IPP
- Lavements, laxatifs…
- Hospitalisations répétées, longs séjours
- Voisin de chambre contaminé
- Pression de colonisation
- Chambre précédemment occupée
par un patient ICD+
Virulence : toxines A et B
Large clostridial toxins (LCT) +++
l
l
Toxine A : entérotoxine, TcdA (308 kDa)
Toxine B : cytotoxine, TcdB (270 kDa)
Toxines protéiques
l
TcdA et TcdB : structures primaires similaires, 50% d’identité (acides aminés)
l
Tox
+
Tox-
Représentation du locus de
pathogénicité de C. difficile (19,6 kb)
PaLoc
Genth, IJBCB 2008
Braun V et al., Gene, 1996
Virulence : toxine binaire
l
Toxine binaire (ADP-ribosyl transférase spécifique de l’actine)
- 1ère description patient atteint de CPM (Popoff et al. Infect. Immun. 1988)
- Cible de la toxine binaire : l’actine monomérique (actine G)
- Présente chez environ 23% des souches toxinogènes (Bauer et al. Lancet 2011, Eckert et al. MMI 2013)
Carter G.P. et al., J. Bact. 2007
Perelle S. et al., Infect. Immun.1997
Rôle de la toxine binaire?
• Controversé dans le modèle animal (Geric et al. J. Infect. Dis. 2006)
• Plus souvent associée à des formes sévères d’ICD chez l’homme ?(Barbut et al. JMM 2005)
Mortalité à J30 plus importante ?
(Bacci et al. EID 2011)
Facteur prédictif de récidives (p=0,02)?
(Stewart et al. J. Gastrointest. Surg. 2013)
• In vitro augmente l’adhérence de la bactérie (Schwan et al. Plos Pathog 2009)
• Mutants isogéniques chez le hamster: pourrait contribuer à la virulence (Kuehne et al JID
2013)
Virulence
C. Denève et al.
Toxines A et B
Adhésion à la muqueuse digestive :
protéines S-layer, Cwp66, flagelles,
Fbp68, GroEL (Borriello SP., JMM
1988; Janoir C., RFL, 2005)
Sécrétion d'enzymes hydrolytiques :
hyaluronidase, chondroitine-4 sulfatase,
gélatinase (Seddon SV., JCM 1990)
Cwp84 pourrait contribuer in vivo à la
dégradation du tissu de l’hôte et à la
dissémination de l’infection
Ø La colonisation du tube digestif de l’hôte par C. difficile met en jeu différentes adhésines et probablement des
enzymes hydrolytiques et protéolytiques
Epidémiologie des ICD
EPIDEMIOLOGIE
l
À l’hôpital : 5-10 p. 10 000 journées-patient
l
l
l
l
l
1 infection toutes les 436 admissions
type de services
pression antibiotique
mesures d’isolement en place
sensibilisation des cliniciens à prescrire la recherche de C. difficile
Nosocomiales dans >70% des cas
l
l
l
Svenugsson B et al, J Clin Microbiol 2003
Barbut F et al., ICHE 2007
souvent épidémiques
l
l
Olson MM et al, ICHE 1994
Alfa MJ et al, J Clin Microbiol 1998
Bauer , Lancet 2011
réanimation, maladies infectieuses, hématologie, gériatrie
favorisées par diagnostic tardif
hors épidémie : transmission de la même souche documentée dans 10-20 %
Portage asymptomatique plus fréquent que l’infection
l
l
l
3% des adultes sains
>3% chez les patients hospitalisés ou sous ATB
Acquisition fréquente mais souvent asymptomatique
McFarland LV et al, N Engl J Med 1989
Clabots CR et al, J infect Dis 1992
Acquisition nosocomiale de C. difficile
Authors
(years)
Kyne et al.
(2000)
Loo et al.
(2011)
Wards
Patients with
antibibiotics
Period
5
months
Carriage
(%)
Acquisition
(%)
271
14
17
(10% CDI)
4143
4.4
5.8
(2.8% CDI)
N
Multi-centres
(8 med, 4
surg)
15 months
(Hurley BW, Arch Int Med 2002)
Colonisation by C. difficile is more frequent than infection
l
Prospective multicentre study (6 hospitals in Québec and Ontario in 2006–7)
l
Stool specimens taken on admission and every week
l
Asymptomatic carriers of C. difficile more frequent than symptomatic patients
5,422 patients
75 (1.4%) community-onset
CDI or colonisation on
admission and
subsequent infection
4,143 patients assessable
117 (2.8%) HCA-CDI
³72 hours admission
307 (7.4%) asymptomatic
colonisation
1,198 patients
not assessable
184 (4.4%) colonised
on admission
Loo et al. N Engl J Med 2011;365:1693–703.
3,719 (89.8%) had neither
infection nor colonisation
123 (3%) colonised
³72 hours
(25% non toxigenic)
HCA, healthcare acquired
KB103
Transmission de C. difficile
l
Contamination oro-fécale
l
Modes de transmission
l
l
l
Mains du personnel
Environnement ++
http://www.cclinparisnord.org
Facteurs favorisant la transmission
¨ La diarrhée (La transmission est corrélée à l’intensité de la contamination environnementale du cas) (Samore
et al. Am J Med 1996)
¨ La résistance des spores
¨ La promiscuité des patients (l'acquisition de C. difficile est rapide (3,2 j) si le patient voisin
est porteur)
¨ La pression antibiotique
¨ La pression de colonisation
¨ Le retard à la mise en place de mesures de prévention de sa dissémination…
Rôle de l’environnement
Ø
The role of environment is important :
l
Rooms of patients are heavily contaminated (Riggs et al.,
CID 2007)
l
Spores can survive for weeks on inanimate surfaces
(Verity et al., JHI 2001)
l
Spores are resistant to detergent-disinfectants
l
A prior room occupant with CDI is a risk factor for CDI
acquisition (Shaughnessy, ICHE 2011)
78
59
24
Riggs et al., CID 2007, 45, 992-998
Impact des diarrhées à C. difficile
l
Mortalité :
•
Etude européenne récente (Bauer , Lancet 2011)
•
•
•
l
22% mortalité chez patients ICD
2% ICD cause initiale du décès
7% CDI contribue à la mortalité
Durée d’hospitalisation:
l
Adultes: +1-3 semaines
(Vonberg, JHI 2008)
l
Coûts : 4,000 -7,000 Euros/cas
l
Des estimations suggèrent que les coûts associés au management des ICD en Europe
seraient aux alentours de €3,000 millions par an …
•
(Wilcox et al., JHI 1996;
(Kyne et al., CID 2002; Song, ICHE 2008)
Le “problème” ne fera qu’augmenter:
•
D’ici 2050, plus de 134 millions d’Européens seront âgés d’au moins 65 ans
EVOLUTION RECENTE DES INFECTIONS à
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Evolution récente des infections à C. difficile en
Amérique du Nord
l
augmentation de l’incidence des
ICD
ü
ü
X8 au Québec en 10 ans (1994-2004)
x3 aux Etats Unis depuis 1996
Gilca R et al, INSPQ 2005
McDonald LC et al, Emerg Infect Dis 2006
Etats Unis
500 000 cas/an hôpitaux
15 000-20 000 décès /an
l
augmentation de la sévérité des ICD
ü
ü
Complications : 6% (1993) vs 18.2%
(2003)
Mortalité à 30 j : 5% (1994) vs 13%
(2003)
Pépin J et al, CMAJ 2004
Evolution récente des infections à C. difficile en
Amérique du Nord
l
moins bonne réponse au métronidazole
ü
ü
Plus d’échecs thérapeutiques
(9.6% en 2002 vs 25.7% en 2004)
Plus de rechutes
Musher DM et al., CID, 2005
Pepin J et al., CID, 2005
Aslam et al. Lancet Inf. Dis , 2005
l
les fluoroquinolones deviennent un important facteur de risque
d’infections
Loo V. et al., NEJM, 2005
Pepin J, CID 2005
Goorhuis A., CID, 2007
Biller P. et al,, ICHE 2006,
Kazakova SV, Arch Int Med 2006
Les ICD deviennent plus difficiles à traiter
Fréquence d’échecs cliniques avec le
métronidazole
Adapted from Aslam et al. Lancet Infect Dis 2005;5:549–57.
Taux de récidives avec le métronidazole
ou la vancomycine
Note: the dates relate to the year of
publication not the year of the study
ND: no data
Evolution récente des infections à C. difficile en
Amérique du Nord
l
Emergence et dissémination rapide d’un clone « hypervirulent » aux USA
et Canada
l
l
l
l
NAP1 (PFGE) =BI (REA)= 027 (PCR-ribotypage)
Prédominant aux États-Unis (50%) et au Québec (80%)
Rare avant 1990 (<0.3%)
Associé à des formes plus sévères d’ICD
027
rrn operon
16S rRNA
Intergenic Region
23S rRNA
Loo V. et al., NEJM, 2005
McDonald et l. NEJM 2005
Barbut F., CMI 2007
5S rRNA
Caractéristiques du clone épidémique 027
l
Toxinotype III
l
Gène tcdC (régulateur négatif)
l
l
délétion non spécifique de 18 pb
délétion en position 117 (codon stop)
Hubert B. , CID 2007
Curry S., JCM, 2007
tcdR
1.
2.
VPI
CIP
CIP
CIP
10463 107932 109238 109239
délétion 117
1.
2.
0
1.
2.
-18pb
-18
pb
-39
pb
-54
pb
Caractéristiques du clone épidémique 027
l
Hyperproducteur in vitro de toxines A et B (Warny M, Lancet 2005)
l
l
l
20 x sup. aux souches de toxinotype 0
Dès la phase exponentielle
Souches 027 complémentées avec tcdC produisent moins
de toxines et virulence atténuée chez le hamster (Carter, PLOS,
2011)
l
Toxine binaire +
l
l
Meilleure sporulation?
l
l
l
+ Akerlund et al. 2008
- Burns et al. 2011
Toxine B: variation domaines fonctionnels
l
l
l
ADP ribosyl transférase spécifique de l‘actine
Translocation cellulaire plus rapide (Lanis 2011)
TcdB027 plus léthale que TcdB003 (souris) (Lanis 2013)
Résistant :
l
l
Fluoroquinolones (CMI MXF ³12 mg/l)
Érythromycine (CMI ERY > 256 mg/l)
Warny M, Lancet 2005
Evolution récente des ICD en Europe
n
Grande Bretagne
nÞ
des certificats de décès
n1ère épidémie : 2004 hôpital Stocke Mandeville
(Juin 04 -Juin 05 : 334 cas, 36 morts)
nCrise sanitaire relayée par les médias
n
Pays-Bas (van Steenbergen J Eurosurv. 2005)
n
n
1ère épidémie : Juillet 2005 (Hardewijk)
Belgique (Joseph R. , Eurosurveillance, 2005)
n
1ère épidémie : Oct. 2005 (Ypres, South West)
Surveillance des ICD en France
1-C. difficile n’est pas une MDO
2-Sensibilisation au signalement externe (février 2006) (DDASS, CCLIN)
- Cas groupés (épidémies)
- Cas sévères :
- infection communautaire motivant l’hospitalisation
- transfert en réanimation pour traitement de l’ICD ou de ses complications
- hyperleucocytose (> 20 000/mm3)
- traitement chirurgical de l’ICD
- décès lié à l’ICD dans les 30 jours
3- Guide Raisin, surveillance et signalement (mai 2006) :
http://www.invs.sante.fr/raisin
l
l
l
l
Définitions de cas
Recommandations diagnostiques
Promotion de la culture de souches pour expertise ultérieure
Recommandations pour investigation d’épidémies
Surveillance des ICD en France
4- Réseau de 5 labos experts et d’un labo associé au CNR (juin 2006) :
Caractérisation des souches isolées de cas signalés
http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/anaer/anaer-activites.html
5- Avis du CTINILS du 21 août 2006:
Conduite à tenir sur : diagnostic,investigation, surveillance, et principes de prévention de maîtrise des infections à
Clostridium difficile
6- Circulaires
- DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion
des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé
Ü établissements de santé
- DGAS (15/09/06) Ü maisons de retraite et EHPAD
Première épidémie à C. difficile 027
dans le Nord de la France, Mars 2006
• 1er cas groupés d’infections à C. difficile 027, Nord (26 mars 2006)
§ Jan- Mai 2006 : 1ère épidémie (Valencienne)
§ 41 cas (gériatrie, SSR)
§ age moy. : 83 ans
§ 16/22 souches sont 027
§ 14 décès (non attribuable à C. difficile)
ICD, par type de cas et semaine de diagnostic, Nord
Pas de Calais, jan 2006 à avril 2007
2nde alerte
1ère alerte
Source: InVS/Raisin, C. difficile reference laboratories, 4/04/2007
M Tachon1, C Cattoen1, K Blanckaert2, I Poujol3, A Carbonne2, F Barbut4, JC Petit4, B Coignard3, Eurosurv may 2006, 11 (5) E060504.1
First cluster of C. difficile toxinotype III, PCR-ribotype 027 associated disease in France: preliminary report)
ICD 027, France : conclusion
l Surveillance ciblée des ICD efficace pour détecter et suivre le clone 027
l C. difficile 027 a émergé en France après 2004 principalement dans le Nord
l Epidémies contrôlées par une stricte application des mesures contact incluant le
cohorting des patients
l La gestion d’épidémies a des impacts majeurs sur les hôpitaux (coût financier,
diminution de l’activité médicale, épuisement des équipes soignantes)
l L’épidémie d’ICD 027 dans le Nord-Pas-de-Calais est contrôlée mais la souche 027 a
diffusé sur l’ensemble du territoire métropolitain 027
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE en
EUROPE et en FRANCE, 2008-2013
30
20
Incidence
Surveillance des ICD en Europe, Nov. 2008
France: (5 hôpitaux) 2,1/10 000 pts/j
40
10
0
iu
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lg
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C ru
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C ze
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S
a
lg
m
B
B
A
Country
Europe : 4.1 health care associated cases / 10 000 patient days
Grande variabilité 0 à 36.3 (hôpitaux)
ECDIS Study, Bauer et al, 2010
(Lancet, Janvier 2010)
• Incidence globale des ICD : 4.1 cas / 10 000 JH
[0 – 2
[2 – 4
97 ES,
34 pays
[4 – 6
[6 – 8
[8 – 10
[10 – 20
L’incidence dépend de la densité de prescription
EUCLID 2012-2013
First report from EUropean, multi-centre, prospective biannual point prevalence study of CLostridium difficile
Infection in hospitalised patients with Diarrhoea
Davies et al. LB-2968, ECCMID 2013
Enquête européenne de prévalence des infections à Clostridium difficile chez les patients
hospitalisés avec une diarrhée : étude EUCLID
6.6 CDI cases/10 000 pts
bed days
France 3,9
18
16
14
12
482 hosp.
20 countries
3920 stools
10
8
6
4
2
UK
Fran
ce
Rom
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A
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Czec
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Germ
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Hung
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Swed
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0
Slove
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Bulga
ria
Portu
gal
Gree
ce
Spain
Incidence des ICD pour 10000
journées d'hospitalisation
Ø
Surveillance des ICD en France
v
3 composantes:
§
Signalement obligatoire des épidémies et des cas sévères (ARS, CCLIN)
- Depuis 2006
- Envoi des souches au CNR
§
§
Etudes nationales/européennes de l’incidence des ICD en France
§
2009 ICD-RAISIN (Volontariat, Recueil du nombre d’ICD mars à août 2009)
§
EUCLID 2012-2013
Données du PMSI
Signalement: Maîtrise de l’épidémie dans le Nord de
la France, 2006 – 2007
38 établissements de santé, 529 cas (027) en 22 mois, décès: 31%
Birgand G, Blanckaert K, Carbonne A, Coignard B, Barbut F, Eckert C, Grandbastien B, Kadi Z, Astagneau P.
Investigation of a large outbreak of Clostridium difficile PCR-ribotype 027 infections in northern France,
2006- 2007 and associated clusters in 2008-2009
Euro Surveill 2010;15(25):pii=19597 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19597
027 en France - 2012
l
Données issues du CNR
464 prélèvements : 21,7%
souches 027
Biais: souches ayant fait
l’objet d’un signalement
Etudes nationales/européennes
ICD-RAISIN 2009 / EUCLID 2012-2013
ICD RAISIN 2009
EUCLID 2012-2013
Participation: 103 ES CS, 1316 cas
Participation: 70 ES CS, 1316 cas
8
2
Incidence, tous cas confondus :
2,28 pour 10 000 JH
–
–
–
–
14% de formes sévères
66% associées aux soins (28% communaut.)
4% de décès (1% cause initiale)
AS, acquis dans l’ES déclarant : 1,33 pour 10 000 JH
Incidence, tous cas confondus
3.6 +/- 2.9 pour 10000 JH
Données du PMSI
EVOLUTION DE L‘INCIDENCE: France, PMSI 2002 - 2011
38 546 séjours avec ICD
1 145 établissements de santé
[0,34]
[0,34]
[0,39]
[0,43]
[Incidence globale, pour 10 000 JH]
[0,57]
[0,82]
[0,95]
[1,19]
[1,31]
[1,62]
Coignard B., RICAI 2012, poster
Diagnostic des ICD
Diagnostic endoscopique
l
Pseudomembranes
l
l
l
plaques jaunes adhérentes
2-10 mm diamètre
Isolées ou confluentes
l
Spécifique de CPM
l
Faible sensibilité
l
l
l
absence de PM au stade précoce
absence de PM en cas de diarrhée simple
Examen invasif réservé : urgence, colite sévère ou diarrhée chronique
Diagnostic des ICD: ce qu’il faut savoir
Définition : tableau clinique compatible avec une ICD et la preuve microbiologique de la présence d’une
souche de C. difficile productrice de toxines dans les selles sans autre cause évidente de diarrhée ou
présence d’une CPM (Bauer, CMI 2009)
•
Selles diarrhéiques (échelle de Bristol, aspect 5, 6 ou 7)
•
Eviter la répétition des tests dans les 7 jours :
- La répétition des tests est une pratique courante- Cher
- Gain faible quelle que soit la méthode utilisée (<2% en général) (Aichinger, JCM 2008)
- Augmentation du nombre de faux positifs (diminution de la VPP) (Litvin ICHE 2009)
•
Pas de contrôle après traitement
- Spores détectables chez 7% (2/28) des pts à la fin du tt (Sethi et al. ICHE 2010)
- Cultures positives chez 56% (15/27) après 1 à 4 sem après l’arrêt du tt
•
« Règle des 3 jours » : toutes les diarrhées nosocomiales devraient faire l’objet d’une recherche de C.
difficile, quelle que soit la demande du clinicien
•
Tests EIA : sensibilité insuffisante, ne devraient pas être utilisés comme seule méthode diagnostique
•
Interaction avec le clinicien
Diagnostic des ICD
2 méthodes de référence
Test de cytotoxicité des selles (CTA)
Culture toxigénique (CT)
Cible différente
Toxine libre (toxine B et A)
Souche toxinogène
Très spécifique
Très sensible
ðsigne la maladie
moins spécifique
moins sensible
CPM chez 11% de pts sans toxine libre (CTA-)
(Gerding et al. Arch Intern Med 1986)
ðColonisation ou infection?
Portage fréquent de C. difficile à l’hôpital
La diarrhée peut être fréquente (laxatifs,
norovirus, ATB…)
Différentes méthodes diagnostiques
CTA
EIA tox A et B
+
-
Spécificité
Long
Abs. standardisation
Rapidité
Peu sensible
GDH
Excellente VPN
Peu spécifique
Culture
Sensibilité
Peu spécifique
CT
Sensibilité
Peu spécifique
Long
Méth. Mol./
PCR
Sensibilité
Rapidité
Peu spécifique
Coût
Cibles différentes
Cible
Présence de
toxines libres
dans les selles
Interprétation
ICD
Présence d’une
souche de C.
difficile
Souche toxinogène ou
non toxinogène?
Présence d’une
souche
toxinogène de C.
difficile
ICD ou portage
asymptomatique?
Exemples d’algorithmes
1
2
3
GDH
GDH-toxin A/B
PCR
−
+/−
−/+
No CDI
Méthodes Mol.
or CT
+
EIA A/B
ou CTA
−
+
ICD
+
Méthods Mol.
ou TC
+
Présomption
d’ICD,
évaluation
clinique
−
Présomption
d’ICD,
évaluation
clinique
−
+/+
−/−
+
−
ICD
No CDI
Présomption
d’ICD,
évaluation
clinique
No CDI
No CDI
No CDI
CTA, cytotoxicity assay; EIA, enzyme immunoassay;
GDH, glutamate déshydrogenase; PCR, polymerase chain reaction;
CT, culture toxigénique
American Society for Microbiology. Practical guidance for laboratory detection of toxigenic C. difficile. September 2010.
Les ICD sont sous-diagnostiquées
l
Etude EUCLID 2012/13 : prévalence de C. difficile dans toutes les selles diarrhéiques envoyées
au laboratoire, indépendamment de la demande du clinicien
l
Analyse de 651 selles (70 ES) par le CNR
9.7% des échantillons positifs à C. difficile toxinogène
l
l
•
•
55.6% des ICD NON diagnostiquées par l’ES
à défaut de sensibilité de la méthode de diagnostic (résultat faux négatif) (25.4%)
ou un manque de sensibilisation des cliniciens (selles non testées) (30.2%)
non tes tées par
les ES
30.2%
Faux négatifs
25.4%
Infec tions à C.
difficile
diagnos tiquées
par les ES
44.4%
Ramé et al. RICAI 2013
Toxines libres versus souche toxinogène?
Présence des toxines libres mieux corrélée à la sévérité de la maladie?
•Pts ICD+ sans toxine libre (IEA-) présentation clinique non différente des pts avec toxine libre (IEA+)
(Guerrero et al. CID 2011)
•Pas de corrélation avec la sévérité (âge, t°, alb., GB, USI, CPM) (Humphries et al. JCM 2013)
•La présence de toxine libre dans les selles de patients atteints d’ICD n’est pas associée à des
formes sévères ni au risque de décès à J+30 (Ramé et al. poster P 542 RICAI 2013)
Variables
Odds
ratio
Intervalle de
confiance 95%
p
CRP (augmentation de 10
unités)
1,08
1,02 – 1,14
0,006
Leucocytes
(>10 000 /mm 3)
6,34
1,25 – 32,28
0,03
IPP et/ou anti-acide
0,22
0,04 – 1,10
0,07
Toxines libres
1,99
0,44 – 9,10
0,37
Facteurs associés à la sévérité des ICD (analyse multivariée)
Ramé et al. RICAI 2013
Toxines libres versus souche toxinogène?
Présence des toxines libres mieux corrélée à la sévérité de la maladie?
•Taux de mortalité à J30 (17 vs 10%) et GB plus élevés:
Ø la présence de toxines libres définie mieux une ICD vraie (Planche et al. Lancet 2013)
Traitements des ICD
Recommandations
Française
(2008)
CMI 2009, 15, 1067
Européennes
(2009 et 2013)
CMI 2013
Américaines
(2010)
Mesures générales
§
§
§
§
§
Diagnostic rapide
Corriger les troubles hydro-électrolytiques
Arrêter si possible l’antibiotique inducteur
Eviter les ralentisseurs de la motilité intestinale
Précautions complémentaires « contact »
§
§
§
§
§
Hygiène des mains à l’eau et au savon
Gants
Désinfection avec produit sporicide
Traitement des porteurs asymptomatiques non recommandé car inefficace
+++
Pas de contrôle microbiologique de l’efficacité du traitement +++
BauerMP,
MP, CMI
Cohen
ICHE 2010:
Bauer
CMI2009;
2009;
Cohen
ICHEDebast
2010S., CMI 2013
Présentation
clinique
Critères
Formes peu ou
modérément sévères
Leucocytes <15000/mm3 et
Créatinine<1.5 x valeur de base
Formes sévères
Leucocytes >15000/mm3 ou
Créatinine >1.5 x valeur de base
Formes très sévères et
compliquées
Augmentation lactatémie
Hypotension
Choc
Iléus
Mégacôlon toxique
1ère récidive
Traitement
MTZ per os
500 mgx3 10 j*
VA per os 125 x4 mg/j 10j*
MTZ 500 mg/8h IV, 10j +
VA 500 mg x 4/j, 10j
par voie entérale via
sonde nasogastrique et/ou rectale par lavements
(500 mg dans 100 ml de sérum physiologique /4-12h)**
Discussion perfusion Ig
Consultation spécialisée
Avis chirurgical précoce
Même traitement que premier épisode
Récidives
Récidives multiples
D’après Cohen et al., 2010 et Bauer et al. 2009
Vancomycine dégressive et intermittente
125 mg po 4x/j x 7 jours
125 mg po 2x/j x 7 jours
125 mg po 1x/j x 7 jours
125 mg po tous les 2 jours x 7 jours
125 mg po tous les 3 jours x 14 jours
Sévérité des infections à C. difficile (ICD)
IDSA/SHEA
(Cohen et al., 2010)
ICD de sévérité moyenne à
modérée
Leucocytes <15000/mm3 et
Créatinine<1.5 x valeur de base
ICD sévère
Leucocytes >15000/mm3 ou
Créatinine >1.5 x valeur de base
ICD compliquée
- hypotension, choc, ileus, ou
mégacolon
ESCMID (traitement)
(Bauer et al., 2009)
Critères de sévérité (au moins un
parmi les suivants):
- Fièvre >38°5 C
- Frissons
- Instabilité hémodynamique
(incluant le choc septique)
- Signes de péritonite
- Signes d’iléus
- Leucocytose >15000/mm3
- Augmentation créatinine > 50% la
valeur initiale
- Pseudomembranes à l’endoscopie
- Distension colique (radiologie)
- Epaississement paroi colique
(radiologie)
- Densité de la graisse péricolique Ascite sans autre explication
ASG
(Surawicz et al., 2013)
Critères de sévérité
-Albuminémie<3g/dl
+
-Leucocytes> 15,000 mm3
ou
-Douleurs abdominales
A comparison of vancomycin and metronidazole for the
treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea
(Zar et al., CID 2007, 45, 302-307)
l
Etude prospective randomisée double
aveugle (150 patients) (1994-2002)
l
Suivi pendant 21 jours
l
Guérison : amélioration ou disparation des
symptômes à J+6 et test négatif pour la toxine A
à J10
l
P=0.02
Définition de la sévérité: ³2 points
l
l
l
l
l
l
Age>60 ans :
1 pt
T>38°3 :
1 pt
Alb. <2.5 mg/dl
1 pt
3
Leuco > 15000/mm 1pt
CPM :
2 pts
ICU
2 pts
Pas de
différence
significative
P=0.02
Fidaxomicine
(Miller M. et al. Expert Opinion Pharmacother, 2010, 11, 1569)
l
ATB macrocyclique à 18C
Inhibe l’ARN polymérase (pas de résistance croisée
avec les rifamycines)
l
Spectre étroit
l
l
Gram + anaérobies et aérobies
Pas d’activités sur les Gram –
l
Bactéricide, EPA de 10 heures
l
Pas absorbé (400 mg/j 10j)
l
l
Concentration fécales : 1433.3 µg/g
Concentrations sanguines <191 ng/ml
l
CMI90 : 0.25 µg/ml
l
Très bonne tolérance (équivalente à VA per os)
Fidaxomicine (RDB trials)
(Miller M., Expert Opinion Pharmacother 2010)
Essai 003*
Essai 004
(Amérique du nord)
(n=629)
(Europe et Amérique du Nord)
(n=536)
Guérison
clinique (%)
Récidives
(%)
Guérison
globale (%)
Guérison
clinique (%)
Récidives
(%)
Guérison
globale (%)
Fidaxomicine
(200 mgx2, 10j)
88.2
15.4
74.6
91.7
12.8
79.6
Vancomycine
(125 mgx4, 10j)
85.8
25.3
64.1
90.6
25.3
65.5
P<0.01
P<0.01
P<0.01
Ø Efficacité clinique de la fidaxomicine à la fin du traitement : équivalente à celle de la Va
Traitement par fidaxomicine entraîne significativement moins de récidives à 28 j
P<0.01
Fidaxomicine
Sous groupes des patients à risque:
-Âge ≥ 65 ans: guérison clinique : FDX=Va
récidives : FDX>Va
-ICD sévère:
guérison clinique : FDX=Va
récidives : FDX>Va
-027:
guérison clinique: FDX=Va
récidives: FDX=Va
Non 027: récidives: FDX>Va
-Atb concomittant:
guérison clinique: FDX>Va
récidives: FDX>Va
Louie et al. NEJM 2011
Cornely et al. Lancet Inf. dis. 2012
Ac Monoclonaux
(Medarex, MSD)
(Lowy et al., NEJM 2010, 362, 197)
l
Etude randomisée double aveugle (Phase 2)
dans la prévention secondaire des ICD (200 pts)
l
Traitement conventionnel (VA ou MTZ)
+
l
mAb CDA1 +CDB (Anti-binding site)(n=101 pts)
l
l
10mg/kg , 1 perf 2 heures
25%
Ou placebo (n=99 pts)
7%
l
Pas d’impact sur l’évolution de l’ICD en cours
l Différence observée quel que soit le traitement
(MTZ ou VA)
% de récidives
Placebo
mAb
027
32%
ATCD ICD 38%
8%
7%
p
0.06
0.006
Transplantation de selles
-317 treated patients
-27 cases series and reports
-Successful in 92% of cases
-Effectiveness varied by
Route of instillation
Volume given
Pre treatment
Origin of donors…
Gough et al, Clin Inf Dis 2011
Fecal bacteriotherapy : data from a small study in patients with
recurrent CDI
Inclusion : Patients avec au moins une récidive d’ICD
Exclusion : Patients sous ATB et immunodéprimés
Suivi1,2 : Arrêt de la diarrhée (< 3×/j) sans récidive dans les 10 semaines
p<0.001
p<0.001
p=0.008
Rates of cure
without relapse
(%)
p=0.003
•
l
Study stopped after interim analysis
The infusion of donor feces was significantly more effective for the treatment of recurrent C. difficile
van Nood E, et al. N Engl J Med 2013;368:407–15
infection than the use of vancomycin
Protocol to: van Nood et al. N Engl J Med 2013;368:407–15
*On peut envisager une augmentation des posologies de
vancomycine à 500 mgX4 pendant 10 j (B-III). Cette posologie est
recommandée par l’IDSA.
**il n’y a pas de preuve qui supporte l’utilisation de la
fidaxomicine dans les formes d’ICD menaçant le pronostic vital
(D-III)
Risque de
récidive
ou
ère
1 récidive
Non sévère
Traitement
antibiotique oral
Métronidazole
500 mgx3, 10j (A-I)
Vancomycine
125 mgx4, 10 j (B-I)
Fidaxomicine
200 mgx2, 10j (B-I)
Traitement
non antibiotique
Traitement
antibiotique oral
Arrêt des ATB
et suivi
pendant 48 h (CII)
Vancomycine
125 mgx4, 10j (B-I)
Immunothérapie
avec anticorps
monoclonaux (C-I)
Fidaxomicine
200 mgx2, 10j (B-I)
Probiotiques (D-I)
Métronidazole
500x3, 10j (C-I)
Chélateurs
de toxines (D-I)
ICD
Récidives
multiples (>1)
Traitement
antibiotique oral
Dose dégressive et
intermittente
de vancomycine (B-II)
Fidaxomicine
200 mgx2, 10j (B-II)
Vancomycine
500 mgx4/j,10j (C-II)
Métronidazole
500mg x3, 10j (D-II)
Traitement
non antibiotique
Transplantation
fécale (A-I)
Sévère ou
Compliquée
Traitement
oral impossible
Traitement
antibiotique oral
Vancomycine*
125 mgx4, 10 j (A-I)
Probiotiques (D-I)
Fidaxomicine**
200 mgx2, 10j (B-I)
Immunothérapie
passive (D-I)
Métronidazole
500x3 (D-I)
Non sévère :
Métronidazole
500mgx3 IV, 10-14j (A-II)
Sévère
Métronidazole IV
500mgx3, +
Vancomycine
500 mgx4,
voie entérale 14 j (B-III)
Tigecycline,
50 mgx2, 14 j (C-III)
Prévention des ICD
Prévention (Avis du HSCP du 20 juin 2008)
l
Prévention des ICD
l
l
prévention primaire = prescription antibiotique raisonnée
réduction de prescription de certains antibiotiques
corrélée à la réduction de l’incidence des ICD
Climo MW et al, Ann Intern Med 1998
Carling P et al, ICHE 2003
Khan R et al, JHI 2003
Pear SM et al, Ann Intern Med 1994
L’impact de l’optimisation antibiotique est plus important
que les précautions « contact » (Valiquette L, CID 2007, 45, S112-121)
l
Comparaison de séries temporelles
l Période épidémique 027
l -20% consommation ATB et -60% ICD nosocomiale
Prévention (Avis du HSCP du 20 juin 2008)
l
Prévention de la transmission croisée
INSPQ, 2005
Boyce JM et al, ICHE 2002
l
l
l
l
l
l
diagnostic rapide des ICD
isolement géographique / cohorting (levée 48-72h après fin des symptômes)
précautions « contact »
renforcement du port de gants
renforcement de l’hygiène des mains
l inefficacité des produits hydro-alcooliques
l seule l’action mécanique du lavage est efficace
entretien des locaux (hypochlorite de sodium à 0,5% de chlore actif)
http://www.cclinparisnord.org
Nouvelles préoccupations
TENDANCES ÉVOLUTIVES
• Emergence de nouveaux clones
Gorrhuis at al., CID 2008
• 078/126 (formes sévères, communautaires, adultes jeunes)
• 106 (GB), 053 (Autriche), 018 (Italie), 017 (A-B+, Asie, epidémies)
•
Le nombre de cas communautaires est en progression
McDonald C, ICHE 2007;
Kuijper E., CMI 2006
•
ECDIS 2008 (Europe) (509 ICD)
RAISIN 2009 (France) (1316 cas)
- 80% associés aux soins - 66% associés aux soins
- 20% communautaires
- 28% communautaires
• Profils atypiques
CDC, MMWR 2005
Hirschhorn, JID1994
Wilcox, JAC 2008
Gould et al
• Patients jeunes sains (femmes en peripartum, enfants)
Keel et al 2007
• 24-54 % sans ATCD ATB
• Aliments
• Animaux : colonisation et infection (Chevaux, porcelets, veaux, volailles…)
CONCLUSION
v L’incidence des ICD augmente
v C. difficile 027 a diffusé en Europe: en France, il touche essentiellement le
Nord … et le sud (1ère épidémie en 2013)
v L’impact économique est majeur
v Signalement des cas sévères et des épidémies
v Mettre en place des mesures de prévention & de contrôle
þ Bon usage des antibiotiques +++
þ Gants
þ Javel
v Nouvelles perspectives thérapeutiques
SENSIBILITE DE C. DIFFICILE AUX
ANTIBIOTIQUES
• Habituellement sensible :
amoxicilline, pipéracilline, imipénème
• Résistance naturelle :
céphalosporines, céfamycines, quinolones
• Résistances acquises décrites :
FQ, érythromycine, cyclines, chloramphénicol, rifampicine
DETERMINANTS ET SUPPORTS GENETIQUES
• Erythromycine
chromosomique, transférable
gène ermZ (classe B) (méthylase)
2 copies du gène
transposon chromosomique Tn5398 (site spécifique)
• Tétracycline
gène tetM – transposon conjugatif Tn5397
proche de Tn916 de Enterococcus faecalis
• Chloramphénicol
chromosomique, non transférable
gene catD (chloramphenicol acétyl transférase)
homologue de catP (C. perfringens)
transposon Tn4451 (2 copies)
• Fluoroquinolones :
Mutation dans GyrA et GyrB (absence de ParC)
VACCIN
l
Acambis (Sanofi Aventis): ACAM-CDIFF™
l
l
Toxoides A et B
Etude de Phase II (US-UK)(NCT00772343 )
l
Immunogénicité et tolérance
l
Étude randomisée double aveugle vs placebo
l
Inclusion : 1er épisode d’ICD (en complément d’un traitement standard)
l
End point : taux de récidives
FACTEURS PRÉDICTIFS
l
Facteurs prédictifs de
sévérité
l
Comparaison de 8 indices
prédictifs d’une évolution sévère
(colectomie, réanimation, décès)
l
Facteurs prédictifs de
récurrences
l
l
l
l
“Hines VA” score est le mieux
correlé: fever, radiologic findings,
blood pressure and WBC count at
time of diagnosis or within 3 days
after start of therapy
Aucun scores prédictifs fiable à 100 %
Aucun ne tient compte de l’état immunitaire
* Fujitani S et al. ICHE 2011;32:220
l
l
Age > 65 ans
Comorbidités (Horn Index )
ATB concomitante
Absence d’immunité protectrice
ATCD de récidives
Ø
~ 20% après 1er épisode
Ø
~ 40% après 1ère récidive
Ø
> 60% après 2ème récidive
Kyne et al. Lancet 2001;357:189-93
Hu MY, Gastroenterology, 2009, 136, 1206-14
RISK FACTORS FOR COMPLICATIONS
l
l
Megacolon, perforation, admission to ICU, death
Retrospective review of 485 cases (2004-2008) (Morrison R., CID 2011)
l
l
9.8% developed ³ 1 complication
23 (7% died)
81
SCORE ATLAS
(Miller M et al. Abstract #K1692. ICAAC 2010, Boston)
Recurrence of CDI at 28 days post EOT
45
40
Recurrence rate (%)
35
30
25
Recurrence rate
Regression line
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
ATLAS score
Parameter
0 points
1 point
2 points
<60 years
60–79 years
≥80 years
Temperature
≤37.5ºC
37.6–38.5ºC
≥38.6ºC
Leukocytosis
<16,000
16,000–25,000
>25,000
Albumin
>35
26–35
≤25
Systemic concomitant
antibiotics
No
Age
Yes
Effets des toxines A et B
• Administration intragastrique des toxines au hamster
18/20
Ax died
(Lyerly et al., Infect immun, 1985)
- toxine A : iléocolite
4/19
Ax died
- toxine B : effet que si co-administrée avec TcdA
• Emergence de souches A-B+
- Formes sévères, épidémies
Hamster CDAD model
• Etude de mutants isogéniques
- La toxine B est essentielle à la virulence (Lyras D et
al., Nature 2009) (recombinaison plasmidique homologue)
- Les souches ne produisant que l’une des 2
toxines peuvent être virulentes (Kuehne S. et al.,
Science 2010) (Clostron, mutants stables)
Hamster CDAD model
Nouveaux réservoirs de C. difficile
l
Host
Milieu animal
l
l
l
l
l
Chevaux, porcelets, veaux,
volailles…
Humans
Déséquilibre de flore (ATB, jeunes
animaux)
Colonisation et infection
Horses
Moins grande diversité de PCR
ribotypes que chez l’homme
Calves
078 humains et isolés des porcs,
indifférentiables par MLVA
No ribotypes
found
Most prevalent
ribotypes
app. 300
001; 014; 027; 020;
017 ; 078
Barbut et al., 2007
10 to 12
078 (up to 35%)
Keel et al., 2007;
Arroyo et al., 2005
078 (up to 94%);
017; 014; 027
Rodriguez-Palacios et
al., 2006;
Hammitt et al., 2008
Keel et al., 2007
3 to 8
References
002,078 (up to 83%)
Piglets
2 to 6
USA, The Netherlands
V/066 (up to 67%)
Slovenia
Keel et al., 2007
Debast et al., 2009
Avbersek et al., 2009
l
Aliments:
l
l
l
bœuf, porc, poulet mais aussi salades, légumes, lait
20 à 240 spores / g de viande (Weese et al., 2009)
Absence d’épidémie liée à l’alimentation.
Food
Country
% of positive samples
Genotypes
Canada
20%
6,7 %
12 %
M26/tox-, 077, 014,M31
M26/tox-, 077, 014,M31,J, C, F
078, 027
Ground meat
(chicken)
Canada
12,8 %
078
Ground meat (beef
and/or pork)
USA
50 %
027, 078
Ground meat (beef
and pork)
Austria
3%
AI-57, 053
Ground beef
France
1.9 %
012
Chicken meat
Netherlands
2,7%
001, 003, 087, 071
Ground beef
Sweden
2,4 %
nd
Ground meat (beef
and/or pork)
Probiotiques : S. boulardii
(Surawicz CM. CID 2000;31:1012-7)
l
l
Etude double insue randomisée, multi-site
209 adultes avec récidives
Randomisation S. boulardii (1 g/j x 28 j)
ou Placebo
Combiné à ATB standard
– Va (2 g/j x 10 j)
– Va (500 mg/j x 10 j)
– MTZ (1 g/j x 10 j)
Suivi pendant 2 mois
l
L fongémies à S. boulardii
l
l
l
.
Réduction significative des récidives
uniquement avec VA 2g/j + S. boulardii
Cible des traitements
Physiopathologie
Restaurer le
microbiote
Fidaxomicine
Facteur de risque
Cible des traitements
Colonisation par
CD non toxinogène
Traitement
antibiotique
Chélateur de
toxines
Acquisition nouvelle souche
Acquisition CD
Hospitalisation
Colonisation
ATB
Acambis (Sanofi Aventis):
IVIG- Ac monoclonaux
Production de toxines
Faible taux d’Ac
sériques anti-toxine
Persistance des spores
ICD
Vaccination
Immunothérapie passive
Johnson S et al, Clin Infect Dis 1998
Pepin J et al, CMAJ 2004 ; INSPQ, 2005
ATB
Faible réponse
immunitaire
Récidives
20%
Vaccination
Immunothérapie passive
Transplantation de selles
Quand signaler une ICD?
n Signaler au CClin et à la DDASS
Ø
tout cas sévère d’ICD nosocomiale
Ø
tout cas groupés ou épidémie d’ICD
La définition d’une ICD sévère est un patient atteint d’ICD qui réunit au moins un des critères suivants :
- infection communautaire motivant l’hospitalisation
- transfert en réanimation pour traitement de l’ICD ou de ses complications
- hyperleucocytose (> 20 000/mm3)
- traitement chirurgical de l’ICD
- décès lié à l’ICD dans les 30 jours
n Envoyer la souche pour typage
l
Etude prospective, 6 hôpitaux (Québec, Ontario), 2006-2007
l Prélèvements de selles à l’admission et toutes les semaines
l Prélèvement de sang à l’admission
4143 patients
évaluables
117 (2.8%)
HCA-CDI
> 72h admission
3719 (89.8%)
patients non colonisés
non infectés
307 (7.4%)
Colonisation
Asymptom. CD
184 (4.4%) colonisés
a l’admission
123 (3%) colonisés
> 72 heures
l
Incidence colonisation
29.5 /10000 pt-j
l
Incidence infection :
28.1/10000 pt-j
l
Mortalité CDI : 12.0%
(attribuable mortalité :
1.7%, contribue 5.1%)
l
Récidive : 24.8%
l
Proportion NAP1:
62.7% (CDI) 36.1%
(colonisés)
The worldwide spread of C. difficile 027/BI/NAP1
He, M., Nature Genetics 2013, 45, 109
Le diagnostic en France : un état des lieux
• Utilisation seule de EIA Tox A/B : 14.3% en 2012 vs 39% en 2009
• Utilisation des tests moléculaires : 36% en 2012 vs 3% en 2009
• Sous-détection des ICD en France de 55.6% dûe :
• à défaut de sensibilité de la méthode de diagnostic (résultat faux négatif)
(25.4%)
• ou un manque de sensibilisation des cliniciens (selles non testées) (30.2%)
non testées par
les ES
30.2%
Faux négatifs
25.4%
Infections à C.
difficile
diagnostiquées
par les ES
44.4%
Eckert et al. MMI 2013
Ramé et al. RICAI 2013
Analyse de données rétrospectives de morbimortalité
hospitalisations pour 100000 habitants
20
25
15-45 ans
18
46-64 ans
16
+ 37%
65 ans et plus
20
14
15
12
10
10
8
6
5
4
2
0
1999
0
1999
2000
2001
2002
2003
• données PMSI
• mention du diagnostic CIM10 A04.7
2000
2001
2002
2003
2004
2004
• données CepiDC
• CIM10 A04.7, cause initiale
• mortalité p. 1 000 000 habitants
• standardisation directe (population américaine 2000)
Lambert J, Coignard B. InVS 2006 (unpublished data)
International comparisons : Wysowski DK, Public Health Reports 2006 & Office of National Stastistics, 2006
Redelings MD, Emerg. Infect Dis., 2007, 13, 1417-1919
Hypothèses
l
Vieillissement de la population ?
l
Amélioration diagnostique ?
l
Changement dans les pratiques d’hygiène (PHA) ?
â NON
l
l
l
Augmentation de la pression de sélection (fluoroquinolones)
l
l
l
l
l
Boyce , ICHE 2006, 27:479-483;
Gordin FM., ICHE, 2005, 26, 650-53
Pepin J, CID 2005, 41, 1254-60;
Goorhuis A., CID, 2007, 45, 695-703
Biller P. et al,, ICHE 2006, 28, 198, 201
Kazakova SV, Arch Int Med 2006, 166, 2518-2524
Plus grande capacité de sporulation ? Meilleure adaptation à l’environnement ?
-
Wilcox et al., JHI, 2003, 54, 109-114
Fawley et al., ICHE 2007; 28; 920-925
Infections à C. difficile et
solutions hydro-alcooliques
Are alcohol-based products
contributing to increased C. diff?...
Probably not…
Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:479-483
Infections à C. difficile et
solutions hydro-alcooliques
Implantation SHA
Nb de patients jours
Incidence
1998-2000
(p/10000 pt-j)
Incidence
2001-2003
(p/10000 pt-j)
p
SARM
8.44
6.32 (-21%)
0.005
ERV
4.33
2.46 (-41%)
0.001
C. difficile
3.24
3.38
0.78
Gordin FM., ICHE, 2005, 26, 650-53
Conclusion
l
Enfants <1 an
l
l
Enfants 1- 3 ans
l
l
l
Ne pas tester sauf si conditions particulières (épidémies ou Hirschprung)
Interprétation délicate
Ecarter d’abord une autre étiologie
Enfants >3 ans
l
l
Un test positif est en faveur d’une ICD
Les facteurs de risques : ATB, IPP, sévère co-morbidités, ID, IRénale