aide auditive - Cours Ecole Audioprothèse Lyon

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L’AIDE AUDITIVE
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PLAN GENERAL
I – DEFINITIONS
1 – L’audioprothésiste
2 – L’aide auditive
3 – La déficience auditive
4 – Le champ dynamique auditif
5 – Le gain acoustique
6 – Le gain prothétique
7 – L’effet Larsen
II – HISTORIQUE
III – LES DIFFERENTS TYPES D’AIDES AUDITIVES
1 - Les contours d’oreille
- Les embouts auriculaires
2 – Les intra auriculaires
3 - Les lunettes auditives
4 - Les boîtiers
5 – Les systèmes à vibrateur implanté : l’ancrage osseux
6 – Les caténo-vibreurs : implants d’oreille moyenne
7 – L’implant cochléaire
8 – L’implant du tronc cérébral
9 – L’aide auditive vibro-tactile
10 - Accessoires
- Les télécommandes
- Le système HF
IV – STRUCTURE D’UNE AIDE AUDITIVE
1 - Etage d’entrée
2 – Etage d’amplification
3 – Etage de sortie
4 - La technologie numérique
V – LES DIFFERENTS TYPES D’APPAREILLAGE
Appareillages particuliers : Cros et BiCros
1 – Système Cros
2 – Système BiCros
VI - L’ALIMENTATION DES AIDES AUDITIVES
1 – Introduction
2 – Les piles
3 – Les accumulateurs
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L’AIDE AUDITIVE
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I - DEFINITIONS
1- L'audioprothésiste :
"Est considérée comme audioprothésiste la personne qui procède à l'appareillage
des déficients de l'ouïe. Cet appareillage comprend le choix, l'adaptation, la
délivrance, le contrôle d'efficacité immédiate et permanente de l'aide auditive et
l'éducation prothétique du patient appareillé. La délivrance de chaque aide auditive
est soumise à la prescription médicale préalable et obligatoire du port d'un appareil,
après examen otologique et audiométrique tonal et vocal." (Loi 67-4 du 3 janvier
1967)
L'appareillage auditif est soumis à une prescription médicale. La première étape à
réaliser lorsque l'on perçoit une gêne auditive consiste donc à consulter un médecin
ORL qui examinera l'état auditif et conseillera éventuellement une solution
prothétique. A la suite de ce bilan clinique intervient l'audioprothésiste qui procédera
à un bilan d'orientation prothétique puis à l'essai de l'appareillage auditif. Celui-ci se
déroule sur plusieurs rendez-vous (en moyenne 5) au cours desquels
l'audioprothésiste accompagnera le malentendant dans sa rééducation auditive.
2 – L’aide auditive :
Une définition de l’aide auditive est donnée dans la norme française NF-C-97-610 du
20 août 1986 : « Les appareils de correction auditive sont destinés à compenser au
moyen d’un amplificateur approprié, les pertes d’audition des malentendants. »
-
c’est un amplificateur correcteur de petite taille portable par le malentendant,
-
leur délivrance est soumise à une prescription médicale
-
elles s'adressent exclusivement à des sujets dont la perte auditive tonale sur
les fréquences 500-1000-2000-4000 Hz est d'au moins 30 dBHL (bien que les
nouvelles technologies numériques permettent l'appareillage de pertes moins
importantes).
-
L’aide auditive est considérée comme du matériel médical, elle est par ailleurs
assujettie à une TVA de 5.5%.
MAIS il ne suffit pas d’entendre pour comprendre :
L’adaptation d’une aide auditive ne doit pas uniquement s’effectuer dans l’idée de
compenser une perte auditive, mais d’apporter une énergie acoustique calibrée
utilisable par les structures restantes de l’oreille pathologique afin de rétablir ou tout
du moins d’améliorer la communication du malentendant.
Une aide auditive doit respecter deux impératifs :
• compenser la perte auditive
• maîtriser et calibrer l’amplification dans des limites définies par le champ
dynamique auditif résiduel du malentendant.
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3 - La déficience auditive :
La déficience auditive est une perte en décibels par rapport à l’oreille normale. Elle
est mesurée par l’audiométrie tonale clinique. Exprimée en dB HL (Hearing Level).
Selon la recommandation BIAP 02/1 bis, la perte tonale moyenne est calculée à
partir des seuils auditifs mesurés aux fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz. Toute
fréquence non perçue est notée à 120 dB de perte. Leur somme est divisée par
quatre arrondie à l'unité supérieure. On obtient la classification suivante :
Audition normale
Subnormale
: 0 – 10 dB HL
: 0 – 20 dB HL
Déficience auditive légère
: 21 – 40 dB HL
Déficience auditive moyenne
: 41 – 70 dB HL
1ier degré
: 41 – 55 dB HL
2ième degré
: 56 – 70 dB HL
Déficience auditive sévère
: 71 – 90 dB HL
1ier degré
: 71 – 80 dB HL
2ième degré
: 81 – 90 dB HL
Déficience auditive profonde
: 91 – 119 dB HL
1ier degré
: 91 – 100 dB HL
2ième degré
: 101 – 110 dB
3ième degré
: 111 – 119 dB HL
Déficience auditive totale (cophose)
: 120 dB HL
4 - Le champ dynamique auditif est défini par l’espace limité par le seuil d’audition et
le seuil subjectif d’inconfort.
5 – Le gain acoustique est une grandeur physique caractérisant le plus une aide
auditive, il est exprimé en décibels.
C’est la différence entre le niveau de pression acoustique mesuré à la sortie de l’aide
auditive, (noté Ns) et le niveau de pression acoustique mesuré à son entrée (noté
Ne).
GAIN (dB) = Ns (dB SPL) – Ne (dB SPL)
Notions et grandeurs de gain des aides auditives : ces grandeurs sont obtenues par
les fiches techniques des fabricants d’aide auditive. La gamme des gains
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acoustiques s’étend de 35 dB pour les intras CIC à 80 dB maximum pour les
contours surpuissants et les boîtiers.
6 - Le gain prothétique :
L’efficacité, ou le gain d’une aide auditive mesurée sur le patient est appelé gain
prothétique. Il est à différencier du gain acoustique qui lui est une mesure physique
des caractéristiques de l’aide auditive établie à l’aide d’une chaîne de mesure.
Le gain prothétique est mesuré en cabine sur la patient, c’est la différence des seuils
auditifs mesurés sans et avec l’appareillage auditif.
Le gain prothétique tonal utilise des sons purs wobulés, et le gain prothétique vocal
des listes de mots. Les seuils obtenus avec appareillage auditif sont représentés sur
l’audiogramme par des triangles.
7 - L’effet larsen : ou feed-back acoustique se produit lorsque le son émis par
l’écouteur est assez fort pour être capté par le microphone. Il se crée alors une
boucle incessante qui produit un sifflement strident.
Cet effet larsen est d’autant plus sensible que l’écouteur est proche du microphone
(intra) et que l’amplification est importante (aide auditive surpuissante). Pour limiter
cet effet, il faut « isoler » l’écouteur du micro. Il doit son nom à Søren Absalon
Larsen, physicien Danois.
II – HISTORIQUE
La Nuit des Temps : la main.
1757 : Dr Claude Nicolas le Cat (Rouen) : le cornet acoustique.
1841 : Dr Harrisson Curtis : le fauteuil auditif.
1921 : Premier appareil auditif à tube à vide.
1922 : Premiers appareils électriques de la taille d’une valise.
1933 : Utilisation de la conduction osseuse.
1948 : Premier appareil auditif portatif à lampes à vide.
Lampes à vide = tubes électroniques.
1952 : Utilisation des transistors : premier contour d’oreille : Acousticon
1954 : Intégration d’un appareil auditif dans une branche de lunettes.
1957 : Premier implant cochléaire par C. Eyriès, R. Djourno à Paris.
1975 : Arrivée des intras avec des circuits intégrés de 500 à 1000 transistors.
1987 : appareil auditif à programmation numérique et amplification analogique.
1992 : premier contour directionnel : 2 micros.
1996 : appareil auditif totalement numérique.
1996 : premier implant d’oreille moyenne : le Symphonix®
2000 : premier contour numérique à trimmer.
2001 : premier contour numérique à 3 micros.
2002 : appareil numérique 3ième génération : 2 500 000 transistors intégrés sur un
circuit numérique de 10 mm² = 1 milliard d’opérations/sec.
III – LES DIFFERENTS TYPES D’AIDES AUDITIVES
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Il existe plusieurs types d’aides auditives, différenciées par leur technologie, leur
mode de stimulation, leur puissance.
On peut en répertorier 9 :
1. Les contours d’oreille
2. Les intra auriculaires
3. les lunettes auditives
4. Les boîtiers
5. Les vibrateurs implantés : ancrage osseux
6. Les caténo-vibreurs : implants d’oreille moyenne
7. L’implant cochléaire
8. L’implant du tronc cérébral
9. L’aide auditive vibro-tactile
Ces aides auditives peuvent être différenciées par leur :
o
Technologie
Analogique ou conventionnel : C'est la technologie la plus ancienne. Ainsi appelé,
parce que les sons y sont traités de manière analogique. C'est à dire que les sons
sont convertis en signaux électriques de même nature. Ils le restent quel que soit
le traitement qu'ils subissent. Elles sont aussi appelées prothèses
conventionnelles parce qu'avant l'arrivée de la technologie numérique, le
traitement analogique était standardisée à l'ensemble des circuits. Les réglages
se font à l’aide de petites vis (trimmers), et l’audioprothésiste contrôle les effets
de ses réglages à l’aide d’une chaîne de mesure.
Analogique programmable : C'est une des premières applications de la
technologie numérique qui permet de pouvoir programmer ou régler les prothèses
auditives conventionnelles à partir d'un ordinateur. Un petit programme
informatique (circuit numérique) permet de garder en mémoire les réglages de la
prothèse. L’amplification quant à elle reste analogique. La courbe de réponse en
fréquence de l’appareil (gain en fonction de la fréquence) est contrôlée à l’écran
de l’ordinateur.
Numérique : Le son, capté par le microphone et ensuite numérisé par un
convertisseur Analogique/numérique, c’est à dire qu'il est transformé en une série
de nombres qui sera ensuite traitée, analysée et amplifié par un algorithme. Ce
signal numérique amplifié sera ensuite convertit en signal analogique par un
convertisseur numérique/analogique afin qu’il puisse être exploité par l’écouteur.
Les réglages sont là aussi contrôlés sur l’écran du PC.
Numérique à trimmers : amplification numérique, réglage par petites vis
(trimmers). Les réglages sont ici contrôlés par une chaîne de mesure.
o
Mode de stimulation
Stimulation acoustique : le message acoustique amplifié par l’aide auditive est
restitué au système auditif au moyen d’écouteurs couplés au conduit auditif.
On l’appelle conduction aérienne : intra auriculaire, contours, boîtier, lunettes.
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Stimulation acousto-mécanique : on distingue 2 grands systèmes :
a) les systèmes à conduction osseuse : ils transmettent l’énergie acoustique par
voie osseuse au moyen d’un vibrateur.
Ces vibrateurs peuvent être soit :
• externes : ils sont appliqués sur la mastoïde : lunettes CO, boîtier CO.
• implantés : on l’appelle ancrage osseux : BAHA.
Le deuxième système de stimulation acousto-mécanique est :
b) les systèmes caténo-vibreurs : ce sont les implants d’oreille moyenne qui
mettent en mouvement un élément de la chaîne ossiculaire de l’oreille moyenne.
Stimulation électrique : le message acoustique est codé en impulsions électriques
qui sont transmises aux terminaisons nerveuses du nerf auditif au moyen d’une
électrode implantée. Il existe :
Les implants cochléaires (IC) et les implants du tronc cérébral (ITC)
Stimulation vibro-tactile : Les systèmes vibro-tactiles font appel aux sensations
cutanées
1 - LES CONTOURS D’OREILLE
Aide auditive la plus utilisée en France (77% du marché).
Le contour se présente sous la forme d’un boîtier plastique renfermant tous les
éléments électroniques (programmation, amplification) et électroacoustiques (micro,
écouteur) ainsi que l’alimentation. Seul le micro contour à écouteur déporté ne
contient pas l’écouteur, ce dernier étant logé dans le conduit auditif.
Composition d’un contour :
Le coude : assure le maintien de la AA, et joue un rôle acoustique grâce aux
différents filtres proposés.
Le tube acoustique : il conduit le son depuis la sortie du tube jusqu’à l’entrée
de l’embout dans lequel il se prolonge. Deux grandes familles de tubes
existent :
- le standard : diamètre 3 mm, associé à un embout moulé
- le micro tube : thermo formé, diamètre 1 mm, associé à une
collerette ou un embout semi profond sur mesure.
L’embout, qui est une copie conforme du conduit auditif.
Ces trois éléments constituent le coupleur auriculaire
L’embout :
Il est moulé à partir de l’empreinte du CAE, son rôle est de :
• S’opposer à l’effet larsen : isoler le micro de l’écouteur
• Maintenir l’appareil
• Canaliser le son amplifié de l’aide auditive jusqu’au tympan
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Il existe différentes formes d’embouts et différentes matières utilisées
en fonction du degré de perte auditive du patient, de la forme de
pavillon et du conduit auditif, et de la dextérité du malentendant.
D’une manière générale, plus la perte auditive est importante, plus
l’embout devra être étanche et obturer le conduit auditif pour limiter
l’effet larsen (feed-back acoustique) ; et plus la perte auditive est
légère, plus l’embout devra être aéré grâce à un évent afin de limiter
l’autophonation (résonance de sa propre voix) et préserver l’audition
naturelle.
Technologie : analogique et numérique.
Mode de stimulation : voie aérienne.
Taille des piles : 10, 312, 13, 675
On peut distinguer aujourd’hui 4 catégories de contours se différenciant
essentiellement par leur dimension et leur puissance. Les gains acoustiques vont de
40 dB (pile 10) à 80 dB (pile 675).
- Les micros contours (micro tube) piles 10 et 312 : pertes légères à
moyennes : gains variant de 40 à 50 dB. L’appareillage par embout ouvert
(open fit) a été exclusivement développé pour résoudre le problème de
l’appareillage des surdités légères avec une bonne conservation des
fréquences graves / médium : l’audition naturelle des ces fréquences est
préservée grâce à la bonne aération du conduit. Il évite aussi
l’autophonation (résonnance de la voix du malentendant appareillé).
NB : l’appareillage par embout ouvert existe en réalité depuis les débuts de
l’appareillage auditif en contour. La nouveauté de ce système, est d’avoir
pu intégrer au micro contour un micro tube discret. Le processeur
numérique du contour se chargeant de corriger la déformation acoustique
de ce dernier.
- Les micros contours à écouteur déporté : piles 312 et 13, ils offrent en plus
de leur discrétion une puissance importante permettant l’appareillage des
surdités sévères. Gain de 45 à 65 dB. Le placement de l’écouteur dans le
conduit auditif permet de gagner en puissance grâce à l’utilisation d’un
écouteur volumineux à proximité du tympan.
- Les contours piles 13 : pertes légères à sévères, gain : 45 à 65 dB. Ce
sont les appareils contours les plus utilisés actuellement.
- Les contours surpuissants piles 675 : pertes sévères à profondes, gain : 75
à 80 dB max.
Contours directionnels : appareils équipés de micros directionnels qui vont adapter
leur sensibilité microphonique en fonction du signal sonore ambiant et privilégier le
signal vocal. La sensibilité microphonique en fonction de l’azimut est représentée par
un diagramme de directivité ou diagramme polaire.
.
Technologie WiFi : certains contours, équipés de la technologie WiFi sont capables
de communiquer entre eux et d’échanger des informations (réducteurs de bruit,
sélection de programmes, détection des situations sonores, directionnalité
adaptative). Il permet, dans le cas d’appareillage Cros et BiCros d’éliminer le fil de
connexion entre les deux appareils. Cette technologie permet en outre depuis peu la
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connexion sans fil des contours à n’importe quelle source audio (téléphone portable,
MP3…)
2 - LES INTRA AURICULAIRES
Tous les éléments de l’aide auditive sont intégrés dans un boîtier qui n’est rien
d’autre que la coque de l’intra fabriquée à partir de l’empreinte du CAE. Celle-ci est
d’ailleurs très importante, car de sa qualité dépend le confort de la coque. Tous les
intras sont disponibles en technologie analogique et numérique.
Les coques sont fabriquées en résines dures à partir d’un contre moule de
l’empreinte du conduit auditif. Une évolution récente permet la réalisation des coques
avec une technologie laser. Un scanner va effectuer une copie numérique de
l’empreinte du conduit auditif, qui sera ensuite utilisée par un laser CO2 pour
fabriquer la coque en nylon chirurgical par couches successives de 0.10 mm avec
une précision extrême.
Avantage des coques laser :
• Coques plus fines, donc plus d’espace pour loger l’électronique
• Coques infiniment plus solides : elles se déforment, mais ne se cassent pas.
On classe généralement les intras en fonction de leur taille et de leur puissance.
Du plus gros (plus puissant) au plus discret on distingue :
a) – L’intra conque
C’est l’intra auriculaire le plus volumineux et le plus puissant, il occupe toute la
conque avec l’hélix, et une partie du conduit auditif.
Pile 13
Gain acoustique équivalent à certains contours (50 / 55 dB). Cependant, la proximité
du micro et de l’écouteur limite très souvent l’exploitation de ce gain acoustique à
cause de l’effet larsen.
Ils sont de moins en moins utilisés face à l’expansion des contours de plus en plus
discrets et beaucoup mieux tolérés en tant que corps étranger.
Indications :
Pertes moyenne à sévères (attention à l’effet larsen sur les pertes sévères).
b) - Demi conque ou canal :
Occupe la ½ de la conque
Piles 312.
Gain : 40 / 45 dB.
Possibilité d’utilisation de microphones directionnels et de télécommandes.
Indications :
Pertes moyennes. Eviter les pertes sévères (peu de marge en puissance, suivi
prothétique limité)
c) – Mini canal :
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Pile 312 ou 10 en fonction de la taille du conduit auditif et du gain souhaité
Limité en gain (taille de l’écouteur) : 40 dB
Indications :
Pertes moyennes.
d) – Semi profonds (CIC)
Pile 10.
Gain : 35 / 40 dB.
C’est le plus discret des intra auriculaires, la face plate (face externe de l’appareil)
est située au niveau du méat auditif, ou dans le conduit auditif si la taille de ce
dernier le permet.
Indications :
Pertes légères. Attention à la faible marge en puissance.
Récemment, un fabricant propose un intra CIC monté avec un double écouteur
permettant un gain de 70 dB. Le volume important de cet écouteur impose par contre
un conduit large et pas trop sinueux.
3 – LES LUNETTES AUDITIVES
3.1 – Les lunettes CA :
Toute l’électronique est montée dans la branche et la sortie écouteur est connectée à
l’embout via un tube. Ce montage peut s’appliquer à toutes les lunettes métalliques
ou plastiques, mais doivent obligatoirement contenir une âme métallique. Elles
peuvent être en titane, mais pas flexible. L’appareil contient un circuit numérique
programmable.
L’intérêt d’un tel système est :
D’une part de pouvoir déporter le micro sur la branche opposée, le fil de
connexion étant caché sur la monture. Cela permet la transmission des sons
provenant du côté de l’oreille cophotique : c’est ce que l’on appelle l’appareillage
Cros et BiCros.
D’autre part, de pouvoir proposer un appareillage discret pour les pertes
auditives légères et moyennes.
3.2 – Les lunettes CO :
CO : l’information sonore est transmise à l’oreille interne grâce à un vibrateur
appliqué sur la mastoïde. L’intérêt des lunettes est d’avoir un support rigide pour le
vibrateur.
Le micro, l’ampli, les organes de réglages et la pile sont intégrés à la branche de
lunette.
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La réussite d’un tel appareillage dépend de la bonne application du vibrateur sur la
mastoïde, d’où la nécessité d’utiliser une monture épaisse et rigide, de resserrer
régulièrement les branches, et de façon optimale, de faire fabriquer une plaque
vibrante sur mesure à l’empreinte de la mastoïde.
Très récemment, un fabricant propose une lunette CO en technologie numérique.
4 – LES BOITIERS
4.1 Les boîtiers par conduction aérienne (CA) :
Forme la plus ancienne des aides auditives électroniques. Le microphone et le circuit
amplificateur, muni de tous ses organes de contrôle, sont placés dans un boîtier que
l’on porte normalement sur soi ou dans une poche. L’écouteur, relié électriquement à
l’appareil boîtier à l’aide d’un câble, se fixe sur l’embout au moyen d’une sorte de
bouton pression spécial. L’inconvénient majeur de ce système, outre l’esthétique et
l’encombrement du fil de connexion, est la position du micro sur le boîtier qui ne
permet pas une bonne localisation de la source sonore et est une source de bruit à
cause du frottement des vêtements.
Les boîtiers sont de plus en plus supplantés par les contours surpuissants où
l’amélioration de la technologie numérique a permit la maîtrise du larsen avec des
puissances équivalentes à celle des boîtiers.
Technologie analogique non programmable uniquement.
Piles bâtons 1.5 volts.
4.2 – Les boîtiers par conduction osseuse (CO) :
L’écouteur et l’embout sont remplacés par un vibrateur qui sera appliqué à la
mastoïde à l’aide d’un serre-tête.
La technologie boîtier permet de délivrer une puissance largement supérieure aux
lunettes (alimentation piles bâton, vibrateur plus volumineux)
5 - Les systèmes à vibrateur implanté : L’ANCRAGE OSSEUX
Il existe principalement un seul système de transmission d’une onde sonore aux os
crâniens :
Le système percutané : la B.A.H.A
5.1 LA B.A.H.A :
Développé depuis 78 en Suède, apparue en France en 87, son principe repose sur :
- la conduction osseuse (transmission des sons à travers l’os).
- l’ostéointégration (cicatrisation de l’os autour d’un implant titane, principe
utilisé depuis plus de 25 ans pour les implants dentaires).
Un implant est placé dans la région mastoïdienne de l’os temporal par un chirurgien
lors d’une petite intervention de 45 minutes environ réalisable sous anesthésie
locale. Il est composé d’une micro vis en titane de 3-4 mm de long sur laquelle
s’adapte un pilier qui passe à travers la peau et supportera une petite prothèse
vibrante. Cette petite prothèse (de la taille d’un sucre) renferme le micro, les circuits
électroniques et le moteur du vibrateur. Les circuits amplificateurs existent en
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technologie analogique et numérique non programmable, les réglages se font par
trimmers.
La BAHA existe aussi en boîtier, il s’agit de la Cordelle, et permet d’améliorer le gain
acoustique de l’appareil grâce aux piles bâtons.
Chez l’enfant à partir de 5 ans, âge à partir duquel l’épaisseur de l’os est
suffisamment importante pour recevoir le pilier.
Il impose une hygiène stricte de la peau autour du pilier.
Un système transcutané appelé Audiant a été abandonné par manque de
rendement : l’atténuation de la vibration due à la transmission à travers le revêtement
cutané, impose des seuils en CO d’au maximum 20 dB.
6 - LES CATENO-VIBREURS : implants d’oreille moyenne
Deux systèmes :
- Vibrant Soundbridge
- MET Otologics
Le principe est de mettre en vibrations les osselets (amplitude ~ 10-9 m), grâce à un
vibrateur piézo-électrique fixé sur la chaîne ossiculaire
o branche descendante de l’enclume pour le Vibrant Soundbridge,
o la tête de l’enclume pour le MET Otologics.
6.1 - Vibrant Soundbridge (Ex Symphonix)
Première implantation en 1996, 1100 patients implantés dans le monde. Il existe
quelques implantations bilatérales.
Se décompose en 2 parties :
La partie externe : appelée Audio Processor, elle rassemble le microphone, la pile,
un processeur de son à traitement numérique (SIGNIA de Siemens) et un circuit
modulateur.
Elle mesure 2.5 cm de diamètre et se place en regard de la bobine interne à laquelle
elle est maintenue par un aimant.
La partie interne : composée d’une antenne réceptrice, d’un démodulateur, d’un
aimant et d’une liaison conductrice jusqu’au transducteur le FMT : Floating Mass
Transducer. Ce dernier, clipsé sur la branche descendante de l’enclume, transmet le
message sonore à l’oreille interne.
6.2 - MET Otologics
Comme le Vibrant Soundbridge, le MET Otologics se décompose en 2 parties :
La partie externe appelée Button Audio Processor, et d’une partie interne appelée
MET (Middle Ear Transducer) qui vient en appui sur la tête de l’enclume.
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Avantages des caténo-vibreurs :
L’absence de corps étranger dans le conduit auditif élimine le problème de
l’occlusion et du phénomène d’autophonation notamment dans les pertes auditives
en pentes de ski où les BF sont très bien conservées
Bons gains observés jusqu’à 8 kHz
Très peu d’effet larsen (micro et écouteur éloignés).
Très bonne acceptation psychologique : aucune sensation de corps étranger.
Technologie numérique programmable offrant de larges possibilités d’adaptation.
Inconvénients :
Chirurgie
Très peu d’appareillage binaural pour le moment.
7 – L’IMPLANT COCHLEAIRE :
L’IC est une AA basée sur la stimulation des voies auditives à l’aide d’une électrode
implantée chirurgicalement dans la cochlée qui transmet le son par impulsion
électrique. Un micro placé dans un contour d’oreille, transmet le message sonore à
l’électrode via un processeur vocal.
La mise en place d’un implant fait appel à une équipe pluridisciplinaire composée
d’un chirurgien ORL, d’un psychologue, d’une orthophoniste et d’un audioprothésiste
qui procédera aux réglages de l’implant au sein des centres d’implantation
(hôpitaux).
Indication de l’IC : surdité totale bilatérale non appareillable par une aide auditive
surpuissante.
8 – IMPLANT DU TRONC CEREBRAL
L'implant auditif du tronc cérébral est un petit dispositif implanté, lors d'une
intervention chirurgicale, dans le cerveau d'une personne atteinte de surdité dont les
nerfs auditifs chargés de transmettre les signaux sonores au cerveau sont
endommagés.
L'implant du tronc cérébral se compose d'une petite électrode en contact avec le
tronc cérébral dont elle stimule les nerfs acoustiques essentiels à l'aide de signaux
électriques. Comme l’implant cochléaire, le dispositif comprend également un
microphone placé sur l'oreille externe qui va transmettre le message sonore via un
processeur vocal à l’électrode implantée.
9 – AIDE AUDITIVE VIBRO TACTILE :
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Il s'agit de prothèses dont le haut-parleur est remplacé par un vibreur. Celui-ci est un
peu analogue à celui d'une prothèse à conduction osseuse, mais il est placé
généralement sur le poignet.
Les systèmes vibro-tactiles s'adressaient aux surdités totales n'ayant aucun restes
auditifs amplifiables. Ils permettaient d'apporter par la peau des informations
concernant l'intensité et le rythme de la parole. Mais celles-ci ne pouvaient être que
très rudimentaires, car les terminaisons sensorielles du tact - les corpuscules de
Pacini - ne permettent pas de distinguer des fréquences supérieures à 300 Hz.
Néanmoins ces appareils pouvaient être d'un certain secours pour faciliter la lecture
labiale.
Mais ces prothèses, par ailleurs encombrantes et peu fiables, n'ont jamais connu un
grand développement notamment en France. Elles ne sont d’ailleurs pas
homologuées.
En outre ils sont maintenant devenus pratiquement complètement obsolètes depuis
l'arrivée des implants cochléaires.
ACCESSOIRES :
Les télécommandes
Certains contours et intra auriculaires peuvent bénéficier d’une télécommande
permettant au malentendant d’ajuster lui-même le gain de l’aide auditive en fonction
de l’ambiance sonore, et de choisir un programme spécifique. De moins en moins
utilisée face aux appareils numériques qui adaptent automatiquement leur gain et
leur traitement de signal en fonction de la détection des ambiances sonores, les
télécommandes peuvent trouver leur utilité pour des patients souffrant de surdité
fluctuante nécessitant un ajustement particulier.
Le système HF
Utilisé avec les contours d’oreille, il permet à ces derniers de recevoir un signal HF
(hautes fréquences) d’un microphone déporté sur un conférencier. Le malentendant
équipé de ce système, aura la possibilité de n’entendre que le locuteur portant le
microphone émetteur (position FM : le micro HF fonctionne, le micro de l’aide
auditive est arrêté), ou d’entendre le locuteur et l’ambiance de proximité (FM + M : le
micro HF et le micro de l’aide auditive fonctionnent).
Ce système trouve tout son intérêt dans l’éducation des enfants malentendants, à
l’école ou en orthophonie, car il permet une communication privilégiée entre l’élève et
son professeur.
Il existe différentes fréquences programmables, et permet donc l’utilisation de
plusieurs émetteurs dans le même bâtiment sans créer d’interférences.
REPARTITION DU MARCHE FRANÇAIS DES AA
boitiers
lunettes
contours
intras
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2003
2004
2005
0,05 %
0,05 %
0,04 %
0,46 %
0,53 %
0,34 %
70,95 %
72,53 %
78,44 %
28,53 %
26,88 %
21,17 %
Marché Français en 2005 : 364 647 AA vendues.
IV - STRUCTURE D’UNE PROTHESE AUDITIVE :
La structure de base d’une AA est toujours la même, qu’il s’agisse de contours
d’oreille, d’intra auriculaires, de lunettes auditives ou d’appareils boîtiers. On peut la
décomposer en 3 étages :
Etage d’entrée
Etage d’amplification
Etage de sortie
1 - Etage d’entrée
•
1.1 Le microphone est un transducteur électroacoustique permettant d’obtenir
des signaux électriques à partir de signaux acoustiques. Il est composé de deux
éléments : la membrane chargé de capter les variations de pressions
acoustiques, et le transducteur ou transformateur d’énergie qui transforme les
mouvements de la membrane en variations de tension. Les microphones à
électret sont les plus utilisés. Leur bande passante est très large jusqu'à 15 kHz.
Par contre, ils sont responsables d’un bruit de fond.
Il existe deux types de microphones :
- les micros omnidirectionnels : ce sont des capteurs de pression, leur
sensibilité spatiale est sphérique ou omnidirectionnelle.
- les micros directionnels : ce sont des capteurs de gradient de
pression, ils sont équipés de deux entrées séparées par une
membrane sensible à la différence des pressions acoustiques
arrivant sur chaque face.
Les signaux incidents arrière sont supprimés.
Le problème lié à l’utilisation d’un tel micro sur une aide auditive, et
que cette dernière n’offre pas le choix d’un mode omnidirectionnel
nécessaire dans certaines situations (circulation automobile).
Les aides auditives directionnelles : technique du multi microphone
L’utilisation du multi microphone offre la possibilité au patient de
commuter manuellement entre un mode omnidirectionnel et un
mode directionnel
Deux solutions existent aujourd’hui
1) Association d’un micro omni et d’un micro directionnel. Cette
configuration donne souvent un diagramme de directivité hyper
cardioïde
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2) Association de deux micros omnidirectionnels, l’un placé vers
l’avant, l’autre vers l’arrière. Dans ce cas, la réponse
directionnelle est obtenue à l’aide d’un filtre à retard électronique
introduisant un retard à la sortie du micro arrière. Le diagramme
polaire de ce type d’association peut-être modifié
électroniquement en changeant le délai interne du retard du
signal arrière.
Les dernières avancées technologiques adoptent des directionnalités adaptives
qui vont modifier automatiquement le diagramme de directivité des micros en
fonction du type de bruit et de son déplacement spatial.
Diagramme de directivité
•
1.2 La bobine téléphonique ou bobine inductive : noyau de fer doux ou de
céramique enroulé de spires de cuivre, elle capte le champ magnétique créé par
une autre bobine (téléphone, boucle magnétique). Absente sur la plupart des
intras (pb place).
L’intérêt essentiel de la bobine T est un excellent rapport S/B.
•
1.3 L’entrée audio : reçoit, par l’intermédiaire d’un sabot audio, la modulation
électrique en provenance d’une source audio : micro extérieur, récepteur radio,
téléviseur, chaîne HiFi, récepteur HF, ordinateur...Ce système est surtout utilisé
dans les écoles d’enfants sourds. (système HF).
2 - Etage d’amplification :
•
2.1 Amplificateur : ils sont composés d’un préamplificateur sur lequel agissent la
plupart des réglages, et un amplificateur de puissance destiné à alimenter
l’écouteur ou le vibrateur. Ils sont composés de diodes et transistors qui
constituent un circuit intégré. Il existe plusieurs classe d’amplificateur de
puissance appelés A, B (push-pull), AB et D. Retenons que la classe D, la plus
répandue, à une structure qui s’apparente à l’électronique numérique de par ses
composants utilisés.
•
2.2 Pile : Source d’énergie. De type Zinc-Air, il en existe de plusieurs puissance
en fonction de leur taille : 675-13-312-10-(5). La capacité d’une pile se mesure en
mAh. Suivant le type de la pile et de l’appareil, l’autonomie varie de 5 jours (intra
CIC) à 3 semaines maximum (contours pile 13). Une languette autocollante de
couleur différencie chaque pile. Certains appareils fonctionnent avec des accus
rechargeables, l’autonomie varie en fonction de la taille de l’accu et du réglage de
l’appareil. En général, la recharge de l’accu de fait tous les jours.
•
2.3 Potentiomètre de gain : piste résistive sur laquelle circule un curseur ajustable
par le malentendant (dans les limites de sa dextérité). Il permet donc d’ajuster le
gain de la prothèse. Son action est uniforme sur l’ensemble de la bande–
passante de la prothèse en provoquant une translation de la courbe de réponse
en fréquence.
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On trouve de plus en plus de potentiomètre « intelligent » sur les aides auditives :
le volume utilisé par le patient est enregistré par l’appareil qui va le garder en
mémoire.
En plus du potentiomètre ajustable par le malentendant, le processeur numérique
ajuste le gain en fonction de l’environnement sonore : plus le signal d’entrée est
important, et plus le gain est faible. C’est ce que l’on appelle le contrôle
automatique du gain, dont les paramètres sont réglables par l’audioprothésiste en
fonction des capacités auditives du malentendant.
Toutes les aides auditives ne sont pas équipées de potentiomètre.
•
2.4 Tonalité, filtres : contrairement au potentiomètre qui agit sur l’ensemble de la
bande passante, les correcteurs de tonalité ont une action spécifique sur une
zone fréquentielle donnée au travers des filtres. On en distingue deux types : les
filtres passifs et actifs. Ces derniers ont remplacés les filtres passifs car ils sont
plus efficaces : pentes plus importantes (12 à 18 dB/octave contre 3 à 6
dB/octave pour les filtres passifs). Ces réglages ne sont pas à la disposition du
malentendant.
•
2.5 Contrôle Automatique du Gain : est destiné à protéger le malentendant des
intensités acoustiques élevées du milieu ambiant tout en amplifiant suffisamment
les intensités faibles et moyennes (parole) afin d’améliorer l’intelligibilité du
patient. Ce contrôle automatique du gain s’effectue selon 2 procédés : l’écrêtage
et la compression de dynamique.
3 - Etage de sortie :
•
3.1 Ecouteur : c’est un transducteur électroacoustique qui transforme le signal
électrique amplifié en signal acoustique. Toutes les prothèses sont équipées
d’écouteurs électromagnétiques. L’écouteur est le maillon le moins fidèle de la
prothèse : sa bande passante est inférieure à celle du microphone (5kHz contre
15 kHz pour les microphones à électret) et est un facteur limitant de l’aide
auditive.
Plus l’écouteur est gros est moins il présente de distorsions.
•
3.2 - Le vibrateur ou ossivibrateur : permet la conduction osseuse du signal
électrique amplifié. Son principe est identique à celui de l’écouteur : la membrane
de l’écouteur est remplacée par une plaque vibrante appliquée sur la mastoïde. Il
est utilisé lorsqu’une pathologie du CAE empêche l’introduction d’un embout et
qu’il existe un Rinne compris entre 35 et 60 dB maximum.
4 - La technologie numérique :
Le principe de la technologie numérique peut se résumer ainsi :
• convertir le signal électrique du micro en une suite de nombres (signal
numérique).⇒ CAN
• exécuter des calculs sur ces nombres afin de réaliser le traitement
souhaité ⇒ DSP
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•
reconvertir cette nouvelle suite de nombres obtenue, en signal électrique
analogique utilisable par l’écouteur. ⇒ CNA
Les transducteurs d’entrée et de sortie (micro / écouteur) restent analogiques.
Avantages du numérique
bruit de fond du circuit électronique très faible.
Bande passante de l’aide auditive découpée en plusieurs canaux
permettant un traitement du signal plus fin : l’appareil peu réagir
différemment sur chaque canal, et préserver au mieux la parole.
contrôle automatique du gain plus performant : l’aide auditive s’adapte
mieux aux milieux ambiants
possibilités de réglages étendus.
Détection automatique des situations sonores, et ajustement du gain en
fonction de l’environnement sonore.
Potentiomètre intelligent.
traitement de signal : amélioration du rapport S/B
reconnaissance vocale
rehaussement spectral de la parole
anti larsen
micros directionnels adaptatifs
connectivité sans fil par bluetooth (utilisation d’une interface)
V – LES DIFFERENTS TYPES D’APPAREILLAGE :
•
•
•
•
appareillage monaural : une seule AA contenant un micro et un écouteur.
appareillage binaural : 2 AA indépendantes (2 micros, 2 écouteurs), surdité
asymétrique.
appareillage stéréophonique : appareillage binaural avec surdité symétrique et
2 AA identiques (même tt de signal).
appareillage binauriculaire : une AA avec 2 écouteurs dépendants du même
micro (boîtier avec cordon Y). Suppose que la surdité soit relativement
symétrique, car il n’y a qu’un seul amplificateur, donc un seul réglage.
Appareillages particuliers : Cros et BiCros
1) appareillage Cros (Controlatéral Routing Of Signal)
Le micro de la prothèse est retiré du boîtier pour être placée sur l’oreille
controlatérale. L’oreille appareillée (ampli) reçoit le signal micro de l’oreille
opposée. Ce montage est souvent réalisé dans les lunettes, car il permet
d’intégrer le câble de connexion du micro à l’ampli dans la branche de lunette.
Indication : cophose unilatérale et audition normale, perte importante
unilatérale et audition normale.
2) appareillage BiCros :
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Comme le CROS, mais en conservant le micro original de la prothèse. Une
seule oreille est appareillée, mais le signal provient des deux micros placés de
chaque côté de la tête.
Objectif : rétablir une sensation d’écoute binaurale (surtout pas
stéréophonique) lorsqu’une oreille est trop mauvaise pour être appareillée.
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