Le psoriasis (123)

Le psoriasis (123)
Professeur Jean-Claude BEANI
Octobre 2003
Pré-requis :
QCM (bonne réponse)
Le psoriasis est :
A - une dermatose érythémato-squameuse
B - Fréquente
C - Pouvant être traité par les bêta-bloquants
D - Toujours bénin
E - Au mieux traité par photothérapie dans les formes étendues
Réponses : A, B, E
Résumé :
Le psoriasis est une dermatose érythémato-squameuse chronique fréquente dont les
localisations sont très caractéristiques (coudes, genous, région sacrée cuir chevelu,
ongles).
Habituellement bénin mais invalidant avec un retentissement social marqué, il existe
cependant des formes graves (érythrodermie, rhumatisme, psoriasis pustuleux).
Il justifie toujours un traitement local mais dans les formes étendues, la photothérapie
est aujourd’hui le traitement de référence. Les traitements généraux utilisés
exceptionnellement doivent faire l’objet d’initiation bien posées et d’une surveillance
rigoureuse et précise.
Mots-clés :
Psoriasis, rhumatisme, érythrodermie, photothérapie
Références :
•
•
Dermatologie et Vénéréologie, J.H Saurat, E. Grosshans, P. Laugier, JM.
Lachapelle, Masson, 3ème Edition, 1999.
Dermatologie Abrégés connaissance et pratique Masson 2000.
Exercices :
1. Introduction – Epidémiologie
Affection à définition purement clinico-histologique : dermatose érythémato-squameuse
d’évolution chronique caractérisée par une augmentation des divisions cellulaires dans la
partie inférieure de l’épiderme.
Très grande fréquence : 2 % de la population générale est atteinte.
2. Diagnostic positif
2.1. Forme typique : psoriasis vulgaire
Diagnostic le plus souvent facile devant :
• Une éruption cutanée étendue, grossièrement symétrique, souvent prurigineuse faite de
lésions élémentaires bien authentifiées par le grattage à la curette : macule
érythémateuse, arrondie, de grande taille, recouverte de squames plus ou moins
•
épaisses, blanchissant lors des premiers coups de curette et laissant se détacher des
lamelles micacées, puis apparition d’une lamelle plus cohérente, transparente qui se
détache en bloc, enfin, si on gratte avec un peu d’insistance, apparaît un piquet,
hémorragique.
L’atteinte élective des coudes, des genoux, des faces antérieures des tibias, des
lombes, du cuir chevelu, des ongles.
Photo : psoriasis :
plaques de psoriasis caracteristiques des deux coudes
(J.C. Béani)
Photo : psoriasis :
Atteintes électives des coudes et genoux
(J.C. Béani)
Photo : psoriasis :
Atteintes électives des crêtes tibiales
(J.C. Béani)
Photo : psoriasis :
Atteintes électives de la région lombo-sacrée
(J.C. Béani)
Les caractères morphologiques de l’éruption sont cependant très variés, pouvant parfois
imposer une biopsie cutanée pour confirmation diagnostique : éléments arrondis, petits,
disséminés, d’apparition aiguë (« psoriasis guttata »), à l’inverse, plaques arrondies, de
plusieurs centimètres (psoriasis nummulaire), ou, aspect trompeur, annulaire ou circiné après
guérison centrale des plaques.
Photo : psoriasis circiné
(J.C. Béani)
Le diagnostic est ainsi avant tout clinique et l’examen anatomopathologique est rarement
utile. Lorsqu’il est réalisé, il montre une hyperkératose avec parakératose et une acantose de
l’épiderme lié à une prolifération excessive des kératinocytes. L’épiderme est en outre le siège
de micro-abcès à polynucléaires ; dans le derme il existe un infiltrat à lymphocytes T CD4 et
un grand développement capillaire avec allongement des papilles dermiques.
2.2. Formes topographiques
Certaines localisations ont des caractères séméiologiques particuliers et peuvent également
parfois poser des problèmes diagnostiques quand elles sont isolées.
2.2.1. Psoriasis du cuir chevelu
Fréquent dans les formes étendues, mais souvent forme de début. Se présente, typiquement,
sous forme, soit de grandes plaques débordant sur le front, soit sous forme de tâches
circonscrites ; il n’y a jamais d’alopécie.
2.2.2. Psoriasis unguéal
•
L’aspect spécifique est celui de dépressions cupuliformes en dé à coudre criblant la
lame de l’ongle,
Photo : psoriasis :
Atteinte ungueale en dé à coudre
(J.C. Béani)
•
D’autres aspects non spécifiques se rencontrent : stries longitudinales, cannelures
horizontales, modifications de la couleur, fragilité, friabilité.
Photo : psoriasis :
Aspects non caracteristiques d'ongles fragiles et friables
(J.C. Béani)
2.2.3. Psoriasis palmoplantaire prenant l’aspect de :
•
Macules érythémato-squameuses arrondies à contours polycycliques, évocatrices
Photo : psoriasis palmo-plantaire
(J.C. Béani)
•
Clous ou cors psoriasiques : noyau corné, entouré d’un anneau kératosique qui, enlevé
à la curette, laisse un trou kératosique palmoplantaire,
Photo : « clous » psoriasiques
(J.C. Béani)
•
Psoriasis pustuleux localisé : plaques à fond érythémateux, couvertes de petites
pustulettes profondes et enchâssées à contenu stérile, plus ou moins confluentes,
décollant l’épiderme. L’aspect rejoint celui d’une dyshidrose.
2.2.4. Psoriasis des plis
aspect de plaques rouge vif, non ou peu squameuses, lisses, brillantes ou des tâches suintantes
recouvertes d’un enduit blanchâtre. Lorsque l’affection est uniquement localisée aux plis c’est
le psoriasis interverti de diagnostic difficile.
Photo : psoriasis interverti
(J.C. Béani)
2.2.5. Psoriasis des muqueuses
Rare, peu évocateur et authentifié souvent qu’en présence des lésions cutanées typiques
évoluant parallèlement.
2.3. Formes graves
Le pronostic du psoriasis est le plus souvent bénin, cependant les manifestations suivantes
peuvent être plus graves et/ou invalidantes.
2.3.1. Rhumatisme psoriasique
Survenant le plus souvent, mais pas toujours, après les signes cutanés (l’association la plus
fidèle étant rhumatisme-psoriasis unguéal), prenant 2 aspects :
• Soit d’une polyarthrite évolutive à type de rhumatisme déformant, marqué par des
poussées inflammatoires entraînant ankylose et déformation, avec une sérologie
rhumatismale négative,
Photo : rhumatisme psoriasique
(J.C. Béani)
•
Soit d’un rhumatisme axial à type de spondylarthrite ankylosante avec alors une
association à HLA B27
2.3.2. Erythrodermie psoriasique
Complication grave, survenant volontiers après une irritation ou une erreur thérapeutique
(corticothérapie générale). L’ensemble du tégument est rouge, chaud, infiltré, tendu et le
prurit intense. L’érythrodermie peut se compliquer de surinfection, de troubles de la
thermorégulation et d’anomalies hydroélectrolytiques justifiant l’hospitalisation du patient.
Les thérapeutiques nouvelles en ont grandement amélioré le pronostic.
Photo : erythrodermie psoriasique
(J.C. Béani)
2.3.3. Psoriasis pustuleux généralisé
Il survient le plus souvent après une erreur thérapeutique (corticothérapie générale) :
apparition sur le fond érythrodermique d’une efflorescence de pustulettes amicrobiennes
décollant l’épiderme exprimant, au plan clinique, l’image histologique constante du psoriasis,
à savoir, des pustulettes liées à une accumulation de polynucléaires, multiloculaires avec un
aspect spongiforme.
Photo : psoriasis pustuleux généralisé
(J.C. Béani)
2.4. Formes selon le terrain
2.4.1. Psoriasis du nourrisson et de l’enfant
Le psoriasis est souvent localisé à la zone des langes chez le nourrisson.
Chez l’enfant il est souvent aigu, en goutte, succédant à une angine.
2.4.2. Psoriasis et infection par le VIH
Au cours de l’infection par le VIH le psoriasis est souvent grave, réfractaire aux
thérapeutiques. Il peut prendre la forme classique, pustuleux ou érythrodermique.
3. Diagnostic différentiel
3.1. Formes classiques
Le diagnostic se pose avec de très nombreuses dermatoses érythémato-squameuses :
•
•
Pityriasis rosé de gibert : Localisé très électivement sur le tronc et la racine des
membres, fait de plaques ovulaires à squames plus fines avec un centre plus clair,
spontanément résolutif en 6 à 8 semaines.
Dermite seborrhéique (voir dermatose faciale) : Localisée au visage (sillon nasogénien), cuir chevelu et région médiathoracique. Le diagnostic différentiel est plus
délicat car l’association est fréquente et d’autre part le psoriasis peut prendre l’aspect
de dermite seborrhéique (sebo-psoriasis)
3.2. Formes particulières
Le psoriasis des plis pose le problème du diagnostic d’un intertrigo.
Le psoriasis erythrodermique, celui du diagnostic erythrodermie (voir conduite à tenir devant
un erythéme)
Le psoriasis pustuleux doit être différencié de certains toxidermies pustuleuses
Le rhumatisme psoriasique est difficile à différencier de la polyarthrite rhumatoïde et de la
spondylarthrite ankylosante s’il n’est pas associé à des lésions cutanées typiques.
4. Diagnostic étiologique
La cause du psoriasis reste inconnue, s’associent une prédisposition génétique et des facteurs
environnementaux.
Les gènes de prédisposition sont multiples et localisés sur différents chromosomes.
L’alcool et le tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique.
Le rôle des infections bactériennes et virales est reconnu dans le déterminisme des poussées
surtout chez l’enfant.
Les facteurs psychologiques peuvent fréquemment déclencher des poussées.
Certains médicaments peuvent induire ou aggraver le psoriasis tel les sels de lithium, les
bêtabloquants, les IEC.
Enfin les traumatismes cutanés comme une griffure peuvent déclencher une lésion élective
Photo : psoriasis :
phénomène de Koebner au cours du psoriasis
(J.C. Béani)
Au plan physiopathologique, on estime que la prolifération épidermique et les troubles de la
différenciation épidermique qui caractérise le psoriasis sont secondaires à une activation des
lymphocytes T, ce qui rapprocherait le psoriasis des maladies auto-immunes.
5. Evolution
Dans l’état actuel des connaissances, aucun traitement n’est capable de guérir le psoriasis et
toutes les thérapeutiques ne peuvent prétendre qu’à une action suspensive.
5.1. Moyens
5.1.1. Traitement local
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Les kératolytiques : vaseline salicylée à une concentration de 5 à 20%, pour décaper
les squames.
Les réducteurs : le goudron de houille à effet cytostatique (Carbodome®), goudrons
végétaux : huile de Cade. Peuvent s’utiliser en bains (Caditar®) ou shampoing,
dioxyanthranol ou anthraline (Dithrasis®). Ils ont l’énorme inconvénient de tacher le
linge.
La corticothérapie locale : effet anti-inflammatoire et cytostatique, parfois employée
sous pansements occlusifs. Certaines préparations associent corticoïdes et acide
salicylique, ou un réducteur. (Diprosalic® pommade et lotion, Nérisalic® crème),
etc…
NB : les corticoïdes généraux sont formellement proscrits (induction d’érythrodermie).
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Les cytostatiques locaux : Caryolysine® diluée dans l’eau, efficace, mais mal tolérée.
Les dérivés de la vitamine D3 ou calcipotriol (Daivonex®, Apsor®) : l’activité est
égale, voire supérieure à celle de la corticothérapie locale mais le risque
d’hypercalcémie (absorption trans-cutanée) est réel lors d’utilisation sur de grandes
surfaces ou dans les plis.
Les rétinoïdes topiques (Zorac®).
5.1.2. La crénothérapie : d’efficacité réelle à évaluer
5.1.3. Photothérapies : réservées à des spécialistes formés à
leur utilisation
Elles sont représentées par la PUVAthérapie (méthode associant prise orale d’un psoralène
(P) et irradiation avec ultraviolet A (UVA) et la photothérapie UVB à spectre étroit dite TL01.
Efficaces sur toutes les lésions de psoriasis sauf sur le cuir chevelu et la région lelvienne,
moins intéressantes sur les lésions kératosiques palmoplantaires, contre-indiquées dans
l’érythrodermie. Elles restent aujourd’hui la méthode thérapeutique la plus efficace pour
blanchir une poussée de psoriasis vulgaire. L’association aux rétinoïdes oraux en augmente
l’efficacité.
5.1.4. 5.1.4 : Les dérivés de la vitamine A ou les rétinoïdes
Seul le Soriatane® est utilisé dans le psoriasis. Son très haut risque tératogène, et son
accumulation prolongée (>1 an), en limitent l’usage chez la femme en période d’activité
génitale. Ses règles d’utilisation et ses effets secondaires doivent en faire une prescription de
spécialistes.
5.1.5. Les cytostatiques (Méthotrexate®, Imurel®, Hydréa®)
et immunosuppresseurs telle la Cyclosporine (Sandimmun®)
Efficacité intéressante, les indications sont affaire de spécialistes compétents.
5.2. Indications
•
Formes localisées : traitement local : « décapage » par kératolytiques, puis réducteurs,
dermocorticoïdes ou vitamine D3.
•
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Formes étendues : la PUVAthérapie est l’indication de choix associée ou non aux
rétinoïdes, les rétinoïdes seuls sont moins efficaces.
Formes graves : les formes érythrodermiques ou pustuleuses généralisées, sont
l’indication privilégiée des rétinoïdes, voire dans les formes très sévères des
traitements immunosuppresseurs ou de la cyclosporine.