demande de bourse/ allocation de secours de l`enseignement

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE
---------DIRECTION DES BOURSES ET STAGES
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REPUBLIQUE TOGOLAISE
Travail – Liberté - Patrie
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N°_______/2016/MESR/ DBS
DEMANDE DE BOURSE/ ALLOCATION DE SECOURS
DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
Je soussigné(e),
Nom de famille ou de jeune fille (1) : ……………………………………………....
Prénoms (1) : ………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : …………………………………………………………..
Sexe : Masculin
/ Féminin
(2) ………………………………………….
Baccalauréat série………. Mention ………….…..… Année : 20…. Pays ………...
Université de …………………… Faculté/Ecole ………….……………………….
Département…………………………………………………………………………
Numéro de carte d’étudiant : ………………………………………………………..
e- mail ……………………………………………………………………………….
Téléphone (obligatoire) : ……………………………………………………………
ai l’honneur de vous prier de bien vouloir m’accorder une bourse d’étude
allocation de secours
(2) en vue de poursuivre des études supérieures.
En attendant une suite favorable, je vous prie d’agréer, Madame la Directrice,
l’expression de ma considération distinguée.
A ………….. le ………………........ …20 ……
Signature
(1) En lettres capitales
(2) Choisir la mention utile
NB : PIECES A FOURNIR
1 copie de la carte d’identité ou du certificat de nationalité
1copie de la carte d’étudiant ou la quittance de payement de frais d’inscription
Pour les étudiants ne disposant pas encore du numéro de la carte d’étudiant, joindre une
copie de la fiche d’inscription définitive
BP : 398 / 12175 Lomé – Togo Tél : 22 21 49 91 Fax : +228 22 22 07 83 Email : dbs_ [email protected]