DPI - Unité de médecine familiale

2015-10-07
Présenté par Dre Julia Shaw
7 octobre 2015
Objectif

À la fin de cette présentation, le participant
sera en mesure de
 Faire le counselling approprié du dépistage
prénatal
 Connaître les différences entre les diverses




méthodes de dépistage prénatal
Savoir quand et comment référer pour un test
diagnostique
Connaître les bases du programme québécois
Savoir comment faire une demande de
dépistage prénatal en Outaouais
Se situer par rapport aux nouveautés en
dépistage prénatal
1
2015-10-07
Plan









Couselling prétest
Méthode de dépistage au premier trimestre
Méthode de dépistage au deuxième trimestre
Méthode de dépistage intégré (DPI)
Le rôle de l’échographie de 18-20 semaines dans
le dépistage
Les tests diagnostiques en gros
Le programme québécois de dépistage prénatal
Comment faire en Outaouais
Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang
maternel
Counselling prétest
Est-on obligé d’en parler à nos patientes
 La patiente est-elle obligée de faire ce
test
 Pourquoi offrir le dépistage
 La patiente peut-elle changer
d’idée en cours de route
 Le dépistage prénatal est-il
indiqué chez les femmes de plus
de 40 ans

2
2015-10-07
Counselling prétest

Généralités
 Le médecin a une obligation LÉGALE de
discuter du dépistage prénatal à toute patiente
enceinte, sans égard de l’âge
 Le dépistage prénatal est un choix pour la patiente. Le
counselling doit être non directif. La patiente peut changer
d’avis en cours de processus
 Les trisomies 21, 18 et 13 sont les anomalies
chromosomiques les plus fréquentes. La trisomie 21
représente 1/800 naissances au Québec
○ 80% des T18 et T13: Mort foetale entre 12 et 40 semaines
○ 30% des T21: Mort foetale entre 12 et 40 semaines
 La trisomie 21 est associée à un retard mental de degré
variable, un risque d’Alzheimer précoce, un risque de
malformation cardiaque, un risque d’hypothyroïdie, un
risque augmenté de leucémie...
Counselling prétest

Généralité (suite)
 L’échographie de 18-20
semaines est normale dans
50% des cas de trisomie 21
○ Des marqueurs mineurs
peuvent être présents et venir
modifier le risque établi par
l’âge maternel ou le
dépistage prénatal
 Le risque de trisomie 21
augmente avec l’âge maternel,
surtout après 35 ans
Cependant, la majorité des mères d’enfant trisomiques
ont moins de 35 ans
3
2015-10-07
Counselling prétest

Un bon test de dépistage?
 Le dépistage prénatal n’est pas un test
diagnostique
 Il comporte des faux positifs et des faux négatifs
 Une bonne méthode de dépistage prénatal doit
AU MINIMUM offrir
○ Un taux de diagnostic d’au moins 75% avec un
taux de faux positif de 3% ou moins pour les tests
au premier trimestre
○ Un taux de diagnostic de 75% avec un taux de
faux positif de 5% ou moins pour les tests au
deuxième trimestre
Counselling prétest

Facteurs qui influencent les résultats
 Dating adéquat
 Poids maternel
 Origine ethnique
 Diabète sous insuline
 Âge maternel
 ATCD d’anomalie congénitale
 Fertilisation in vitro
○ Âge maternel = âge du donneur d’ovule
4
2015-10-07
Counselling prétest
Counselling prétest

Patiente de plus de 40 ans
 Selon la SOGC, on devrait abandonner la
stratification du risque selon l’âge seulement
○ Le dépistage en fonction de l’âge maternel s’avère
inférieur aux récentes approches de dépistage qui font
appel à de multiples marqueurs biochimiques, avec ou
sans évaluation échographique de la clarté nucale au
premier trimestre.
○ Les femmes de 40 ans ou plus ne devraient pas se voir
offrir une amniocentèse en l’absence de dépistage
préalable, puisque l’obtention d’un résultat négatif au
dépistage fait en sorte que leur risque de connaître un
risque significatif d'anomalie chromosomique sur le
plan clinique demeure inférieur à 1/200.
sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui261CPG1107E.pdf
5
2015-10-07
Counselling prétest

Patiente de plus de 40 ans
 Si on utilise un cut-off de
1/385, le taux diagnostique en
utilisant l’âge maternel est
de 44% et le taux de faux
positif est de 16%
sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui261CPG1107E.pdf
Méthodes au premier trimestre

Clarté nucale seule
 Taux de diagnostic 69 à 75%
 Taux de faux positif de 5 -8,1%

Associé à trisomie 21, mais aussi à d’autres
malformations chromosomiques et à des
malformations non chromosomiques telles des
malformations du coeur
 1/33 avec CN a/d du 95e% et 1/16 avec CN a/d du
99e% et caryotype NORMAL ont une malformation
cardiaque. Demander un écho foetal cardiaque ou
de niveau II vers 18-20 semaines à ces patientes

ATTENTION!! Il y a des variations opérateur
dépendant. Un contrôle de la qualité est donc
nécessaire (pas fait partout)
6
2015-10-07
Méthodes au premier trimestre
Conclusion:
Clarté nucale seule = NON
Méthodes au premier trimestre

Test biochimique seul
 PAPP-A: Diminuer avec T21
 hCG : augmenté avec T21
 Les deux ensemble ont un taux de
diagnostic de 61% et un taux de faux positif
de 5%
7
2015-10-07
Méthodes au premier trimestre
Conclusion:
Test biochimique seul en T1 = NON
Méthodes au premier trimestre

Clarté nucale + biochimique + âge
maternel
 Si on utilise un cut-off de 1/300, le taux de
diagnostic est de 83% de la T21 et le taux
de faux positif est de 5%, ou 78% des T21 si
on veut un taux de faux positif de 3%.
 Ne détecte pas les MTN. On doit donc
ajouter un dépistage exhaustif des MTN par
écho à 18-20 semaines ou une mesure de
l’AFP en T2 (si écho exhaustive pas dispo)
8
2015-10-07
Méthodes au premier trimestre
Conclusion
CN + Biochimique + âge maternel = OUI
Méthode de dépistage au
deuxième trimestre

Triple test
 uE3 + hCG + AFP entre 15 et 20 semaines
 Cut-off de 1/385:
○ Taux de diagnostic de la T21 de 72%
○ Taux de faux positif de 7%
9
2015-10-07
Méthode de dépistage au
deuxième trimestre
Conclusion
Triple test = NON
Méthode de dépistage au
deuxième trimestre

Quadritest ou Maternal Serum
Screening test (MSS test)
 uE3 + hCG + AFP + inhibin A entre 15 et 20
semaines
 Cut-off de 1/230:
○ Taux de diagnostic de 75-80%
○ Taux de faux positif de 3-5%
10
2015-10-07
Méthode de dépistage au
deuxième trimestre
Conclusion
Quadritest = OUI
Dépistage prénatal intégré (DPI)

Quadritest + Dépistage biochimique du 1er
trimestre:
 OUI/NON?

Triple test + Dépistage biochimique du 1er
trimestre + Clarté nucale:
 OUI/NON?

Quadritest + Dépistage biochimique du 1er
trimestre + Clarté nucale:
 OUI/NON?
11
2015-10-07
Dépistage prénatal intégré (DPI)

Quadritest + Dépistage 1er trimestre (DPI
sérique):
 Cut-off 1/200, taux de diagnostic 85% et faux
positif environ 4,4% (OUI)

Triple test + Dépistage 1er trimestre +
Clarté nucale:
 Cut-off 1/200, taux de diagnostic 88% et faux
positif 3% (OUI!)

Quadritest + Dépistage 1er trimestre +
Clarté nucale (DPI):
 Cut-off 1/200, taux de diagnostic de 87% et faux
positif environ 1,9% (OUI!!)
Dépistage prénatal intégré (DPI)
12
2015-10-07
Le rôle de l’échographie de 1820 semaines dans le dépistage

L’échographie détecte:
 Les anomalies majeures
 La majorité des MTN
 Les marqueurs mineurs
○ Ceux-ci MODIFIENT le
risque de base qu'on a établi,
idéalement avec un moyen de dépistage fiable ou
au pire selon le risque lié à l'âge maternel
sogc.org/wp-content/uploads/2013/02/162FCPGJuin2005.pdf
Les test diagnostiques

L'amniocentèse ou l'échantillon de villus
chorionique
 Lorsqu'un test est positif, la patiente a la
possibilité d'aller faire un test diagnostique
 Ces tests se font en génétique. On y sort le
caryotype du foetus et on diagnostique la
présence ou l'absence de trisomie 21, 18, 13,
ainsi que d'autres anomalies chromosomiques
 Pour l'amniocentèse, selon la littérature, le
risque de perte fœtale varie de 1/100 à 1/700
13
2015-10-07
Les tests diagnostiques
Quand référer la patiente pour
un test diagnostique :

 Dépistage prénatal positif
 Trouvaille majeure à
l'échographie (ex: clarté nucale
augmentée)
 FIV par injection de sperme intracytoplasmique
 Patiente ou son partenaire ont eu un enfant ou
fœtus avec une anomalie chromosomique
 Patiente ou son partenaire sont porteurs d'un
réarrangement chromosomique pouvant mener
à une anomalie chromosomique
Le programme québécois de
dépistage prénatal de la trisomie
21
14
2015-10-07
Le programme québécois de
dépistage prénatal de la trisomie
21

Dépistage biochimique intégré AVEC écho
dating
 PAPP-A entre 10-13 semaines
 HCG + AFP + uE3 + inhibin A en 2e trimestre ad 20
semaines
 Pour un seuil de 1/300, le taux de diagnostic est de
85% avec un taux de faux positif de 3%
pour la trisomie 21
 Peut détecter d'autres trisomies et les
MTN. Tout résultat anormal, ex AFP élevé, seront
marqués.
 Les modalités d'investigations reviendront au
médecin qui fait le suivi de grossesse
Le programme québécois de
dépistage prénatal de la trisomie
21
La clarté nucale sera introduite de manière
progressive avec approbation du MSSS, sur
recommandation du comité de coordination du
programme et fera l'objet de suivi.
 Pour pouvoir soumettre une CN, le
professionnel doit répondre à des critères
stricts

 Titulaire d'un certificat de compétence de la Fetal
medicine foundation pour les clarté
nucales
 Faire minimum 50 CN/an
 Être inscrit au registre du programme
15
2015-10-07
Le programme québécois de
dépistage prénatal de la trisomie
21

Disponible dans les régions suivantes:

















Bas Saint-Laurent
Saguenay-Lac-Saint-Jean
Capitale nationale
Mauricie et Centre-du-Québec
Estrie
Montréal
Abitibi-Témiscamingue
Côte-Nord
Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine
Chaudière-Appalache
Laval
Lanaudière
Laurentides
Montérégie
Nunavik
Terre-Crie-de-la-Baie-James
Outaouais (1er novembre 2013)
Comment faire en Outaouais

Historique
 Jusqu’au 1er novembre 2013, l’Outaouais ne
participait pas au programme québécois de
dépistage prénatal
 Nous avions depuis un certain temps une
entente avec CHEO nous permettant d’avoir un
DPI avec clarté nucale qui se faisait à Ottawa
gratuitement ou au 4 Taschereau ($). Les prises
de sang étaient envoyées à CHEO avec les
résultats d’écho
 Nous avons adhéré au programme québécois à
la condition de maintenir l’entente avec les
hôpitaux d’Ottawa afin de continuer d’offrir la
clarté nucale gratuitement à nos patientes
16
2015-10-07
Comment faire en Outaouais

Clinique échographique du 4 Taschereau
 Clarté nucale et quadritest
○ Environ 150$
 Comment faire:
○ Remplir une feuille du 4 Taschereau et écrire de
faire le DPI dessus.
○ La prise de sang peut se faire au laboratoire se
trouvant dans le bâtiment.
Comment faire en Outaouais

Ottawa:
 Gratuit pour patiente résidente en
Outaouais
 Pour la clarté nucale, remplir la feuille verte
de l'Ontario.
 Ne pas oublier d'y mettre la DDM.
 Faxer au fax central. Ils contacteront la
patiente avec un rendez-vous au bon
moment selon sa DDM
○ Assurez-vous du numéro de téléphone de la
patiente (cell??)
17
2015-10-07
Comment faire en Outaouais
Comment faire en Outaouais





Remplir les 2 premières sections avec les
renseignements du médecin et les
renseignements de la patiente
Obtenir la signature de la patiente si elle
accepte et indiquer dans la case appropriée si
elle refuse
Garder la copie “Médecin” pour numériser au
dossier, et remettre les autres à la patiente.
Lui mentionner qu’elle doit emmener son
paquet de feuilles carbonés pour son écho et
ses deux prises de sang
Les prises de sang doivent être faites au
QUÉBEC
18
2015-10-07
Comment faire en Outaouais

Si la patiente est entre 13 et 20
semaines
 Quadritest (ou Maternal serum screening
test)
 Remplir la feuille du programme québécois
 La patiente ne fera que la deuxième prise de
sang et ils feront le Quadritest
Comment faire en Outaouais
19
2015-10-07
Comment faire en Outaouais

Dépistage positif:
 VOUS êtes responsable
d'aviser la patiente, pas le
laboratoire ni l'hôpital
 Rappelez à la patiente que c'est un test de
dépistage et donc il est possible que ce soit
un vrai positif ou un faux positif
 Offrez-lui de la référer pour un test
diagnostique et donnez-lui un peu
d'information (voir test diagnostique)
Comment faire en Outaouais

Dépistage positif (suite)
 Remplir la requête spécifique en génétique et la
remettre à la patiente avec les informations
suivantes
○
○
○
○
○
Copie des feuilles 1-2-3-4
Copie des échos
Copie du DPI
DDM
Groupe sanguin
 Faxer la requête en génétique
 * Si vous référez avant le DPI, même manière
sauf que vous faxer le tout en génétique dès le
début
20
2015-10-07
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

C’est quoi?
 La mère et le foetus produisent tous les
deux de l’ADN non cellulaire (cell-free DNA)
 Des fragments foetaux de cell-free DNA
sontdétectables à partir de 4 semaines,
mais suffisants à partir de 7-10 semaines
 On l’obtient selon diverses techniques.
Chaque laboratoire utilise une technique qui
peut être différente
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

Shotgun massively parallel sequencing :
des millions de brins d’ADN foetal sont
mappés pour obtenir un génome
correspondant. Les aneuploïdie auront
un excès ou déficit du chromosome en
question
21
2015-10-07
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

Targeted massively parallel sequencing :
amplifie de manière sélective le
chromosome recherché (21, 18, 13) (ok
si jumeaux)
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

Maternal DNA substracted out : L’ADN
foetal est séquencé (pas si jumeaux)
22
2015-10-07
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel
C’est un test de dépistage, pas de diagnostic
 Avantages : résultats rapides, facile (1 prise
de sang), pas de risques de FC, précis à plus
de 99% pour T21, moins de faux positif (0,2%)
 Désavantages : Coût, échec du test dans 24% des cas, limité dans ce qu’il détecte (vs
amniocentèse qui teste pour ++ anomalies),
perte des bénéfices des autres dépistages (ex.
aug du PAPP-A peut indiquer un risque plus
élevé d’anomalie placentaire et n’est pas
dépistée avec ADN foetal)

Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

Des études sur ce nouveau moyen de dépistage ont
été faites d'abord sur de petites cohortes, mais plus
récemment sur des cohortes plus larges
 Limité à des patientes à haut risque selon l'âge, un
dépistage positif ou des anomalies échographiques
 Elles comparent l'ADN foetal dans le sang maternel à des
échantillons de villus chorionique ou de l'amniocentèse
(échantillon sanguin suivi du test diagnostique)
 Variations dans la méthodologie et l'analyse qui ne
permettent pas de résumer les résultats, mais utilisaient
les mêmes technologies.
 Par contre, le taux de diagnostic approchait 100% avec un
taux de faux positif de moins de 1%
23
2015-10-07
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel
Les études étaient
Surtout sur la trisomie 21,
mais les tests sont utilisés
aussi pour T18 et T13

 Plus de variations dans
la détection, mais si
utilisé avec une approche
séquentielle, serait ok
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel
Avant que ces tests ne remplacent les
autres tests de dépistages, des études sur
des populations à risque normal doivent
être faites, ainsi que des études coûtbénéfice car $$$
 Par contre les femmes à risque élevé ou
avec DPI positif ou avec trouvailles
à l'écho, devraient se voir offrir ces
tests (au privé donc $$), après un
counselling (ADN fœtal n'est pas
un test Dx, limite du test,…)

24
2015-10-07
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

Recommandations de la SOGC
 La recherche d'ADN fœtal
est une option qu'on peut offrir
aux femmes à risques élevés
au lieu d'une amniocentèse d'emblée, après
counselling
 Aucune décision obstétricale irrévocable ne
devrait être prise si le test d'ADN fœtal est
positif sans confirmer avec un test invasif
 Quoique prometteur pour le dépistage, des
études sur les femmes à risques normaux et
une baisse significative du coût doivent être
faits.
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

Le petit nouveau : Nukléo
 Test maison élaboré par la clinique OVO
 Études faites par la clinique OVO, aucune
autre étude faite, moins de recul que pour
les autres tests
 En ce moment, OVO offre le test nukléo EN
MÊME TEMPS que le test Harmony.
(Raison???)
 Avantage : moins cher, mais surtout, a fait
baisser le prix des autres tests (compétition)
25
2015-10-07
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

Nukléo:
 21, 18, 13
▪ 2014 : n’existe pas

2015: 495$
Harmony (ok si jumeaux)
 21, 18, 13 +/- chromosomes sexuels
▪ 2014 : 795$ à 815$
2015: 495$

Panorama (pas si jumeaux)
 21, 18, 13, X, Y et triploïdie, sexe
▪ 2014 : 795$

2015: 565$
Plus si ajoute certaines autres recherches (ex.
DiGeorge, cri-du-chat,...) ex; ad 795 avec
panorama pour le test étendu
Les prix peuvent varier
Le dépistage prénatal par ADN
foetal dans le sang maternel

Comment fait-on en Outaouais
 On fait une prescription pour le test sur une
feuille de prescription (papier jaune) vs
formulaire en ligne (ex. site Dynacare pour
Harmony)
 Harmony : Dynacare 1-800-565-5721
○
○
○
○
105-200 blv Gréber, Gatineau (819-568-2975)
202-15 blv Montclair, Gatineau (819-770-1321)
300-195 rue de l’Atmosphère (819-776-4477)
...
 Panorama : Lifelabs 1-877-849-3637
○ 267 O’Connor street, Ottawa (613-233-8892)
○ 1919 Riverside Dr Suite 105, Ottawa
○ ...
26
2015-10-07
Questions
Références
publication.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/do
cumentation/2010/10-931-03.pdf
 sogc.org/wpcontent/uploads/2013/01/gui
261CPG1107E.pdf
 sogc.org/wpcontent/uploads/2013/04/gui
287CPG1302E.pdf
 NIPT, William Ehman MD, présenté en
novembre 2014 durant le forum de
médecine familiale du collège des
médecins de famille du canada

27