La méthode de l`arbre des causes

Formation analyse des
accidents du travail avec
l’arbre des causes
Rappel: définitions
•
Accident:
- événement soudain
Permet de distinguer l’accident de la maladie, et en particulier de
la maladie professionnelle qui est le résultat d’une évolution,
d’une dégradation progressive de l’organisme du travailleur.
- qui produit une lésion corporelle
Il s’agit d’une lésion aussi bien d’ordre physique (fracture,
brûlure, …) que mental (dépression nerveuse, trouble de la
mémoire,…).
- dont la cause, ou l’une des causes, est extérieure à
l’organisme de la victime
Une lésion due uniquement à une cause pathologique
(propre à l’organisme de la victime) ne peut être prise en
considération.
Rappel: définitions
•
Accident du travail:
Tout accident qui survient à un travailleur dans le cours et par le fait de
l’exécution du contrat de louage de travail et qui produit une lésion.
L’accident survenu dans le cours de l’exécution du contrat est
présumé, jusqu’à preuve du contraire, survenu par le fait de cette
exécution.
Au cours de l’exécution du contrat
= en tout lieu et à tout moment où le travailleur se trouve, en vertu de
son contrat de travail, sous l’autorité réelle ou virtuelle de son
employeur.
Par le fait de l’exécution du contrat
= doit avoir un certain lien avec le travail ou avec les conditions dans
lesquelles celui-ci est effectué.
1. Introduction
• Méthode logique et rationnelle d’analyse, a posteriori,
des A.T.
• 1ère expérimentation: 1970 – I.N.R.S. (France).
• Large diffusion depuis 1976.
• Permet, en partant du fait ultime (blessure, dégât
matériel) du processus accidentel, de remonter
progressivement dans le temps pour découvrir
l’enchaînement et les liaisons entre les diverses
causes qui ont concouru à l’accident.
• Arbre des causes = représentation de cet
enchaînement et de ces liaisons.
• Méthode parmi d’autres, trouve sa place dans une
démarche plus large.
2. Analyse de l’accident, pourquoi?
• Obligation légale: « Examiner les accidents et les
incidents… et proposer des mesures » (art. 13 de
l’A.R. du 27 mars 1998 relatif à la politique du
B.E.T.).
• Accident = échec; reproduction = inacceptable!
• Obligation de tout mettre en œuvre de manière à
éviter la répétition d’un accident identique.
• Comprendre ce qui s’est passé = mettre en évidence
l’enchaînement de faits dans lequel tout accident
trouve son origine.
• Ne pas se limiter à simplement constater l’accident;
une analyse systématique s’impose.
2. Analyse de l’accident, pourquoi?
• Mettre en évidence les causes de l’accidents →
prendre les mesures correctrices → prendre les
mesures préventives pour éviter qu’il ne se
reproduise.
• Analyse de l’A.T. = outil de prévention.
Bonne prévention = analyse systématique des
accidents.
• Certaines causes des A.T. sont humaines.
Faire participer à l’analyse la victime, mais aussi son
responsable direct → modifier les comportements.
Analyse de l’A.T. = outil de motivation.
2. Analyse de l’accident, pourquoi?
• Bonne analyse de l’A.T. =
– Dégager TOUTES les causes de survenance de
l’accident;
– Suggérer des actions préventives;
– Être participative
3. Quel accident analyser?
• Pas de relation entre gravité d’un A.T. et intérêt sur le
plan de la prévention.
• Obligation légale: TOUT accident doit être analysé.
– Accidents avec incapacité de travail;
– Accidents ayant seulement donné lieu à des 1ers
soins à l’infirmerie;
– Accidents n’ayant entraîné que des dégâts
matériels.
• Distinction= niveau des conséquences (gravité)
• Accident: tout événement soudain dommageable.
3. Quel accident analyser?
• Relation chiffrée (ratio) entre différents « niveaux »
d’accident:
F. BIRD:
– 1 accident avec incapacité de travail
– 10 accidents avec premiers soins
– 30 accidents matériels
– 600 incidents (événements n’ayant provoqué ni
blessure ni dégât matériel mais qui a entraîné une
perturbation).
4. Plusieurs étapes
4.1 Secourir
– Organiser et porter secours à la victime
– Empêcher que l’accident de crée un autre
accident
• Couper les énergies,
• Limiter, contenir les fuites, émanations,…,
• Délimiter la zone,
• Éloigner les curieux,
•…
4. Plusieurs étapes
4.2 Recueillir les informations
– Qualité de l’analyse dépend de la qualité de
l’information dont on dispose.
– Immédiatement, le plus rapidement possible.
– Remise en ordre du lieu de l’accident = perte
d’informations.
– Sur les lieux mêmes de l’accident.
– Dessin, croquis, photos,…
– En observant les lieux de l’accident.
– Avec curiosité et précision.
– Ne pas être sélectif.
4. Plusieurs étapes
4.2 Recueillir les informations
– Ne pas porter de jugement de valeur.
– Simplement constater et rapporter en étant le plus
précis possible.
– Interroger, sans culpabiliser, la victime et les
témoins.
– Relève de la responsabilité du chef direct.
– Participation possible du C.P. du S.I.P.P. ou d’un
délégué du C.P.P.T.
4. Plusieurs étapes
4.3 Remplir le compte-rendu d’accident
– Par le chef direct de la victime.
– Doit être complet et précis car sert de base à la
déclaration d’accident à la compagnie
d’assurances.
– Sans tarder (dans les 24 heures).
– Peut être communiqué au chef de service, à la
direction, au C.P. du S.I.P.P.
4. Plusieurs étapes
4.4 Analyser
– Multicausalité de l’accident → comprendre en
profondeur et en vérité ce qui s’est passé en
recherchant le maximum de causes et en mettant
en évidence les liens qui existent entre elles.
– Analyse dès que possible (dans les 10 jours).
– En groupe: victime (si possible), témoins, chef
direct, collègues de la victime, technicien, chef de
service, C.P., délégué du C.P.P.T.,…
– Rechercher des causes, pas des coupables.
– Ne retenir que ce qui est objectif, mesurable et
quantifiable.
4. Plusieurs étapes
4.5 Rechercher les mesures correctrices et préventives
– Rechercher un maximum d’idées.
– Avec créativité et imagination.
– Brainstorming.
– Garder à l’esprit la hiérarchie:
• SUPPRIMER
• REDUIRE
• PROTEGER COLLECTIVEMENT
• PROTEGER INDIVIDUELLEMENT
• AVERTIR
4. Plusieurs étapes
4.6 Choisir les mesures correctrices et préventives
– Relève de la responsabilité de la ligne
hiérarchique.
– Y associer, dans la mesure du possible, toutes les
personnes qui ont participé à l’analyse.
4.7 Planifier
– Définir qui sera responsable de la mise en œuvre
de chacune des mesures choisies et retenues.
– Définir les délais de réalisation.
4. Plusieurs étapes
4.8 Mettre en oeuvre
– Mettre en œuvre chaque mesure retenue, sinon
en expliquer les raisons.
4.9 Suivre la mise en œuvre
– Veiller au respect des délais fixés.
– Veiller à ce que les personnes désignées
responsables ne se déchargent pas sur d’autres.
4. Plusieurs étapes
4.10 Evaluer les réalisations
– S’assurer que les objectifs visés par les mesures
prises.
– Evaluer de façon régulière.
– Evaluation supervisée par la direction.
5. Les conditions d’efficacité
• Volonté et implication de la direction et de la ligne
hiérarchique.
– Mise en œuvre systématique de la démarche.
– Choix et mise en œuvre rapide des meures
correctrices et préventives.
• Solide formation du garant.
– Parfaite maîtrise de la méthode de l’arbre des
causes.
– Conduite de groupe.
5. Les conditions d’efficacité
• Démarche participative.
– Personnes concernées.
– Experts.
– Ecoute et participation de tous.
– Pas de blocage psychologique.
– Créativité.
• Respect des règles de construction de l’arbre des
causes.
6. Pour une bonne réunion
6.1 Avant la réunion
– Convoquer les participants en précisant: objet de
la réunion, heure de début, durée, lieu, éventuels
documents à prendre.
– Rassembler les différents documents utiles:
recueil des informations, photos, croquis, dessins,
compte-rendu, certificat,…
– Préparer la salle: disposer les tables et chaises,
prévoir le matériel (tableau, projecteur,
marqueurs, post-it, papier collant,…).
6. Pour une bonne réunion
6.2 La réunion
– Lancement de la réunion: accueillir et mettre à
l’aise, préciser l’objectif et l’importance de la
réunion, rappeler les règles essentielles d’une
bonne réunion et de la construction de l’arbre des
causes, préciser le rôle de chaque participant (en
particulier du garant), annoncer l’horaire.
– Pendant la réunion: veiller au respect de l’objectif,
gérer le temps, réguler les échanges entre
participants, ANIMER.
6. Pour une bonne réunion
6.2 La réunion
– A la clôture de la réunion: faire un tour de table
pour obtenir l’accord sur l’arbre construit, les
propositions de mesures correctrices et
préventives, tirer les conclusions.
6.3 Après la réunion
– Etablir le rapport et le diffuser.
– Tenir au courant des suites données (mesures
retenues ou non, mise en œuvre, …).
Les 7 règles de construction de
l’arbre
1. Le tri des faits
– Eléments recueillis immédiatement après
l’accident.
– Ne retenir que les faits en lien direct avec
l’accident.
– Ne retenir que ce qui est vérifiable, mesurable,
quantifiable.
2. A partir du fait ultime
– Partir du fait ultime, c’est-à-dire du fait qui est la
conséquence du processus accidentel (la
blessure, le dégât matériel).
Les 7 règles de construction de
l’arbre
3. Un sens de construction
– De droite à gauche: on remonte ainsi dans le
temps et on va jusqu’au bout de la réflexion.
– Du haut vers le bas: on examine chacune des
arborescences les unes après les autres.
Les 7 règles de construction de
l’arbre
4. Des questions
Pour chacun des faits, on pose systématiquement 3
questions:
– Qu’a-t-il fallu? (quelle est la cause de ce fait?)
– Est-ce nécessaire? (cette cause était-elle
nécessaire pour que le fait se produise?)
→ si oui, cette cause est considérée comme un
fait pour lequel le raisonnement sera poursuivi.
si non, cette cause n’est pas retenue et on
passe au fait suivant.
Les 7 règles de construction de
l’arbre
4. Des questions
– Est-ce suffisant? (d’autres causes n’étaient-elles
pas nécessaires pour que le fait se produise?)
→ si oui, on passe au fait suivant (en respectant
le sens).
si non, on se repose les 3 questions pour
mettre en évidence les autres causes.
Les 7 règles de construction de
l’arbre
5. Des liaisons
Trois types de liaisons possibles entre les faits ainsi
mis en évidence:
– Enchaînement simple: un fait a une seule cause
Glisse
Tombe
X est nécessaire et suffisant pour que Y se produise
Les 7 règles de construction de
l’arbre
5. Des liaisons
– Conjonction: un fait a au moins deux causes
Rue en
pente
Ne peut
s’arrêter
à temps
Freins
usés
Chacun des faits X1 et X2 est nécessaire pour que Y
se produise mais aucun des deux ne suffit seul à le
causer; seule la réunion des deux provoque la
survenance de Y
Les 7 règles de construction de
l’arbre
5. Des liaisons
– Disjonction: au moins deux faits ont une même
cause
Branche
cassée
Tempête
Fil du
téléphone
arraché
X est nécessaire et suffisant pour que Y1 et Y2 se
produisent
Les 7 règles de construction de
l’arbre
6. Des limites
– Ouverte: la recherche est encore possible et
nécessaire
X
?
– Fermée: la recherche est impossible ou inutile
X
Les 7 règles de construction de
l’arbre
7. La relecture
– Pour en vérifier la cohérence logique.
– Dans le sens logique du déroulement du
processus accidentel: de la gauche vers la droite.
– Représentation ainsi obtenue: permet de saisir
l’accident dans sa totalité (plus facilement que par
un compte-rendu écrit).
Les 7 règles de construction de
l’arbre
7. La relecture
X
?
Caisses
sur le sol
Freine
énergiquement
Le vélo
dérape
X
Il a plu
Sol
mouillé
Chute sur
Le sol
Blessure
Les 7 règles de construction de
l’arbre
7. La relecture
A ce stade, toutes les causes nécessaires à la
survenance de l’accident et les liaisons qui existent
entre elles ont été mises en évidence.
Il suffit de supprimer une seule de ces causes et
l’accident ainsi analysé ne se serait pas produit.
L’arbre contient en lui-même toutes les informations
suggestives de mesures correctrices et préventives:
chacune des cause est une cible possible de
prévention.
Meulage Étincelles
Solvant
très
inflammable
Feu
dans
seau
Il décide
de sortir
Le seau
à fondu
Seau
ouvert
Porte à
2,5m.
Liquide
en feu
/sol
Seau en
plastique
Liquide
en feu
dans
seau
Le sol
est en
pente
Feu à la
porte
Il
traverse
les
flammes
Intervention
secours
30’
Pantalon
en feu
Une
seule
issue
Il porte
un bleu
de
travail
Brûlure
jambe
Brûlure
degré 2
jambe
Meulage Étincelles
Solvant
très
inflammable
écran
Feu
dans
seau
Il décide
de sortir
Le seau
à fondu
Seau
ouvert
Solvant non
inflammable
Stockage
Des solvants
Porte à
2,5m.
Liquide
en feu
/sol
Seau en
plastique
Récipient
Métallique
fermé
Organisation des
Secours
Formation SST
Liquide
en feu
dans
seau
Le sol
est en
pente
Feu à la
porte
Pantalon
en feu
Une
seule
issue
2ème issue?
?
Il
traverse
les
flammes
Intervention
secours
30’
Brûlure
jambe
Il porte
un bleu
de
travail
État du bleu?
Gestion des
Vêtements de
travail
Brûlure
degré 2
jambe