formulaire d`inscription circuit dressage or / entry form dressage gold

DRESSAGE NATIONAL DU R.E.C.
4-5 Juin / June 4-5, 2016
Limite inscription / Entry closing : 20 mai / May 20, 2016
FORMULAIRE D’INSCRIPTION CIRCUIT DRESSAGE OR /
ENTRY FORM DRESSAGE GOLD CIRCUIT
Un formulaire d’inscription par cheval / One entry form per horse
2535, Chemin Saint-Philippe, Mascouche, QC, J7K 3C3
Cavalier / Rider:
o Jeune cavalier / Young Rider o Junior o Amateur o Ouvert / Open
Juniors, Jeunes Cavaliers / Young Riders – Date de naissance / Date of Birth:
#Cheval Québec:
NATIONAL 20 X 60 M
#CH / EC#:
Adresse / Address:
Ville / Town:Province:
Code postal / Postal code:Téléphone:
Entraîneur / Trainer affiliation:
Écurie / Stable:
Nom du cheval / Horse name:
(tel qu’inscrit dans le passeport)
No. de passeport / Passport #:Taille / Height :
Date et lieu de naissance / Birth date and place:
o Jument / Mare
o Hongre / Gelding
NIVEAUX FEI LEVELS
Arrivée prévue / Expected arrival:
o Poney / Pony
Propriétaire / Owner:
#Cheval Québec:
Adresse / Address:
Ville / Town:Province:
Code postal / Postal code:Téléphone:
o J’atteste qu’à titre de propriétaire de cheval (aux), je suis détenteur d’une assurance-res­ponsabilité civile des particuliers et dommages matériels
appropriée. / I certify that, as a horse owner, I own an appropriate third party Personal Liability and Property Damage insurance policy.
Courriel cavalier / Email, rider:
AM
FEI Enfants Équipe Team
FEI Poney Équipe Team
FEI Junior Équipe Team
Prix St-Georges et JC/YR Team
Intermédiaire A (Medium Tour)
Intermédiaire 2
Grand Prix et U25
FEI Para Test
Precise:
DIMANCHE / SUNDAY
Initiation Pas-Trot – Test C/Walk-Trot
Initiation Pas-Trot – Test D/Walk-Trot
Entraînement / Training 2
Entraînement / Training 3
Niveau 1 – Level 1 - 2
Niveau 1 – Level 1 - 3
Niveau 2 – Level 2 - 2
Niveau 2 – Level 2 - 3
Niveau 3 – Level 3 - 2
Niveau 3 – Level 3 - 3
Niveau 4 – Level 4 - 2
Niveau 4 – Level 4 - 3
YR/JC
U25
JR
AM
Je certifie par la présente que chaque cheval et cavalier est admissible conformément au présent formulaire d’inscription
et je m’engage personnellement, ainsi que mes représentants, à respecter les statuts et règlements de Canada Hippique
au présent concours hippique. Je reconnais par la présente que tous les sports équestres comportent certains risques et
qu’aucune bombe (casque protecteur) ou équipement de protection n’est en mesure de protéger contre toute éventuelle
blessure. J’accepte par la présente d’assumer ce risque et je dégage CH, le concours hippique, ses officiels, organisateurs,
agents, employés et leurs représentants de toute responsabilité. La personne responsable consent à la divulgation de tout
renseignement sur le formulaire d’inscription remis à CH.
Lorsque
(cavalier) participera à une compétition sanctionnée de Canada Hippique exigeant
le port d’un casque protecteur approuvé, il/elle devra être coiffé d’un casque protecteur dûment ajusté à sa taille et approuvé ASTM /SEI ou BSI/BS EN. Il est entendu qu’un cavalier qui ne se conforme pas à cette exigence ne sera pas admis à
prendre part aux épreuves de cette compétition.
I hereby certify that every horse and rider is eligible as entered and agree for myself and my representatives to be bound
by the Constitution and Rules of Equine Canada at this competition. It is hereby recognized that all equestrian sports involve
inherent risk and that no helmet or protective equipment can protect against all foreseeable injury. I hereby accept this risk
and hold harmless EC, the competition, their officials, organizers, agents, employees and their representatives. The Person
Responsible (PR) agrees to the release of any information on the entry form to EC.
In the event that
(rider) participates in an Equine Canada sanctioned competition
where approved headgear is required for riders, he/she will wear a properly fitted, ASTM /SEI or BSI/BS EN approved
helmet. It is understood that riders not meeting this requirement will not be allowed to compete at these competitions.
Cavalier / Rider (caractère d’imprimerie / Print name)
(ou parent si moins de 18 ans / parents if under 18)
(Signature) Personne responsable* / Person responsible*
(Caractère d’imprimerie / print name)
#CH / EC#:
*Personne responsable / Person responsible: Référez à l’article A801.6 des règlements généraux. / Refer to article A801.6 of General Rules.
Date:
POUR QUE VOTRE INSCRIPTION SOIT VALIDE, VOUS DEVEZ AVOIR FOURNI TOUS LES DOCUMENTS DEMANDÉS
ET AVOIR ACQUITTÉ LE PAIEMENT DES FRAIS AVANT LA DATE DE CLÔTURE DES INSCRIPTIONS. / FOR YOUR
ENTRY TO BE VALID, ALL DOCUMENTS AND PAYMENTS MUST BE RECEIVED AT THE OFFICE BEFORE THE
CLOSING DATE.
JOINDRE CES PHOTOCOPIES / PLEASE ATTACH PHOTOCOPIES:
Test Coggins, Cartes de membre / Memberships, Carte Amateur Card, Assurances / Insurance
KÜR (STYLE LIBRE) / FREESTYLES 20 X 60m:
Déclaration / Declaration
NIVEAUX FEI LEVELS
4-5-6 ans/YO Test au choix / Test of Choice:
Courriel personne responsable* /
Email, person responsible*:
Signature:
NATIONAL 20 X 60 M
#CH / EC#:
(Signature) Cavalier / Rider JR
4-5-6 ans/YO Test au choix / Test of Choice:
Proximité de / Stabling next to:
o Étalon / Stallion
SAMEDI / SATURDAY
Initiation Pas-Trot – Test B/Walk-Trot
Initiation Pas-Trot – Test C/Walk-Trot
Entraînement / Training 1
Entraînement / Training 2
Niveau 1 – Level 1 - 1
Niveau 1 – Level 1 - 2
Niveau 2 – Level 2 - 1
Niveau 2 – Level 2 - 2
Niveau 3 – Level 3 - 1
Niveau 3 – Level 3 - 2
Niveau 4 – Level 4 - 1
Niveau 4 – Level 4 - 2
FEI Enfants Individuel / Individual
FEI Poney Individuel / Individual
FEI Junior Individuel / Individual
JC Individuel / YR Individual
Prix St-Georges et JC/YR Team
Intermédiaire 1
Intermédiaire B (Medium Tour)
Grand Prix et U25
FEI Para Test
Precise:
Notes :
SAMEDI / SATURDAY
JC/YR
YR/JC
U25
Note technique de 55 % requise (Dressage 10.6 /
Previous score of 55% required (Dressage 10.6)
FEI
Niveau 1 – Level 1 et / & FEI Enfants / Child
Niveau 2 – Level 2
Niveau 3 – Level 3
Niveau 4 – Level 4
FEI Poney Kür
FEI Junior Kür
FEI Jeunes Cavaliers / YR
FEI Intermédiaire 1
FEI Grand Prix
PARA Kür - 20 x 40 m
Notes :
JC/YR
Precise:
O
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O
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65
65
65
60
TOTAL 1
O
TOTAL
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60
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90
60
TOTAL 2
CALCUL DES FRAIS /
RAPPEL / RECALL
FEES CALCULATION
TOTAL 1 + TOTAL 2
Cheval non-participant / Non participating horse
50
Administration
35
Inscription tardive – Late entry
25
Stalle permanente – Permanent stall (Non-garanti – Art.16)
150
Stalle temporaire – Temporary stall
120
Ripe
8
Location espace pour roulotte
75
SOUS-TOTAL / SUB TOTAL
84540 2858 RC 0001 +TPS 5 %
1212617209 TQ 0001 +TVQ 9,975 %
SOUS-TOTAL / SUB TOTAL
Fonds de Dressage Canada Levy Fund
10
Test antidopage / Drug Test Fee
7
TOTAL DE LA COMPÉTITION / COMPETITION TOTAL
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35 $
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10 $
7$
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