Route d`évaluation par la pratique (REP)

Route d’évaluation par la pratique (REP)
menant au certificat pour les surspécialistes
PSYCHIATRIE LÉGALE
Demande de participation à la Route d’évaluation par la pratique (REP) menant au certificat
pour les surspécialistes
Les candidats qui s’engagent dans cette voie vers l’examen dans une surspécialité doivent satisfaire aux
critères d’admissibilité et faire partie de l’une des deux cohortes.
Critères d’admissibilité
a. Certification dans une spécialité primaire constituant la voie d’accès à la surspécialité visée
b. Preuve valide de permis d’exercer sans restriction au Canada
c. Champ de pratique répondant aux critères établis par le comité de spécialité de la discipline
d. Deux références qui fourniront une rétroaction sur les compétences du candidat dans la pratique
e. Inscription au programme de Maintien du certificat (MDC) du Collège royal
Cohorte 1
a. Exercer la surspécialité depuis au moins cinq ans au Canada lors de la présentation de la demande
 Les deux dernières années d’exercice doivent avoir été effectuées en seul lieu au Canada (sans
interruption)
Cohorte 2
a. Exercer la surspécialité depuis au moins 1 an (maximum cinq ans) au Canada lors de la présentation
de la demande
 Au moins un an d’exercice en un seul lieu (sans interruption)
b. Preuve d’achèvement de la formation dont la durée correspond à ce que prévoient les exigences de la
formation spécialisée liées à la nouvelle surspécialité.
 La formation doit être inscrite auprès d’un bureau de formation médicale postdoctorale
universitaire canadien. Toute formation non agréée doit être terminée d'ici le 30 juin 2016.
OU

Preuve de formation agréée par l’ACGME dont la durée correspond à ce que prévoient les
exigences de la formation spécialisée liées à la nouvelle surspécialité.
Contactez l’Unité des titres si vous avez pris un congé ayant repoussé la date de la fin de la
formation.
Route d’évaluation par la pratique (REP)
menant au certificat pour les surspécialistes
PSYCHIATRIE LÉGALE
PRIÈRE D’ACHEMINER VOS FORMULAIRES DÛMENT REMPLIS À:
Adresse postale:
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada
L’Unité des titres
774, promenade Echo
Ottawa (Ontario)
K1S 5N8
Courriel: [email protected]
Télécopieur: 613-730-3707
PRIÈRE DE JOINDRE LES DOCUMENT SUIVANTS:

Copie de votre CV

Preuve de l’obtention du permis d’exercice dans une province canadienne

Attestation de la formation en psychiatrie légale avec les détails de votre formation
(pour les candidats de la cohorte 2)
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS :

Vous avez jusqu’au 31 août de l’année précédant celle où vous souhaitez vous présenter à
l’examen pour envoyer votre demande de participation à la Route d’évaluation par la pratique
menant au certificat pour les surspécialistes.
 Cliquez ici pour les frais courant d’évaluation
 Si vous envoyez votre demande après cette date, vous devrez payer des frais de retard

Veuillez vous assurer de prendre connaissance des critères de la surspécialité avant d’envoyer
votre demande
Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (REP)
menant au certificat pour les surspécialistes
Formulaire A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
IMPORTANT
Vous recevrez une confirmation par courriel de la réception de votre demande.
Le Collège royal demeurera en contact avec vous par courriel; veillez à ce que votre adresse
courriel actuelle figure bien dans votre dossier.
Les demandes seront examinées selon leur ordre d’arrivée. Ce processus peut prendre
plusieurs mois.
Nous vous contacterons directement si nous avons besoin de renseignements supplémentaires.




Surspécialité:___________________________________________
Année d’examen: ____________
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
1. Identification
Titre :
□
Dr
□
Langue :
□
Anglais
□
Français
Sexe:
Dre
□
□
M
F
Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __
Jour
Mois
Année
Nom de famille :
Prénom :
Deuxième prénom :
Numéro d’identification du Collège royal (le cas échéant) :
2. Coordonnées
□
□
Adresse personnelle
Adresse professionnelle
Nom et numéro de la rue :
Ville :
Numéro d’appartement :
Province :
□
□
Téléphone (domicile)
□
Courriel (personnel)
□
Téléphone (travail)
Cellulaire
Site Web
Téléphone
Télécopieur
Courriel
Page 1 de 1
□
Courriel (travail)
Code postal :
□
□
Téléphone (domicile)
□
Courriel (personnel)
□
Téléphone (travail)
Cellulaire
□
Courriel (travail)
COORDONNÉES
collegeroyal.ca
1-800-668-3740 ou 613-730-8191
613-730-3707
[email protected]
Poste : 774 promenade Echo
Ottawa, ON
K1S 5N8
Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (REP) menant
au certificat pour les surspécialistes
Formulaire B : AUTORISATION DE l’USAGE DE LA CARTE
DE CRÉDIT
FORMULAIRE D’AUTORISATION DE L’USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT
VALABLE UNE SEULE FOIS
J’autorise le Collège royal à débiter les frais d’évaluation non remboursables de ma carte de
crédit pour la somme indiquée.
NOM DU CANDIDAT :______________________________________________________________
Veuillez écrire en lettres moulées
Montant $
Mastercard________ Visa_______ American Express_______
Numéro de la carte :______________________________________________________________
Date d’expiration (MM/AA): __________ / __________
Nom du détenteur de la carte :
_______________________________________________________________________________
(ÉCRIRE LISIBLEMENT)
Signature du détenteur de la carte :
**Remarque : Le Collège royal débitera la carte de crédit en dollars canadiens.
Pour l’usage du Collège royal seulement
Numéro d’identification : _______________________________
Nom de spécialité : ___________________________________
Code de spécialité : ___________________________________
Code d’examen financier : ______________________________
Initiales de l’agent : ___________________________________
Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (REP) menant
au certificat pour les surspécialistes
Formulaire C : DÉCLARATION
Form B:
CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM
DÉCLARATION – FORMULAIRE C
Tous les renseignements personnels, biographiques ou qui se rapportent à vos études
universitaires sont confidentiels et sont utilisés à des fins légitimes par les
représentants et membres du Collège royal.
Le Collège royal peut recevoir et communiquer toute information pouvant être
demandée au sujet de ma formation, de mes titres, de mon admissibilité aux
examens, de mon champ de pratique et de mes compétences en contexte de pratique
par mon chef de département ou tout autre superviseur de qui je relève dans un
établissement canadien; par l’ordre des médecins dans la province canadienne dans
laquelle j’ai établi ma pratique et dans tout autre établissement où j’ai effectué mes
études médicales postdoctorales.
Je comprends que toute fausse information ou documentation fournie par moi à
l’appui de cette demande peut entraîner le refus de cette demande ou le retrait d’une
admissibilité accordée auparavant.
J’accepte de respecter les décisions du Collège royal des médecins et chirurgiens du
Canada.
Signature
____ Date
____________
Route:
Eligibilitypar
Route
to Certification
for
PER-sub:
Application
Voie
d’accès : Practice
Route
d’évaluation
la pratique
(REP) menant
au certificat
pour les surspécialistes
Subspecialists
(PER-Sub)
FORENSIC
PSYCHIATRY
Formulaire
CHAMP OF
DE PRACTICE
PRATIQUE ––Psychiatrie
légale
Form D: D :SCOPE
Forensic Psychology
Form
Form B:
B:
CREDIT
CREDIT CARD
CARD AUTHORIZATION
AUTHORIZATION FORM
FORM
DÉFINITION DU CHAMP DE PRATIQUE :
i) Le champ de pratique de chaque médecin est différent.
ii) Le champ de pratique d’un médecin est déterminé par les patients qu’il traite, par les interventions qu’il
effectue, par les traitements qu’il prodigue et par le milieu dans lequel il exerce.
iii) La capacité d’un médecin d’exercer son champ de pratique de façon compétente repose sur les
connaissances du médecin, sur ses aptitudes et sur son jugement, lesquels s’acquièrent par la formation
et l’expérience liée à son champ de pratique.
Identification :
Nom de famille :
Prénom :
1. Comment décririez-vous votre pratique (p. ex., psychiatrie civile, correctionnelle, hospitalière, centre
universitaire des sciences de la santé, évaluations, gestion de patients pris en charge par des
commissions d'examen, etc.)?
2. Dans le tableau ci-dessous, veuillez indiquer à quel endroit vous suivez vos patients, le nombre de
patients que vous suivez et le nombre d'heures consacrées en contact direct avec les patients au cours
d'une semaine normale de travail.
Contexte de pratique
Nb de patients suivis par
semaine
A. PRATIQUE EN CABINET
Cabinet privé
Centre de santé communautaire
Unité d'enseignement universitaire
B. HÔPITAL
Hôpital communautaire
Patients hospitalisés
Patients en consultation externe
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Nb d'heures consacrées en
contact direct avec les patients
en psychiatrie légale
Route:
Eligibilitypar
Route
to Certification
for
PER-sub:
Application
Voie
d’accès : Practice
Route
d’évaluation
la pratique
(REP) menant
au certificat
pour les surspécialistes
Subspecialists
(PER-Sub)
FORENSIC
PSYCHIATRY
Formulaire
CHAMP OF
DE PRACTICE
PRATIQUE ––Psychiatrie
légale
Form D: D :SCOPE
Forensic Psychology
Form
Form B:
B:
Contexte de pratique
CREDIT
CREDIT CARD
CARD AUTHORIZATION
AUTHORIZATION FORM
FORM
Nb de patients suivis par
semaine
Hôpital universitaire
Patients hospitalisés
Patients en consultation externe
Cliniques spécialisées
C. ORGANISME CORRECTIONNEL
Organisme jeunesse
Provincial
Fédéral
D. Autre (veuillez préciser)
Tribunaux
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Nb d'heures consacrées en
contact direct avec les
patients en psychiatrie
légale
Route:
Eligibilitypar
Route
to Certification
for
PER-sub:
Application
Voie
d’accès : Practice
Route
d’évaluation
la pratique
(REP) menant
au certificat
pour les surspécialistes
Subspecialists
(PER-Sub)
FORENSIC
PSYCHIATRY
Formulaire
CHAMP OF
DE PRACTICE
PRATIQUE ––Psychiatrie
légale
Form D: D :SCOPE
Forensic Psychology
Form
Form B:
B:
CREDIT
CREDIT CARD
CARD AUTHORIZATION
AUTHORIZATION FORM
FORM
3. Ressources auxquelles vous avez accès dans la collectivité où vous œuvrez :
Oui
Non
a) Services de base d'un laboratoire (p. ex.,
hémoglobine, analyses de glycémie, etc.)
b) Services spécialisés d'un laboratoire (p. ex., densité
osseuse, test de stress cardiaque,
électromyographie, etc.)
c) Services radiologiques de base
d) Tomographie ou au IRM
e) Autres spécialistes pour des aiguillages ou des
consultations
f)
Contact et échanges réguliers avec des médecins du
même domaine dans votre collectivité
g) Évaluations phallométriques
h) Évaluations psychologiques
4. Au cours d'une semaine de travail typique, veuillez estimer la proportion de vos consultations qui se
classent dans chacune des catégories suivantes (veuillez noter que le total devrait équivaloir à 100 %).
Proportion des
consultations
Catégorie
NOUVELLES PRÉSENTATIONS/GESTION DE MALADIES AIGUËS
Nouveaux ou anciens patients présentant de nouveaux symptômes ou
problèmes exigeant d'établir un diagnostic dans un cabinet ou un contexte
de pratique.
NOMBRE ACTUEL DE CAS
PATIENTS EN ÉVALUATION
Patients hospitalisés, patients en consultation externe
PATIENTS PRIS EN CHARGE PAR DES COMMISSIONS D'EXAMEN
Patients hospitalisés, patients en consultation externe
PATIENTS EN MILIEU CORRECTIONNEL
Détention préventive, sous probation et libération conditionnelle
ÉVALUATIONS RENDUES SUR ORDONNANCE JUDICIAIRE
Aptitude à subir le procès, non criminellement responsable, évaluations de
risques, évaluations de délinquants dangereux/à contrôler, patients pris en
charge par des commissions d'examen
AFFAIRES AU CIVIL
SOINS PSYCHOSOCIAUX
Patients à qui vous fournissez des conseils généraux, des séances de
psychothérapie ou des aiguillages vers divers organismes sociaux de
soutien dans leur collectivité
Total
100 %
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Route:
Eligibilitypar
Route
to Certification
for
PER-sub:
Application
Voie
d’accès : Practice
Route
d’évaluation
la pratique
(REP) menant
au certificat
pour les surspécialistes
Subspecialists
(PER-Sub)
FORENSIC
PSYCHIATRY
Formulaire
CHAMP OF
DE PRACTICE
PRATIQUE ––Psychiatrie
légale
Form D: D :SCOPE
Forensic Psychology
Form
Form B:
B:
CREDIT
CREDIT CARD
CARD AUTHORIZATION
AUTHORIZATION FORM
FORM
5. Au cours d'une semaine de travail typique, veuillez estimer le nombre de chacune des activités
suivantes que vous effectuez dans le cadre de votre pratique.
Proportion des
consultations de patients
COMPARUTIONS DEVANT LES TRIBUNAUX
RAPPORTS DE LA COUR
COMPARUTIONS DEVANT LES TRIBUNAUX
RAPPORTS DES TRIBUNAUX
RAPPORTS MÉDICOLÉGAUX
6. Veuillez énumérer au moins 10 des évaluations les plus courantes que vous constatez/effectuez
ACTUELLEMENT dans le cadre de votre pratique.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Remarque : L'information fournie peut être vérifiée par le Collège royal.
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Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (PER) menant au
certificat pour les surspécialistes
PER-sub: Multi-source Feedback (MSF)
E : VÉRIFICATION
LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE
Child Formulaire
and Adolescent
PsychiatryPAR
(CAP)
(PR) – Psychiatrie légale
Veuillez fournir le nom de personnes qui connaissent votre champ de pratique. Nous communiquerons
avec ces personnes pour obtenir leurs commentaires sur votre pratique (p. ex. directeur du personnel,
directeur du département).
Une autorisation de divulguer des renseignements pour chaque personne de référence doit
être jointe au présent formulaire (voir le formulaire F).
Identification du candidat
Nom
:
Prénom :
A : Identification de la première personne de référence
Titre/poste :
 Dr.
 Dr
 Dre
Nom :
Coordonnées de la première personne de référence
Nom et numéro de la rue
Numéro d’appartement
Ville
Province
poste(
No de téléphone
Pays
Code postal
)
No de télécopieur
Courriel
B : Identification de la deuxième personne de référence
Titre/poste :  Dr.
 Dr
 Dre
Nom :
Coordonnées de la deuxième personne de référence
Nom et numéro de la rue
Numéro d’appartement
Ville
poste(
No de téléphone
Province
Pays
Code postal
)
No de télécopieur
1 de 1
Courriel
Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (REP) menant
PER-sub: Multi-source
Feedback
(MSF)
au certificat
pour les surspécialistes
Child and Adolescent Psychiatry (CAP)
Formulaire F : AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS
POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE
AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE
Expéditeur :
Veuillez écrire votre nom en lettres moulées
Destinataire : Collège royal
JE, SOUSSIGNÉ(E), AUTORISE PAR LA PRÉSENTE,
Nom de la personne de référence
À divulguer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres et
de mon admissibilité aux examens. Vous pouvez fournir des copies de tous les dossiers
pertinents présents dans mon dossier. Cette autorisation restera en vigueur jusqu’à ce que je la
révoque par écrit. Une photocopie de cette autorisation peut être utilisée au besoin.
Signé à :
Ville et province/territoire
En ce :
(jour)
(mois et année)
Signature du candidat
Nom du candidat
Signature du témoin
Nom du témoin
1 de 1
Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (REP) menant
PER-sub: Multi-source
Feedback
(MSF)
au certificat
pour les surspécialistes
Child and Adolescent Psychiatry (CAP)
Formulaire F : AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS
POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE
AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE
Expéditeur :
Veuillez écrire votre nom en lettres moulées
Destinataire : Collège royal
JE, SOUSSIGNÉ(E), AUTORISE PAR LA PRÉSENTE,
Nom de la personne de référence
À divulguer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres et
de mon admissibilité aux examens. Vous pouvez fournir des copies de tous les dossiers
pertinents présents dans mon dossier. Cette autorisation restera en vigueur jusqu’à ce que je la
révoque par écrit. Une photocopie de cette autorisation peut être utilisée au besoin.
Signé à :
Ville et province/territoire
En ce :
(jour)
(mois et année)
Signature du candidat
Nom du candidat
Signature du témoin
Nom du témoin
1 de 1
Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (REP)
menant au certificat pour les
surspécialistes
Formulaire G :
DÉTAILS SUR LA PRATIQUE ET LA FORMATION
Identification :
Nom de famille :
Prénom :
DÉTAILS SUR LA PRATIQUE ACTUELLE
Surspécialité :
À quelle date avez-vous commencé à exercer la surspécialité précisée ci-dessus : __ __ / __ __
Ne pas tenir compte du stage de perfectionnement
MM
AA
À quelle date avez-vous commencé votre pratique au Canada : __ __ / __ __
MM
AA
Combien de temps, en pourcentage, consacrez-vous à l’exercice de cette surspécialité : ___________%
Commentaires supplémentaires :
ÉTUDES MÉDICALES POSTDOCTORALES
Ne remplir que si vous comptez moins de cinq années de pratique.
Formation dans la surspécialité suivante :
Résidence 
Stage de perfectionnement 
Date du début de la formation :
Autre  (veuillez préciser) :
Date de la fin de la formation :
Nombre de mois total =
Nom de l’établissement :
Veuillez joindre une preuve d’achèvement de la formation (p. ex., diplôme, relevé d’études)
Toute autre formation/expérience pertinente à la surspécialité :
Formation dans la surspécialité suivante :
Résidence 
Stage de perfectionnement 
Date du début de la formation :
Autre  (veuillez préciser) :
Date de la fin de la formation :
Nombre de mois total =
Nom de l’établissement :
Veuillez joindre une preuve d’achèvement de la formation (p. ex., diplôme, relevé d’études)
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Route d’évaluation par la pratique (REP) menant au certificat
pour les surspécialistes
CURRICULUM VITÆ (CV) – Page couverture
*Prière de joindre votre curriculum vitae (CV)
Route d’évaluation par la pratique (REP) menant au certificat
pour les surspécialistes
Permis d’exercice provincial – Page couverture
*Prière de joindre une copie de votre permis d’exercice
Route d’évaluation par la pratique (REP) menant au certificat
pour les surspécialistes
Documentation de la formation surspécialisée – Page couverture
*Si vous exercez une surspécialité depuis moins de cinq ans, prière de joindre les documents officiels liés à
la formation surspécialisée.