Les tératomes matures d`origine testiculaire Réflexions à

Progrès en Urologie (1991), 1
Les tératomes matures d'origine testiculaire
Réflexions à propos de douze cas
A. HOULGATTE, J.L. AUBERGET, P. BERLIZOT, G. BOURLAUD,
J. MERRER, P. PABOT DU CHATELARD
Clinique d'Urologie, Hôpital d'Instruction des Armées du Val de Grâce, 74, Boulevard de Port Royal,
75230 Paris Cédex 05
nature histologique conditionnant la conduite ultérieure du traitement (18). L’exploration chirurgicale ne se conçoit que lorsque certains critères sont
réunis : normalis ation des marqueurs tumoraux
(alpha-foeto-protéine et béta-HCG), stabilisation
ou régression de la localisation secondaire évaluée
en fin de traitement, par tomodensit ométri e ou
résonance magnétique nucléaire et paraissant chirurgicalement extirpable, absence de tumeur active
dans une autre localisation, absence de contre-indication opératoire.
RESUME
Entre 1979 et 1989, 135 patients porteurs d’une
tumeur germinale non séminomateuse du testicule ont été traités à l’Hôpital d'Instruction des
Armées du Val de Grâce.
Chez 12 d’entre eux, porteurs d’une masse résiduelle après chimiothérapie, l’examen anatomopathologique de celle-ci a montré l'existence
d'un tératome mature.
L’analyse anat omo-pathologique de ces mas ses
résiduelles peut mettre en évidence soit la persistance de cellul es malignes, soi t l a présence de
fibrose ou nécrose, soit, enfin, l' existence d’un
tératome mature. Cette dernière situation a été rencontrée chez douze patients de notre série.
S’il s’agit en général d'une forme d'évolution
favorable de la lésion initiale, il n’en demeure
pas moins vrai que cette tumeur cons idérée
comme bénigne dans les masses résiduelles possède son propre potentiel évolutif. La possibilité
de récidives à long terme, parfois difficilement
extirpables, justifie, à elle seule une surveillance
particulière et prolongée.
L'étude de ce groupe permet de discuter les différent es h ypo thèses émi ses s ur l’orig ine d e cette
transformation tumorale et son évolution à distance.
Les auteurs rapportent trois cas particulièrement démonstratifs et font une étude de la littérature.
MATERIEL ET METHODES
Progrès en Urologie (1991), 1
Parmi les 200 tumeurs du testicule traitées à l'HIA
du Val de Grâce entre 1979 et 1989, 54 patients
porteurs d’une tumeur germinale non séminomateuse de stade II, III et IV dans la classification du
Royal Marsden Hospital ont bénéficié d'une chimiothérapie utilisant successivement les protocoles
VAB 4, VAB 6 puis BEP. Chez ces malades, la présence d’une masse résiduelle en fin de protocole a
conduit à réaliser son exérèse.
INTRODUCTION
L'efficacité de la chimiothérapie dans les tumeurs
germinales non séminomateuses (TGNS) du testicul e n'est plus à démontrer. L’exist ence d’une
mass e résiduelle lors du bi lan de rééval uation
effectué en fin de traitement impose l’exérèse de
celle-ci. C’est en effet le seul moyen d’affirmer sa
Manuscrit reçu le 25 mars 1991
1
Tableau I. Les masses résiduelles après chimiothérapie.
Patient
Age
Histologie de la T. testiculaire
Stade
GAR ... Y
nov 1979
22
Carcinome embryonnaire +
Choriocarcinome + Tératome ±
mature
II b
CAR... V
mars 1981
20
RIG... J
mai 1981
21
Carcinome embryonnaire +
tératome immature.
Cordon sain
II a
VIA ... J
oct 1984
25
Carcinome embryonnaire
KIR... P
mai 1984
22
ROC... F
juin 1984
Masse résiduelle Evolution
4 cycles de Cis-Plat pré-cave et iliaque
+ actinomycine + droite, inter aorticoendoxan + bléomyc.
cave
7 ans
4 cycles de VAB 6 +
radiothérapie
Latéro-aortique
gauche
7 ans
II a
3 cycles de VAB 6
pré-cave
5 ans
Carcinome embryonnaire +
embols vasculaires du cordon
+ envahissement rete testis
IV
5 cycles de VAB 6
latéro-aortique
30
Chorio-carcinome
IV
4 cycles de VAB 6
pulmonaire
latéro-aortique perdu de vue
DUV... L
nov 1986
20
Carcinome embryonnaire
Envahissement du cordon
II c
4 cycles de PVeBV
GAM... J
fév 1986
25
Térato-carcinome +
séminome sans envahissement
du cordon
IV
3 cycles de VAB 6
cycle de VP 16
pulmonaire
SIM... S
jan 1987
23
Carcinome emb. + Chorio-car. +
tératome immature + embols
vasculaires du cordon
II b
3 cures de VAB 6
latéro-aortique
TRE ... D
mars 1987
3 cycles de VAB 6
pré-cave
23
BOU... T
sept 1989
Tératome mature sans
envahissement du cordon
6 cycles de VAB 6
7 ans
Pré et latéro
aortique
TER ... P
juin 1989
Carcinome embryonnaire +
envahissement du cordon
Chimiothérapie
II b
récidive en
nov 89 :
inguinale et
F.I.G. 6 ans
Inter-aortico-cave
3 ans
II c
Tératome immature
rechute en
juil. 88 :
F.I.D. et
crurale 5 ans
3 ans
3 ans
3 cycles de PVeBV
pré-cave
1 an
22
Carcinome embryonnaire +
térato-carcinome.
Envahissement du cordon
3 cycles de BEP
latéro-aortique
II b
1 an
L’analyse des dos siers des pati ents porteurs de
tératom es matures permet de const at er que la
tumeur initiale testiculaire ne contenait pas toujours un tel contingent tératomateux. L'étude de
ces dossiers est résumée sur le tableau I.
1. Cas clinique N° 1
M. TRE..., 23 ans est hospitalisé en mars 1987 pour
une tumeur intra-test iculaire évoluant depuis 6
mois. Le bilan d'extension montre des adénopathies pré-caves et inter-aortico-caves. Une orchidectomie est réalisée le 19 mars 1987. Les marqueurs testiculaires, même prélevés dans le sang
du cordon, sont normaux. L’examen anatomopathologique révèle la présence de structures kys-
Trois cas sont particuliers en raison de la nature
tératomateuse mature initiale pour le premier et de
leur évolution avec récidive à long t erm e s ur
d’autres localisations pour les deux autres :
2
tiques associant des tissus matures d’origine endo et
mésodermique. Il n’y a p as d’envahissemen t des
annexes testiculaires ni du cordon. Il s’agit d’un
tératome mature reproduisant des structures rappelant essentiellement du tube digestif. Cette tumeur
testiculaire au stade II c est traitée par trois cures de
VAB 6. A l’issue, une exérèse de la masse résiduelle abdominale ayant gardé le même volume est réalisée. Il s’agit d'un tératome kystique pluri-tissulaire
identique à la tumeur initiale. Le dernier contrôle,
réalisé en avril 1990, ne montre aucune récidive clinique, biologique ou tomodensitométrique.
sent pas, pas plus qu’après une nouvelle chimiothérapie par VP16. Une thoracotomie permet l’exérèse
d’un tératome mature. En juin 1988, un nouv eau
bilan pratiqué révèle l’existence d’une masse de la
fosse iliaque droite dont l’exérèse paraît difficile et
au niveau de laquelle n'est réalisée qu’une simple
biopsie. Celle-ci confirme le tératome mature. Cette
masse ne va faire que croître, entraînant une urétéro-hydronéphrose droite, puis un lymphoedème du
membre inférieur droit et enfin des douleurs devenant insupportables.
Ceci conduit à réaliser l’exérèse de la totalité de la
masse. La laparotomie permet de constater l’existence d’une carcinose péritonéale faite d'un carcinome peu différencié dont il est impos sible de
savoir s’il s’agit d’un carcinome embryonnaire ou
d’un adéno-carcinome indifférencié. La masse est
composée d’un tératome mature avec un foyer de
cancérisation à type d’adéno-carcinome.
2. Cas clinique N° 2
M. KIR .. P., 22 ans est hospitalisé pour une tumeur
intra-testiculaire gauche; On réalise une orchidectomie en mai 1984. Les marqueurs tumoraux sont
élevés: la béta-HCG est à 12,75 mcg/l dans le sang
du cordon. Il s’agit d’un carcinome embryonnaire
pur avec envahissement des annexes testiculaires
et embols vasculaires dans le cordon. Le bilan
d’extension montre une localisation pulmonaire
droite ainsi qu’une adénopathie latéro-aortique.
DISCUSSION
Le tératome mature se caractérise par la présence de
plusieu rs types tiss ulaires provenan t de deu x o u
trois lignées embryonnaires : endo, méso ou ectoderme (7). Sa fréquence dans les masses résiduelles
varie d e 25 à 3 7% (19, Tableau II). Diff é r e n t e s
hypothèses sur son origine sont possibles (5) :
Cinq cures de chimiothérapi e s ont eff e c t u é e s .
L'exérès e des mass es résiduelles ne découvre
qu’un tératome mature pluri-tissulaire avec rupture
capsulaire et envahissement péri-ganglionnaire. En
novembre 1989, soit 5 ans après le début de l’histoire clinique, apparaît une masse inguinale et de
la fosse iliaque gauche. Celle-ci est enlevée et on
découvre un tératome mature pluri-tissulaire dont
l’origine ganglionnaire n'est pas confirmée. Les
marqueurs sont normaux.
La chimiothérapie pourrait, par effet cytotoxique,
sélect ionner les cont ingents t ératomat eux au
niveau des métastases d’une tumeur testiculaire
qui en contenait initialement (3,13). Cette explication convient pour cinq patients de notre série.
Cas clinique N° 3
Elle pourrait également induire une différenciation
de la tumeur initiale ne contenant pas de contingent tératomateux (9). Cela se retrouve également
chez cinq patients de la série. Une telle transformation n’est pas systématique puisque la présence
de nécrose et de fibrose se rencontre après chimiothérapie. Il faut donc admettre une certaine capacité d’autodifférenciation naturelle des tumeurs non
tératomateuses. Cette possibilité de transformation
spontanée a été démontrée expérimentalement in
vitro où du carcinome embryonnaire a pu évoluer
vers du tératome (13,17). La chimiothérapie ne
ferait alors qu’accélérer un processus naturel. Les
deux proces sus ne s’excluent bien évidemment
pas.
M. GAM ...J, 25 ans subit en novembre 1985 une
castration pour tumeur du testicule droit. La bétaHCG est normale mais l’alpha-foeto-protéine est
élevée (28,4 ng/ml). L’examen anatomo-pathologique de la pièce d'exérèse confirme la présence
d'un térato-carcinome avec un contingent séminomateux. Un curage ganglionnaire de stadification
est réalisé. Il n’y a pas d'extension ganglionnaire.
En février 1986, apparaissent des métastases pulmonaires contemporai nes d’une élévati on de
l’alpha-foeto-protéine (314 ng/ml). Une chimiothérapie par 3 cycles de VAB 6 normalise les marqueurs mais les métastases pulmonaires ne régres-
3
Tableau II. Examen anatomo-pathologique des masses résiduelles.
Nombre d'explorations
Tératomes matures
Fibrose et Nécrose
Cancer
Brackenetal (1980)
50
11 (22%)
21 (42%)
18 (36%)
Whitmore (1982)
133
40 (30%)
50 (37,5%)
43 (32%)
Donohue (1982)
51
16 (31%)
16 (31%)
19 (37%)
Garnick (1981)
38
14 (37%)
13 (34%)
11 (29%)
Fossa (1989)
101
37 (36%)
52 (51,5%)
12 (12%)
La présence au sein d’une masse résiduelle d’un
tératome mature constitue, pour certains auteurs,
une forme de guérison au même titre que la découverte de fibrose et de nécrose. Il n'en demeure pas
moins vrai que l'évolution de ces tératomes peut se
compliquer. En effet, lorsque l’exérèse est incomplète, il peut apparaître des métastases comme l’a
montré H O N G dont l’un des patients a présent é
quatre récidives en 16 mois (5). D’autre part, si le
volume tumoral est trop important, le rendant parfois inextirpabl e, il peut entraîner des compressions d’organes de voisinage à l’origine d’urétérohydronéphroses, de syndromes sub occlusifs, de
stases veineuses et lymphatiques. Enfin, il existe
une possibilité de cancérisation de ces tératomes
après un intervalle de quiétude assez long, deux
ans pour LOEHRER , cinq ans pour le patient N°3.
Cette évolution, reconnue par MOSTOFI (10) peut
intéresser les différentes lignées cellulaires du térat om e about is sa nt à la forma ti on de t umeurs
malignes diverses (14). Celles-ci sont de mauvais
pronostic et peu sensibles à la chimiothérapie des
tumeurs testiculaires (11). L’interféron a pu être
utilisé (15).
CONCLUSION
Si on admet bien volontiers que la présence, au
sein d’une masse résiduelle d’une TGNS du testicule, de fibrose ou de nécrose, est en faveur d’une
guérison, la présence d’un tératome oblige à une
surveillance régulière et prolongée des patients qui
en sont porteurs.
En effet, des métastases, des récidives et des complications mécaniques peuvent survenir même après une
période de latence importante surtou t si l’exérèse
complète de la masse résiduelle n’a pas été possible.
BIBLIOGRAPHIE
1. AHMED T., BOSL G.J., HAJDU S.I. - Teratoma with malignant transformatio n in germ cell tumors in men - Cancer,
1985, 56, 860-863.
2. ASHLEY D.J.B., PATH F.R.C. - Origin of teratoma - Cancer,
1973, 32, 390-394.
3. DONOHUE J .P., ROTH L. M., ZACHARY J. M., ROWL A ND R. G . , EI N HO RN L . H. , W IL L IA M S S . G. Cytoreductiv e su rgery for metastatic testis cancer : tissue
analysis of retroperitoneal masses after chemoth erapy - J.
Urol., 1982, 127, 1111-1114.
L a compo sante ect odermiqu e du t ératome peut
entraîner la formation de gliomes, de tumeurs neuroectodermiques; le mésoderme est à l’origine de léïomyosarcomes, de rhabdomyosarcomes,de fibro-histiocytomes malins, de mésothéliomes et de sarcomes
indifférenciés; l’endoderme peut donner naissance à
des carcinomes épidermoïdes et à des adéno-carcinomes. Les associations sont possibles (1,12).
4. FOSSA S.D., AASS N., OUS S., HOIE J ., STENWIG A.,
LIEN H.H., PAUS E., KAALUS O. - Histo logy o f tumor
residuals following chemotherapy in patients with advanced
non s eminomatous testicular cancer - J. Urol., 1989, 142,
1239-1242.
5. HONG W.K., WITTES R.E., HAJDU S.T., CUITKOVIC E.,
WHITMORE W.F., GOLBEY R.B. - The evolution of mature teratoma from malignant testicular tumors - Cancer, 1977,
40, 2987-2992.
Ces évolutions toujours possibles encouragent à
réaliser l’exérèse complète de toute masse résiduelle mais aussi de vérifier que la chaîne de drainage lymphatique du testicule concerné est bien
indemne de toute localisation secondaire.
6. LOEHRER P.J., HUI 5., CLARK 5., SEAL M., EINHORN
L.H., WILLIAMS S.D., ULBRIGHT T., MANDELBAUM
I., ROWLAND R., DONOHUE J.P. - Teratoma follo wing
cis-platin-based combination chemotherapy for non semino-
4
matous germ cell tumors : a clinical-pathological correlation.
J.Urol., 1986, 135, 1183-1189.
SUMMARY
Mature testicular teratomas. Discussion based on a
series of twelve cases.
7. L OGOTHE SIS C.J ., SA MUEL S M.I. , TRINDA DE A. ,
JOHNSON D.E., - The growing teratoma syndrom - Cancer,
1982, 50, 1629-1635.
Between 1979 and 1989, 135 patients with a non-semi nomatous germ cell tumour of the tests were treated in
the Val de Grâce Military Hospital in Paris. In twelve
patie nts, histological examination of a residual mass
after c he motherapy re vealed the pre se nce of mature
teratoma. Although this tumour, considered to be benign,
generally represents a favourable form of the initial
tumour, it nevertheless has a potential for progression.
The possibility of long-term re c u rre nces, which are
some times difficult to eradicate, justifies very careful
long-term surve illance of these patients. The authors
report three particularly demonstrative cases and pre sent a review of the literature.
8. LORIGAN J.G., EFTEKHARI F., DAVID C.L., SHIRKHODA A. - The growing teratoma syndrom: an unusual manifestation o f treated non s eminomatous germ cell tumors of
the testis - A.J.R., 1988,
9. MERRIN C., BAUMGARTNER G., WAJSMAN Z. - Benign
tran sformation of testicular carcino ma by chemotherapy Lancet, 1975, 1, 43-44.
10. MOSTOFI F.K., PRICE E.P. - Tumors of the male genital
sys tem. Atlas o f tu mo r patholog y, fas c.8, Wa s h i n g t o n ,
DC,Armed Forces Institute of pathology, 1973, 59-65.
11. MOTZER R .J., BOSC G. J. - C hem otherapy for germ cell
tumors - Urologi c clinics of North America, 1987, 14, 389-398.
____________________
12. PANICECK M.D., TONER G.C., HEELAN R.T., BOSL J.G.
- Non seminomatous germ cell tumors : enlarging masses despite chemotherapy - Radiology, 1990, 175, 499-502.
ZUSAMMENFASSUNG
Das reife Teratom des Hodens. Eine Analyse von 12
Fällen.
13. OOSTERHUIS J. W., SUURM EYER A. J.H., SLEYFER
D.T.H., KOOPS H.S., OLDHUFF J., FLEURAN G. - Effects
of multiple drug chemotherapy on the maturation of retroperitoneal lymph node metastasis of non seminomatous germ
cell tumor of the testis. Cancer, 1983, 51, 408-416.
Z w i sc h e n 19 79 u nd 1 98 9 w urd e n am M il it ä rKrankenhaus Val de Grâce in Paris 135 Patienten mit
einem nicht-seminomatösen Hodentumor behandelt. Bei
12 Patienten ze igte sich nach der Che motherapie e in
Residualtumor, desse n histologische Untersuchung ein
reifes Teratom ergab.
14. RITCHEY M. L., BAGNALL J .W., McDONALD E. C. ,
SAGO A.L. - Development of non germ cell malignancies in
non seminomatous germ cell tumo rs - J. Urol., 1985, 134 ,
146-149.
Obwohl es sich prinzipie ll um einen Tumor mit e iner
günstigen Prognose handelt, muss diesem ein evolutives
Potential zuge sprochen w erden. Die Möglichkeit von
Rezidiven im Langzeitverlauf, die mitunter schwierig zu
entfe rnen sind, rechtiertigt bei die sen Patie nten eine
sorgfältige und verlängerte Nachsorge.
15. RUSTIN G. J.S., KAYE S.B., WILL IAMS C. J., NEWLANDS E.S., BAGSHAWE K.D., TOY J .L. - Response of
differentiated but not anaplasic teratoma to interferon - Br. J.
Cancer, 1984, 50, 611-616.
16. SNYDER R.N. - Completely mature pulmonary metastasis
from tes ticular teratocarcinoma. Cas e report and review of
literature - Cancer, 1969, 810-819.
____________________
17 . SP E ERS W. C ., BI RD WE L L C . R. , D I XO N F. J . Chemically induced unidirectional differentiation of embryonal carcinoma cells in vitro - Am. J. Pathol., 1979, 563-584.
Teratoma madu ro d e origen te sticular : reflexion a
proposito de 12 casos.
18. STOMPER P.C., J OCHELSON M.S., GARNICK M .B. ,
RICHIE J.P. - Residual abdominal masses after chemotherapy fo r non seminomatous testicular cancer : correlation of
C.T. and histology - A.J.R., 1985, 145, 743-746.
135 casos de tumor germinal no seminomatoso del testi culo han sido tratatos de 1979 a 1989. En 12 casos de
tumor residual de spues de la quimoterapia, el examen
anatomopatologico mostro la existencia de un teratoma
maduro. Si el teratoma maduro es una forma de evolu cion favorable de la lesion inicial, este tumor, conside rado como be nigno, tie ne sin e mbargo, su pro p r i o
potencial evolutivo. La posivilidad de recurencia a largo
plazo, a veces deficilment extirpable, necesita un segui do particular y larg o . Los autores se nalan 3 casos
demonstrativos con una revista de la literatura.
____________________
RESUMEN
19. VOGELZANG N.J., STEWLUND R. - Residual pulmonary
nodules after combination chemotherapy of testicular cancer
- Radiology, 1983, 146, 195-197.
20. WILLIS G.W., HAJDU S.I. - Histologically benign teratoid
metastasis of testicular embryonal carcinoma : report of five
cases - Am. J. Clin. Pathol., 1973, 59, 338-343.
____________________
5
RIASSUNTO
I teratomi maturi (differenziati) di origine testicolare.
Riflessioni a proposito di 12 casi.
Fra il 1979 e il 1989, 135 pazienti portatori di un tumo re germinale non seminomatico del testicolo son stati
trattato all'Hôpital d'Instruc tion des Armées du Val de
Grâce (Francia). Su 12 di loro portatori di una massa
residuale dopo chemioterapia, l'esame anatomo-patolo gico di questa massa ha mostrato l'esistenza di un tera toma mature.
Se si tratta in generale di una forma di evoluzione favo revole della lesione iniziale, nondimeno è vero che ques to tumore, considerato come benigno, possiede un pro prio potenziale evolutivo. L a possibilità di rec idive a
lunga scadenza, talvolta difficilmente estirpabili, giusti fica da per se stessa, una sorveglianza particolare e pro lungata.
____________________
6