Endométriose stade III et IV : implications

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 4S15-4S19.
Endométriose stade III et IV :
implications physiopathologiques, cliniques
et thérapeutiques
D’après la communication de A. Audebert
Gynécologue-Obstétricien à Bordeaux, France.
RÉSUMÉ
Le stade III de l’endométriose correspond à un score allant de 16 à 40 dans la classification révisée de l’American Fertility
Society (r-AFS) et le stade IV à un score supérieur à 40.
Les symptômes rencontrés lors des endométrioses profondes sont des algies pelviennes chroniques, des dysménorrhées
et des dyspareunies. Le mécanisme physiopathologique de ces douleurs reste discuté. Il peut s’agir d’adhérences entraînant des douleurs par tension, d’endométriomes symptomatiques par tension ou rupture ou de douleurs par processus
inflammatoire
Dans la littérature, il est rapporté qu’il n’y a pas toujours une bonne corrélation entre l’extension des lésions et l’importance des douleurs.
Le traitement non chirurgical est surtout symptomatique. Une contraception par stérilet délivrant du lévonorgestrel semble
diminuer significativement les symptômes douloureux en cas d’endométriose profonde.
S’il existe une infertilité, le traitement chirurgical semble incontournable, si possible par cœlioscopie et si possible en étant
conservateur vis-à-vis des ovaires. Il y a une augmentation significative des taux de grossesse spontanée après traitement chirurgical des stades III et IV. Les traitements médicaux sont à préférer en cas de récidive après une chirurgie, car
la chirurgie ovarienne itérative peut altérer la réserve ovarienne.
SUMMARY: Pathophysiology, symptomatology and therapeutic management of stage III and IV endometriosis.
Stage III endometriosis is defined by a r-AFS score respectively ranging from 16 to 40 and stage IV over 40.
Deep pelvic endometriosis presents essentially in the form of a painful syndrome dominated by chronic pelvic painful,
dysmenorrhea and deep dyspareunia.
Pathophysiology of pelvic pain associated with endometriosis remains unknown.
In the litterature, correlation between extension of the endometriosis and severity of the painful remains controversis.
Contraception by levonorgestrel-releasing intra-uterine systems appears to decrease pain related to deeply infiltrating
endometriosis.
Surgery by laparoscopy remains the first intention treatment when infertility is associated with endometriosis, whereas
medical treatment is only palliative in the majority of cases.
Success of treatment depends on how radical surgical exeresis is. Spontaneous pregnancy rates are significantly increased after surgical treatment.
Recurrent ovarian surgery is not recommended in women with infertility, as it might be deleterious for ovarian reserve.
Medical treatment using Gn-RH agonists is indicated when recurrence occurs after surgery.
INTRODUCTION
Les stades III et IV de l’endométriose correspondent aux lésions les plus sévères de l’endométriose,
c’est-à-dire les lésions respectivement considérées
comme modérées et sévères, selon la classification de
l’American Fertility Society (AFS).
Les scores, purement arbitraires, vont de 16 à 4O
pour le stade III et au-delà de 40 pour le stade IV.
Cette classification a été réalisée par des chirurgiens
et elle est basée sur des difficultés opératoires rencontrées lors de laparotomies. Les lésions qui apportent le plus de points sont donc les endométriomes,
ovariens ou non, et surtout les adhérences.
Cette classification n’a qu’une valeur fonctionnelle très relative. Par exemple, on voit des formes
assez sévères qui n’ont pas de symptômes et, inversement des formes légères très symptomatiques.
© MASSON, Paris, 2003.
A. Audebert
De plus, il y a des localisations qui ne sont pas prises
en compte (lésions profondes, digestives, urinaires...).
Il y aurait intérêt, au plan pratique, à isoler une catégorie supplémentaire, regroupant les lésions avec un score
au-delà de 70, car très parlantes au plan de la symptomatologie et sources de grandes difficultés chirurgicales. Il faudrait donc distinguer un stade IV faible et un
stade IV fort, ou stade V.
Les endométrioses sévères exposent à 3 grands
types de problèmes :
– au plan clinique, elles sont associées à des douleurs chroniques marquées souvent très invalidantes
et une infertilité, peu contestable ;
- au plan thérapeutique, le recours à la chirurgie est
pratiquement inéluctable ;
– au plan de l’évolution, on observe une forte propension aux récidives, particulièrement pénibles tant
pour les patientes que leurs praticiens..
RAPPEL ÉTIOPATHOGÉNIQUE
La survenue d’une endométriose sévère peut
découler de l’évolution d’une endométriose modérée.
En effet, quand on regarde les essais thérapeutiques,
30 % des stades I ou II s’aggravent en 6 mois dans les
groupes placebo. Il est donc concevable que les
stades I et II puissent aussi s’aggraver, mais de façon
peut-être moins inéluctable.
Les grandes théories classiques sont opérantes.
Mais, à l’heure actuelle, la tendance est de reconnaître un mécanisme histogénique différent pour les
implants, les endométriomes et les lésions profondes,
en particulier celles de la cloison rectovaginale, même
si certaines assertions restent encore controversées.
Il est très probable qu’il existe des facteurs prédisposant au développement d’une endométriose sévère.
Il peut s’agir de prédispositions génétiques, immunologiques ou environnementales. À l’heure actuelle, la
littérature n’offre pas de réponse validée concernant
le rôle de ces facteurs.
INCIDENCE DES DOULEURS
DANS LES ENDOMÉTRIOSES SÉVÈRES
Tous les implants endométriosiques ne sont pas
douloureux. En moyenne, seulement 50 % d’entre
eux semblent induire des algies, de divers types.
Les adhérences entraînent des douleurs dans près
de 25 % des cas, les endométriomes dans environ
50 % des cas et les lésions profondes dans plus de
4S16
90 % des cas. Une étude de Ch. Chapron, portant sur
241 femmes, retrouve que les symptômes rencontrés
lors des endométrioses profondes sont des algies
chroniques (91,5 % des cas), des dysménorrhées
(89,2 %) et des dyspareunies (75,3 %) [1]. L’âge
moyen des patientes de cette étude est de 31,6 ans,
c’est-à-dire supérieur à celui habituellement observé
pour les femmes présentant des endométrioses stade I
ou II.
Le mécanisme des douleurs n’est pas parfaitement
compris, souvent il est hypothétique. On reconnaît globalement que les saignements répétés et l’inflammation
interviennent, quel que soit le type de lésion. Pour les
adhérences, les douleurs peuvent être liées aux phénomènes de tractions, surtout quand un viscère est impliqué, et probablement aussi à leur innervation propre
bien démontrée. Pour les endométriomes, leur tension
et leur rupture sont plus spécifiquement évoquées.
Dans la littérature, il n’y a pas toujours une bonne
corrélation entre l’extension des lésions et l’importance des douleurs.
Une étude de Stovall observe une corrélation positive entre la sévérité de l’atteinte endométriosique et
l’importance des douleurs, alors que 2 autres études
ne retrouvent pas cette corrélation [2-4].
INFERTILITÉ ET ENDOMÉTRIOSES SÉVÈRES
Il est bon de rappeler, pour fixer les idées, un travail
d’Adamson qui a évalué les taux de grossesse spontané selon les stades d’endométriose (tableau I) [5].
Dans les stades I et II, il retrouve quasiment 40 %
de grossesse spontanée.
On peut donc se demander quel est l’intérêt de prescrire un traitement médical suppresseur, qui va bloquer
toute capacité de conception pendant la durée de sa
prescription. On comprend aussi aisément que pour
démontrer qu’un traitement médical est efficace dans
cette indication, il faudrait des milliers de patientes
dans chaque bras, étant donné que le taux de grossesse sans traitement est déjà de 40 %. En revanche, dans
les stades plus sévères, il est plus facile de démontrer
l’efficacité d’un traitement (il est relativement plus aisé
de faire mieux que 3 % pour les stades IV...).
Tableau I
Taux de grossesses spontanées selon les stades.
Stade
I/II
Grossesse spontanées
37 %
III
22 %
IV
3%
© MASSON, Paris, 2003.
Endométriose stade III et IV
Pour les stades III et IV, la relation causale avec
l’infertilité est plus facile à admettre, surtout quand
une “distorsion” marquée des organes pelviens est
présente : il s’agit, tout simplement, d’une infertilité
mécanique, comme après une infection annexielle ou
pelvienne. Elle est plus controversée, en cas, par
exemple, d’endométriome ovarien isolé.
DIAGNOSTIC DES ENDOMÉTRIOSES DE STADE III
ET IV
patientes a trouvé que ce test avait une spécificité
meilleure que le CA 125 (de l’ordre de 95 %), mais
une sensibilité encore faible (65 %).
La protéomique pourrait, dans l’avenir, identifier
un marqueur spécifique de l’endométriose, ou au
moins un profil d’expression protéique évocateur. À
terme, on pourrait disposer ainsi d’un test de dépistage simple et spécifique de l’endométriose, voire
peut-être aussi de la localisation de l’endométriose,
corrélé avec la sévérité.
Les tests thérapeutiques
La clinique
Le diagnostic devrait être essentiellement et avant
tout clinique. En effet, les gros endométriomes, les
nodules de la cloison rectovaginale et les nodules des
ligaments utéro-sacrés sont facilement palpables.
L’examen doit avoir lieu de préférence pendant les
règles. Malheureusement, la pratique courante
montre qu’il existe souvent un retard de plusieurs
années pour l’établissement du diagnostic de l’endométriose et beaucoup de lésions profondes sont
encore méconnues.
L’imagerie
L’imagerie (simple échographie) est bien sûr parlante en cas d’endométriome ovarien. Pour les lésions
profondes, l’échographie endorectale et l’IRM peuvent être d’une aide précieuse, non seulement pour
établir le diagnostic, mais aussi pour évaluer préopératoirement l’envahissement des organes voisins.
La cœlioscopie
Son rôle reste toujours diagnostic, pronostic et thérapeutique.
L’exploration cœlioscopie est moins sensible que
l’examen clinique et l’IRM pour faire le bilan des
lésions d’endométriose profonde.
Les marqueurs
Le dosage du CA 125 ou du CA 19-9 restent toujours aussi décevants, tant pour le diagnostic, que
pour le suivi sous traitement de l’endométriose.
Le Metriotest, mis au point par une firme au
Canada, permettrait un dépistage plus sensible et spécifique de l’endométriose. Pour réaliser ce test, le
laboratoire doit recevoir une biopsie d’endomètre et
du plasma de la patiente. Une étude portant sur 3 500
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 32, n° 8, cahier 2, 2003
Il est, pour le moins curieux, de voir les tests thérapeutiques revenir à la mode, compte tenu de l’évolution de la médecine.
Il existe un certain nombre de tests thérapeutiques
utilisables pour le diagnostic de l’endométriose. Une
récente conférence de consensus a conclu que, pour
les algies pelviennes chroniques, il était licite d’utiliser les analogues de la Gn-RH comme test thérapeutique, sans avoir besoin d’aller jusqu’à la cœlioscopie, compte tenu de ses risques [6].
TRAITEMENT DES ENDOMÉTRIOSES DE STADE III
ET IV
Pour ces lésions sévères, profondes et pour les
adhérences ou les endométriomes, le traitement est
bien évidemment avant tout chirurgical.
En effet, ces lésions répondent peu ou pas au traitement médical.
C’est souvent une chirurgie difficile et risquée,
surtout quand le traitement concerne un segment du
tube digestif est envahi profondément.
Cette chirurgie doit être réalisée si possible par
cœlioscopies .
LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS
La prise en charge de la douleur doit être multidisciplinaire. En doit s’effectuer, en particulier, en collaboration avec les spécialistes de la douleur, les urologues, les gastroentérologues, les psychiatres et les
psychologues...
En effet, 6 % des femmes atteintes d’endométriose
ont des fibromyalgies [7]. Une cystite interstitielle
est associée dans de nombreux cas d’endométriose
sévère [8], et un terrain dépressif est présent dans
90 % des cas [9], d’où la nécessité d’accompagner
4S17
A. Audebert
psychologiquement les patientes. Un accompagnement des patientes au sein d’une association est fortement souhaitable.
Le traitement chirurgical
La femme doit participer au choix thérapeutique. Si
une chirurgie est décidée, elle doit absolument avoir
conscience des risques potentiels de cette chirurgie
fonctionnelle. Au plan de l’amélioration des douleurs,
la chirurgie radicale semble plus efficace que le
“debulking”. Cette notion est bien démontrée par un
travail de J. Keckstein, présenté au Congrès Européen
d’Endoscopie à Berlin en 2001 (tableau II).
Toutefois, cette chirurgie radicale n’est pas toujours possible et elle peut parfois être très dangereuse. Le chirurgien doit absolument être formé et
expérimenté pour cette chirurgie ou collaborer avec
des .
Il existe peu d’études concernant spécifiquement
les stades III et IV. Une étude portant sur 73 cas rapporte les taux élevés de satisfaction des femmes après
cœliochirurgie pour endométriose de stade III ou IV.
Près de 88 % des femmes se déclaraient “satisfaites” dans cette étude, avec une diminution des douleurs chroniques, des dysménorrhées et des dyspareunies à 12 mois [10]. Ces scores de satisfaction
semblent toutefois difficiles à reproduire.
Les associations médicochirurgicales ont fait l’objet
de quelques études.
Dans une étude randomisée contrôlée portant sur
89 cas d’endométriose stade II ou IV, Busacca ne
retrouve aucun bénéfice à l’emploi des analogues du
Gn-RH en postopératoire sur la récidive des douleurs
(23 % versus 29 % à 18 mois) [11].
Toutefois, si on opère une patiente et si les douleurs récidivent ensuite, il est licite de lui prescrire un
traitement médical.
Le traitement médical
Le traitement médical a tout de même une place :
on a démontré, avec un niveau de preuve correct, que
Tableau II
Comparaison des résultats de la chirurgie radicale et
du debulking selon deux localisations lésionnelles.
Infiltration des utéro-sacrés
Debulking
Douleurs résiduelles
45 %
Chirurgie radicale
18 %
Infiltration vésicale
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les traitements médicaux pouvaient, dans certains
cas, être bénéfiques pour certaines patientes.
Pour ces lésions sévères, les analogues de la GnRH ont probablement une supériorité sur les autres
types de traitement, même si les études comparatives
sont peu nombreuses.
Les traitements médicaux sont à envisager en cas
de récidive après une chirurgie : les chirurgies itératives sont à éviter, car souvent de plus en plus difficiles à réaliser.
Une contraception par stérilet au lévonorgestrel
semble faire diminuer les symptômes douloureux en
cas d’endométriose profonde ainsi que le volume
ovarien et les dysménorrhées.
LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ
S’il existe une infertilité, le traitement chirurgical
semble incontournable, si possible par cœlioscopie
et, si possible, en étant conservateur vis-à-vis des
ovaires, car la chirurgie ovarienne itérative peut altérer la réserve ovarienne.
Adamson retrouve des bons taux de grossesse
spontanée après traitement chirurgical des stades II et
IV [5] (tableau III).
La fécondation in vitro (FIV) peut être le dernier
recours pour ces femmes infertiles ayant eu une chirurgie sans résultat.
Depuis quelques années, il a été proclamé, par
divers auteurs, qu’il est bénéfique préparer la FIV par
3 mois d’analogues du Gn-RH. Cette approche
semble améliorer les résultats. Le niveau de preuve
est encore faible car on ne dispose que de peu d’études randomisées.
CONCLUSION
Les endométrioses de stade III et IV sont fréquemment associées à des douleurs invalidantes et à une
infertilité.
Le diagnostic des lésions sévères est avant tout clinique. Les lésions profondes peuvent toutefois être
Tableau III
Traitement
Abstention
Résultats des différentes modalités thérapeutiques
en fonction du stade, selon Adamson [5].
Stade I et II
37,4 %
Stade III
22,3 %
Stade IV
3,1 %
Debulking
79 %
Médical
33 %
47,2 %
29,9 %
Chirurgie radicale
8%
Chirurgical
51,7 %
51,8 %
41,3 %
© MASSON, Paris, 2003.
Endométriose stade III et IV
méconnues et une imagerie par échographie pelvienne ou IRM est nécessaire pour faire le diagnostic et le
bilan de l’ensemble des lésions, avant de choisir la
thérapeutique adaptée.
Le traitement est avant tout chirurgical, mais, à la
différence des stades I et II, le traitement médical a
encore une place pour les stades III et IV, surtout en
cas de douleurs récidivantes.
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