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ÉCOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE D’ALFORT
Année 2011
DÉVELOPPEMENT D'UNE TECHNIQUE
LAPAROSCOPIQUE D'EXPLORATION
ABDOMINALE DROITE SUR DES
VACHES TARIES EN DÉCUBITUS
LATÉRAL
THÈSE
Pour le
DOCTORAT VÉTÉRINAIRE
Présentée et soutenue publiquement devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL
le
par
Marion STRINA
Née le 18 mars 1985 à Marseille (Bouches-du-Rhône)
JURY
Président : Pr.
Professeur à la Faculté de Médecine de CRÉTEIL
Membres
Directeur : Mme Bérangère RAVARY-PLUMIOËN
Maître de conférences à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Assesseur : Mme Céline MESPOULHES-RIVIÈRE
ÉCOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE D’ALFORT
Année 2011
ABDOMINALE DROITE SUR DES
VACHES TARIES EN DÉCUBITUS
LATÉRAL
THÈSE
Pour le
DOCTORAT VÉTÉRINAIRE
Présentée et soutenue publiquement devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL
le
par
Marion STRINA
Née le 18 mars 1985 à Marseille (Bouches-du-Rhône)
JURY
Président : Pr.
Professeur à la Faculté de Médecine de CRÉTEIL
Membres
Directeur : Mme Bérangère RAVARY-PLUMIOËN
Assesseur : Mme Céline MESPOULHES-RIVIÈRE
REMERCIEMENTS
A notre Président de thèse,
Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter la présidence du jury de cette thèse.
Hommage respectueux.
Au Docteur Bérangère Ravary-Plumioën,
Qui a eu la gentillesse d’accepter la direction de nos travaux, pour sa patience et sa
disponibilité.
Sincères remerciements.
Au Docteur Céline Mespoulhes-Rivière,
Qui nous a fait l’honneur de participer à notre jury, pour son aide et sa disponibilité.
Sincère reconnaissance.
A mon père, que j’aurais tellement souhaité voir arriver, très probablement en retard,
à ma thèse. Tu me manques.
A ma mère, le petit pilier de cette famille de grands. Pour ton humour caustique,
pour la précision extrême de tes recettes, pour tes gènes de frisée, pour ta patience à toute
épreuve, qui a résisté à toutes mes crises décisionnelles et à chacun de mes nouveaux projets.
Merci pour tout, tout simplement.
A Armelle et François, les deux abominables qui me servent d’exemples. Parce que
si je suis si intelligente et spirituelle aujourd’hui, c’est un peu grâce à vous. La beauté et la
modestie sont innées, par contre. A tout ce qui nous reste à vivre, à Gémenos, Noirmoutier et
ailleurs…
A Lisa et Paul, best lardons ever !
A Julien et Célia, les pièces rapportées qui ont agrandi la fratrie. C’est vrai qu’il
nous manquait des blonds aux yeux bleus… Merci pour ce que vous apportez à cette famille
de fous.
A Perrine et Sandra, les triplettes infernales. Pour tous nos délires, pour votre
soutien, pour la M&M’sothérapie, pour nos crises existentielles, … bref, pour ces formidables
années d’amitié, merci ! Aux prochaines à venir, tout aussi pleines et pimentées, malgré les
kilomètres…
A Tigrou et Doumé, toujours là… A notre cohabitation épique : Tarvel, c’était
n’importe quoi, mais qu’est-ce que c’était drôle !
A Franck et Snoopy, mes deux boulets préférés, les Karadoc et Perceval de la
gastronomie, adeptes de repas à 15000 calories et pères du sandwich Snicker’s. Au camping,
au snow, à la bière, à la rando, à la chicorée, au gâteau à la banane, à notre musique de fous, à
nos sketchs… Vivent les Moumans !
Aux inconscients qui nous ont eus dans leur groupe de clinique : MarFion, la maman
délurée, Lélia, qui les fait tous craquer, Slim, narcoleptique anonyme et Joannès, le pote
furtif.
A tous les expatriés de Saint-Hyacinthe : Agathe, notre bonne vieille fouine des
campagnes, Benoit, le squatteur invétéré hyperactif, Dauv’ la classe parisienne dans une
Honda jaune poussin, Clara, l’hystérique et ses sessions régression, Johanne, Nico,
Babouche… Aux moustaches et coupes Longueil… !
A André et Marie, mes deux gourous de la chirurgie bovine : à votre humour
décapant et votre style inimitable. J’aurais aimé que notre collaboration se poursuive…
A Splinter, Moby, Emeline, Brunie, Yoko, Léo, Sophie, Gégé, Loul’, Lolo,
Pipo et tous les autres.
A Isabelle et Jean-Luc, merci pour votre passion et votre disponibilité.
A Benoit, parce que TTF…
TABLE DES MATIERES
TABLE DES MATIERES ....................................................................................................... 1 INTRODUCTION.................................................................................................................... 7 PREMIERE PARTIE : Principes et utilisation pratique de la laparoscopie ............................ 9 A) Définitions ................................................................................................................... 11 1) Endoscopie............................................................................................................... 11 2) Laparoscopie............................................................................................................ 11 B) Histoire de la laparoscopie.......................................................................................... 11 C) Historique de la laparoscopie animale........................................................................ 17 D) Développement de la laparoscopie dans l’espèce bovine ...................................... 18 E) Equipement ................................................................................................................. 21 1) Matériel d’insufflation ............................................................................................. 21 2) Système optique ...................................................................................................... 28 3) Trocarts, canules et instruments laparoscopiques.................................................. 39 4) Système de gestion de l’image ................................................................................ 47 F) Différents sites laparoscopiques utilisés dans l’espèce bovine .................................. 48 1) Abord laparoscopique par le flanc droit.................................................................. 49 2) Abord laparoscopique par le flanc gauche.............................................................. 49 3) Approche laparoscopique ventrale ......................................................................... 50 4) Développement d’un nouvel abord laparoscopique............................................... 50 DEUXIEME PARTIE : Développement d’une technique laparoscopique d’exploration
abdominale sur des vaches placées en décubitus latéral gauche ............................................ 53 A) Buts et objectifs de l’étude ......................................................................................... 55 1) Buts .......................................................................................................................... 55 2) Objectifs................................................................................................................... 55 B) Matériel et méthode ................................................................................................... 55 1) Animaux ................................................................................................................... 55 2) Matériel utilisé pour la laparoscopie...................................................................... 56 3) Procédure ................................................................................................................ 58 1
4) Données recueillies.................................................................................................. 62 C) Résultats ...................................................................................................................... 64 1) Animaux ................................................................................................................... 64 2) Procédure ................................................................................................................ 64 3) Suivi post‐opératoire ............................................................................................... 67 D) Discussion ................................................................................................................ 67 1) Choix d’une procédure en 2 étapes......................................................................... 67 2) Obtention du pneumopéritoine .............................................................................. 67 3) Utilisation d’une chemise de trocart filetée............................................................ 68 4) Choix des sites ......................................................................................................... 68 5) Technique sécuritaire .............................................................................................. 68 6) Exploration abdominale : objectifs et résultats ...................................................... 69 7) Suivi post‐opératoire et confort des animaux......................................................... 69 8) Limites de la technique développée........................................................................ 70 E) Applications de la technique ....................................................................................... 71 1) Exploration abdominale peu invasive ..................................................................... 72 2) Réalisation de biopsies par voie laparoscopique .................................................... 72 3) Réalisation d’échographies par voie laparoscopique.............................................. 72 4) Dissection d’adhérences induites ou spontanées ................................................... 73 CONCLUSION ...................................................................................................................... 75 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 77 2
Liste des figures
Figure 1 : Représentation du « Lichtleiter » ou transmetteur de lumière de Bozzini
(d’après Prescott, 1980).......................................................................................................... 12 Figure 2 : Schéma de l’endoscope de Desormeaux (d’après Harrison, 1980) ....................... 13 Figure 3 : Cystoscope de Nitze, présenté en 1877 à Dresden (d’après Mouton, 1998) ......... 14 Figure 4 : Appareillage utilisé par Kellig pour réaliser une « Lufttamponade » en 1901
(d’après Litynski, 1998) ......................................................................................................... 15 Figure 5 : Représentation schématique de l’aiguille de Verres (d’après Boure, 2009) ......... 22 Figure 6: Représentation du système à ressort de l’aiguille de Verres
(d’après Harrison, 1980) ........................................................................................................ 23 Figure 7 : Représentation schématique d’un laparoscope « diagnostique »
(d’après Prescott, 1980).......................................................................................................... 29 Figure 8 : Schéma de deux laparoscopes : A) laparoscope de type « diagnostique » et
B) laparoscope de type « chirurgical » (d’après Prescott, 1980) ........................................... 30 Figure 9 : Différents systèmes optiques utilisés dans les laparoscopes
(d’après Prescott, 1980).......................................................................................................... 32 Figure 10 : Axe de visée du laparoscope et étendue du champ de vision correspondant
lors d’une rotation du laparoscope sur son axe (d’après Prescott, 1980)............................... 34 Figure 11: Définition de l’angle de champ de vision réel et de l’angle de champ de
vision apparent (d’après Prescott 1980) ................................................................................. 35 Figure 12 : Qualification du laparoscope en fonction de la valeur de son angle de vision
(d’après Ravier, 2003)............................................................................................................ 36 Figure 13: Représentation schématique des phénomènes optiques présents selon la
position de l’œil par rapport au cercle oculaire (d’après Prescott, 1980) .............................. 37 Figure 14 : Représentation schématique d’un câble optique (d’après Tomasini, 1994) ........ 39 Figure 15: Grossissement photographique de l’extrémité des six systèmes trocart-canule
étudiés par Tarnay (d’après Tarnay, 1999) ............................................................................ 40 Figure 16 : Système de sas « à valve » sur une canule (d’après Ravier, 2003) ..................... 41 Figure 17: Représentation schématique d’une canule (d’après Boure, 2009)........................ 42 Figure 18: Système de canule EndoTIP avec port endoscopique optique fileté (d’après
Glass, 2002)............................................................................................................................ 43 3
Figure 19 : Comparaison d’instruments chirurgicaux laparoscopiques (A-C) et d’un
instrument chirurgical conventionnel (D) (d’après Boure, 2005). ......................................... 44 Figure 20 : Différents types de pinces utilisables en laparoscopie (d’après Ravier, 2003). .. 45 Figure 21 : Photographie de trois instruments laparoscopiques couramment utilisés :
pince de type Kelly (A), pince de type Babcock (B) et ciseaux de type Metzenbaum (C)
(d’après Boure, 2005)............................................................................................................. 46 Figure 22 : Différents types de ciseaux laparosopiques (d’après Ravier, 2003).................... 47 Figure 23 : Le laparoscope (A) est relié à la source lumineuse par un câble optique (B)
et une caméra vidéo (C) est fixée au niveau de l’oculaire (d’après Boure, 2005). ................ 48 Figure 24: Photographie des instruments laparoscopiques utilisés dans le protocole : de
A à D, quatre ensembles de trocart-chemise de trocart (TC) et E, le laparoscope................ 57 Figure 25: Tour à laparoscopie, constituée, de haut en bas, du moniteur (A), du système
d’enregistrement (B), de la source lumineuse (C), de la caméra Endocam (D) et de
l’insufflateur à CO2 (E).......................................................................................................... 58 Figure 26: Insertion de l’ensemble trocart-chemise de trocart de 5,5 mm au niveau de la
fosse paralombaire gauche : ce port est destiné à recevoir la tubulure d’insufflation............ 59 Figure 27: Exploration laparoscopique des organes abdominaux par le flanc droit sur
vache debout (à partir du site 1) ............................................................................................. 60 Figure 28: Positionnement des manipulateurs par rapport à la vache lors de l’exploration
laparoscopique sur vache debout (Phase 1)............................................................................ 61 Figure 29: Localisation des 3 sites d’abord laparoscopique (visualisation à l'issue de la
procédure, après suture des plaies cutanées) .......................................................................... 62 Figure 30: Echographie par voie laparoscopique de la vésicule biliaire................................ 73 Figure 31: Dissection d’adhérences formées secondairement à une omentopexie à l’aide
de ciseaux laparoscopiques de type Metzenbaum.................................................................. 74 4
Liste des tableaux
Tableau 1 : Prévalence des observations des structures abdominales selon un abord
laparoscopique par le flanc droit, par le flanc gauche ou par la ligne médiane
(d’après Anderson, 1993)....................................................................................................... 20 Tableau 2 : Comparaison des effets du dioxyde de carbone et du protoxyde d’azote
comme agent du pneumopéritoine (d’après Boure, 2009) ..................................................... 27 Tableau 3 : Intervalle des valeurs de référence chez la vache adulte pour les constantes
vitales contrôlées durant la procédure (d’après Smith, 2002)................................................ 63 Tableau 4: Nombre d’observations réalisées des différentes structures abdominales
chez les six animaux de l’étude en fonction de la position de l’animal et du site
d’observation.......................................................................................................................... 66 Tableau 5 : Coût approximatif à l'achat du matériel utilisé dans l’étude. ............................. 71 5
Liste des sigles et abréviations
CH3 : Méthane
CO2 : Dioxyde de carbone
H2 : Hydrogène
N2O : Protoxyde d’azote
O2 : Oxygène
PaCO2 : Pression partielle artérielle en dioxyde de carbone
PaO2 : Pression partielle artérielle en dioxygène
TC : Trocart-canule
6
INTRODUCTION
La laparoscopie, et l’endoscopie en général, font aujourd’hui partie intégrante de la médecine
humaine et depuis quelques années de la médecine vétérinaire car cette technologie
minimalement invasive constitue un formidable outil à la fois diagnostique et thérapeutique.
Diverses procédures utilisant cette technologie sont en effet régulièrement pratiquées sur le
chien ou le cheval et les indications de la laparoscopie chez l’espèce bovine se sont
considérablement développées ces dernières années. Depuis la première description de
l’exploration laparoscopique à titre diagnostique par Wilson 141, des techniques de biopsie 26,94
et diverses procédures thérapeutiques, telles que l’abomasopexie 7,9,63 ou la résection de
vestiges ombilicaux chez le veau 19,21, ont été développées par voie laparoscopique chez la
vache.
En 1993, Anderson et al. publient un article qui rapporte et compare ses observations lors de
laparoscopies sur des vaches adultes selon trois voies d’abord différentes 4. Cette étude de
référence s’attache à décrire la topographie abdominale normale observée par laparoscopie
selon une approche ventrale sur un animal en décubitus dorsal et selon une approche latérale
depuis les flancs droits et gauches sur animal debout. L’approche latérale par la fosse
paralombaire droite permet de visualiser la plupart des organes abdominaux situés à
l’extérieur de la bourse omentale. Cette approche constitue aujourd’hui une voie d’abord
classique, fréquemment utilisée dans l’espèce bovine. Cependant, les organes de la bourse
omentale exerçant une certaine pression sur cette dernière, ce qui entraîne l’accolement du
feuillet omental et du péritoine, les structures extra-omentales les plus ventrales, telles que la
jonction pylorique, le duodénum cranial ou la vésicule biliaire, ne peuvent être observées par
cette approche latérale classique. Or, ces structures peuvent être impliquées dans différentes
affections, telles que l’obstruction de la portion proximale de l’intestin par la vésicule biliaire
15
ou un lymphome en région pylorique 43. En dehors de l’intérêt didactique de l’observation
de ces structures, l’exploration laparoscopique de cette région abdominale serait ainsi
intéressante à entreprendre tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.
Face à cette problématique, une étude a été réalisée en 2008 à la Faculté de Médécine
Vétérinaire de l’Université de Montréal (Saint-Hyacinthe, Québec). Les objectifs de cette
étude ont été d’élaborer et de décrire une procédure inédite d’exploration laparoscopique sur
des vaches placées en décubitus latéral gauche, à partir de trois ports laparoscopiques situés
sur le flanc droit ; de décrire la topographie normale de l’abdomen cranial observée grâce à
cette approche innovante ; enfin, de comparer ces observations laparoscopiques à celles
réalisées sur la vache debout. Les résultats satisfaisants de ce projet ont alors permis
d’envisager différentes applications à cette nouvelle procédure.
Ce manuscrit rapporte les détails de l’étude et se divise en deux parties. La première partie
constitue une étude approfondie de la littérature concernant la laparoscopie en médecine
humaine et vétérinaire afin que le lecteur puisse se familiariser avec cette technique, son
évolution, son fonctionnement, son équipement et ses applications. La deuxième partie de ce
manuscrit rapporte l’étude expérimentale menée au Centre Hospitalier Universitaire
Vétérinaire de la Faculté de Médecine Vétérinaire de Saint-Hyacinthe.
7
PREMIERE PARTIE : Principes
et utilisation pratique de la
laparoscopie
9
A) Définitions
1) Endoscopie
Dérivé du grec « endon », dedans et « skopein », examiner, le terme endoscopie se rapporte à
une méthode d’exploration visuelle des conduits, canaux et cavités de l’organisme
inaccessibles à l’œil. Elle est réalisée à l’aide d’un endoscope, constitué d’un tube optique
associé à un système d’éclairage et utilisant les propriétés de propagation de la lumière 44.
Ainsi, sous visualisation indirecte, l’endoscopie permet à la fois d’inspecter des structures
macroscopiques mais aussi de réaliser des actes chirurgicaux. Elle constitue donc un atout
majeur, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique, tout en restant une procédure
minimalement invasive. En effet, lorsque cela est possible, l’endoscopie se fait par voie
naturelle. Dans le cas contraire, les incisions nécessaires restent de petite taille.
Les progrès de la science, notamment en termes de miniaturisation des instruments, ont
permis la diversification des structures explorées grâce à cette technique. Des termes plus
spécifiques sont alors apparus. Ainsi, si l’« endoscopie » est le terme général associé à ce
type de procédure, on parle de bronchoscopie pour l’exploration endoscopique des bronches,
de cystoscopie pour celle de la vessie, de coloscopie pour celle du colon, etc.
2) Laparoscopie
La laparoscopie, également nommée cœlioscopie transpariétale ou péritonéoscopie, est le
terme spécifique qui désigne l’endoscopie transpariétale de la cavité abdominale
préalablement insufflée. Elle permet ainsi l’examen visuel des organes abdominaux après
insufflation d’air ou de gaz stériles et introduction d’un laparoscope dans la cavité distendue à
travers la paroi abdominale et par l’intermédiaire d’un trocart. La cœlioscopie peut également
être réalisée à travers l’espace rétro-utérin : on parle alors de culdoscopie.
Pour faciliter sa mobilisation au sein de la cavité abdominale, le laparoscope est généralement
rigide et s’oppose ainsi au fibroscope, endoscope souple doté d’une extrémité orientable dans
l’espace, afin de s’adapter à la topographie des organes explorés.
B) Histoire de la laparoscopie
L’histoire de la laparoscopie est intimement liée au développement des techniques
endoscopiques. Hendrickson60 et Spaner et al.123 rapportent que c’est dès le IVème siècle avant
J.-C., qu’Hippocrate met au point un rectoscope, c’est au physicien arabe Albukasim qu’ils
attribuent la première utilisation de réflecteurs de lumière pour l’observation du col utérin, au
XIème siècle après J.-C.
D’après Spaner et al.123, ce n’est qu’en 1806 que l’on trouve la première référence à un
véritable appareil optique d’exploration du corps humain : il s’agit du « Lichtleiter », conçu
par Philip Bozzini et que l’on découvre dans la Figure 1. Constitué d’une lanterne à bougie et
d’une série de tubes métalliques pourvus de miroirs à l’une de leurs extrémités, il permettait
d’explorer l’urètre. Bien que l’Université de Vienne n’y ait accordé que peu de crédit, cette
invention marque néanmoins les débuts de l’endoscopie.
11
Figure 1 : Représentation du « Lichtleiter » ou transmetteur de lumière de Bozzini
(d’après Prescott, 1980)
Dès lors, de nombreux scientifiques tentent de mettre au point des dispositifs pour
l’exploration des cavités corporelles. Babkine5 rapporte qu’en 1853, Antoine Jean
Desormeaux, chirurgien français, développe un dispositif plus complexe où la lumière,
fournie par une lampe à alcool latérale, est transmise au site à observer par l’intermédiaire
d’un système de lentilles et de miroirs au travers d’un tube. Ce premier « endoscope »,
représenté sur la Figure 2, permet à Desormeaux de réaliser les premières uréthroscopies et
cystoscopies. Par la suite, il sera considéré par beaucoup comme le père de l’endoscopie.
12
Figure 2 : Schéma de l’endoscope de Desormeaux (d’après Harrison, 1980)
A ce stade, le système endoscopique n’offre qu’un champ d’observation limité : seules les
structures situées dans l’axe du tube sont visibles et le système d’éclairage à la flamme est
insuffisant. L’utilisation d’un fil de platine incandescent améliore l’éclairage des structures
mais provoque des brûlures des tissus.
D’après Mouton et al. en 199892, l’endoscope original de Desormeaux est modifié par
différents physiciens au cours de la seconde partie du XIXème siècle et adapté à leur domaine
médical. Ainsi, si Kussmaul échoue dans ses essais de gastroscopie en 1858, Pantaleoni
réalise la première hystérectomie en 1869 et Nitze met au point le premier cystoscope
fonctionnel en 1877 (Figure 3). Avec l’aide de Leiter, Nitze ajoute en effet des lentilles au
système optique afin d’élargir le champ de vision et adapte la lampe à incandescence mise au
point par Edison en 1879 afin d’optimiser l’observation des structures. Ce sont en effet les
progrès de la Science dans son ensemble et dans toutes ses disciplines qui permettent
13
l’évolution de l’endoscopie. Cependant, malgré ces progrès notables, les inconvénients liés à
la chaleur dégagée et aux brûlures engendrées persistent.
Figure 3 : Cystoscope de Nitze, présenté en 1877 à Dresden (d’après Mouton et al., 1998)
D’après Hendrickson60, c’est au début du XXème siècle que sont réalisées les premières
observations de la cavité abdominale. En 1901, Dimitri Von Ott de Saint-Pétersbourg observe
les organes génitaux de la femme en introduisant un spéculum à travers une incision réalisée
au niveau du cul de sac vaginal : il s’agit de la première culdoscopie. Hatzinger et al57.
rapportent que la même année, Kellig, un chirurgien allemand, réalise la première
laparoscopie sur un chien afin de valider ses travaux sur les saignements gastro-intestinaux
chez l’homme. Il envisage en effet de traiter les hémorragies gastro-intestinales par la création
d’un pneumopéritoine à haute pression (Figure 4): c’est ce qu’il appelle la
« Lufttamponade ». Afin d’observer les effets de l’insufflation sur les organes abdominaux,
Kellig introduit le cystoscope de Nitze à travers la paroi abdominale d’un chien vivant : il
appelle cette procédure « cœlioscopie ».
14
Figure 4 : Appareillage utilisé par Kellig pour réaliser une « Lufttamponade » en 1901
(d’après Litynski et al., 1998)
Différents auteurs, dont Lau et al. 75, Vecchio et al. 138 ou Hendrickson60, considèrent
Jacobaeus comme l’inventeur de la laparoscopie humaine : en effet, en 1910, ce dernier
s’inspire des travaux de Kellig et réalise pour la première fois sur un être humain, ce qu’il
appelle une « Laparothorakoskopie ». En 1912, il rapporte 109 laparoscopies sur 69 patients
présentant des affections variées telles que des cirrhoses, des cancers métastatiques ou des
péritonites tuberculeuses. Il démontre ainsi le grand intérêt de ce nouvel outil sur le plan
15
diagnostique. Il est également l’un des premiers à souligner les risques de perforation
d’organes liés à l’introduction du laparoscope.
Au début du XXème siècle, la laparoscopie suscite un grand intérêt en médecine humaine et de
nombreux médecins, chirurgiens ou chercheurs physiciens, contribuent à son développement,
dont Hendrickson60 et Lau et al. 75 rapportent les différentes étapes. Les efforts se concentrent
notamment sur le développement d’une instrumentation adaptée. Ainsi, en 1912 que
Nordentoft élabore le premier « trocart endoscope », qui sera ensuite amélioré en 1920 par
l’américain Orndoff : ce dernier imagine une extrémité tranchante et pyramidale et installe
une valve pour empêcher la perte d’air. Puis, en 1921, Korbsch imagine une aiguille pour
l’instauration du pneumopéritoine et Goetze met au point le premier insufflateur. Enfin, en
1924, Zollikofer décrit l’utilisation du dioxyde de carbone (CO2) pour réaliser le
pneumopéritoine, et ainsi réduire les risques de brulures et de douleur.
Puis, en 1929, Heinz Kalk met au point un nouveau système de lentilles avec un angle de
135°, élargissant ainsi le champ de vision, et développe des instruments adaptés à la
laparoscopie, notamment à la réalisation de biopsies. Il élabore également une approche à
deux trocarts qui lui permet d’insérer simultanément le laparoscope et des instruments dans la
cavité abdominale. Grâce à son esprit innovateur et à sa grande expérience, Kalk standardise
l’utilisation de la laparoscopie diagnostique en médecine interne 75.
Spaner et Warnock123 situent les premières interventions laparoscopiques à but non
diagnostique au début des années 1930 : Fervers réalise ainsi des biopsies d’organes et la
dissection d’adhérences abdominale.
Mais selon Babkine5, c’est l’invention de l’aiguille de Verres en 1938 par Janos Verres qui
marque un véritable tournant dans l’histoire de la laparoscopie. Cette longue aiguille pourvue
d’un système rétractable permet en effet de créer un pneumopéritoine, en limitant
considérablement les risques de lésions et de perforations d’organes. L’utilisation de cet outil
constitue encore une méthode de référence de nos jours.
A ce stade, la laparoscopie s’avère prometteuse mais de nombreux doutes persistent
concernant les complications liées à cette procédure, telles que les brûlures, l’embolie gazeuse
et la perforation d’organes lors de l’introduction du trocart en aveugle. De plus, le système
optique reste encore insatisfaisant et fournit des images de mauvaise qualité. Hendrickson60
et Lau et al75 considèrent néanmoins que diverses améliorations, telles que la mise au point en
1952 de la lumière froide par Fourestier, Bladu et Vulmiere, du système optique à lentilles
Rod de Hopkins et d’un insufflateur automatique muni d’un moniteur de pression intra
abdominale par Kurt Semm, en 1966, permettent à la laparoscopie de connaître un véritable
essor, notamment en gynécologie.
Ce n’est qu’à partir de 1986 avec le développement de la vidéo endoscopie que la
laparoscopie est considérée comme discipline chirurgicale et, en 1987, le crédit de la première
cholécystectomie par vidéo laparoscopie revient, d’après Hendrickson60, à Philippe Mouret.
Dès lors, de nombreuses procédures chirurgicales sont adaptées et réalisées sous
laparoscopie : la laparoscopie s’impose comme une technique de référence dans de nombreux
domaines.
Aujourd’hui, un grand nombre de procédures sont réalisables chez l’homme par
cœlioscopie, telles que l’appendicectomie, la cholécystectomie, la réduction d’hernies
16
inguinales et abdominales, l’adhésiolyse, l’oesophagotomie, le « by-pass » gastrique,
l’entérectomie, la néphrectomie, la lithotripsie ou encore l’ovariectomie.
C) Historique de la laparoscopie animale
C’est dans le but d’élaborer ou de perfectionner de nouvelles techniques pour l’homme que
les premières laparoscopies animales sont effectuées. Ainsi, Kelling réalise les toutes
premières laparoscopies sur des chiens en 1902. Il en est de même pour Anderson qui met au
point des méthodes laparoscopiques d’adhésiolyse et de stérilisation par électrocoagulation
sur des chiens en 1937 5,60.
Hendrickson60 et Wani139 constatent que la tendance s’inverse ensuite et que ce sont les
progrès réalisés en laparoscopie humaine qui vont inspirer les vétérinaires et permettre le
développement de la laparoscopie animale. A partir des années 1950, une meilleure
compréhension du système reproducteur des animaux est souhaitée afin d’améliorer la fertilité
et les vétérinaires cherchent à observer l’appareil génital. Ainsi, dans un premier temps, de
multiples laparotomies sont réalisées sur les mêmes animaux et des canules sont placées à
demeure dans la paroi abdominale afin d’observer les ovaires et de suivre leur évolution au
cours du cycle sexuel. Ces procédures sont réalisées chez divers animaux, tels que la vache
par Megale et al. en 1956 83, puis Dziuk et al. en 1958 et Lamond et Holmes en 1965 73, la
truie par Betteridge et Raeside en 1962, le singe par Balin et al. en 1963 8, la brebis par
Roberts en 1968 139, Dierschke et Hyatt en 1969 et Boyd et Ducker en 1973 23 et enfin, la
jument par Witherspoon et Talbot en 1970 144. Mais ces interventions demeurent
insatisfaisantes en raison des réactions inflammatoires et des modifications sur la fertilité
qu’elles engendrent. Les chercheurs s’intéressent alors à la laparoscopie qui permet de réaliser
des interventions répétées avec un minimum de complications.
Parallèlement, en 1959, Eikmeier réalise des laparophotographies en couleur de foie et
d’organes génitaux de chiens et démontre leur intérêt diagnostique : ce sont les prémices de la
laparoscopie diagnostique chez l’animal que Vecchio et al. décrivent en 2000 138. En 1966,
Marcenac et al. illustrent en effet les possibilités de la laparoscopie chez le chien à l’aide d’un
laparoscope modifié 79. La technique générale de laparoscopie chez les carnivores et les
examens associés sont ensuite décrits par Altamiramo-Loffe en 1969 5.
Dès 1968, Roberts est le premier à pratiquer la laparoscopie chez la brebis avec le système
canule-trocart 105. Puis en 1969, Thimonier et Mauleon utilisent une technique similaire pour
étudier les effets hormonaux sur le fonctionnement des ovaires chez la brebis : quarante
laparoscopies sont réalisées sur chaque animal en l’espace de deux ans, sans qu’aucun effet
délétère ne soit constaté 129. En 1971, Philippo et al. réalisent des diagnostics de gestation par
laparoscopie chez des brebis 101. Dans un même temps, Dukelow et al. utilisent la technique
laparoscopique pour décrire la morphologie des ovaires de la chèvre et des primates durant le
cycle sexuel 32,64,65.
Hendrickson rapporte que, parallèlement, Lettow réalise 283 biopsies hépatiques sous
contrôle endoscopique sur des chiens et confirme ainsi l’intérêt de la laparoscopie dans le
diagnostic des affections hépatiques 60. En 1974, Geyer élargit les possibilités d’investigation
par laparoscopie chez le chien en étudiant le pancréas 60. Puis en 1976 et 1977, Morris et al.
démontrent l’intérêt du modèle de gestation de la chèvre pour l’étude de la circulation foetoplacentaire en utilisant en association laparoscopie et fœtoscopie 90,91.
17
En 1980, un ouvrage consacré exclusivement à la laparoscopie animale est réalisé par
Harrison et Wildt : il traite des techniques de laparoscopie et s’intéresse aux différentes
applications de cette procédure chez le chien, le chat, les primates, les ovins, les caprins, les
porcins, les bovins, les chevaux, les mammifères de zoo, les oiseaux et les reptiles 56. La
même année, Ceruti précise la technique chez le chien et fournit plus de 1000 photographies
réalisées sur 130 cas 25.
Chez les petits animaux, les applications diagnostiques et thérapeutiques de la laparoscopie se
sont considérablement développées ces dernières années : des biopsies de rein 48, du foie
133,134
, du pancréas 54,133 ou de l’intestin 108 peuvent être réalisées par laparoscopie chez le
chien, ainsi que différentes procédures chirurgicales comme l’ovariohystérectomie 86, la
correction chirurgicales des cryptorchides 98, la jejunostomie 54, le placement de tubes
gastriques 108, la cystopexie 109 ou encore la gastropexie préventive 5,106,107,110.
Concernant l’espèce équine, Whiterspoon et Talbot en 1970, puis Wilson en 1986 décrivent
l’intérêt de la cœlioscopie quant à l’étude de l’appareil uro-génital de la jument 142,143. Puis en
1986, Fischer élargit l’utilisation de cet outil diagnostique à l’ensemble de la médecine interne
équine 37,39-41. La technique laparoscopique s’affine progressivement grâce aux travaux de
Fischer et al. 35, de White et Wilson 140, puis de Ross, Bertone et Fio 11,112. Cet outil moderne
apparait comme une aide au diagnostic pour les chevaux présentant une cryptorchidie ou des
coliques chroniques et permet de réaliser des biopsies sous visualisation directe sur cheval
debout tranquillisé. Les premières interventions chirurgicales sous laparoscopie apparaissent
dès 1991 : Fischer est le premier à décrire la cryptorchiectomie sous cœlioscopie sur cheval
debout 36 et Palmer rapporte, en 1992 et 1993, l’ovariectomie sur cinq juments, grâce à une
technique laser de coagulation des pédicules vasculaires 97. Par la suite, d’autres techniques
sont décrites concernant ces deux interventions chirurgicales 20,52,53,104,116,122 et la laparoscopie
est appliquée à d’autres procédures sur animal debout, telles que la réduction de hernie
inguinale ou scrotale 42,70,80,122, la fermeture de l’espace renosplénique 81, la néphrectomie
gauche 68 ou encore la technique de colopexie préventive 132.
D) Développement de la laparoscopie dans l’espèce bovine
Jusqu’au début des années 1990, la laparoscopie bovine est restée confinée à l’étude de
l’appareil reproducteur. Dès les prémices de la laparoscopie, les premiers travaux menés sur
des bovins par Megale en 1956 et 1967 83 et par Lamond et Holmes en 1965 73 cherchent à
mettre en évidence par différentes approches, les modifications morphologiques de l’ovaire
bovin au cours du cycle œstral. Lambert utilise la laparoscopie pour effectuer l’examen des
ovaires et l’aspiration folliculaire. Malgré l’apparition de la fibre optique et le développement
de la laparoscopie moderne, l’appareil reproducteur reste quasiment le seul appareil étudié par
cette technique chez la vache 72.
En 1984, Wilson s’intéresse cependant à l’intérêt de la laparoscopie en tant qu’outil
diagnostique chez les bovins, notamment dans le cas de déplacement de caillette à gauche et
de réticulopéritonite traumatique : l’auteur décrit alors les organes observés par laparoscopie
et l’influence d’une telle procédure sur les paramètres sanguins. Si la technique n’est pas
encore optimale, elle s’avère malgré tout intéressante quant au diagnostic de réticulopéritonite
par la fosse paralombaire gauche 141. Durant la même période, Naoi et al. effectuent des
biopsies rénales assistées par laparoscopie 94.
En 1993, l’étude d’Anderson marque un tournant dans le développement de la laparoscopie en
médecine bovine : il décrit l’anatomie abdominale normale des bovins par laparoscopie 4.
18
Trois voies d’abord ont été utilisées : par la fosse paralombaire gauche, par la fosse
paralombaire droite, toutes deux sur animal debout, et par un abord cranio-ventral sur la ligne
médiane, sur animal en décubitus dorsal. Un grand nombre d’organes abdominaux sont
observables grâce à ces différents abords : le Tableau 1 résume la prévalence des
observations des viscères abdominaux selon l’abord choisi. Cette étude permet d’envisager un
certain nombre d’applications pour ce nouvel outil.
19
Tableau 1 : Prévalence des observations des structures abdominales selon un abord
laparoscopique par le flanc droit, par le flanc gauche ou par la ligne médiane
(d’après Anderson, 1993).
Organes
Fosse paralombaire
droite
Fosse paralombaire
gauche
Ligne médiane
cranioventrale
(n=6)
(n=6)
(n=5)
Diaphragme
6
6
5
Rumen
3
6
5
Réseau
0
0
5
Caillette
0
0
5
Pylore
0
0
5
Duodénum
6
0
0
Pancréas
6
1
0
Intestin grêle
5
6
0
Caecum
4
0
0
Colon spiralé
0
1
0
Colon descendant
6
0
0
Rein droit
6
0
0
Rein gauche
0
6
0
Vessie
3
1
0
Foie, lobes droit et
caudé
6
0
0
Foie, lobe gauche
0
0
3
Rate
0
6
5
Ovaire droit
2
0
0
Ovaire gauche
2
0
0
Utérus
6
0
0
20
Ce n’est qu’en 1998 qu’est décrite la première intervention chirurgicale par laparoscopie chez
les bovins. Janowitz s’intéresse au déplacement de caillette à gauche chez la vache adulte et
développe la première technique laparoscopique d’abomasopexie 63 . En 2000 et 2001, Bouré
s’intéresse à la résection de la vessie et des structures ombilicales chez le veau par
laparoscopie 19 et compare différents modèles de suture dans le cas de rupture vésicale chez le
veau 21. En 2004, de nouvelles techniques laparoscopiques d’abomasopexie sont présentées,
comportant une ou plusieurs étapes et réalisées selon divers abords. Une technique
laparoscopique d’abomasopexie par le flanc gauche est développée par Christiansen en
Allemagne et rapportée par Barisani : il s’agit d’une version modifiée de la méthode de
Janowitz, ne comportant qu’une seule étape, sur vache debout et qui peut être aisément
réalisée sur le terrain 6,9. En 2005, Babkine et al. décrivent une technique par un abord ventral
réalisée en structure hospitalière, sur un animal en décubitus dorsal, qui permet une fixation
préventive de la caillette 5-7
La laparoscopie présente ainsi un nombre infini d’applications et peut être adapté à diverses
espèces et modes de pratique. Cependant, quelque soit l’espèce sur laquelle est pratiquée la
laparoscopie, son objectif –diagnostique, pédagogique, thérapeutique– et ses conditions de
réalisation, le matériel utilisé et son mode de fonctionnement demeurent sensiblement
identiques. Afin de réaliser une exploration laparoscopique dans les meilleures conditions et
d’obtenir des images de bonne qualité, il convient de maitriser certaines notions afin
d’appréhender le mode de fonctionnement du laparoscope et de connaître le matériel
spécialisé disponible sur le marché : ces éléments vont être présentés dans la partie qui suit.
E) Equipement
Si le matériel utilisé diffère en fonction du chirurgien, l’équipement nécessaire à la réalisation
d’une laparoscopie comporte deux parties fondamentales : un système insufflateur, permettant
de créer le pneumopéritoine et un système optique, permettant l’observation de l’intérieur de
la cavité abdominale. Selon le type d’intervention réalisée, une instrumentation spécifique
adaptée (porte-aiguille, pinces à préhension, ciseaux…) s’ajoute à ce matériel de base.
1) Matériel d’insufflation
a) Considérations sur le pneumopéritoine
Le pneumopéritoine, qui correspond au résultat de l’insufflation d’air dans la cavité
abdominale et donc à une pression intra abdominale positive, doit être mis en place avant la
laparoscopie. Le gaz introduit dans la cavité abdominale permet une distension abdominale et
les viscères sont soulevées : ceci permet d’éloigner les organes abdominaux de la paroi
abdominale et ainsi diminuer les risques de traumatismes lors de l’introduction des trocarts et
des instruments au cours de la procédure. En outre, le pneumopéritoine permet d’accoler le
feuillet pariétal du péritoine à la paroi abdominale, facilitant ainsi sa ponction lors de
l’insertion des trocarts. Enfin, l’insufflation de la cavité abdominale permet de ménager un
véritable espace de travail : le laparoscope peut alors prendre de la distance par rapport aux
éléments observés sans que la vision ne soit entravée par d’autres structures intra
abdominales. La réalisation des gestes chirurgicaux via les instruments spécialisés en est
facilitée.
b) Aiguille à pneumopéritoine
Afin de minimiser les risques de lésions lors de la ponction de la paroi abdominale par le
premier trocart, le pneumopéritoine est établi préalablement à l’aide d’une aiguille à
21
insufflation, raccordée à un insufflateur. N’importe quel type d’aiguille peut assurer la
création du pneumopéritoine, mais l’aiguille « automatique », de type Verres, reste la plus
utilisée. Elle est représentée sur la Figure 5. Elle est constituée d’une aiguille à biseau montée
sur ressort et dans laquelle coulisse un mandrin creux, perforé et présentant une extrémité
mousse.
Figure 5 : Représentation schématique de l’aiguille de Verres (d’après Boure, 2009)
Le système particulier de l’aiguille de Verres est représenté sur la Figure 6. Lorsque l’aiguille
est appuyée contre la paroi abdominale, le mandrin rentre à l’intérieur de l’aiguille et cette
dernière perfore la paroi. Grâce au ressort de rappel, le mandrin mousse vient dépasser le
biseau de l’aiguille dès sa pénétration dans la cavité abdominale : les risques de traumatisme
aux organes abdominaux sont ainsi considérablement diminués 17,18,61.
22
Figure 6: Représentation du système à ressort de l’aiguille de Verres
(d’après Harrison 1980)
a) Le mandrin mousse dépasse le biseau de l’aiguille, les risques de lésions aux structures
abdominales sont diminués.
b) Lors de la ponction de la paroi abdominale, le mandrin est repoussé dans l’aiguille.
L’idéal est une aiguille dont le mandrin ne présente qu’une ou deux perforations afin de
limiter le risque d’insufflation mixte, c’est-à-dire à la fois intra-péritonéale et rétropéritonéale. La longueur la plus courante est de 120 mm, mais il est peut être nécessaire de
recourir à une aiguille de 150 mm dans le cas de bovins présentant un panicule adipeux
important 56,60.
Certains auteurs rapportent également l’utilisation d’un simple cathéter ou d’une sonde à
trayon pour ponctionner le péritoine après incision de la peau et des muscles au scalpel
30,61,66,99,100
.
Le pneumopéritoine peut également être obtenu en introduisant directement un système
trocart-canule sans insufflation préalable. Cette méthode est de plus en plus utilisée en
chirurgie humaine et présente divers avantages. Son utilisation dépend avant tout de
l’habitude du chirurgien mais différentes études démontrent que cette technique,
d’apprentissage facile, est sure et réduit considérablement le temps d’insufflation, grâce au
diamètre élevé de la canule 1,2,103,128. L’introduction directe du système trocart-canule réduirait
les risques d’insufflation extra-péritonéale, comparativement à l’insufflation à l’aide d’une
aiguille de Verres 1,103.
On retrouve cette méthode chez différents chirurgiens vétérinaires : Chiesa 28 rapporte ainsi
une méthode de biopsie rénale ne nécessitant qu’un seul port, Babkine et al. 6 ainsi que
Newman et al. 6,95,96 décrivent cette méthode d’insufflation comme une alternative
23
intéressante et qui peut aisément être utilisée sur le terrain. C’est cette technique qui a été
choisie pour instaurer le pneumopéritoine chez les vaches de l’étude présentée par après.
Quel que soit le matériel choisi pour l’instauration du pneumopéritoine, le site de ponction
dépend du type de procédure envisagée, de l’abord et de l’état clinique de l’animal. Ainsi,
dans le cas où une dilatation intestinale est suspectée, la fosse paralombaire gauche est
préférée au côté droit pour la ponction de la paroi intestinale, en raison du risque élevé de
lésions au niveau des anses digestives distendues.
Janowitz, Guidoni, Babkine et al. recommandent néanmoins de privilégier la fosse
paralombaire gauche pour l’insufflation d’une vache debout, quel que soit le côté de la cavité
abdominale exploré : selon ces mêmes auteurs, la pression du rumen sur le flanc gauche rend
le péritoine moins sensible au décollement 6,49. C’est donc cette technique qui a été retenue
pour l’instauration du péritoine chez les animaux de la présente étude.
c) Insufflateur
Des insufflateurs semi-automatiques à haut débit sont généralement utilisés pour insuffler
l’abdomen bovin ; ils sont connectés à la canule ou à l’aiguille d’insufflation. Ces appareils
permettent de réguler précisément le débit d’insufflation, la pression abdominale et de
calculer la quantité de gaz insufflé dans l’abdomen. L’insufflation peut être réalisée sous deux
modes : manuel ou automatique. Ainsi, au début de l’instauration du pneumopéritoine,
l’insufflateur est en mode manuel et la pression abdominale augmente progressivement.
Lorsque qu’elle atteint la valeur choisie par l’opérateur, celui-ci place l’appareil en mode
automatique : la pression abdominale est alors maintenue à la valeur choisie pendant tout le
reste de la procédure, en insufflant régulièrement du gaz pour compenser les pertes de gaz
17,60,61
.
Généralement, sur l’animal debout, l’insufflation est jugée satisfaisante lorsqu’apparait un
léger soulèvement de la peau au niveau de la fosse paralombaire : à ce stade, on considère que
la pression intra-abdominale est suffisante pour soulever et éloigner les organes abdominaux
du péritoine. Dès lors, l’installation du port destiné à recevoir le laparoscope peut être réalisée
et une première exploration laparoscopique est effectuée. Si le pneumopéritoine instauré est
jugé insuffisant pour ménager un espace de travail satisfaisant et séparer les organes,
l’insufflation est poursuivie jusqu’à obtenir la pression adéquate.
Si Lecoeur évoque une pression de l’ordre de 10-15 mm Hg pour réaliser une abomasopexie
par laparoscopie sur vache debout 76, Ravier considère la valeur de 5,9 mm Hg comme
satisfaisante pour l’exploration abdominale 105. Bouré ne constate aucune complication peropératoire majeure avec une pression de 15 mm Hg 17. Enfin, d’après Anderson , la pression
intra-abdominale ne doit pas excéder les 20 mm Hg 3. En effet, si le pneumopéritoine est trop
important, l’animal peut montrer des signes d’agitation : les études menées par Moncada en
1987 concluent qu’au-delà d’une valeur de pression intra-abdominale de 28 mm Hg, voire de
32 mm Hg, les bovins présentent une augmentation de la fréquence cardiaque et des signes
d’inconfort 88. Ces effets disparaissent cependant complètement à l’issue de la procédure,
lorsque la cavité abdominale est vidée de l’air insufflé. La vidange de l’abdomen à la fin de la
procédure est d’autant plus importante qu’elle permet de limiter l’iléus fonctionnel digestif
qui peut s’installer suite à l’instauration d’un pneumopéritoine et ainsi permettre une reprise
rapide du transit digestif 117.
24
d) Choix du gaz insufflé
Le choix du gaz d’insufflation est un sujet problématique. En effet, idéalement, le gaz insufflé
devrait être facilement disponible, d’un coût minimal, sans couleur, sans odeur, soluble dans
le plasma et adapté à tous les types de patients et de procédures. Aucun gaz ne répond à tous
ces critères et plusieurs gaz ont été successivement testés.
Ainsi, si dans les premiers temps de la laparoscopie, le pneumopéritoine était instauré en
insufflant de l’air ou de l’oxygène 135, ces gaz, bien que peu couteux et facilement accessibles,
ne sont aujourd’hui plus utilisés en chirurgie humaine. Les risques d’embolie gazeuse liée à
l’utilisation de ces gaz sont trop importants et l’oxygène peut être à l’origine d’une explosion
intra-abdominale 84.
Plusieurs études se sont intéressées à l’utilisation de l’hélium, du nitrogène ou encore de
l’argon et démontrent un risque d’embolie gazeuse trop élevé 78,114,145.
Actuellement, les gaz utilisés en chirurgie humaine sont le CO2 principalement et le
protoxyde d’azote (N2O) : de par la grande solubilité de ces gaz dans le sang, le risque
d’embolie gazeuse lié à leur utilisation est minimal. Cependant, chacun présente divers
avantages et inconvénients (Tableau 2).
Le CO2, de par sa solubilité dans l’eau et son affinité marquée avec l’hémoglobine, est le gaz
qui permet de réduire le plus le risque d’embolie gazeuse. Cependant, ces mêmes propriétés
en font un gaz déconseillé chez les patients présentant une fonction cardiopulmonaire
défaillante. En effet, lors de laparoscopie, le CO2 contenu dans la cavité abdominale est
absorbé par le péritoine et passe dans la circulation systémique : cela induit une diminution
significative du pH et de la pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) et une augmentation
significative de la pression partielle artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2). Ces
modifications sont rapidement compensées chez un patient sain mais peuvent être à l’origine
d’une hypercapnie sévère et d’acidose chez des patients en détresse respiratoire. Néanmoins,
l’un des principaux avantages du CO2 est qu’il est complètement ininflammable : dès lors, il
est possible d’utiliser l’électrocoagulation ou la technologie laser lors de laparoscopie sous
CO2 84. Sa haute solubilité lui permet également d’être rapidement absorbé en fin
d’intervention et éliminé par les poumons en moins de 30 min : cette caractéristique limite
donc les douleurs post-chirurgicales liées à la présence de gaz résiduels la cavité abdominale
34
.
Cependant, des études tendent à prouver que l’utilisation du CO2, en comparaison avec celle
du N2O entraîne plus de phénomènes douloureux suite à une laparoscopie. Ceci peut être
expliqué par la capacité du CO2 à se combiner aux fluides péritonéaux, formant ainsi de
l’acide carbonique. Cet acide irritant pour la surface péritonéale serait à l’origine de douleurs
post-chirurgicales plus marquées qu’avec le N2O 62,87,120,136. Cette sensation d’inconfort et de
douleur limite l’utilisation du CO2 aux interventions sous anesthésie générale.
De tous les gaz disponibles, le N2O est celui qui représente la meilleure alternative au CO2.
En effet, si l’on considère ses propriétés anesthésiques et le fait qu’il est beaucoup moins
irritant pour le péritoine que le CO2, il est recommandé pour des procédures sous anesthésie
locale ou régionale 120. Il est donc particulièrement indiqué chez les patients présentant un
dysfonctionnement de la fonction cardiorespiratoire ou de l’acidose métabolique, d’autant
qu’il n’entraîne pas de modification de l’équilibre acido-basique. Cependant, contrairement au
CO2, le N2O est potentiellement inflammable, notamment lorsqu’il est mis en présence de gaz
tels que le méthane (CH3) et l’hydrogène (H2). Or, ces deux gaz sont présents dans les
25
intestins et peuvent diffuser vers la cavité abdominale : il n’est donc pas possible d’utiliser
l’électrocoagulation avec le N2O. Des explosions intrapéritonéales ont ainsi été rapportées
suite à l’utilisation de cet instrument en présence de N2O 33,51. Le Tableau 2 résume et
compare les propriétés respectives du N2O et du CO2.
26
Tableau 2 : Comparaison des effets du dioxyde de carbone et du protoxyde d’azote comme
agent du pneumopéritoine (d’après Boure, 2009)
CO2
N2O
Ininflammable
Combustible dans certaines conditions
Douloureux
Peu douloureux
Provoque une chute du pH sanguin, de PaO2,
du chlore sérique et une augmentation du
PaCO2
Pas de modification significative
Provoque des arythmies cardiaques (faible
incidence)
Provoque des arythmies cardiaques (incidence
plus faible qu’avec le CO2)
Changements cardio-vasculaires persistants
quelques temps après la vidange de
l’abdomen
Changements cardio-vasculaires disparaissant
immédiatement après la vidange de l’abdomen
27
2) Système optique
Le système optique permet l’observation de l’intérieur de la cavité abdominale ; il est
composé d’un laparoscope, d’une source de lumière et d’un câble optique qui relie les deux.
a) Laparoscope
Le laparoscope est un endoscope rigide qui permet d’observer le contenu de la cavité
abdominale sans en ouvrir les parois. Il est constitué d’un tube métallique extérieur, d’un
canal optique et d’un faisceau de fibres optiques. Cette structure est schématisée dans la
Figure 7. Le canal optique comprend un objectif, qui reçoit les images, et une série de
lentilles optiques de haute résolution, qui transmettent ces images à l’oculaire. Les images
sont ensuite perçues par l’observateur, soit directement au niveau de l’oculaire, soit via une
caméra vidéo qui les transmet à un moniteur. Cette dernière installation assure un meilleur
confort au chirurgien et à son équipe mais est difficilement adaptable aux conditions du
terrain. Le faisceau de fibres optiques transmet la lumière issue de la source lumineuse et
permet d’éclairer les différentes structures abdominales 17,18,89.
28
Figure 7 : Représentation schématique d’un laparoscope « diagnostique »
Les laparoscopes les plus utilisés sont les laparoscopes qualifiés de « diagnostiques »,
construits exactement suivant le schéma décrit précédemment. Leur utilisation lors de
manipulation d’organes abdominaux requiert au moins deux sites d’entrée dans la paroi
abdominale. A contrario, les laparoscopes qualifiés de « chirurgicaux » ne nécessitent qu’un
seul port d’entrée : ils possèdent en effet un canal ouvert, le canal opératoire, qui permet le
passage d’instruments adaptés. L’oculaire ne se trouve plus dans le prolongement du corps du
laparoscope mais est déjeté latéralement. Ce deuxième type d’optique n’autorise cependant
29
qu’un nombre limité de procédures 36,48,60,61,66,67,113,118. La Figure 8 représente ces deux types
de laparoscope.
Figure 8 : Schéma de deux laparoscopes
A) laparoscope de type « diagnostique » et B) laparoscope de type « chirurgical » (d’après
Prescott, 1980)
Les performances du laparoscope sont conditionnées essentiellement par le système optique
utilisé, l’axe de visée, son diamètre et sa longueur. D’autres caractéristiques, telles que l’angle
de champ optique apparent, l’angle de champ de vision ou le cercle oculaire interviennent et
modulent les possibilités du laparoscope. L’opérateur doit donc maitriser ces caractéristiques
afin d’optimiser l’emploi du laparoscope.
Types de systèmes optiques utilisés en laparoscopie
Trois types de systèmes optiques peuvent être utilisés dans la conception d’un laparoscope
actuellement. Ils sont représentés dans la Figure 9.
Système à lentilles fines La conduction de l’image se réalise de l’objectif à l’oculaire par l’intermédiaire d’une
succession de lentilles minces. Ce système, utilisé pour les laparoscopes dont le diamètre est
compris entre 7 et 10 mm, permet de donner une image agrandie de la structure observée. Les
30
recouvrements anti-réflexion et les progrès réalisés sur les verres optiques permettent aux
endoscopes à lentilles fines de fournir des images de bonne qualité 102.
Système à lentilles en baguettes Dans ce cas, les lentilles sont très épaisses et les couches d’air qui les séparent, extrêmement
fines. Ainsi, l’angle de vision est élargi et, la luminosité et la résolution accrues. Il est utilisé
pour les laparoscopes de diamètre moyen, compris entre 3 et 5 mm 102.
Système à gradient d’index ou « GRIN system » (Graded Index) Ce système optique est formé par un seul cylindre de verre dont l’indice de réfraction décroît,
suivant une formule mathématique, de l’axe vers la périphérie. Il est employé pour des
endoscopes de petit diamètre, compris entre 0,7 et 1 mm 18,102.
31
Figure 9 : Différents systèmes optiques utilisés dans les laparoscopes
A) Système à lentilles fines
B) Système à lentilles en baguette
C) Système à gradient d’index
A)
B)
C)
32
Paramètres optiques
Axe de visée L’axe de visée correspond à la direction de vue, qui est mesurée par l’angle entre l’axe du
laparoscope et la ligne qui joint l’extrémité du laparoscope au centre du champ de vision.
Ainsi, si l’on pivote sur son axe un laparoscope de 0° (ou 180°), la région observée sera
toujours la même. A contrario, en faisant pivoter sur son axe un laparoscope dont l’axe de
visée est de 150°, la région observée varie significativement : le chirurgien dispose donc d’un
plus grand champ de vision et peut visualiser les structures à partir de différents angles. Les
systèmes optiques les plus utilisés pour des procédures chirurgicales ont une direction de vue
de 180°, et ceux utilisés pour des procédures diagnostiques ou exploratrices, ont une direction
de vue de 150°.
Pour connaître l’axe de visée d’un laparoscope, il suffit de viser un objet brillant et de
l’observer à travers l’oculaire. Si ce dernier apparaît au centre de l’image recueillie, l’optique
est dite à vision directe (0° ou 180°). Au contraire, si cette dernière apparaît sur un côté du
champ de vision, l’optique est dite à 30° (équivalent à 150 °) ou 60° (ou 120°), selon l’angle
de déviation constaté.
L’influence de la valeur de l’angle de visée sur l’étendue du champ de vision peut être
constatée sur la Figure 10. Dans cet exemple, les trois laparoscopes présentent un angle de
champ de vision de 60°. Pour un laparoscope avec un angle de visée de 0° (ou 180°), il n’y a
pas de modification du champ de vision lors de la rotation. Plus l’angle de visée est important,
plus le champ de vision augmente lors de la rotation du laparoscope autour de son axe radial.
Toutefois, pour un angle de visée de 50°, la zone en regard de l’objectif n’est pas visualisable
par simple rotation.
33
Figure 10 : Axe de visée du laparoscope et étendue du champ de vision correspondant
lors d’une rotation du laparoscope sur son axe (d’après Prescott, 1980)
a) Etendue du champ de vision obtenu sans mouvement du laparoscope ;
b) Etendue maximale du champ de vision lorsque le laparoscope effectue une rotation
complète autour de son axe radial ;
c) Partie du champ constamment visible au cours de la rotation complète du laparoscope
autour de son axe ;
d) « Angle mort » du champ d’observation : partie qui ne peut être visualisée au cours de la
rotation du laparoscope autour de son axe
Etendue du champ de vision
Type de laparoscope utilisé
Diamètre du laparoscope Un laparoscope est également défini par son diamètre extérieur. Différents diamètres sont
disponibles, mais, le plus souvent, les laparoscopes utilisés présentent des diamètres de 10, 8
34
ou 5 mm. Le diamètre du laparoscope conditionne la quantité de lumière transmise à
l’intérieur de la cavité abdominale. Dès lors, pour les grands animaux, il est conseillé
d’utiliser un laparoscope de diamètre extérieur de 10 mm.
Longueur du laparoscope Généralement, la longueur des laparoscopes est comprise entre 30 et 60 cm, mais chez les
grands animaux, le laparoscope doit présenter une longueur minimale de 50 cm afin de
permettre une exploration correcte de la cavité abdominale. Cependant, une longueur trop
importante peut être gênante pour le manipulateur si le site d’observation ou le site opératoire
se trouve près de la paroi abdominale. Enfin, les laparoscopes les plus longs doivent
également présenter un diamètre assez important pour être suffisamment rigides, afin de
permettre une exploration efficace, sans se plier ou se tordre sous le poids et la contrainte des
organes 3,60,61,82,117.
Angle du champ de vision réel L’angle du champ de vision réel correspond à l’angle formé par les deux droites qui partent de
l’extrémité de l’optique pour rejoindre les deux points extrêmes et opposés du champ de
vision (Figure 11).
Figure 11: Définition de l’angle de champ de vision réel et de l’angle de champ de vision
apparent (d’après Prescott 1980)
35
L’angle du champ de vision de la plupart des laparoscopes est de 60°, mais il peut varier de
40° à 100°. Selon son champ de vision, le laparoscope présente une vision Le champ de vision
est qualifié de « petit » si son angle est inférieur à 70°, de « standard », si son angle est
compris entre 70 et 90° et de « panoramique », s’il est supérieur à 90° (Figure 12) 18,102.
Figure 12 : Qualification du laparoscope en fonction de la valeur de son angle de vision
(d’après Ravier, 2003)
Angle du champ de vision apparent L’angle du champ de vision apparent correspond à l’angle formé par les deux lignes partant
de l’œil de l’observateur jusqu’au limites du champ de vision (Figure 11) 102. Il est plus
intéressant de travailler avec un laparoscope présentant un grand angle de champ de vision
apparent, mais plus cet angle est grand et plus la luminosité de l’image diminue. En pratique
cet angle est difficilement mesurable.
Pupille d’entrée Cette notion représente le cercle, situé à la partie distale du laparoscope et au travers duquel
passe la lumière qui forme l’image. Cette pupille d’entrée est située au centre de la lentille de
l’objectif et son diamètre est voisin de 0,1 mm. La lumière qui passe en dehors de ce cercle
est soit arrêtée, soit totalement réfléchie.
Pupille de sortie ou cercle oculaire Ce terme correspond au cercle où passent tous les faisceaux lumineux quittant l’oculaire du
laparoscope. On parle également de cercle de Ramsden. La distance oculaire – cercle oculaire
correspond au relief oculaire ou « eye relief ». Quand l’œil de l’observateur est placé
exactement au niveau de la pupille de sortie, la lumière de toutes les parties du champ de
36
vision du laparoscope passe à travers l’iris et forme l’image sur la rétine. Si l’œil est placé audelà du cercle oculaire, seule la partie centrale du champ de vision forme une image sur la
rétine ; ce phénomène est schématisé sur la Figure 13. Pour voir l’intégralité du champ, l’œil
doit alors se déplacer latéralement. Le diamètre du cercle oculaire détermine la luminosité de
l’image observable à travers le laparoscope ; il varie de 0,5 mm à 2 mm. Les notions de cercle
et de relief oculaires sont donc primordiales, notamment lorsqu’un appareil photographique
ou une caméra sont fixés sur le laparoscope.
Figure 13: Représentation schématique des phénomènes optiques présents selon la position
de l’œil par rapport au cercle oculaire (d’après Prescott, 1980)
A) L’œil est placé au niveau du cercle oculaire du laparoscope : tous les rayons issus du
laparoscope s’impriment sur la rétine de l’observateur
B) L’œil est placé en arrière du cercle oculaire du laparoscope : tous les rayons issus du
laparoscope ne s’impriment pas sur la rétine de l’observateur
A)
B)
37
Pour apprécier ces paramètres, il suffit de viser un objet lumineux avec le laparoscope et
d’amener une feuille de papier blanc perpendiculairement à l’oculaire. La feuille de papier
passe par le cercle oculaire lorsque le disque lumineux visualisé présente le plus faible
diamètre et la plus forte luminosité ; le relief oculaire correspond alors à la distance séparant
la feuille de papier et l’oculaire 18,102.
Transmission Un système optique ne transmet jamais la totalité de la lumière qu’il reçoit. Une partie de la
lumière incidente est réfléchie par la surface de chaque lentille et une autre partie de la
lumière est absorbée. L’utilisation de recouvrements anti-réflexion permet la transmission d’à
peu près 90% de la lumière incidente 99,100,102.
Magnification de l’image
Définition de la distance d’unité de magnification La distance d’unité de magnification correspond à la distance à laquelle il faut placer le
laparoscope par rapport à un objet pour que l’image de ce dernier présente les mêmes
dimensions que l’objet lui-même. Cette valeur représente approximativement la distance
d’une unité de magnification.
Pouvoir de magnification En modifiant la distance entre le laparoscope et l’objet observé, la magnification de l’image
varie. Cette magnification est égale au quotient de la distance d’unité de magnification par la
distance entre le laparoscope et l’objet.
Ainsi, pour une optique présentant une distance d’unité de magnification de 25 mm, l’image
d’un objet placé à 10 mm est grossie 2,5 fois (soit 25/10). Pour le même objet placé à 50 mm,
la magnification est de 0,5 mm 102.
b) Source de lumière
L’illumination de la cavité abdominale, indispensable pour la réalisation d’un examen
laparoscopique, est rendue possible par l’utilisation de sources de lumières. Elles sont
généralement constituées d’une ampoule, de miroirs réfléchissants et de lentilles qui vont
condenser la lumière sur l’extrémité d’un faisceau de fibres optiques. Elles ont actuellement
un rendement compris entre 3 et 14 %, c’est-à-dire qu’elles transforment, au mieux, 14% de
l’énergie électrique qu’elles reçoivent en lumière ; le reste est dissipé sous forme de chaleur.
Dès lors, ces sources lumineuses sont reliées au laparoscope par des câbles optiques, qui ont
la propriété de transmettre une lumière dite « froide ». La puissance de ces sources
lumineuses doit être importante pour fournir un maximum de lumière au laparoscope par
l’intermédiaire de la pupille d’entrée, de très faible diamètre. Ainsi, la plupart du temps, on
utilise des lampes au Tungstène ou à arc électrique au Xénon. Il faut noter que si l’examen
laparoscopique est réalisé à l’œil nu, la puissance de ces lampes doit être au minimum de 150
watts ; si une caméra vidéo ou un appareil photographique est relié à l’oculaire, la puissance
de ces lampes doit être au moins égale à 300 watts 36,60,82,99,100.
c) Câble optique
La source de lumière et le laparoscope sont reliés par un câble flexible constitué d’un faisceau
de fibres optiques ou d’un gel optique assurant la transmission de la lumière. Les câbles à gel
optique sont fragiles, non réparables, non auto-clavables et non stérilisables. Seuls les câbles à
38
fibres optiques sont donc utilisés en médecine humaine ou vétérinaire 60,61,66. Le faisceau de
fibres optiques du câble est connecté à un faisceau de fibres incorporé dans le laparoscope par
l’intermédiaire d’un raccord, ce qui permet d’amener la lumière directement dans la cavité
abdominale ; on retrouve cette structure schématisée sur la Figure 14 102,131.
Figure 14 : Représentation schématique d’un câble optique (d’après Tomasini, 1994)
Angle d’acceptance : angle selon lequel la lumière peut entrer
et sortir de la fibre optique. Si les faisceaux incidents
n’appartiennent pas à cet intervalle, ils ne sont pas piégés par
la fibre
Les fibres optiques, de par leur structure particulière, ont la propriété optique de réflexion
interne totale : un faisceau lumineux qui arrive sur le corps d’une de ces fibres avec un certain
angle d’incidence est transporté par réflexion totale sans perte d’intensité le long de la fibre. Il
en ressort avec le même angle, que la fibre soit pliée ou non : c’est l’angle d’acceptance
(Figure 14). En outre, les fibres optiques présentent la propriété très intéressante de
transporter la lumière émise par une lampe à incandescence sans transporter la chaleur émise
par cette lampe. Elles apportent donc, à l’intérieur de la cavité abdominale, une lumière dite
« froide ». Enfin, il est important que le câble optique présente un diamètre aussi gros que
possible, afin de permettre un apport maximal de lumière 102.
3) Trocarts, canules et instruments laparoscopiques
a) Trocarts
Le système trocart-canule (TC) permet de réaliser l’effraction de la cavité abdominale : le
trocart, qui présente une extrémité pointue, conique ou pyramidale, permet d’installer la
canule dans la paroi abdominale.
Des systèmes dits de sécurité existent sur le marché : la pointe du trocart est protégée par une
gaine rétractable montée sur ressort. Cette gaine laisse dépasser la pointe du trocart lorsque
des résistances sont rencontrées comme lors de l’effraction de la paroi abdominale ; lorsque
ces résistances cessent, la gaine vient recouvrir la pointe du trocart, limitant ainsi les risques
de lésion aux organes sous-jacents. Ces systèmes de sécurité ont cependant un coût nettement
39
supérieur comparé aux systèmes TC classique et ce, pour un bénéfice discutable, selon
certains auteurs 59-61.
Il existe un grand nombre de types de trocarts, mais le plus utilisé par les chirurgiens est le
trocart présentant une pointe pyramidale à trois faces. Il permet un franchissement de la paroi
abdominale plus aisé et plus franc : le risque de soulèvement péritonéal est ainsi moins élevé
et le traumatisme moindre. On trouve également des trocarts à pointe mousse, conique ou
hybride. Selon certains auteurs, ces différentes manufactures pourraient avoir une influence
sur le type de lésions engendrées par l’insertion du trocart et, par conséquent, sur le risque
associé d’hernie incisionnelle. Ainsi, en 1999, Tarnay présente une étude menée sur des truies
et visant à comparer les lésions engendrées par l’insertion de six systèmes TC différents,
visibles sur la Figure 15. Il s’avère que les systèmes TC à extrémité conique mousse (A et B)
créent des lésions pariétales de plus petites tailles que les systèmes à extrémité pyramidale (E
et F) ou de type « coupant-dilacérant » (C et D). L’hypothèse de Tarnay est que l’utilisation
d’un de ces systèmes coniques mousses pourrait comporter moins de risques d’hernie
incisionnelle ou de déhiscence de plaie 126,127.
Figure 15: Grossissement photographique de l’extrémité des six systèmes trocart-canule
étudiés par Tarnay (d’après Tarnay, 1999)
A) ConMed TroGard, extrémité conique mousse ; B) Innerdyne Step, extrémité conique
mousse à base radiale ; C) Ethicon Endopath Dilating Tip, extrémité mousse dilacérante ; D)
Dexide System, extrémité dilacérante mousse avec lame curviligne (type hybride coupantdilacérant) ; E) Autosuture Surgical Surgiport, extrémité pyramidale ; F) Ethicon Endopath
TriStar, extrémité pyramidale.
Pour la procédure décrite dans la deuxième partie de ce manuscrit, le choix des chirurgiens
s’est porté sur des trocarts à extrémité pyramidale afin de réaliser plus aisément l’effraction de
la paroi abdominale des vaches.
b) Canules
Les canules sont des gaines rigides insérées au travers de la paroi abdominale et par lesquelles
sont insérés le laparoscope et les instruments laparoscopiques. Elles sont généralement
pourvues d’un système de sas, à bille ou à valve, permettant le passage des instruments tout
en conservant le pneumopéritoine (Figure 16).
40
Figure 16 : Système de sas « à valve » sur une canule (d’après Ravier, 2003)
Le diamètre des canules varie entre 5 et 33 mm: le choix se fait en fonction de la taille de
l’animal, de l’abord et des instruments laparoscopiques utilisés lors de la procédure. Le
diamètre externe de la canule réservée à l’optique est toujours supérieur d’un millimètre au
diamètre de ce dernier. Des adaptateurs existent afin de réduire le diamètre interne de la
canule pour lui permettre d’accueillir des instruments de plus faible diamètre.
Les canules présentent une entrée latérale sur laquelle est connectée la tubulure d’insufflation.
Cette partie latérale est équipée d’une valve d’étanchéité (automatique ou trompette) qui
permet d’éviter la fuite d’air lors du retrait du laparoscope ou des instruments (Figure 17).
41
Figure 17: Représentation schématique d’une canule (d’après Boure, 2009)
En 2002, l’étude de Glass s’inscrit dans la continuité des travaux menés par Tarnay sur les
types de trocart 46 : la pression qui doit être fournie par le manipulateur (les variations de la
pression intra-abdominale lors de l’insertion du système sont mesurées) et les lésions
engendrées lors de l’effraction de la paroi sont comparées dans le cas de l’utilisation d’un
système trocart-canule à extrémité mousse et d’un système Endo-Tip (Figure 18). Ce dernier
système ne comporte pas de trocart et sa canule présente un filetage sur sa surface extérieure ;
son extrémité mousse permet en outre de réduire les risques de lésions aux structures sousjacentes. Enfin, ce système peut recevoir le laparoscope durant le franchissement de la paroi
abdominale et la ponction peut ainsi être réalisée sous contrôle laparoscopique.
42
Figure 18: Système de canule EndoTIP avec port endoscopique optique fileté (d’après Glass,
2002).
L’insertion du système Endo-Tip se fait par des mouvements de rotation : dès lors, elle
s’accompagne de forces de pression parallèles à la peau et les différents feuillets de la paroi
abdominale sont successivement repoussés par le filetage, sans être sectionnés. D’après Glass,
ces caractéristiques et le fait que son extrémité soit mousse permettent d’expliquer le fait que
les lésions engendrées par l’insertion du port soient de plus petite taille que celles provoquées
par le système TC à extrémité pyramidale. En outre, l’étude des variations de la pression
intra-abdominale lors de l’insertion des deux systèmes tend à démontrer que le système EndoTip nécessite une moindre pression de la part du manipulateur 46
Le système de canule filetée présente divers avantages : outre, son caractère peu invasif
démontré par Glass, certains auteurs considèrent qu’il peut même être inséré sans incision
préalable des fascias musculaires 46. En 2000, Davis utilise une canule filetée associée à un
trocart mousse pour convertir un port endoscopique de 5 mm en un port plus large : cette
procédure en deux étapes permet de minimiser les risques de lésions aux structures sousjacentes ou d’hernie lors de l’insertion du premier port endoscopique lors d’une procédure 29.
Enfin, en 2007, Saxena démontre l’intérêt d’une canule filetée lors de procédures
laparoscopiques sur des enfants atteints de Prune-Belly-Syndrome. Les patients atteints de
cette affection présentent une quasi-absence de musculature abdominale et une élasticité de la
peau excessive. Le filetage de la canule endoscopique permet dans ce cas d’assurer le
maintien du port endoscopique et d’éviter sa dislocation 115.
Cette dernière caractéristique est essentielle à l’étude présentée dans la deuxième partie de ce
travail : la stabilité du port assuré par le filetage de la canule permet en effet d’envisager le
maintien d’un port laparoscopique lors de diverses manipulations d’un animal. Dès lors, un
animal peut être placé en décubitus latéral au cours de la procédure, tout en conservant un port
43
endoscopique installé préalablement. Cette technique permet également de maintenir le
pneumopéritoine instauré au cours d’une première étape. Cette procédure en deux phases et le
rôle joué par la canule filetée sont détaillés dans la deuxième partie de ce document.
c) Instruments laparoscopiques
Au cours d’une laparoscopie, le site d’intervention peut être éloigné du manipulateur. Dès
lors, une instrumentation adaptée est nécessaire, sous forme d’accessoires laparoscopiques qui
sont insérés au travers de canules supplémentaires.
Il existe une multitude d’instruments laparoscopiques utilisables chez les grands animaux. La
profondeur de la cavité abdominale et le poids des organes chez ces espèces requièrent
l’utilisation d’instruments d’une longueur d’au moins 40 cm et d’un diamètre de 10 mm. La
structure des instruments conventionnels présente trois parties, visibles sur la Figure 19 :
-
une extrémité active, pour le geste chirurgical, qui se trouve dans l’endobloc,
-
une poignée au niveau de l’exobloc, qui est maintenue à l’extérieur de la cavité
abdominale,
-
un corps qui relie la partie active et la poignée.
Figure 19 : Comparaison d’instruments chirurgicaux laparoscopiques (A-C) et d’un
instrument chirurgical conventionnel (D) (d’après Boure, 2005).
Pour chaque instrument, on peut définir l’endobloc (1), l’exobloc (2) et le corps (3).
Il existe des instruments réutilisables et d’autres à usage unique. Les accessoires à usage
unique sont toujours aiguisés, n’ont pas besoin d’être assemblés mais leur utilisation
augmente considérablement le coût de l’intervention. Les accessoires réutilisables sont plus
solides, moins chers à long terme et leur manipulation est plus confortable, mais ils
nécessitent un entretien régulier, un réassemblage rigoureux après stérilisation et sont
nettement plus chers à l’achat.
44
De nouveaux instruments sont régulièrement développés afin de répondre aux nouvelles
indications et techniques chirurgicales sous cœlioscopie. Quelques exemples de pinces
laparoscopiques sont présentés sur la Figure 20.
Figure 20 : Différents types de pinces utilisables en laparoscopie (d’après Ravier, 2003).
Pinces à mors simples de type atraumatique (A) et traumatique (B et C) ; pince à doubles
mors (D)
A
B
C
D
L’utilisation de pinces laparoscopiques atraumatiques ou de sonde de palpation pour la
manipulation des viscères est recommandée pour améliorer la qualité de l’examen
laparoscopique. La plupart de ces sondes présentent des graduations qui permettent d’estimer
la taille des organes ou des lésions. Elles peuvent être également utilisées pour appliquer une
pression et limiter les saignements au niveau d’une plaie de biopsie.
Les instruments les plus couramment utilisés lors de laparoscopies à but diagnostique ou lors
de simples interventions laparoscopiques restent cependant les forceps de type Babcock ou
Kelly et les ciseaux de type Metzenbaum, le plus souvent avec un diamètre de 10 mm,
visibles sur la Figure 21 17,38.
45
Figure 21 : Photographie de trois instruments laparoscopiques couramment utilisés : pince
de type Kelly (A), pince de type Babcock (B) et ciseaux de type Metzenbaum (C)
(d’après Boure, 2005)
Pour les procédures laparoscopiques plus complexes, il existe des instruments très
spécifiques, tels que des ciseaux (Figure 22), des porte-aiguilles, des instruments
d’électrocoagulation, de suture, des pinces à clip, des pinces à biopsie ou encore des sacs
extracteurs de pièces anatomiques pour les prélèvements 17,55,56.
46
Figure 22 : Différents types de ciseaux laparosopiques (d’après Ravier , 2003)
A) Ciseaux droits à bords tranchants lisses ; B) Ciseaux droits à bords tranchants dentés ; C)
Ciseaux courbes.
A)
B)
C)
Le contrôle des mouvements effectués avec les instruments se fait indirectement par l’image
bidimensionnelle fournie au niveau de l’oculaire ou sur le moniteur. La manipulation des
instruments laparoscopiques se fait, autant que possible, selon le principe de triangulation : le
laparoscope, tenu par un aide, et les deux instruments nécessaires à l’intervention et
manipulés par le chirurgien sont placés aux sommets d’un triangle centré sur la projection de
la zone d’intervention 36.
4) Système de gestion de l’image
Bien que le chirurgien puisse regarder directement dans l’oculaire du laparoscope, un système
vidéo est la plupart du temps adapté sur l’oculaire (Figure 23), du moins en milieu
hospitalier : le chirurgien observe alors les images ainsi recueillies sur un moniteur. Sur le
terrain, les praticiens ne peuvent souvent pas associer ce système vidéo lourd, fragile et
encombrant à leur matériel.
47
Figure 23 : Le laparoscope (A) est relié à la source lumineuse par un câble optique (B) et
une caméra vidéo (C) est fixée au niveau de l’oculaire (d’après Boure, 2005).
Le recours à un système vidéo nécessite une source de lumière de puissance supérieure à celle
utilisée lors d’une observation à travers l’oculaire mais les caméras vidéo présentent
également de nombreux avantages 36. Tout en conservant la stérilité de la partie proximale du
laparoscope, elles assurent une excellente visibilité avec des images de très bonne qualité et
permettent d’obtenir des agrandissements du site opératoire via l’objectif de la caméra. Le
système vidéo assure également un meilleur confort en libérant la tête du chirurgien et permet
de partager toutes les étapes de l’intervention avec l’ensemble de l’équipe chirurgicale. Cette
dernière notion est particulièrement importante dans le cas où un aide doit assister le
chirurgien pour maintenir le laparoscope ou manipuler un instrument : aide et chirurgien
peuvent alors suivre le déroulement de l’intervention sur le moniteur, placé sur la tour à
laparoscopie. Enfin, ce système vidéo offre également la possibilité d’enregistrer et d’archiver
des images 17,60.
F) Différents sites laparoscopiques utilisés dans l’espèce bovine
Dans l’espèce bovine, l’utilisation de la laparoscopie a longtemps été limitée à l’observation
des structures reproductrices et à l’insémination artificielle. Plus récemment, cette méthode
d’exploration peu invasive a été reconnue pour ses nombreuses applications tant sur le plan
diagnostique que thérapeutique dans d’autres domaines que la reproduction. Ainsi, divers
abords ont été développés pour permettre de visualiser un maximum de structures et adapter
différentes procédures à la laparoscopie.
48
1) Abord laparoscopique par le flanc droit
Anderson décrit en détail la technique laparoscopique d’exploration abdominale par la fosse
paralombaire droite 4. Dans son étude, publiée en 1993, il compare les structures observées
par cet abord à celles observées par un abord via la fosse paralombaire gauche ou par un
abord ventral : cela est résumé dans le Tableau 1. Ainsi, en plaçant le laparoscope dans la
fosse paralombaire droite, Anderson visualise le diaphragme, le rumen, le duodénum, le
pancréas, l’intestin grêle, le caecum, le colon descendant, le rein droit, la vessie et les lobes
droit et caudé du foie, l’utérus et les ovaires droit et gauche. Cet abord peut donc être utilisé
dans un but diagnostique pour réaliser une exploration abdominale relativement complète. Il
est en effet possible de mettre en évidence de nombreuses anomalies, telles qu’un abcès intraabdominal, un hématome, une hémorragie interne, des adhérences, des lacérations rectales,
diverses affections rénales, un mésothéliome, une tumeur ou un kyste ovarien ou encore une
réticulo-péritonite traumatique. Ce site d’abord par la droite permet également d’évaluer
l’importance des lésions secondaires d’ischémie consécutives à une torsion utérine ou encore
d’évaluer l’ampleur d’une péritonite séro-fibrineuse ou fibrineuse 50. A titre didactique, la
laparoscopie peut également être réalisée alors qu’un étudiant effectue une palpation
transrectale, afin de visualiser en simultané les structures palpées. Des biopsies des structures
détaillées précédemment, telles que le rein droit, les lobes droit et caudé du foie ou l’intestin
69
, peuvent également être réalisées à partir de ce site 47,94,130.
2) Abord laparoscopique par le flanc gauche
A partir de la fosse paralombaire gauche, il est possible selon Anderson de visualiser le
diaphragme, le rumen, le petit intestin, le rein gauche, la rate, le colon spiralé, la vessie et
parfois le pancréas 4. L’intérêt diagnostique de cet abord est rapporté par plusieurs auteurs : en
1965, Robertson relate l’utilisation de la péritonéoscopie comme outil de diagnostique des
déplacements de caillette à gauche 111 et, en 1984 Wilson 141, puis Steiner en 1999 125
décrivent la mise en évidence de lésions de réticulo-péritonite par laparoscopie à partir de la
fosse paralombaire gauche. Lors d’un déplacement de caillette à gauche, la laparoscopie
permet de confirmer le diagnostic en cas de doute si l’auscultation-percussion de la paroi
abdominale n’a pas permis de mettre en évidence un « PING » bien franc. Elle apparait
comme un outil de diagnostic précoce, capable de mettre en évidence le déplacement de
l’abomasum quel que soit le degré de dilatation de la caillette et de visualiser d’éventuelles
lésions, telles que des ulcères ou adhérences de la caillette. La laparoscopie permet ainsi de
poser le diagnostic de manière beaucoup moins invasive que lors du recours à une
laparotomie 9,63,137. De plus, l’approche laparoscopique par la fosse paralombaire gauche
permet de réaliser la biopsie des différents organes comme le rein gauche 26,94, le foie (lobe
gauche) 27 ou la rate 50.
Par la suite, diverses techniques chirurgicales ont été développées à partir de ce même site : en
1998, Janowitz présente une technique d’abomasopexie par laparoscopie en deux étapes et
utilise la fosse paralombaire gauche comme port laparoscopique pour l’étape sur vache debout
63
. En 2004, Barisani modifie la technique de Janowitz et propose une procédure en une seule
étape sur vache debout : l’introduction du laparoscope se fait là encore en arrière de la
dernière côte à gauche 9. En 2004, Bleul décrit une technique d’ovariectomie par laparoscopie
à partir du flanc gauche : le laparoscope est alors placé à l’extrémité ventrale de la fosse
paralombaire gauche et pointé en direction caudale 13.
49
3) Approche laparoscopique ventrale
En introduisant le laparoscope sur la ligne médiane cranioventrale, Anderson décrit
l’observation du diaphragme, du rumen, du réseau, de la caillette, du lobe gauche du foie et de
la rate 4. Cet abord permet de visualiser la grande courbure de la caillette lorsqu’elle est
position physiologique. De ce fait, la région ombilicale a été utilisée comme site
laparoscopique dans diverses techniques d’abomasopexie. Par exemple, dans la deuxième
étape de la méthode de Janowitz (la vache étant alors en décubitus dorsal), le laparoscope est
introduit un travers de main cranialement et à droite de l’ombilic. Ceci permet ainsi de
s’assurer que la caillette est en position normale, puis de saisir, sous contrôle laparoscopique,
les chefs du fil attaché à la tige navette 63. C’est à partir de ce même site qu’est inséré le
laparoscope dans la technique d’abomasopexie par tige-navette en une seule étape, sur la
vache en décubitus dorsal 3. En 2004, Babkine présente une nouvelle technique
d’abomasopexie sur la vache en décubitus dorsal : le laparoscope est introduit 1 cm à gauche
de l’ombilic et deux autres ports situés entre le processus xyphoïde et l’ombilic sont utilisés
pour insérer les instruments laparoscopiques nécessaires à la fixation de la caillette 7. Enfin,
cette même approche ventrale est rapportée par Bouré en 2001, lorsqu’il réalise la résection de
l’apex de la vessie et des vestiges ombilicaux sur sept veaux : le laparoscope est alors placé 3
cm caudalement et à droite du processus xyphoïde 19.
4) Développement d’un nouvel abord laparoscopique
Un grand nombre de structures sont donc visualisables par laparoscopie chez la vache. La
laparoscopie par la fosse paralombaire droite permet de voir la plupart des organes situés dans
la partie droite de l’abdomen, à l’extérieur de la bourse omentale. Cependant, certaines
structures telles que la jonction pyloro-duodénale, le duodénum cranial et la vésicule biliaire
ne sont pas observables, du fait de leur position très ventrale. Les organes situés dans la
bourse omentale repoussent en effet le grand omentum contre la paroi abdominale, empêchant
ainsi la visualisation de la portion ventrale de l’abdomen. Or, ces structures peuvent être
impliquées dans un certain nombre d’affections telles qu’une obstruction de la portion
proximale du duodénum 15 ou une masse obstruant la région pylorique 43. Un abord
laparoscopique permettant l’exploration de cette région abdominale ventrale s’avérerait donc
intéressant tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.
C’est cette problématique qui est à l’origine de l’étude menée en 2008, sur des vaches de race
Holstein, au Centre Hospitalier Vétérinaire de l’Université de Montréal. Une approche
laparoscopique sur vache en décubitus latéral gauche a été envisagée afin de s’affranchir du
poids des organes intra-omentaux et ainsi libérer de l’espace entre le péritoine et la bourse
omentale pour l’exploration laparoscopique. Il a en outre été décidé, afin d’accéder
directement à la zone d’intérêt, d’installer deux ports laparoscopiques inédits, en position
cranio-ventrale par rapport à la fosse paralombaire droite. Dans le cadre de l’étude, les
observations laparoscopiques réalisées à partir de ces deux sites supplémentaires sont
comparées à celles réalisées à partir de la fosse paralombaire droite. La réalisation d’une
laparoscopie sur une vache en décubitus latéral gauche et l’utilisation de ports endoscopiques
situés directement en regard d’organes abdominaux fragiles augmentent considérablement le
risque d’incident per-opératoire. Cependant, le choix d’une procédure en deux étapes et
l’utilisation éclairée d’un matériel bien spécifique permettent de minimiser ce risque et de
sécuriser l’intervention.
50
Les détails de la procédure sont précisés dans la deuxième partie du manuscrit, au travers de
l’étude menée sur le développement de cette technique innovante : après avoir établi les
objectifs de ce projet expérimental, le protocole y est décrit en détail ; les résultats sont
ensuite rapportés, puis exploités au travers d’une discussion.
51
DEUXIEME PARTIE :
Développement d’une technique
laparoscopique d’exploration
abdominale sur des vaches placées
en décubitus latéral gauche
53
A) Buts et objectifs de l’étude
1) Buts
Développer un abord laparoscopique sécuritaire et pertinent pour permettre la visualisation
des organes extra-omentaux situés à droite sur des vaches adultes placées en décubitus latéral
gauche et décrire les structures observées.
2) Objectifs
Elaborer et décrire la technique laparoscopique, c’est-à-dire établir la voie d’abord, préciser le
choix et la position des trocarts et détailler chaque étape de la procédure
Décrire l’anatomie abdominale normale de la vache adulte en confrontant les images
laparoscopiques obtenues sur la vache debout à celles obtenues sur la vache en décubitus
latéral gauche.
S’assurer du caractère sécuritaire de la technique développée et démontrer l’intérêt de son
utilisation quant à l’observation des organes extra-omentaux des bovins.
B) Matériel et méthode
Le protocole de ce projet a été approuvé par le Comité d’Ethique de l’Utilisation des Animaux
(CEUA) de l’Université de Montréal et toutes les procédures sont réalisées à l’Hôpital des
Animaux de la ferme de la Faculté de Médecine Vétérinaire (FMV) de St-Hyacinthe, Québec,
Canada.
1) Animaux
Six vaches Holstein adultes appartenant au Complexe de bio-évaluation de la FMV de
l’Université de Montréal sont utilisées pour ce projet. Toutes les vaches sont taries,
cliniquement saines et non gestantes.
La veille de l’intervention chirurgicale, chacune des vaches est pesée et systématiquement
soumise à un examen clinique complet afin de s’assurer de son bon état général et de
l’absence d’éléments symptomatiques. De plus, un examen échographique de la partie cranioventrale de l’abdomen, tel que décrit par Braun 24, est réalisé la veille et le jour de la
procédure, afin de s’assurer de la topographie normale des organes et de l’absence d’éléments
anormaux, tels que des adhérences préexistantes ou une péritonite. A la lumière de ces
examens, toute vache suspecte est éliminée de l’étude.
Un jeûne de 24 heures est instauré pour chaque vache avant l’intervention chirurgicale : le
foin est retiré 24 heures avant l’intervention et un jeûne complet (arrêt de distribution des
concentrés et de l’eau de boisson) est instauré 12 heures avant l’intervention.
Quatre examens laparoscopiques sont réalisés successivement sur chaque animal : un sur
l’animal en position debout (site 1) et trois après que l’animal soit placé en décubitus latéral
gauche (sites 1, 2 et 3).
55
2) Matériel utilisé pour la laparoscopie
Le matériel nécessaire aux examens laparoscopiques est composé de plusieurs ensembles
trocart-chemise de trocart ou ensembles trocart-canule (TC) et d’un laparoscope, le tout
associé à une tour à laparoscopie classique constituée d’une source de lumière, d’un
insufflateur et d’un système vidéo.
Quatre ensembles TC, tous acquis auprès de Richard Wolf (Richard Wolf GmbH, Knittlingen,
Allemagne) sont utilisés pour cette étude. Ils sont visibles sur la Figure 24, avec, de gauche à
droite:
-
un ensemble 5,5 mm de diamètre interne et 100 mm de longueur,
-
deux ensembles de 10 mm de diamètre interne et 150 mm de longueur,
-
un ensemble de 12,5 mm de diamètre, 150 mm de longueur et dont la chemise est
filetée.
L’ensemble des examens laparoscopiques est effectué à l’aide d’un laparoscope rigide de 10
mm de diamètre, 300 mm de longueur et à angle nul acquis auprès de Richard Wolf
(Panoview Plus Telescope, Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Allemagne) et visible dans la
partie inférieure de la Figure 24.
56
Figure 24: Photographie des instruments laparoscopiques utilisés dans le protocole : de A à
D, quatre ensembles de trocart-chemise de trocart (TC) et E, le laparoscope.
A) ensemble TC de 5,5 mm de diamètre
B) et C) ensembles TC de 10 mm de diamètre
D) ensemble TC fileté de 12,5 mm de diamètre
A
B
C
D
E
L’insufflateur à CO2 automatique à haut débit, la source lumineuse (300 W Xénon), la caméra
(Endocam™), le moniteur et le système d’enregistrement sur support DVD sont installés sur
la tour à laparoscopie. Le câble de caméra, la tubulure d’insufflation et le câble de lumière
relient le laparoscope aux différents éléments de la tour (Figure 25). Hormis le moniteur
(Sony 20 ‘’), l’ensemble de ce matériel a été acquis auprès de Richard Wolf.
57
Figure 25: Tour à laparoscopie, constituée, de haut en bas, du moniteur (A), du système
d’enregistrement (B), de la source lumineuse (C), de la caméra Endocam (D) et de
l’insufflateur à CO2 (E).
A
B
C
D
E
3) Procédure
La procédure se déroule en deux étapes : une première laparoscopie est réalisée sur la vache
debout, au niveau de la fosse paralombaire droite, selon l’abord décrit par Anderson 4, puis la
même procédure est répétée, sur ce même site (site 1) et sur deux nouveaux sites placés sur le
flanc droit (sites 2 et 3), sur la vache placée en décubitus latéral gauche.
a) Phase I: « Phase debout »
Afin d’alléger le texte, le terme « trocart » sera utilisé tout au long de la description pour
designer l’ensemble formé par le trocart et la chemise du trocart.
La première phase de la procédure se déroule sur la vache debout placée dans un travail
standard. Les poils des régions du flanc droit et de la partie dorso-craniale de la fosse
paralombaire gauche sont tondus puis ces sites sont nettoyés et désinfectés. Une anesthésie
58
locale par infiltration de lidocaïne 2% (5 mL, SC et IM de Lurocaïne®, 20 mg/mL,
Vétoquinol N.-A. Inc., Lavaltrie, Québec, Canada) est pratiquée dans les fosses paralombaires
gauche et droite, au niveau des deux premiers sites d’insertion de trocarts (port d’insufflation
et port 1).
L’insufflation de l’abdomen est réalisée au niveau de la fosse paralombaire gauche, à l’aide
d’un ensemble TC, tel que décrit par Newman et al 96. Une incision de la paroi abdominale
d’environ 6 mm est réalisée en arrière de la dernière cote et sous les apophyses transverses
des vertèbres lombaires, puis le trocart de 5,5 mm de diamètre, destiné à recevoir la tubulure
d’insufflation, est introduit en direction cranio-ventrale avec un angle de 30° par rapport à
l’axe sagittale de la vache et en exerçant un léger mouvement de rotation, dans un sens puis
dans l’autre (Figure 26).
Figure 26: Insertion de l’ensemble trocart-chemise de trocart de 5,5 mm au niveau de la
fosse paralombaire gauche : ce port est destiné à recevoir la tubulure d’insufflation.
La position adéquate du trocart dans la cavité abdominale est confirmée par un bruit de
sifflement audible lorsqu’on ouvre la valve. Ce bruit, qui correspond à l’entrée d’air dans la
cavité abdominale, est dû à la pression négative dans l’abdomen non insufflé. En l’entendant,
on s’assure ainsi que la chemise du trocart n’est pas en position rétro-péritonéale. Ce son peut
cependant également être audible lors d’une perforation de structure digestive et
correspondre, dans ce cas, à la sortie du gaz sous pression contenu dans l’organe : ce type
d’incident s’accompagne néanmoins généralement d’une odeur nauséabonde caractéristique.
La tubulure d’insufflation est ensuite raccordée à la valve du trocart et une insufflation haut
débit contrôlée de CO2 est réalisée grâce à un insufflateur automatique. A ce stade, la valeur
de pression indiquée par l’insufflateur permet de confirmer le positionnement adéquat du
trocart : si le trocart est en position intra péritonéale, la pression est initialement négative et
augmente progressivement sous l’effet de l’insufflation, Si le trocart a été inséré par erreur
59
dans un organe creux ou dans l’espace retro péritonéal, la pression est immédiatement élevée.
L’insufflateur automatique permet de mesurer et de maintenir précisément la pression
abdominale autour de 3 mm Hg : en se basant sur leur expérience, les manipulateurs
considèrent cette valeur comme suffisante pour réaliser une exploration laparoscopique sur
vache debout. La pression intra-abdominale est ensuite ajustée plus précisément afin d’obtenir
au niveau de la fosse paralombaire un léger « gonflement » du flanc qui correspond au
soulèvement de la paroi abdominale vis-à-vis des organes intra-abdominaux. Dès lors,
l’introduction du port laparoscopique au site 1 peut être réalisée de manière sûre, sans risquer
de léser les organes sous-jacents.
La paroi abdominale est incisée sur une longueur de 1,5 cm au centre de la fosse paralombaire
droite, environ 5 cm en arrière de la dernière côte et 8 cm sous les apophyses transverses : il
s’agit du site 1, tel que décrit par Anderson 4. L’ensemble TC filetée de 12,5 mm de diamètre
est alors introduit par un mouvement de vissage en direction caudo-ventrale avec un angle de
45° par rapport au plan sagittal. Le trocart est retiré puis le laparoscope est inséré au niveau de
ce port (site 1) et une première exploration de la cavité abdominale est réalisée (Figure 27).
Afin de faciliter l’observation de certains organes, la profondeur d’insertion de la chemise de
trocart filetée est modifiée en effectuant des mouvements de vissage et de dévissage.
Figure 27: Exploration laparoscopique des organes abdominaux par le flanc droit sur vache
debout (à partir du site 1)
Les organes observés sont référencés et un enregistrement vidéo des vues laparoscopiques est
réalisé. Durant cette première phase sur animal debout, le chirurgien et ses assistants sont
placés le long du flanc droit de l’animal et observentles images diffusées sur le moniteur placé
sur la tour à laparoscopie, le long du flanc gauche de la vache (Figure 28). Un technicien
60
reste à proximité de l’animal pour vérifier les constantes vitales de l’animal et surveiller la
valeur de pression intra-abdominale.
Figure 28: Positionnement des manipulateurs par rapport à la vache lors de l’exploration
laparoscopique sur vache debout (Phase 1)
A ce stade, toute anomalie au niveau de la cavité abdominale entraîne l’arrêt de la procédure
et l’exclusion de l’étude pour l’animal.
A l’issue de ce premier examen laparoscopique, la tubulure à insufflation est retirée ainsi que
le trocart de 5,5 mm. La peau de la fosse paralombaire gauche est suturée à l’aide d’un point
en X effectué avec du polyamide No.2 (Supramid, USP 2, Serag Wiessner, Naila,
Allemagne). Le laparoscope est retiré, mais la chemise de trocart filetée insérée au site 1 est
maintenue en place : cela permet de conserver le pneumopéritoine entre les deux phases de la
procédure.
La vache est ensuite tranquillisée par administration d’acépromazine (0,05 mg/kg, IV) puis
guidée jusqu’à la table rotative pour être finalement couchée en décubitus latéral gauche.
Pendant toute cette étape, la chemise filetée installée au niveau du site 1 est protégée par un
gant stérile afin d’éviter toute contamination.
b) Phase II : « Phase couchée »
Une fois la vache installée en décubitus latéral gauche, une nouvelle préparation chirurgicale
du flanc droit est effectuée. Une anesthésie locale par infiltration de lidocaïne est réalisée au
niveau du site 2, situé 30 cm ventralement au site 1, et au niveau du site 3, situé 20 cm
cranialement et 20 cm ventralement au site 2. La Figure 29 indique la position de ces sites sur
une vache debout, une fois la procédure terminée et les plaies cutanées suturées.
61
Figure 29: Localisation des 3 sites d’abord laparoscopique (visualisation à l'issue de la
procédure, après suture des plaies cutanées)
Site 1
Site 2
Site 3
Une première exploration laparoscopique est réalisée à partir du site 1, en utilisant le trocart
fileté installé lors de la phase debout. Les organes observés sont référencés et un
enregistrement vidéo des vues laparoscopiques est réalisé.
Cette procédure permet de réaliser, sous contrôle laparoscopique, l’incision de la paroi
abdominale et l’introduction d’un trocart de 10 mm de diamètre au niveau du site 2. Un
nouvel examen laparoscopique est réalisé à partir de ce nouveau site, avec identification des
structures et enregistrement sur support vidéo. Ce second abord permet l’incision de la paroi
abdominale et l’introduction d’un trocart de 10 mm de diamètre au site 3.
A partir de ce site 3, une nouvelle exploration abdominale est réalisée avec identification des
structures et enregistrement sur support vidéo. A l’issue de cette dernière laparoscopie, les
trois trocarts sont retirés et les incisions cutanées suturées par un point simple en X à l’aide de
polyamide No.2.
4) Données recueillies
a) Evaluation per-opératoire
Au cours de la procédure laparoscopique, la pression intra-abdominale est constamment
mesurée et ajustée en cas de fuite.
62
Lors de chaque laparoscopie, les structures observées sont identifiées et référencées. Des
séquences vidéo sont enregistrées sur support DVD afin de faciliter le traitement ultérieur des
données.
Afin d’éviter toute complication, chaque insertion de trocart est rigoureusement contrôlée,
notamment pour les sites 2 et 3 où elle se fait sous contrôle laparoscopique. A chacune des
étapes de la procédure, le chirurgien s’assure de l’absence de lésion due aux manipulations.
Durant la phase en décubitus, un technicien s’assure que les constantes vitales, telles que la
fréquence cardiaque (FR), la fréquence respiratoire (FR), la saturation en oxygène (SO2) se
maintiennent dans les limites de la normale, telles que rappelée dans le Tableau 3 121. Toute
anomalie dans l’état clinique des animaux met fin à la procédure. Le temps passé en décubitus
est noté pour chaque animal.
Tableau 3 : Intervalle des valeurs de référence chez la vache adulte pour les constantes
vitales contrôlées durant la procédure (d’après Smith, 2002)
Constante
Intervalle des valeurs usuelles
Fréquence cardiaque
40 – 80 battements/min
Fréquence respiratoire
12 – 36 respirations/min
Saturation en oxygène
95 – 99 %
b) Evaluation post-opératoire
Un examen clinique est effectué chaque jour pendant trois jours puis une fois par semaine
pendant deux semaines. La température rectale, la fréquence cardiaque, la fréquence
respiratoire, l’appétit et l’allure générale (inconfort, anxiété) sont relevés à chaque fois. Les
plaies cutanées sont examinées et palpées afin de vérifier l’absence ou la présence d’enflure,
de chaleur ou de douleur anormale.
63
C) Résultats
1) Animaux
Le poids moyen des animaux utilisés pour l’étude est de 485 +/- 50 kg. Aucune lésion ou
anomalie pouvant entraver le bon déroulement de la procédure n’est détectée sur chacune des
6 vaches.
Chacune des procédures se déroule sans qu’aucun signe d’inconfort ne soit noté chez les
vaches, les constantes vitales demeurant dans les limites de la normale.
Enfin, pour chaque animal, le temps passé en décubitus latéral n’excède jamais 30 minutes.
2) Procédure
Aucune complication n’est rencontrée lors durant l’intervention chirurgicale et aucun organe
n’est perforé accidentellement lors de l’introduction des trocarts.
a) Phase debout
Introduction des trocarts et insufflation
La laparoscopie « debout » se déroule bien chez chacune des six vaches. Aucune complication
ne survient lors de l’entrée du trocart de 5 mm de diamètre ou lors de la phase d’insufflation.
Il n’est noté aucune réaction anormale à la distension abdominale. L’introduction du trocart
fileté de 12,5 mm de diamètre n’entraîne pas non plus de complication chez les six animaux.
Pression abdominale
La pression abdominale est maintenue à une moyenne de 3 mm Hg chez chacune des vaches.
Cependant, l’incision cutanée au niveau du site 1 se révèle trop large chez l’une des vaches,
ce qui entraîne une fuite d’air continue durant toute la procédure. Dès lors, la visibilité des
organes n’étant plus optimale, le bon déroulement de l’exploration laparoscopique nécessite
des insufflations répétées pour maintenir la pression autour de 3 mm Hg.
Exploration abdominale
Chaque exploration laparoscopique est réalisée de manière identique : après introduction dans
la chemise du trocart de 12,5 mm de diamètre, le laparoscope est placé à 90° puis
progressivement dirigé cranialement.
Ainsi, la première structure observée en regard du site 1 est la partie distale du duodénum
descendant, qui présente de nombreux mouvements péristaltiques : cette portion du
duodénum, identifiée chez les six vaches, est suspendue au mésoduodénum et le feuillet
superficiel du grand omentum s’insère sur sa courbure ventrale. En poursuivant en direction
craniale, soit dans le sens contraire des ondes péristaltiques, l’anse sigmoïde est partiellement
identifiable, et ce, chez cinq vaches sur six. Cette partie du duodénum, caractérisée par ses
multiples circonvolutions, jouxte le lobe caudé du foie. Chez une des vaches, l’anse sigmoïde
est cependant entièrement masquée par le foie.
La vésicule biliaire est identifiée chez trois vaches : elle est caractérisée par sa localisation
ventrale par rapport au foie et par sa couleur violette. Chez les autres animaux, elle est
entièrement recouverte par le lobe droit du foie.
64
La partie craniale du duodénum, plus ventrale tout comme la jonction pylore-duodénum,
portion plus nacrée qui lui fait suite, ne sont identifiées lors de la laparoscopie debout que
chez un seul animal.
Le lobe droit du pancréas, structure rosée qui repose sur le mésoduodénum, est identifié chez
tous les animaux. Il en est de même pour les lobes caudé (le plus caudal) et droit du foie et le
rein droit, situé rétropéritonéalement sous les vertèbres lombaires et visible par transparence.
Les ligaments droit et hépatorénal sont également visibles chez les six vaches. Enfin, à
l’extrémité craniale de l’abdomen, l’omasum recouvert par l’omentum, puis le diaphragme
nacré et tendineux sont systématiquement identifiés.
Les organes observés durant cette phase sont référencés dans le
Tableau 4.
b) Transition « phase debout » - « phase couchée »
Aucune complication ne survient lors des manipulations des vaches entre les deux phases de
la procédure : le trocart fileté demeure en place et l’asepsie du site 1 est respectée chez chacun
des animaux.
c) Phase couchée
Introduction des trocarts
L’insertion des trocarts de 10 mm de diamètre aux sites 2 et 3 n’entraîne aucune complication.
Pression intra-abdominale
La pression intra-abdominale est maintenue à une moyenne de 10 mm Hg durant la phase en
décubitus.
Exploration abdominale
Site 1 : Le duodénum descendant et le lobe droit du pancréas sont les premiers organes
visualisés lors de l’exploration laparoscopique chez chacune des vaches. Plus craniaux, le rein
droit, les lobes caudé et droit du foie ainsi que le ligament droit sont facilement identifiables
chez les six animaux. Le ligament hépato-rénal, de par sa position très dorsale est masqué par
le lobe droit du foie chez une des vaches, mais visible chez les autres individus.
L’anse sigmoïde, le duodénum cranial et la jonction duodénum-pylore sont respectivement
identifiables chez 4, 5 et 3 vaches ; dans les autres cas, le lobe droit du foie masque ces
structures. La vésicule biliaire, accolée au lobe droit du foie, n’est identifiable que chez 3
vaches.
Site 2 : La plupart des structures sont aisément identifiables, excepté le ligament hépatorénal,
qui est masqué par le bord dorsal du lobe droit du foie chez trois vaches. Toutes les parties du
duodénum, ainsi que la jonction duodénum-pylore sont facilement observées chez tous les
animaux.
Site 3 : Tout comme le site 2, le site 3 permet une excellente visualisation de la plupart des
structures ventrales. La position du trocart étant à la fois plus ventrale et plus crâniale qu’au
site 2, les ligaments hépatorénal et droit du foie, le lobe droit du pancréas, le rein droit et
65
l’anse sigmoïde du duodénum sont masqués par le foie et ne sont observés respectivement que
chez 1, 5, 4, 5 et 5 animaux. Cependant, dans le cas d’une vache, la position particulièrement
craniale du site 3 permet d’observer la vésicule biliaire, alors qu’elle n’est pas visible lors de
l’observation depuis le site 2.
Les organes identifiés durant la phase couchée sont référencés dans le
Tableau 4.
Tableau 4: Nombre d’observations réalisées des différentes structures abdominales chez les
six animaux de l’étude en fonction de la position de l’animal et du site d’observation.
Le nombre de vaches chez lesquelles l’organe est observé est rapporté dans chaque case.
Phase
debout
Structures abdominales
Phase en décubitus latéral gauche
Site 1
Site 1
Site 2
Site 3
6
6
6
6
6
6
6
6
6
5
3
1
6
6
6
5
Pancreas (lobe droit)
6
6
6
4
Vésicule biliaire
3
3
3
4
Omasum
(couvert par l’omentum)
Rein droit
(rétropéritoneal)
6
6
6
6
6
6
6
5
Duodenum
Cranial
1
5
6
6
Courbure
sigmoïde
5
4
6
5
Descendant
6
6
6
6
1
3
6
6
Diaphragme
Foie
Lobes droit
gauche
et
Ligament
hépato-rénal
Ligament droit
Jonction
pyloro-duodenale
66
3) Suivi post-opératoire
L’ensemble des animaux mange normalement immédiatement après l’intervention. L’état
général et l’appétit demeurent normaux pendant les 15 jours suivant la procédure. La
température, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire restent dans les limites de la
normale pendant tout le suivi postopératoire. Les différentes plaies chirurgicales cicatrisent
sans anomalie ou complication chez tous les animaux. Lors du retrait des points cutanés, 12
jours après la procédure laparoscopique, aucune douleur n’est mise en évidence et aucun
œdème, ni écoulement ne sont visibles au niveau des différents ports chez l’ensemble des
vaches.
D) Discussion
L’étude présentée précédemment s’attache à décrire le développement d’une nouvelle
technique laparoscopique d’exploration abdominale sur des vaches adultes placées en
décubitus latéral gauche. Les résultats obtenus démontrent que cette technique en deux étapes
est à la fois sécuritaire et satisfaisante.
1) Choix d’une procédure en 2 étapes
Le but de l’étude était de décrire l’anatomie abdominale observée par laparoscopie sur une
vache placée en décubitus latéral gauche. Or, le choix de cet abord implique des difficultés
techniques et augmente le risque de complications.
La complication la plus sérieuse associée à la pratique de la laparoscopie chez les grands
animaux est la lacération voire la perforation d’un organe qui peut entraîner une péritonite si
une portion de l’appareil digestif est lésée. Ces incidents surviennent généralement lors de
l’induction du pneumopéritoine à l’aide d’une aiguille de Verres ou lors de l’introduction des
trocarts 30,38,59,71. Par ailleurs, la position en décubitus latéral gauche augmente
considérablement le risque de complication de ce type. En effet, dans cette position, les
organes abdominaux, et tout particulièrement la masse intestinale, sont repoussés contre la
paroi abdominale du flanc droit et du ventre.
L’élaboration d’une procédure plus sécuritaire en deux temps, avec une phase « debout »
préliminaire, permet ainsi de réduire considérablement les risques de perforation duodénale.
Cette première étape permet d’introduire le premier trocart et de réaliser l’insufflation
abdominale de manière plus sûre. Le pneumopéritoine installé pendant la « phase debout » est
conservé pour la « phase couchée » et permet de réaliser la première laparoscopie en
décubitus latéral. En outre, cette procédure particulière permet d’effectuer une première
laparoscopie sur l’animal debout et fournit ainsi des éléments de comparaison pour notre
étude.
2) Obtention du pneumopéritoine
Cette procédure en 2 phases s’apparente à une version modifiée de la technique
d’abomasopexie par laparoscopie décrite par Janowitz 63. Le principe de l’insufflation par la
fosse paralombaire gauche qui y est décrit a été retenu car cette procédure est sécuritaire et
permet de limiter les risques de détachement du péritoine et de lésions des structures sousjacentes 49,63. Le choix du flanc gauche pour l’insufflation permet également de préserver
l’intégrité du flanc droit en cas de complication lors de l’insufflation. En effet, dans le cas
d’une introduction accidentelle du trocart de 5 mm en position rétropéritonéale, le
67
détachement du péritoine engendré par cette erreur se limite au flanc gauche et n’altère pas la
qualité des explorations laparoscopiques réalisée à partir du flanc droit.
Le fait d’utiliser un trocart plutôt que l’aiguille de Verres permet d’induire le pneumopéritoine
plus rapidement et de manière plus sûre. En effet, cette technique permet d’utiliser un
insufflateur haut débit qui réduit considérablement le temps nécessaire à l’insufflation et
permet de minimiser les risques d’insufflation rétropéritonéale. Un bruit caractéristique lié à
l’entrée d’air dans l’abdomen est en effet audible lors de l’introduction du trocart dans la
cavité abdominale. En cas d’insertion rétropéritonéale du trocart, ce bruit n’est pas audible et
le trocart doit être correctement replacé 6,96.
L’angulation à 30 degrés du trocart de 5 mm de diamètre lors de son insertion permet de le
faire glisser le long de la face interne du péritoine, diminuant ainsi le risque de lésion vis-à-vis
du rumen sous-jacent. En outre, le mouvement de « vissage » qui permet l’introduction du
trocart assure une entrée plus progressive de ce dernier : le risque de lacérations viscérales est
diminué et la ponction du péritoine facilitée, permettant ainsi d’éviter son décollement.
3) Utilisation d’une chemise de trocart filetée
La réalisation de cette procédure en 2 phases avec conservation du pneumopéritoine nécessite
le maintien, entre les 2 étapes, du trocart introduit au site 1en phase debout. Les nombreuses
manipulations de l’animal entre les deux phases peuvent entraîner des mouvements au niveau
d’un trocart classique, augmentant les risques de fuite d’air et de dislocation du trocart.
L’utilisation d’une chemise de trocart filetée permet d’éviter ces désagréments. En effet, le
filetage assure un meilleur maintien de la chemise du trocart et lui permet de rester en place
durant toutes les manœuvres de contention.
Ainsi, l’ensemble trocart-chemise fileté est essentiel puisqu’il permet de maintenir le
pneumopéritoine entre les deux phases et de s’affranchir d’une introduction « à l’aveugle », et
donc risquée, d’un trocart sur la vache couchée. En outre, il est important de préciser
qu’aucune complication relative à l’utilisation d’un tel type de chemise de trocart n’a été
observée.
4) Choix des sites
Le choix des sites d’exploration s’est révélé pertinent et sécuritaire. Le site 1 assure une
bonne visualisation de la plupart des structures supra-omentales situées à droite et permet
l’introduction sécuritaire du trocart au site 2. Le site 2 permet une excellente observation de la
partie proximale du duodénum, de la jonction pylore-duodénum et parfois de la vésicule
biliaire. Il permet également l’introduction sécuritaire du port d’entrée au site 3. Enfin, le site
3 procure un accès direct à cette région très ventrale qui abrite la portion proximale du
duodénum, le pylore et la caillette et constitue un site de choix pour l’introduction
d’instruments laparoscopiques diverses à proximité de ces structures.
5) Technique sécuritaire
Il est important de souligner l’absence de complication sur chacune des 6 vaches de l’étude. Il
a déjà été démontré que l’insufflation par le flanc gauche, telle que décrite par Janowitz 63,
permet de diminuer considérablement le risque de complications liées à l’obtention du
péritoine. Aucune complication majeure n’a été observée lors de l’insertion du trocart au site
1. En effet, bien que toute introduction de trocart comporte des risques de lésions aux
structures sous-jacentes, le fait que l’abdomen soit correctement insufflé permet de réaliser
68
l’insertion du trocart au site 1 de manière sécuritaire. De plus, l’exploration abdominale qui
est réalisée immédiatement après l’introduction du trocart permet de s’assurer de l’absence de
dommages aux organes.
Concernant la phase en décubitus, on ne note aucune complication liée à l’introduction des
trocarts. Aucun organe n’a été lésé lors des diverses manipulations au niveau des ports
d’entrée 2 et 3, et ce, malgré la position très ventrale de ces sites. Ceci peut être expliqué par
le choix de la procédure en deux étapes, comme expliqué précédemment, et par le contrôle
laparoscopique effectué durant l’incision de la paroi abdominale et l’introduction des trocarts
au niveau de ces sites. Enfin, chaque introduction de trocart était suivie d’une exploration
laparoscopique minutieuse qui permettait de s’assurer de l’absence de lésion aux organes.
6) Exploration abdominale : objectifs et résultats
Si les structures ventrales sont difficilement observables par la méthode classique de
laparoscopie sur animal debout 4, la technique développée ici procure une excellente
visualisation du duodénum cranial et de la jonction pylore-duodénum sur la vache en
décubitus, notamment au niveau des sites 2 et 3.
L’ensemble des sites d’exploration sur le flanc droit apporte un excellent accès à tous les
organes situés en région abdominale droite.
Cependant, contrairement à nos objectifs, cette nouvelle procédure ne semble pas permettre
une meilleure visualisation de la vésicule biliaire comparativement à la laparoscopie sur vache
debout. Ce résultat doit être nuancé. En effet, il peut être dû à la petite taille de la vésicule
biliaire chez les vaches saines de notre étude. Il est logique de supposer que la visualisation de
la vésicule biliaire serait améliorée dans des conditions pathologiques, où toute anorexie
s’accompagne d’une cholestase et donc d’une augmentation de la taille de la vésicule biliaire.
En outre, de par la nature des sujets choisis (vaches adultes saines, taries, non gestantes et
sans antécédents chirurgicaux), cette étude ne prend pas en compte le fait que des
modifications de l’anatomie abdominale puissent survenir et modifier la qualité de
l’exploration laparoscopique, à savoir une gestation, une péritonite ou une migration
spontanée ou induite du pylore (conséquence d’une abomasopexie, d’une omentopexie ou
d’une pyloropexie). Ces modifications topographiques peuvent compromettre une bonne
visualisation des différents organes situés en région abdominale craniale. Par conséquent, des
études complémentaires devraient être menées afin d’étudier la faisabilité et l’intérêt de cette
nouvelle technique en conditions pathologiques.
7) Suivi post-opératoire et confort des animaux
L’un des objectifs de notre étude a été de développer une technique sécuritaire et peu invasive
d’exploration abdominale. Cette technique laparoscopique s’oppose en effet, par son caractère
minimalement invasif, à la technique classique de laparotomie exploratrice, ce qui permet
d’espérer un retour à la production laitière plus rapide, un meilleur confort et une incidence
plus faible d’infection post-opératoire. Seeger et al 119 ont en effet démontré que, dans le cas
du traitement chirurgical du déplacement de caillette à gauche, la technique laparoscopique
décrite par Janowitz 63 permet une reprise alimentaire et un retour à une production laitière
normale plus rapides suite à l’intervention, comparée à la technique conventionnelle
d’omentopexie par laparotomie décrite par Dirksen 31. Les vaches de la présente étude étant
taries, le retour à la production laitière n’a pu être évalué. Il a cependant été noté que les
animaux ont été très peu affectés par l’intervention chirurgicale : en effet, l’appétit se révèle
69
normal dès la fin du jeûne et les animaux ne présentent aucun symptôme de douleur ou
d’inconfort pendant toute la durée de l’étude.
Chez les patients humains ayant subi une laparoscopie, une certaine douleur abdominale est
rapportée et expliquée par la persistance du pneumopéritoine en période postopératoire 93.
Ceci ne semble pas être le cas sur les vaches de l’étude présentée ici. Il faut également
préciser que le pneumopéritoine résiduel est moins important suite à une laparoscopie que
celui qui persiste après une laparotomie. L’expulsion de l’air est en effet plus difficile à
réaliser après une large incision de la paroi abdominale. Enfin, une étude prospective
s’intéressant au traumatisme lié à une laparoscopie sur des patients humains a permis de
démontrer que les interventions chirurgicales par laparoscopie entraînent une réponse
neuroendocrinienne et métabolique moins importante que lors de laparotomie 16.
8) Limites de la technique développée
Les sujets sélectionnés pour la présente étude étant des vaches saines, taries et non gestantes,
la topographie et l’aspect des structures abdominales sont donc considérés comme
« normaux ». Les limites de ces critères de sélection ont été évoquées précédemment : des
études complémentaires pourraient être menées sur cette même technique en modifiant les
critères de sélection des sujets. La même procédure pourrait être réalisée sur des vaches
gestantes, ou ayant subi une omentopexie ou encore des animaux présentant des symptômes
prédéfinis (signes d’obstruction, d’atteinte hépatite, pancréatique…).
Cependant, la technique en elle-même présente quelques limites : elle s’inscrit dans le cadre
d’une structure hospitalière et semble difficilement exploitable en pratique vétérinaire
courante. Tout d’abord, elle nécessite l’achat d’un matériel spécialisé relativement onéreux.
Le Tableau 5 présente le coût approximatif, à l’achat, du matériel utilisé dans le cadre de
cette étude.
70
Tableau 5 : Coût approximatif à l'achat du matériel utilisé dans l’étude.
Matériel
Coût approximatif
(euros)
Ensemble trocart-chemise de trocart filetée 12,5 mm
1200
Caméra vidéo Endocam
8100
Lentille
2750
Trocart 5.5mm
170
Chemise trocart 5.5mm
400
Trocart 10 mm
190
Chemise trocart 10 mm
630
Ciseaux Metzembaum
1050
Source de lumière Xénon 300 W
18900
Insufflateur 30 L/min + tubulure
15550
Câble de lumière
300
Moniteur
5600
Tour à laparoscopie
4000
Montant total
59840
De plus, la phase couchée requiert du personnel pour déplacer l’animal et le positionner en
décubitus latéral. Ceci peut être réalisé sur le terrain avec l’aide d’au moins deux personnes,
mais, en structure hospitalière, l’utilisation de la table latérale assure la sécurité des
manipulateurs ainsi qu’un certain confort lors de la phase en décubitus, à la fois pour l’animal
et le chirurgien. Cette procédure pourrait néanmoins être modifiée afin de s’adapter aux
besoins et aux conditions de la pratique vétérinaire courante.
E) Applications de la technique
Il a déjà été démontré précédemment que l’abord laparoscopique développé dans cette étude
procure un excellent accès à toute la partie droite de l’abdomen cranial. Dès lors, cet avantage
nous permet d’envisager diverses applications à la technique.
71
1) Exploration abdominale peu invasive
Cette nouvelle technique d’exploration laparoscopique de l’abdomen constitue un excellent
outil diagnostique. Dans certains cas, l’examen clinique et le panel disponible d’outils
diagnostiques non-chirurgicaux (comme l’échographie, la paracentèse) sont insuffisants pour
établir un diagnostic ; il est alors nécessaire de réaliser une laparotomie exploratrice. La
technique développée dans cette étude assure une excellente visualisation de la cavité
abdominale droite et permet ainsi d’apporter la même information qu’une laparotomie mais
de manière peu invasive et donc moins traumatisante.
La technique développée devrait ainsi permettre de mettre en évidence des phénomènes de
torsion, rétroflexion ou d’obstruction affectant les structures les plus ventrales telles que
l’anse sigmoïde du duodénum, la région pylorique ou la vésicule biliaire ou encore d’observer
la présence d’adhérences ou de masses anormales. Si cela s’avère nécessaire d’un point de
vue thérapeutique (réduction de torsion ou de rétroflexion par exemple), la laparoscopie
exploratrice peut néanmoins être poursuivie par une laparotomie interventionnelle. Mais dans
les cas où l’intervention chirurgicale proprement dite n’est pas nécessaire, impossible ou doit
être reportée, cette technique d’exploration permet d’épargner à l’animal une procédure plus
invasive et traumatisante.
Enfin, le caractère peu invasif de cette procédure pourrait s’avérer particulièrement intéressant
dans le cas des vaches de concours, pour lesquelles l’aspect esthétique est essentiel. La
technique développée dans l’étude entraîne en effet des cicatrices cutanées réduites (quatre
cicatrices de moins de 2 cm chacune).
2) Réalisation de biopsies par voie laparoscopique
La technique laparoscopique développée dans la présente étude procure un excellent accès à
un certain nombre d’organes abdominaux. Dès lors, la réalisation de biopsies par voie
laparoscopique pourrait être envisagée sur ces structures, en utilisant cette technique. Cette
procédure apparaît alors comme un outil diagnostique complémentaire et peu invasif.
3) Réalisation d’échographies par voie laparoscopique
Contrairement à la laparotomie, la laparoscopie ne permet pas la palpation des structures et ne
fournit qu’une vue en deux dimensions du champ opératoire. L’échographie laparoscopique
permet de combler ces lacunes et de fournir des informations précises sur la taille, la densité
et l’organisation des structures observées. Les sondes échographiques laparoscopiques sont
couramment utilisées en chirurgie humaine et fournissent en temps réel des informations
essentielles sur la composition interne des organes. Elles sont également utilisées dans un but
diagnostique, pour la détection et le classement de tumeurs, par exemple, ou la réalisation de
biopsies échoguidées de différents organes 10,12,85.
Si l’utilisation de cet outil diagnostique a déjà été rapportée chez le chien 124 et le cheval 45,
elle n’a encore jamais été décrite dans l’espèce bovine. En dehors du cadre de cette étude,
quelques échographies par voie laparoscopique ont été réalisées à la Faculté de SaintHyacinthe sur quelques vaches en décubitus latéral gauche, à l’aide d’une sonde de 7,5 MHz
et à partir des sites 2 et 3 décrits dans notre étude. La photographie présentée Figure 30 a été
prise lors de l’exploration échographique de la vésicule biliaire d’un de ces animaux : la sonde
échographique est directement appliquée au contact de l’organe et peut être déplacée sur une
grande partie de sa surface.
72
Figure 30: Echographie par voie laparoscopique de la vésicule biliaire
L’abord laparoscopique utilisé dans l’étude permet une excellente exploration échographique
des lobes droits et caudés du foie, de la vésicule biliaire et de la jonction pyloro-duodénale.
Ainsi, la technique laparoscopique développée pourrait fournir des éléments essentiels à
l’élaboration d’un diagnostic et constituer une assistance per-opératoire dans la réalisation de
biopsies ou de procédures chirurgicales. Cette application innovante de la procédure s’est
avérée extrêmement prometteuse et nécessiterait une étude plus poussée.
4) Dissection d’adhérences induites ou spontanées
Il apparait dans certaines études que la laparoscopie exploratrice constitue une technique peu
invasive de choix pour l’évaluation précise et la dissection d’adhérences abdominales
postopératoires chez le cheval et le poulain 14,22,74,122. Cette application n’a pour l’instant pas
été décrite chez les bovins.
En marge de l’étude précédemment décrite, la dissection d’adhérences induites entre
l’omentum et le péritoine (un mois après la réalisation d’une omentopexie par la fosse
paralombaire droite) a été réalisée avec succès sur deux vaches en décubitus latéral gauche.
La technique laparoscopique décrite dans la présente étude a été utilisée pour cette procédure :
à l’issue de la « phase couchée », des ciseaux laparoscopiques courbes de 5 mm de type
Metzenbaum (Clicasept 5 mm, 350 mm de longueur, Instrumentarium, Terrebonne, Québec,
Canada) ont été alternativement introduits au niveau des sites 2 et 3 (en fonction de la zone à
disséquer), ce qui a permis une dissection rapide et précise de l’omentopexie, sous contrôle
laparoscopique (à partir du site 1). Cette procédure est représentée sur la Figure 31.
73
Figure 31: Dissection d’adhérences formées secondairement à une omentopexie à l’aide de
ciseaux laparoscopiques de type Metzenbaum
La technique de laparoscopie sur vache couchée décrite dans cette étude assure un excellent
accès à la zone d’omentopexie et apparait comme un abord de choix pour une dissection aisée
des adhérences formées entre l’omentum et le péritoine. A terme, la dissection d’adhérences
pathologiques ou d’omentopexies inadéquates serait une application prometteuse de la
technique d’exploration laparoscopique en deux étapes décrite dans la présente étude et
pourrait faire l’objet d’une étude à part entière.
Ainsi, malgré quelques limites, la technique développée dans cette étude s’avère à la fois
sécuritaire et intéressante : différentes applications à cette procédure peuvent alors être
envisagées. Elle représente avant tout un formidable outil diagnostique puisque, outre la
visualisation d’adhérences et de masses au niveau de la cavité extra-omentale droite, elle
permettrait de réaliser des biopsies ou des échographies intra-abdominales. Cette technique
est aussi intéressante d’un point de vue thérapeutique, puisqu’il est envisageable de réaliser la
dissection d’adhérences développées suite à une omentopexie, par exemple. Certaines de ces
procédures ont été réalisées en marge de la présente étude et ont révélé un potentiel très
prometteur.
74
CONCLUSION
Alors qu’elle constitue une technique déjà bien implantée en médecine humaine et
régulièrement utilisée pour les espèces canine et équine, la laparoscopie n’en est qu’à ses
débuts en médecine bovine. De nombreuses procédures et applications restent à développer et,
dans un avenir proche, cette technologie devrait occuper une place plus importante en
pratique bovine. C’est dans le but de prendre part à ce développement et d’offrir de nouvelles
perspectives à la laparoscopie bovine qu’a été menée l’étude expérimentale présentée dans ce
manuscrit.
La réalisation de laparoscopies sur six vaches adultes non gestantes a permis de mettre au
point un manuel opératoire d’exploration laparoscopique de l’abdomen cranial droit en deux
étapes et de démontrer la pertinence des différents sites opératoires choisis. Cette nouvelle
procédure s’avère satisfaisante à différents points de vue : peu invasive, rapide, facile
d’apprentissage et d’exécution, cette technique a pu être répétée sur les six animaux sans noter
de lésion majeure ou d’anomalie postopératoire. Elle fournit enfin une excellente visibilité des
structures ciblées et les trois ports laparoscopiques assurent une voie d’accès sécuritaire et
modulable à la région la plus ventrale de l’abdomen cranial droit. En ce sens, ce projet
expérimental répond à la problématique posée en introduction et constitue une base de travail
pertinente pour d’éventuels travaux complémentaires.
En effet, les résultats très encourageants de cette étude permettent d’envisager des projets
expérimentaux similaires où le champ de l’étude serait élargi. D’autres critères de sélection
(gestation, âge, sexe, race, affection abdominale…) pourraient être définis afin de considérer
d’éventuelles modifications physiologiques ou pathologiques de la topographie abdominale.
En outre, la qualité des observations réalisées par le biais de cette procédure et les avantages
liés à l’utilisation de la laparoscopie font de cette technique une alternative intéressante à la
laparotomie exploratrice. A terme, cette procédure pourrait être adaptée aux conditions de
terrain et ainsi s’avérer, dans certaines conditions, plus pertinente que la laparotomie.
Enfin, la voie d’abord développée dans cette procédure en deux étapes permet de ménager un
espace de travail d’excellente qualité pour la région ventrale de l’abdomen droit et
d’envisager différentes applications à cette technique : certaines, réalisées en marge de cette
étude, se sont révélées très prometteuses et pourraient ultérieurement faire l’objet d’études
complémentaires.
75
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ABDOMINALE DROITE SUR DES VACHES TARIES
EN DÉCUBITUS LATÉRAL
STRINA Marion
RÉSUMÉ :
La laparoscopie est une technique chirurgicale peu invasive permettant d’observer
directement l’intérieur de la cavité abdominale. Elle connait un essor considérable en
médecine vétérinaire et de nombreuses techniques chirurgicales sont décrites et utilisées chez
les carnivores domestiques, les équidés et les bovins. Cependant, chez la vache, il n’existe
actuellement, dans la littérature, aucune description laparoscopique de certains organes
ventraux tels que la vésicule biliaire, le duodénum cranial ou la jonction pylore-duodénum,
sites privilégiés d’obstruction.
Pour remédier à ce manque, une nouvelle technique laparoscopique a été développée à la
Faculté de Médecine Vétérinaire de Saint-Hyacinthe (Québec, Canada) afin de visualiser les
organes extra-omentaux sur des vaches positionnées en décubitus latéral gauche. Six vaches
taries ont subi une laparoscopie en position debout puis en décubitus latéral gauche à partir de
3 sites situés sur le flanc droit. Les organes observés ont été référencés et les sites d’insertion
et les constantes vitales contrôlés. Un suivi des sites d’insertion et de l’état général des
animaux a été réalisé durant les deux semaines suivant l’intervention.
Aucune complication n’a été relevée durant la procédure concernant l’insertion des trocarts et
les constantes vitales. Si la majorité des organes a pu être visualisée quel que soit l’abord
laparoscopique, le duodénum cranial et la jonction pylore-duodénum ont été
systématiquement observés sur la vache placée en décubitus latéral. Cependant, aucune
différence notable n’a été relevée quant à l’observation de la vésicule biliaire durant chacune
des phases. Enfin, le suivi des animaux n’a mis en évidence aucune complication postchirurgicale.
Ainsi, la technique laparoscopique développée s’est révélée être une alternative fonctionnelle
et sécuritaire à la laparotomie exploratrice et les résultats satisfaisants permettent d’envisager,
dans le futur, différentes applications.
Mots-clés :
TECHNIQUE
CHIRURGICALE
;
LAPAROSCOPIE
;
EXPLORATION
FONCTIONNELLE ; ABDOMEN ; DIAGNOSTIC ; THERAPEUTIQUE ; BOVIN ;
VACHE.
Jury :
Président : Professeur
Directeur : Dr Bérangère RAVARY-PLUMIOËN
Assesseur : Dr Céline MESPOULHES-RIVIERE
Adresse de l’auteur :
179, chemin de Lieutaud
13420 GEMENOS
DEVELOPMENT OF A NEW LAPAROSCOPIC
PROCEDURE FOR THE EXPLORATION OF THE
RIGHT ABDOMEN IN COWS IN LEFT LATERAL
RECUMBENCY
STRINA Marion
ABSTRACT:
Laparoscopy is a minimally invasive surgical procedure allowing the direct visualization of
abdominal organs. Several laparoscopic surgical techniques are described and used in small
animals, horses and cattle. However, laparoscopic descriptions of the bovine gallbladder,
pyloro-duodenal junction and proximal portion of the duodenum have never been reported
although those ventral structures can be involved in obstructions. The objectives of this study
were to describe a safe and practical laparoscopic procedure for viewing the right-sided supraomental structures and to describe the normal laparoscopic abdominal anatomy in cows
placed in left lateral recumbency.
The abdominal cavity of six non-lactating cows from the research herd of the Faculté de
Médecine Vétérinaire of the Université de Montréal in Saint-Hyacinthe (Québec, Canada)
was examined by laparoscopy from three portal sites in the right flank. Laparoscopy was first
performed on standing cows and in left-lateral recumbency. Organs identified were listed and
described. Portal sites and cardio-vascular parameters were controlled during the procedure.
General state of the cows and surgical wounds were monitored during two weeks after the
procedure.
All laparoscopies were successfully performed without obvious discomfort and no
complications were encountered during insertion of the cannula-trocars. Standing and
recumbent laparoscopies both provided excellent visibility of most of the abdominal organs
and good visualization of the cranial part of the duodenum. However, the visualization of the
duodenal-pyloric junction was markedly improved on the recumbent cow. No difference was
observed for the visualization of the gallbladder between standing and recumbent
laparoscopies. No complications were encountered during the postoperative period.
This reported technique proved to be a safe and practical alternative to exploratory
laparotomy that could be adapted for different applications in cattle.
Key words:
SURGICAL TECHNIQUE; LAPAROSCOPY; FUNCTIONAL
ABDOMEN; DIAGNOSTIC; THERAPEUTIC; CATTLE; COW.
Jury:
President:
Director: Dr Bérangère RAVARY-PLUMIOËN
Assessor: Dr Céline MESPOULHES
Autor’s address:
179, chemin de Lieutaud
13420 GEMENOS - FRANCE
EXPLORATION;

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