Dossier Candidature - PRIX DE THESE GPM

Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens
www.gpm.fr
DOSSIER DE CANDIDATURE
PRIX DE THESE 2015 – Groupe Pasteur Mutualité
GPM PHARMACIENS
Section Pharmacie
Section Biologie Médicale
Section Innovation Pharmaceutiques et Recherche (IPR)
Merci de cocher la case correspondant à la section pour laquelle vous déposez votre dossier de
candidature.
1 – PRESENTATION DU CANDIDAT
Candidat
Melle
Mme
M. Prénom et NOM :
Date et lieu de naissance (jj/mm/aaaa) :
Adresse personnelle :
CP :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Titre(s)/fonction(s)/profession(s) :
Diplôme(s)/qualification(s) :
Employeur :
1
Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens
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Structure au sein de laquelle la thèse a été soutenue
Adresse/siège social :
CP :
Ville :
Téléphone secrétariat :
Fax :
E-mail :
Adresse Internet d’un site éventuel :
Melle
Mme
M. Prénom et NOM du « Directeur » de thèse, Autre :
Fiche de renseignements
Fiche de
renseignements.xls
Merci de cliquer sur le fichier ci-dessus et de renseigner les informations demandées.
2 – PRESENTATION DETAILLEE DE LA THESE
Titre de la thèse :
Description du sujet de thèse :
2
Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens
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Population concernée :
Dimension internationale ou nationale :
Caractère d’innovation et/ou d’originalité :
3
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3 – SYNTHESE « GRAND PUBLIC »
Une page maximum
4
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4 – DECLARATION SUR L’HONNEUR DU CANDIDAT
Par la présente, je soussigné(e) « Melle/Mme/M. » « Prénom et NOM »
auteur de la thèse intitulée : « titre de la thèse »
né(e) le « date » à « lieu de naissance »
demeurant « Adresse personnelle »
déclare sur l’honneur que les informations communiquées dans le présent dossier, de même que
toutes celles produites au cours de la procédure de sélection, sont sincères et véritables.
.
Je suis conscient du fait et accepte que ces informations pourront être contrôlées de vive voix ou par
écrit, de la manière que GPM Pharmaciens jugera appropriée, et que toute information incorrecte ou
trompeuse entraînera une demande légitime de remboursement des sommes versées par GPM
Pharmaciens.
« Lieu », « date ».
« Prénom et NOM »
« Signature »
L’envoi du présent document par voie électronique vaut signature.
5
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5 - DIVERS
Comment avez-vous eu connaissance du Prix de thèse 2015 ?
Site Internet www.gpm.fr
Courrier postal ou e-mail
Autre site Internet, lequel ?
Media, lequel ?
Association/syndicat, lequel ?
Bouche à oreille, entourage
Mailings
Autre (préciser)
Comment avez-vous eu connaissance de Groupe Pasteur Mutualité ?
Adhérent
Site Internet www.gpm.fr
Courrier postal ou e-mail
Fondation d’entreprise Groupe Pasteur Mutualité
Autre site Internet, lequel ?
Media, lequel ?
Association/syndicat, lequel ?
Autre (préciser)
Bouche à oreille, entourage
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