Dossier de candidature 2016

Fondation d’entreprise Groupe Pasteur Mutualité
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DEMANDE DE BOURSE 2016
Le présent dossier ne devra pas dépasser 15 pages.
1 – PRÉSENTATION DU PORTEUR DU PROJET

Porteur du projet
(coordonnées personnelles)
 Mlle  Mme  M.
Prénom :
NOM :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Lieu de naissance :
Adresse personnelle :
CP :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Titre(s)/fonction(s)/profession(s) :
Diplôme(s)/qualification(s) :
Employeur :
Service ou Unité :
Rôle dans le projet :
1
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
Structure mettant en place le projet
Hôpital, Faculté, Institut, Centre, Unité, Laboratoire, Département, Service (intitulé exact) :
Autre (intitulé exact) :
Rattachement(s) administratif du laboratoire ou du service (ex. Université, ...) :
Adresse/siège social :
CP :
Ville :
Téléphone secrétariat :
Fax :
E-mail :
Adresse internet d’un site éventuel :
 Melle  Mme
Service, Autre :
 M.
Prénom et NOM du « Directeur » de l’Unité, Laboratoire, Département,
Titres et fonctions du « Directeur » :
Présentation de l’équipe et de la structure à l’initiative du projet :
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2 - CURRICULUM VITAE ABRÉGÉ DÉCRIVANT LE PARCOURS DU PORTEUR DU PROJET
Une page maximum
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3 - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DU PORTEUR DU PROJET
Par la présente, je soussigné(e) « Mlle/Mme/M. » « Prénom et NOM »
porteur du projet de recherche intitulé : « titre du projet »
né(e) le « date » à « lieu de naissance »
demeurant « Adresse personnelle »
déclare sur l’honneur que les informations communiquées dans le présent dossier, de même que
toutes celles produites au cours de la procédure de sélection, sont sincères et véritables.
J’accepte de ne pas solliciter ou accepter de bourse ou de prix d’une autre personne morale ayant un
lien avec le monde de l’assurance et/ou de la mutualité.
En outre, je suis conscient du fait et accepte que ces informations pourront être contrôlées de vive
voix ou par écrit, de la manière que la Fondation d’entreprise Groupe Pasteur Mutualité jugera
appropriée, et que toute information incorrecte ou trompeuse entraînera une demande légitime de
remboursement des sommes versées par la Fondation.
« Lieu », « date ».
« Prénom et NOM »
« Signature »
4
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4 – PRÉSENTATION DÉTAILLÉE DU PROJET
Titre du projet :
Description du projet de recherche (objectifs, programme, démarche, méthode employée, …) :
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6
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Population concernée :
Dimension internationale ou nationale :
Caractère d’innovation et/ou d’originalité :
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5 - ÉCHEANCIER DES DIFFÉRENTES ÉTAPES
Date présumée du début de l'opération :
Durée prévisible de l’action de recherche :
 Un an
 Deux ans
 Trois ans
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6 - BUDGET PRÉVISIONNEL ET DÉTAIL DU FINANCEMENT ENVISAGÉ
Budget détaillé (charges et produits) (si utile) :
Financement demandé à la Fondation par rapport au budget global du projet :
Utilisation de la bourse :
Autres partenaires sollicités et/ou envisagés (noms et montants de leurs apports respectifs) :
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7 - ÉVALUATION PRÉVUE
Évaluation envisagée sur le projet :
Communication envisagée sur le projet :
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8 - COURRIER DU « DIRECTEUR » DE LA STRUCTURE D’ACCUEIL
(Directeur de l’Unité, du Laboratoire, du Département, du Service, ou autre, indiquant explicitement son accord sur le projet, sur
sa réalisation dans le cadre de la structure publique ou privée dont il est responsable et sur la démarche de demande de
soutien auprès de la Fondation formulée par le porteur du projet)
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9 - SYNTHÈSE « GRAND PUBLIC »
Une page maximum
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10 - DIVERS
Comment avez-vous eu connaissance de la Fondation d’entreprise Groupe pasteur Mutualité ?
 Site internet www.gpm.fr
 E-mail
 Courrier postal
 Autre site internet, lequel ?
 Media, lequel ?
 Association/syndicat, lequel ?
 Autre (préciser)
Comment avez-vous eu connaissance de Groupe Pasteur Mutualité ?
 Adhérent
 Site internet www.gpm.fr
 E-mail
 Courrier postal
 Fondation d’entreprise Groupe pasteur Mutualité
 Autre site internet, lequel ?
 Media, lequel ?
 Association/syndicat, lequel ?
 Autre (préciser)
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