t_t_t / t_t_t / t_t_t_l I

À tronsmettre à la FFB au plus tard 5 jours ovont le mdtch - Toutes demandes incomplètes sero rejetées
To send bock to the FFB at the latest 5 ddys beÍore the match - Any incomplete bile will be rejected
et/ou (ond/or)
e-mail odress :
Fdx number
LE COMBAT
-
: 07.49,42.28.79
THE FIGHT
N' LICENCE/ Licence number
BOXEUR/Boxe/s name
ADVERSATRE /Adversary's name
DATE
t_t_t il_t_l / t_t_t_t_t
COMBAT/ Date of the fight
/ Place of the fight
NBRE REPRISES / Number of rounds
LIEU
FRANCE
.........
x
ATTESTATION EXAMENS MEDICAUX
Examens obligatoires devant doter de moins
ANGIO IRM - MRI/MRA:
OPHTALMOLOGIE . VISUAL EXAM I NATION
- ENDURANCE
TEST A TEFFORT
d'y_1_g_D--
-
MEDICAL EXAMINATION CERTIFICATE
Exominations thot must dote bock to less thon L yeor
t_t_t / t_t_t/ r_t_t_t_r
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:
I
TEST:
Exomens obligatoires devant doter de moins de 3 mois - Exominotions thot must date bock
HIV. VIH
t_t_t
t_t_t
l_t_t
t_t_t
:
HEPATITE
A.
HEPATITIS A
HEPATITE
B.
.
HEPATITIS
HEPATITE C
:
B:
HEPATITIS C
:
PARTICULARITES
Pour un
titre
EBU (UE ou Europe) - FOR EBU
RADIO DU THORAX
(moins d'un an
-
-
CHEST
-
/ t_t_t*t_l
/ t_t_l_t_t
/ t_t_t_t_t
/ t_t_t_t_t
- SPECI FIC CHARACTER
X.RAY
dating back to less than 1 year)
sérologies (A, B,
C
*
For EBU and also for internationol titles
et HIV) devront alon datées de moins de 28 jourc
Serology (A, B, C dnd HIV) must date bock
to
less thon 28 days
Le résultdt du test de grossesse (boxeuses) devro ètre
The
less thon 3 months
title
Pour I'EBU et égolement pour les titres internotionoux
Les
/ t_t_t
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/ t_t_t
/ t_t_t
to
loumi
le
jour du gala puisqu'il doit doter de moins de 7 jours
pregnoncy test result (Íor women) must be given on the doy of the official boxing match becouse it must date bock to less than 7 days
(nom de lo fédérotion- name of the federotion)-...........
représentée par (represented by).......
Président(e) (President)
outorise I'othlète à combattre et certifie la volidité des renseignements communiqués dons le présent document.
(outhorizes the athlete to fight and certifies the accuracy of the information mode on the present document.)
TAMPON DE LA FEDEMTION
-
STAMP
:
DArE:
l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
SIGNATURE DU PRESIDENT
-
PRESIDENÏS SIGNATURE:
Tour Essor - 14, rue Scandicci - 93508 PANTIN - Teléphone 0f 49 42 23 72 - Télécopie 01 49 42 28 79 - ww.ffboxe.asso.fr
Toute coÍrespondance à : Fédération Frangaise de Boxe - 14, rue Scandicci- 93508 PANTIN Cedex - Fondée en 1903 - Reconnue d'utilité publique paÍ décret du L6 mai 2011