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GT ESCAPADE PAYS CATHARE
GT ESCAPADE PAYS CATHARE (29 septembre au 3 octobre 2016) DOSSIER D’INSCRIPTION N°_ _ _ _ _ _ _ CONDUCTEUR NOM PRENOM Sexe Adresse F / M …………………………………… …………………………………… …………………………………… PASSAGER F / M ......................................................... ......................................................... ......................................................... CP :…………………………… .................................... Ville : …………….................. .................................... Email :...................... .................................... PAYS Nationalité Né (e) le Groupe Sanguin Tel. Domicile Tel. Bureau Tel. Portable N° Permis Conduire Délivré par Délivré le Date de réception N° enregistrement VEHICULE (joindre un photo) MARQUE : ................................................................................................................................. MODELE/TYPE : ..................................................................................................................... ANNEE : .................................................................................................................................... IMMATRICULATION : .......................................................................................................... COULEUR : .............................................................................................................................. COMPAGNIE D’ASSURANCE du véhicule : ......................................................................... CONTRAT DE POLICE N° : ................................................................................................... VALIDE JUSQU’AU : .............................................................................................................. Le véhicule doit être homologué aux normes françaises et son conducteur se doit de répondre aux exigences du code de la route en vigueur. L’ engagement de votre équipage (1 véhicule et 2 personnes) est valide à réception du dit document rempli accompagné obligatoirement du règlement total de 2490 €. * Chèque émis à l’ordre de l’entreprise MUST’CAR A envoyer à l’adresse suivante : MUST’CAR 42 avenue de la Marne N°289, 89100 SENS [email protected] * Joindre une photocopie de l’attestation d’assurance AUTO + RC + DEPANNAGE. __________________________________________________ DATE : .................................... SIGNATURE :
