Demande de contrat d`apprentissage (C.C.I. Haute-Savoie)

CHAMBRE DE COMMERCE ET D’INDUSTRIE
DE LA HAUTE-SAVOIE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR ETABLIR LE CONTRAT D'APPRENTISSAGE
A adresser complétée au Service Apprentissage avant l'arrivée du jeune dans l'entreprise
5 rue du 27ème BCA - 74000 ANNECY - Téléphone : 04.50.33.72.10. - Fax : 04.50.33.71.17 ou 04.50.33.72.78
EMPLOYEUR (lieu d'exécution du contrat)
Raison sociale :
Dirigeant (nom, prénom, nom d'époux) :
Adresse (de l'établissement d'exécution du contrat) :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Mail :
N° de SIRET (de l'établissement d'apprentissage) :
Code APE :
Nombre de salariés total de l'entreprise au 31/12 (et non de l'établissement, en excluant les apprentis) :
Régime social :
URSSAF
MSA
Secteur de référence : RCS (1) - Transport - Association - Profession Libérale
Nom et adresse de la caisse de retraite complémentaire des salariés + Code :
Convention collective applicable :
IDCC :
(1) RCS : entreprise inscrite uniquement au registre du commerce et des sociétés
FUTUR APPRENTI
NOM (Melle-Mme-M) :
Prénom :
Adresse complète :
Date de naissance :
Téléphone :
Lieu de naissance :
Nationalité * :
Situation précédente (scolaire, universitaire, salarié, contrat d'apprentissage…) :
Dernière classe fréquentée (si 3ème préciser la section : générale, insertion, technologique) :
Dernière école fréquentée (collège, lycée, université…) :
Diplôme le plus élevé obtenu :
Reconnaissance travail handicapé
Oui
Non
En cours
A bénéficié d'un dispositif d'accompagnement Oui
Non
Si oui lequel ?
Sexe :
REPRESENTANT LEGAL (pour les apprentis mineurs)
NOM :
Préciser le degré de parenté (père, mère, tuteur …) :
Adresse (si différente du jeune) :
Prénom :
Mail :
CONTRAT ET FORMATION
Durée (1 an, 2 ans ou 3 ans) :
Date de début :
Date de fin :
Intitulé exact du diplôme ou titre et spécialité préparé :
Durée hebdomadaire de travail :
Travail sur machines dangereuses :
Oui
Nom et adresse du C.F.A. où le jeune devra suivre sa formation :
heures/minutes par semaine (à remplir obligatoirement)
(à remplir obligatoirement)
Non
MAITRE D'APPRENTISSAGE
NOM :
Date de naissance :
A la date du début du contrat :
(inclure cette demande)
Prénom :
Poste occupé :
Nbre d'apprentis et de pré-apprentis suivis par le maître d'apprentissage :
Nbre de salariés en alternance*, y compris en apprentissage suivis par le M.A :
* autre contrat d'alternance que les contrats d'apprentissage (période de professionnalisation, contrat de professionnalisation)
SALAIRE VERSE A L'APPRENTI
* Préciser s'il s'agit du SMIC ou du S.M.C. (Salaire Minimum Conventionnel)
1ère année :
2ème année :
3ème année :
du
du
du
au
au
au
Salaire brut mensuel à l'embauche :
Avantages en nature à déduire du salaire brut mensuel
Rendez-vous pris auprès de la médecine du travail :
% du
% du
% du
(*) du
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(*) du
€uros
Nourriture
Oui
€/jour
*Si l'apprenti est de nationalité étrangère, s'assurer avant l'embauche en contrat
d'apprentissage qu'il soit en possession d'un titre de séjour l'autorisant à travailler en France
Toute fiche incomplète ou non lisible ne sera pas traitée
au
au
au
% du
% du
% du
Logement
Non
Signature et cachet entreprise
€/jour
(*)
(*)
(*)