1 formulaire de demande de branchement aux reseaux des

 FORMULAIRE DE DEMANDE DE BRANCHEMENT AUX RESEAUX DES SOCIETES
Numéro de la Demande
Région/Département :
Secteur :
I-
IDENTIFICATION
Nom ou Raison Sociale ………….........................………….........................…………............................
Centre : Adresse ………….........................…………................... Tél. Dom. ……................ Port. ……...............
Fax ..........………….................. E-mail ..........………….................. Tél Bureau ..........…………............
Adresse Professionnelle de l’exploitation ..........…………......................................................................
II-
NATURE DE L’ENTREPRISE
Personne Physique :
Nationalité : .................................. …….....................................................................................................
NINEA : .................................. ……..........................................................................................................
Personne morale :
Entreprise :
SA
SARL
SURL
Autres
NINEA : .................................. ……...........................................................................................................
Numéro autorisation :.................................................................. Date : ...................................................
III-
NATURE DE L’ACTIVITE
Précisions sur le domaine et l’activité : ………………………………………………………………………
IV-
CARACTERISTIQUES DU LOCAL
Villa
V-
Usine
Magasin
Bureaux
Autres
PIECES A FOURNIR
Copie de la Carte Nationale d’identité ou du passeport du DG ou du Gérant (Carte d’identité
d’étranger du propriétaire délivrée par l’Etat du Sénégal pour les expatriés) ;
Copie du titre de propriété ou contrat de location ;
Copie du NINEA ;
Copie titre d’exonération ou justificatif du régime fiscal ;
Lettre du représentant habilité de l’entreprise.
NB : Les frais versés auprès de l’APIX représentent les frais d’étude de la demande. Le montant des
frais complémentaires vous sera directement communiqué, ultérieurement, par les sociétés
concessionnaires.
VI-
NATURE DE LA DEMANDE
SDE
•
SENELEC
SONATEL
ONAS
Informations spécifiques à chaque société voir partie VII.
Partie réservée à l'Administration
Visa de l’urbanisme
A : ……….................. le ……….........................………….......
Signature et cachet
SDE
SENELEC
SONATEL
ONAS
APIX_CFPA
Centre de Facilitation des Procédures Administratives
1 VII-
INFORMATIONS TECHNIQUES ET DOCUMENTS ADMINISTRATIFS A FOURNIR
SDE
-
Nombre de points d'eau : ………………………………………………
Consommation annuelle :………………………………………………
Consommation mensuelle : ………………………………………………
Débit journalier : ……………………………………………………………
Débit horaire : …………………………………………………………
SENELEC
Informations :
- Bilan de Puissance ..........…………....................................................
- Puissance à souscrire (KW) ..........…………..................................................................
- Nature de l’activité du client ..........…………...................................................................
- Ancienne police d’abonnement du client.…………..........................................................
- Abonné précédent sur le site. Police :…………………………………………….……………
Annexes :
- PV de Réception du Poste Transformation (s’il existe déjà)
- Ou PV de réception de la ligne basse tension (BT) (si elle existe déjà)
- Bulletin d’essai du transformateur de courant (TC)
- Copies des statuts de l’entreprise
- Convention d’établissement (Eventuellement, s’il y’a exonération de TVA)
SONATEL
-
Nature de l’activité du client ..........………….....................................................................
Service souscrit………………...........…………..................................................................
Numéro voisin le plus proche ........…………....................................................................
ONAS
-
Située dans une zone desservie par le réseau ONAS : ………………………………………
Avoir un abonnement SDE : ………………………………………………
Taille de la structure à brancher : ………………………………………………
Nature de l’activité : ………………………………………………
Signature et cachet du client
APIX_CFPA
Centre de Facilitation des Procédures Administratives
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