Item 280 Reflux gastro

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²Item 280 : REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN CHEZ LE
NOURRISSON, L’ENFANT (et chez l’adulte*).
HERNIE HIATALE
Objectifs pédagogiques de l‘ENC
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Diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien et une hernie hiatale aux différents
ages
Argumenter l’attitude thérapeutique et le suivi du patient
Objectifs des auteurs :
-
Définir le RGO et citer les mécanismes physiopathologiques mis en jeu dans l’enfance.
Enumérer les signes évocateurs du RGO chez le nourrisson et l’enfant.
Reconnaître un RGO simple et un RGO compliqué
Indiquer les investigations paracliniques selon l’âge et la situation clinique.
Détailler les possibilités thérapeutiques et argumenter leurs indications
Auteurs : Professeur J-P. OLIVES, Docteur A. Le MANDAT
Référent : Professeur J-P. OLIVES ( [email protected] )
Points importants :
-
Il n’y a pas lieu de pratiquer d’investigation préalablement à la mise en route du
traitement, en cas de RGO non compliqué.
- Un RGO avec une mauvaise croissance est suspect d’oesophagite
-
La pH-métrie n’est indiquée que pour une symptomatologie extra digestive
- Le seul intérêt du TOGD est de visualiser les anomalies morphologiques et d’aider à la
préparation d’un geste chirurgical
- Le RGO non compliqué est traité par des mesures hygiéno-diététiques après avoir
rassuré les parents
- Le RGO compliqué est le plus souvent traité par antisecrétoires (Inhibiteurs Pompe à
Protons)
- Le traitement chirurgical est réservé aux malformations anatomiques ( hernie hiatale ),
aux situations particulières ( retard mental, IMC ) et aux échecs du traitement médical
*Ce chapitre ne traite que ce qui concerne l’enfant
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PLAN
Introduction
1- Physiopathologie
1-1 Mécanismes fonctionnels
1-2 Mécanismes anatomiques
2- Principaux tableaux symptomatiques
2-1 Les régurgitations simples
2-2 Le reflux pathologique
2-2-1 Manifestations digestives du RGO
2-2-2 RGO et pathologie respiratoire chronique
2-2-3 RGO ET pathologie ORL
2-2-4 RGO et malaises du nourrisson
3- Diagnostics différentiels
4- Examens complémentaires
4-1 La pH-métrie
4-2 La fibroscopie oeso-gastrique
4-3 Les autres explorations
5- Evolution
6- Traitement
6-1 Traitement médical
6-1-1 Prise en charge psychologique
6-1-2 Traitement hygiéno-diététique
6-1-3 Traitements médicamenteux
6-2 Traitement chirurgical
6-2-1 Indications
6-2-2 Bilan pré-opératoire
6-2-3 Technique chirurgicale
7- Références médicales opposables (RMO)
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Introduction
Le RGO est défini comme le passage intermittent, involontaire, d’une partie du contenu
gastrique dans l’œsophage.
Il peut être extériorisé sous forme de régurgitations ou rester inapparent s’il n’atteint pas la
cavité buccale.
Présent chez tous les nourrissons, il peut être considéré comme physiologique lorsque les
épisodes sont rares, brefs et surviennent en période postprandiale.
Lorsque ces reflux, en revanche, sont prolongés et acides, le RGO devient pathologique.
Un RGO authentique peut se traduire par une exacerbation des symptômes digestifs mais il
peut rester complètement muet au plan digestif, ne se manifestant que par des signes extradigestifs, en particulier respiratoires.
1- Physiopathologie
Le RGO est d’origine multifactorielle, cependant deux mécanismes prédominent :
fonctionnels et anatomiques
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1-1 : Mécanismes fonctionnels
Les mécanismes fonctionnels combinent une inefficacité de la barrière anti-reflux et des
troubles de l’évacuation gastrique.
L'inefficacité de la barrière anti-reflux est due à un dysfonctionnement du Sphincter Inférieur
de l’Oesophage (SIO) fait :
- soit de relaxations inappropriées du SIO, qui sont le mécanisme principal du RGO
dans les 2/3 des cas. Il s’agit de relaxations indépendantes de la déglutition, dont la durée est
supérieure à 5 secondes
- soit d’une hypotonie permanente du SIO, qui n’est retrouvée que dans 15 % des cas
mais est observée dans les reflux sévères.
Le deuxième facteur est représenté par le retard de la vidange gastrique ; la persistance du bol
alimentaire dans la cavité gastrique favorise les épisodes de reflux.
Les autres facteurs incriminés sont les troubles de la motricité oesophagienne et la résistance
de la muqueuse de l’œsophage à l’agression acide..
- 1-2 : Mécanismes anatomiques
Les anomalies anatomiques du tractus digestif supérieur jouent un rôle mineur dans la
physiopathologie du RGO en terme de fréquence.
Ce sont essentiellement :
L’effacement de l'angle de His et hypoplasie de la valve muqueuse de Gubaroff
Des ligaments cardio-phréniques lâches
L’existence d’une hernie hiatale : elle est retrouvée dans moins de 10% des RGO
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2- Principaux tableaux symptomatiques
- 2-1 : Les régurgitations simples : un symptôme isolé chez un enfant floride
Le RGO physiologique est aussi dénommé : « régurgitations simples du nourrisson ». Ces
régurgitations peuvent être pluriquotidiennes, survenant après chaque biberon ou tétée, et
souvent lors du rot. Contrairement aux vomissements, elles ne sont précédées ni de nausées ni
de contractions musculaires abdominales. De plus, elles ne s’accompagnent d’aucun signe
fonctionnel et ne surviennent jamais pendant le sommeil. Elles n’ont aucune incidence sur la
croissance staturo-pondérale. (Ces nourrissons sont surnommés : « happy-spitters » =
« heureux crachouilleurs »).
La symptomatologie s’atténue vers l’âge de 6 mois avec le passage à une alimentation solide
et disparaît généralement lorsque l’enfant marche.
Il faut cependant garder présent à l’esprit que ces régurgitations peuvent constituer les
premières manifestations d’un RGO authentique. Leur caractère pathologique est alors
suspecté sur la résistance aux mesures habituellement préconisées et une aggravation marquée
par une symptomatologie plus inquiétante.
-2-2 : Le reflux pathologique, un cortège de symptômes associés
2-2-1 : Manifestations digestives du RGO
Les manifestations les plus fréquentes sont des régurgitations particulièrement nombreuses
et/ou des vomissements. Contrairement aux régurgitations simples décrites plus haut, celles-ci
surviennent à n’importe quel moment de la journée, y compris pendant le sommeil, et
paraissent sans relation avec la prise du biberon et la survenue de rots. Des vomissements
alimentaires vrais y sont souvent associés.
La notion d’une irritabilité, de pleurs à la déglutition ou durant le sommeil, un refus du
biberon doivent évoquer une symptomatologie douloureuse en rapport avec une oesophagite,
cette atteinte pouvant aussi se manifester par des rejets sanglants, voire une véritable
hématémèse. Le saignement peut également se faire de façon occulte, cette spoliation
sanguine à bas bruit entraînant à terme une anémie.
Dans les cas extrêmes et non traités, une sténose peptique, aujourd’hui exceptionnelle en
France, ou un endobrachyoesophage (œsophage de Barrett ), également très rare, peuvent se
constituer.
Enfin, l’anorexie et les vomissements peuvent être à l’origine d’une stagnation ou d’un
ralentissement de la croissance pondérale.
2-2-2 : RGO et pathologie respiratoire chronique
Lorsque les manifestations respiratoires coexistent avec des signes digestifs, comme on le voit
chez le nourrisson, le RGO est rapidement évoqué.
En revanche, notamment chez l’enfant plus âgé, les manifestations respiratoires sont le plus
souvent isolées, le RGO restant occulte et non extériorisé. Il s’agit le plus souvent de
bronchites d’allure obstructive, récidivantes et de foyers de broncho-pneumopathie touchant
habituellement le lobe supérieur. Une toux spasmodique à prédominance nocturne chez un
enfant ne présentant pas d’atopie doit faire penser au RGO.
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La prévalence des RGO dans l’asthme est élevée, atteignant 75 à 100 % chez les nourrissons
siffleurs.
2-2-3 : RGO et pathologie ORL
Le RGO est une cause de laryngite aiguë récidivante ou chronique. Sa responsabilité est
également invoquée dans la survenue des rhinopharyngites à répétition ainsi que dans celle
des otites séreuses.
(Deux mécanismes principaux sont avancés pour expliquer les relations entre RGO et
affections ORL et respiratoires.
- le premier met en cause les phénomènes de micro-aspirations itératives de liquide
gastrique, lesquelles entraîneraient la contamination du pharynx, du larynx et,
éventuellement, de la trachée et des bronches. L’action nocive de ces substances provoquerait
également un état inflammatoire de la trompe d’Eustache favorisant l’entretien d’une otite
séromuqueuse.
- le second résiderait dans la survenue d’un réflexe vagal en réponse à la stimulation
du bas œsophage par le liquide acide, réflexe responsable d’une broncho constriction à
l’étage bronchique et d’une inflammation au niveau des voies aériennes supérieures).
2-2-4 : RGO et malaises du nourrisson
De nombreuses études suggèrent l’existence d’une relation entre malaise grave du nourrisson
et RGO, et il est aussi admis que ce dernier est un facteur de risque de mort inattendue du
nourrisson. En pratique, la recherche du RGO par une pH-métrie de longue durée doit
systématiquement faire partie de tout bilan demandé pour un malaise chez un nourrisson.
Lorsqu’il est possible, un enregistrement polygraphique peut permettre d’établir une relation
de cause à effet entre RGO et malaise.
3- Diagnostics différentiels
Nourrisson : en dehors du RGO, les cause les plus fréquentes de vomissements chez le
nourrisson sont les infections banales, la sténose hypertrophique du pylore et l’allergie aux
protéines du lait de vache
Grand enfant : le RGO chez le grand enfant a habituellement une symptomatologie très
typique. Doivent cependant être écartés : ulcère gastro-duodénal, gastrites et infection à
hélicobacter pylori, contexte psychosomatique
4- Examens complémentaires
Deux examens complémentaires : la pH-métrie oesophagienne et l’endoscopie digestive
4-1 : La pH-métrie
C’est l’examen de référence du RGO. Sa sensibilité, spécificité et reproductibilité sont
bonnes. Pour être interprétable, l’enregistrement doit durer au moins 18 heures, au mieux 24
heures. Elle n'a aucune indication en cas de vomissements extériorisés.
La pH-métrie est l’examen de choix pour le diagnostic des formes extra digestives
4-2 : La fibroscopie œsogastrique
Indiquée en cas de suspicion d'oesophagite ou d'hématémèse
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L'œsophagite signe la présence d'un RGO
L'absence d'œsophagite ne permet pas de conclure
4-3 : Les autres explorations :
Le transit Oeso-Gastro-Duodénal (TOGD)
Sensibilité et spécificité insuffisantes pour le diagnostic de RGO (35 % de faux positifs et 14
% de faux négatifs).
Meilleur examen pour visualiser une anomalie morphologique du tractus digestif supérieur,
imposant parfois une prise en charge particulière : hernie hiatale, malrotation intestinale,
présence d’arcs vasculaires anormaux
L’échographie oesogastrique
Sensibilité et spécificité faibles comparées à celles de la pH-métrie et ne semble pas un outil
fidèle dans le dépistage du RGO. Elle présente approximativement les mêmes avantages que
le TOGD pour l’étude anatomique de la jonction cardio-tubérositaire.
La manométrie œsophagienne
Etudie les pressions du sphincter inférieur et supérieur de l'œsophage, la motricité du corps
œsophagien et les relaxations inappropriées.
Indiquée dans les recherche d'achalasie (mégaoesophage idiopathique), de sclérodermie
(exceptionnelle) ou pour un bilan pré-opératoire
La scintigraphie oesogastrique n’est pas standardisée. Elle reste décevante dans la recherche
d’une contamination pulmonaire.
L’impédancemétrie oesophagienne n’a pas d’application pratique, elle est réservée au
domaine de la recherche
5- Evolution
Les symptômes du RGO évoluent avec l’âge de l’enfant : les régurgitations sont très
fréquentes en période néo-natale, les différentes associations symptomatiques s’observent
surtout entre 3 mois et 9 mois de vie, puis le RGO disparaît le plus souvent aux alentours de
l’apprentissage de la marche (12 à 18 mois) et persiste rarement après 2 ans.
Cette notion évolutive justifie l’attitude conservatrice qui vise à ne traiter chirurgicalement
pendant cette période que les formes anatomiques majeures (volumineuses hernie hiatales ou
hernies gastriques intrathoraciques), les formes compliquées d’accidents paroxystiques, de
manifestations respiratoires chroniques ou d’oesophagite, lorsque ces complications ne cèdent
pas à une prise en charge médicale bien conduite. Dans tous les autres cas, le traitement doit
rester médical.
6- Traitement
Le reflux gastro-œsophagien s'amende spontanément dans 80 % des cas au cours de la
première année de vie. Le traitement permet d'éviter les complications.
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6-1 : Traitement médical :
Le traitement médical a 4 objectifs :
-
maintenir le bol alimentaire dans la cavité gastrique
protéger la muqueuse oesophagienne vis à vis du liquide acide et/ou contenant des
sels biliaires non neutralisés
favoriser la vidange antropylorique
renforcer la pression du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO).
6-1-1 : Prise en charge psychologique : rassurer les parents
Diminuer l'angoisse parentale en modérant la surestimation du phénomène par l'entourage
6-1-2 : Traitement hygiéno-diététique
Vérifier la bonne reconstitution des biberons
Epaissir l'alimentation : utilisation de farines épaississantes (maïzena, caroube, amidon de
riz) à ajouter au lait, ou plus simplement utilisation de laits anti-régurgitations (laits AR)
Lutte contre le tabagisme passif
Mise en proclive si échec des mesures précédentes et du traitement médicamenteux
6-1-3 : Traitements médicamenteux
Anti-acides (pansements œsophagiens) après les repas : gels d’alumine, smectite, alginates,
gel de polysilane.
Prokinétiques avant les repas :
Dompéridone (Motilium®, Péridys®) 1 ml/kg/j (1 dose/kg x 3 / jour)
En cas d'oesophagite grade II : Inhibiteurs de la Pompe à Protons
Oméprazole (Mopral®) ou Inexium® : 1 mg/kg/j (gélules à 10 mg) en 1 à 2 prises
6-2 : Traitement chirurgical :
6-2-1 : Indications
RGO compliqué et rebelle au traitement médical ou associé à un terrain débilité :
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échec du traitement médical après l’âge de 3 ans malgré son observance
-
nécessité d’un traitement médical au long cours dans un contexte particulier :
o contexte neurologique
Infirme Moteur Cérébral
retard psychomoteur grave
anomalie de la ligne médiane
o contexte malformatif à haut risque de RGO
atrésie de l’œsophage
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hernie diaphragmatique
malposition cardiotubérositaire et hernie hiatale
RGO compliqué malgré le traitement médical :
o Manifestations ORL et/ou pulmonaires à répétition (laryngite, bronchites à
répétition de type asthmatiforme)
o survenue de malaises graves (apnée avec cyanose, arrêt respiratoire sur
inhalation)
o altération de la croissance staturo-pondérale
o oesophagite hémorragique (> grade 3) en raison des risques de :
sténose oesophagienne
oesophagite de Barrett
6-2-2 : Bilan pré-opératoire
Les examens complémentaires utiles dans le projet d’un geste chirurgical anti-reflux sont :
- Transit Oeso-Gastro-Duodénal
Il visualise une anomalie anatomique de l’angle de His et/ou une malposition cardiotubérositaire.
- Manométrie oesophagienne
Elle évalue la motricité du corps œsophagien, paramètre à considérer dans le choix de la
technique opératoire (valve complète ou incomplète).
6-3-3 : Technique chirurgicale
Les temps opératoires sont:
-
Abaissement du bas œsophage en position intra- abdominale et fixation en position
sous diaphragmatique,
- Rapprochement des piliers du diaphragme
- Rétablissement d’un angle de His anatomique
- Rétablissement de la continence du cardia (sphincter inférieur de l’œsophage) par la
création d’une valve anti-reflux autour de l’œsophage abdominal et fixée à sa face
antérieure :
o valve complète (360°) postérieure à partir du fundus gastrique : fundoplicature
de Nissen ;
o valve incomplète (180°) postérieure : intervention de Toupet.
-
Le geste anti-reflux peut être associé à :
o une pyloroplastie pour améliorer la vidange gastrique
o la pose d’une gastrostomie en cas de troubles de l’oralité, de la motricité
pharyngée ou de retard staturo-pondéral
L’intervention est menée selon l’âge de l’enfant, les antécédents médico-chirurgicaux et
l’expérience du chirurgien par voie :
- laparotomie sus-omblicale
- coelioscopie
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7- Références médicales opposables (RMO) concernant le RGO
Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du reflux gastro-œsophagien
(R.G.O.) du nourrisson et de l’enfant.
Ces références s’appliquent aux R.G.O. primaires (*).
Il n’y a pas lieu de pratiquer d’investigation préalablement à la mise en route du traitement en
cas de R.G.O. non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal).
Il n’y a pas lieu de pratiquer – en dehors de l’exploration du malaise du nourrisson –
d’enregistrement du pH œsophagien en cas de R.G.O. cliniquement évident, même
compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées.
Il n’y a pas lieu de contrôler par une pH métrie œsophagienne un R.G.O. qui répond au
traitement médical ou qui a guéri spontanément après l’âge de la marche.
Commentaires :
Le reflux gastro-œsophagien non compliqué de l’enfant se manifeste par des régurgitations et
des vomissements qui débutent avant 3 mois. Ces troubles surviennent sans effort et peuvent
se répéter plusieurs fois par jour. L’enfant a un développement staturo-pondéral normal et ne
présente aucun autre symptôme. L’évolution est spontanément favorable après 3 mois et ne
nécessite aucune exploration.
Une fibroscopie est par contre justifiée lorsqu’on suspecte une œsophagite associée.
(Hématémèse, pleurs persistants au cours des biberons, cassure de la courbe staturopondérale.)
Des symptômes extra-digestifs peuvent faire évoquer un R.G.O. même en l’absence de
régurgitations : apnée ou malaise grave, laryngites, pneumopathies à répétition…
La pH métrie trouve alors une indication de choix.
(*) A l’exclusion des R.G.O. secondaires, se manifestant par des vomissements récurrents au
cours d’affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies
métaboliques et neuro-musculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections
chirurgicales telle que la sténose du pylore…)
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