stimulation ovarienne en iiu

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SOCIETE ALGERIENNE DE MEDECINE
DE LA REPRODUCTION
1eres Journées
29/30 NOVEMBRE 2013
HOTEL EL AURASSI
Centre d‘ AMP Makhzan El Assrar
ALGER
STIMULATION OVARIENNE EN I I U
APPORT DES ANTAGONISTES
Dr Chahnez MIRALI HADJ SLIMANE
Centre AMP Makhzan El Assrar

Existe depuis plusieurs décennies

A connue un regain d’ intérêt important
grâce à la stimulation de l’ovulation
inspirée de la FIV

Association stimulation de l’ovulation et
IAC
première AMP à proposer
en cas d’ infertilité à trompes saines

1/ FIV a permis de définir les bases
physiologiques:
› L’ovocyte maintient sa fécondabilité
16 Heures après son recueil en métaphase II
soit entre 37 à 53 H après la décharge de LH
ou d’injection d’HCG.
› Appréhender le pic de LH revient à faire un
monitorage de l’ovulation (échographie
+ dosages hormonaux)
› Concentrer le sperme en formes mobiles et
le rapprocher au site de fécondation
FSH
LH
Oestradiol

Au cours d’un cycle naturel:
› Le taux d’ eostradiol augmente sous l’effet
de la FSH hypophysaire
› Une fois le seuil d’ eostradiol obtenu avec
la maturation du follicule dominant; des
mécanismes complexes se mettent en place
et provoquent le pic de LH, lequel provoque
l’ovulation

Bien explorer:
 Age
 Degrés d’ infertilité
 Statut hormonal écho J3 + dosages
hormonaux + AMH
 Test Post Coïtal
 S’assurer de la perméabilité des trompes
( HSG et/ou ceolio )
› Pourquoi stimuler?
› Qui stimuler ?
› Avec quoi stimuler?
› Comment stimuler ?

Améliorer

Mimer

Amplifier

La détermination exacte de
l’ovulation est fondamentale
(PIC de LH)
la physiologie de
l’ovulation

Les patientes qui n’ovulent pas
 En fait pas seulement !
 Les femmes qui consultent pour infertilité
avec des paramètres cliniques et ou
biologiques évoquant un défaut du
processus de l’ ovulation.
 Les femmes qui en absence de troubles
de l’ovulation doivent augmenter leur
chances de grossesse

Le citrate de clomiphene

FSH recombinantes

FSH urinaires
Stimulation
Nbs et Tx de grossesse
Aucune R P
64 / 3539 (1,8%)
Aucune IIU
15 / 378 (4%)
CC + IIU
21 / 314 (6,7%)
hMG
139 / 1806 (7,7%)
hMG + IIU
207 / 1133 (18%)
IVF
378 / 683 (22,5%)
Taux de grossesses
Stimulation
IIU
Rapports programmés
Aucune
80 / 1306 (6 %)
27 / 1354 (2 %)
Clomifène
42 / 644 (7 %)
5 / 54 (9 %)
FSH
171 / 1156 (15 %)
47 / 700 (7 %)
Total
292 / 3106 (9,8 %)
79 / 2108 (3,7 %)
(Hum Reprod, 1997).
Objectifs :
 D’ être en pauci folliculaire
1 follicule ne ferait que reproduire un
cycle naturel
 D’ appréhender le pic de LH
(timing de l’ovulation)
 D’ éviter l’hyperstimulation et les
grossesses multiples (importance de
la surveillance écho-hormonale)
Grossesses
E² pg /ml
IIU
N
Cliniques
N(%)
Evolutives
N(%)
Gémellaires
N(%)
Triples
N(%)
< 500
521
76( 14,6)
59 (11,3)
6 (7,9)
1 (1,3)
501-1000
736
149 (18,9)
123 (15,6)
17 (11,4)
5 (3,4)
1001-1500
472
98 (20,8)
85 (18,0)
12 (12,2)
2 (2,0)
>1500
161
33 (20,5)
29 (18,0)
5 (15,2)
3 (9,1)
Total
1940
356 (18,4) 296 (15,3)
40 (11,2)
11 (3,1)

Dans un cycle stimulé:
› les doses de FSH sont importantes
› Le nombre de follicules augmente
› Le taux d’ eostradiol augmente

Se produit alors:
› Une cascade hormonale; un pic
prématuré de LH (une lutéinisation précoce)
compromettant ainsi tout succès de IIU

Il n’existe actuellement pas de paramètres:
Clinique (écho)
 Biologique



Prédictifs de la survenue d’un pic de LH
Donc difficilement détectable

En effet, de nombreuses études notent une
augmentation prématurée du Pic de LH
dans 22 à 43 % au cours de la stimulation
ovarienne:
(Allegra et al 2007) (Lee et al 2008)

Responsable d’une diminution du tx de
grossesse
( Cantineau and Colhen 2007)
 L’
appréhender par des dosages
répètés!
Difficile!!!
 Trouver
un autre moyen

D’autres stratégies ont été proposées par
Cunha- Filho et al en 2003

De nouveaux protocoles ont été mis en
place
Lambac et al,2006 ; Allagra et al,2007
Crosignani et Soligliana ,2007

Quels sont alors les moyens !
› Les agonistes GnRh
› Les antagonistes GnRh
les antagonistes: dés 2003

(Olivennes et al en 2003; Alisch et al en 2004.)


Séduisants; théoriquement
Mais, sont ils efficaces !!!
GnRh antag
J2
J7
J9
J11
Ovitrelle IAC 36 H après
CLOMID FSH
ECHO
LH
ECHO E²
Cetrotide
1 / 3 Follicules =
14mm
Revoir la patiente tous les 2 jours jusqu’aux
critères de déclenchement ( 1 fol ≥ 17)
( endomètre entre 8 et 12 mm)
Si Tx E² > 1200 risque d’hyperstimulation pas d’ Ovitrelle pas
d’ IAC Decapeptyl 0,1 ( 3 Jours ) rapports
82 Patientes (18 - 38 ans)
Groupe avec antag GnRh
Groupe sans antag GnRh
Dose en FSH
707 + / - 240 UI
657 + / - 194 UI
Nbre de Foll
2,4 + / - 1,4
1,7 + / - 1,2
38 %
14 %
Tx de
grossesse
(Hum Reprod, 2005).
299 Couples
Stimulation
Groupe 148
Groupe 151
50 UI Fsh (J 3) + Ganilerix 0,25 / j
Foll 14 mm
50 UI Fsh (J3)
12,2 %
12,6 %
Tx de
grossesse
(Hum Reprod, 2007).

En fait, de nombreuses études ont été
faites depuis ; et les résultats sont
contradictoires:
Critiquables du point de
vue méthodologique (effectifs réduits)

12 institutions ont étudie; 233 couples
(Janvier 2006 - fév. 2009)
(Cantineau AE. Cohen BJ et al)

572 cycles
› infertilité inexpliquée
› Infertilité masculine modérée
› endométriose modérée
 Les
patientes ont reçues;
› rFSH à (J2-J4)
› GnRh antag /ou placebo dés que foll
à 14mm
› Déclenchement dés que foll à 18mm
572 CYCLES
Groupe avec antag GnRh
Groupe avec placebo
275
297
Nbre de cycle
Nbre de G
23
Tx de grossesse
(3 GG)
8,4 %
(Hum Reprod,May 2011 ).
36 (2 GG)
12 %

Cette étude rapporte qu’il n ya pas de
différence significative

De même qu’il a été rapporté à Capri
(Workshop ESHRE 2009)

Remq: la lutéinisation précoce est la
conséquence et non la cause de la
mauvaise qualité des follicules en
croissance

L ’ expérience du centre Makhzan
El Assrar

Etude rétrospective allant de Janvier
à Juin 2012

Sur 198 cycles:

L’ âge de nos patientes:
› entre 18 et 38 ans
› infertilité inexpliquée ;
› cervicale;
› masculine modérée

106 cycles ont reçues
› 75 /150 UI de rFSH
› Cetrotide à 0,25 /J (foll à 14 mm)
(si la LH et la Pg basses)
Déclenchement: Ovitrelle (foll à 18 mm)

IAC: 36 à 40 H
 92 cycles ont reçues :
75/ 150 UI de rFSH
Déclenchement (foll à18)
IAC : 36 à 40 H
Remq :
si la LH
et Pg > 2
- pas de déclenchement
- l’IIU est faite le lendemain
Le soutien de la phase lutéale: 600mg de
prog/j
Groupe1 FSH + Antag
Groupe 2 FSH seule
106 cycles
92 cycles
972
864
Nb moyen de Foll
3,8 + / - 1,6
2,8 + / - 1,4
Tx de grossesse
21 / 19,1 %
17 / 18,4 %
Tx de naissance
18 / 16,9 %
13 / 14,13 %
Tx d’ Abrt
3 / 14,2 %
4 / 23 %
Grossesse gémellaire
2 / 11 %
1 / 7,6 %
Grossesse triple
1/5%
0
Tx moyen de r FSH

L’ utilisation des antagonistes en IAC :
› Pas de différence significative en terme de
grossesse
› Plutôt en terme de qualité de grossesse

stimulation ovarienne en iiu

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