technique chirurgicale pour le traitement de la rupture du ligament

TECHNIQUE CHIRURGICALE DE CHOIX ET
METHODE DE CALCUL POUR LE
TRAITEMENT DE LA RUPTURE DU
LIGAMENT CROISE CRANIAL CHEZ LE
CHIEN UTILISANT L’OSTEOTOMIE PAR
ELEVATION DU PLATEAU TIBIAL (TPLO)
Pierre Guévar, DVM , MRCVS *
INTRODUCTION
La rupture du ligament croisé cranial est l’une des pathologies les plus courantes en chirurgie
orthopédique vétérinaire .
Une des principales fonctions des ligaments croisés , cranial est de prévenir un éventuel
glissement cranial ou caudal du fémur sur le tibia. Ces glissements éventuels se font au
niveau de la surface méniscale, correspondant ainsi à un signe de tiroir.
Ce problème affecte toutes les races canines et à tout âge.
En général, la rupture du ligament croisé cranial est un phénomène progressif qui n’est pas
simplement dû à un accident traumatique. La plupart des chiens ont une prédisposition, telle
que la dégénérescence du ligament liée à l’âge, une inflammation préexistante, des anomalies
de conformation et/ou une inclinaison excessive de l’extrémité proximale du tibia (photo3) ,
ce qui peut être à l’origine de la rupture ligamentaire.
Les signes cliniques de la pathologie sont en général une certaine raideur ou une légère
boiterie. Au fur et à mesure que le problème se développe et que le ligament se déchire
progressivement, la boiterie devient plus prononcée.
Les Techniques Chirurgicales
Bien des techniques , comme la transposition de la tête de la fibula, la duplication du
retinacle latéral, under et over the Top, la transplantation ligamentaire , la tunnelisation
apportent effectivement une stabilité du genou.
Aussi bien , les techniques extra ou intra capsulaires parfois modifiées utilisant différents
matériels pour traiter l’instabilité ligamentaire, bien que souvent meilleures que le traitement
conservateur, ont été en contradiction avec le résultat souhaité par rapport au stade pré
opératoire et cela sans tenir compte de la taille, de la race ou de l’activité.
En 1993, Barclay Slocum a décrit une technique chirurgicale (TPLO) en tenant compte de la
« biomécanique du genou » ainsi que d’’une approche chirurgicale basée sur l’insuffisance
fonctionnelle du ligament croisé cranial basée sur la translation craniale du tibia.
Les techniques chirurgicales courantes sont basées sur un modèle traditionnel et passif de la
stabilité du genou et traitent cette stabilisation en neutralisant le signe de tiroir antérieur. Les
composants anatomiques principaux neutralisant le signe de tiroir sont le ligament croisé
cranial et le ménisque médian. Se basant sur ce modèle , le fémur se positionne bien au
« top » du plateau tibial, les ligaments croisés , la capsule articulaire et les ménisques sont
bien considérés comme les éléments passifs de la translation cranial du tibia, comme l’hyper
extension et la rotation excessive du tibia. Passivement, à l’intérieur du genou, seulement les
forces générées fléchissent et étendent le genou.
Figure 1
Les contraintes passives impliquent les ménisques et le ligament croisé cranial.
Les contraintes actives impliquent les muscles fléchisseurs. (figure 1)
Dans le cas d’une rupture du ligament croisé cranial, le contact du fémur avec le tibia est en
position bien plus caudal et cela à cause de la force de translation et au mouvement vers
l’avant du tibia par rapport à son contact avec le fémur.
Une fois en présence de cette translation cranial, le ligament croisé caudal devient
complètement détendu.
En plus cette poussée vers l’avant déchire les tissus situés autour de l’articulation, ce qui
cause de la douleur.
Dans le cas d’une poussée craniale excessive, le ménisque médian peut être déchiré. Cela
résulte en général en une lésion en hanse de seau ou un écrasement.
En règle générale, le signe de tiroir est une « force passive » crée par le vétérinaire et peut être
considéré maintenant comme moyen de diagnostic avec une nouvelle compréhension de la
biomécanique du genou.
Le modèle actif se calque sur le modèle passif en incluant la notion de biomécanique du
genou en y intégrant les fonctions des forces crées par les différents muscles ainsi que par le
poids de l’animal. ( Figure 1)
La chirurgie TPLO
L’objectif des chirurgies traditionnelles, basées sur le modèle passif, est l’élimination
principalement du signe de tiroir cranial en repositionnant le tibia correctement dans l’attente
d’un fibrose périarticulaire.
L’objectif de la TPLO est la neutralisation de la force tibial cranial (Tibial Trust) et non
l’élimination complète du signe du tiroir. Le genou est complètement biomécaniquement
restructuré. La rotation du plateau tibial par ostéotomie rend son axe le plus près possible de
sa perpendiculaire avec l’axe du tibia. Ce qui neutralise la force tibial cranial.
Le Modèle du Wagon.
Comprendre l’importance de l’angle du plateau tibial lorsque le ligament croisé cranial est
déchiré est parfois difficile. Par conséquent, le modèle d’un wagon sur une colline , que l’on
a relié à un poteau est représenté ici.
Figure 2 L’inclinaison de la colline représente le plateau tibial, le wagon
représente l’os fémoral et le câble, le ligament croisé cranial
Très schématiquement, si le câble se déchire, le wagon descendra la pente en roulant. De
même que , lorsque le ligament croisé cranial est déchiré, l’extrémité craniale du fémur
glissera sur la pente du plateau tibial.
Quand la surface ou se trouve le wagon devient plus horizontale, alors le poids se trouve
perpendiculaire sur le wagon, et celui-ci ne peut plus retourner en arrière.
Lors de la procédure de la TPLO , le plateau tibial est élevé par ostéotomie circulaire de
manière à supprimer l’excès d’inclinaison du plateau de manière que l’extrémité distale du
fémur ne puisse plus glisser vers l’arrière.
L’ostéotomie par élévation du plateau tibial ( TPLO) peut éliminer cette force de poussée
vers l’avant , ainsi créer un genou dynamiquement stable.
LA CHIRURGIE
Lors de la procédure chirurgicale de la TPLO, différentes investigations peuvent être
envisagées en pré opératoire telles que l’élimination des fragments ligamentaires intra
articulaires du ligament croisé cranial et contrôle des ménisques . Ces investigations peuvent
être faites par arthroscopie . L’arthroscopie du genou peut être faite en per opératoire
également.
Dans 40 % des cas , le ménisque médian est déchiré loes de rupture du ligament croisé
cranial. Lorsque le fémur est positionné dans la partie caudale du tibia, le ménisque médian
est coincé pouvant causer sa déchirure à l’arrière et pousser sa partie craniale vers l’avant .
Ces mouvements de ménisque déchiré , poussé vers l’avant puis vers l’arrière rendent audible
la lésion (clicking noise) . La déchirure méniscale est bien plus douloureuse que la rupture
ligamentaire.
Différents moyens peuvent être utilisés pour traiter la déchirure méniscale. Une partielle ou
complète méniscectomie peut être traitée par arthrotomie ou arthroscopie. La section de la
partie caudale du ménisque médian peut aussi être relâchée libérant ainsi le volet caudal du
ménisque médian. (Meniscus release) .
La technique de la TPLO implique une ostéotomie curviligne dans la partie cranial du tibia
incluant le plateau tibial.
Cette ostéotomie , qui doit être extrêmement précise, se fait sur la face médiane du tibia
cranial. Les préparatifs pré opératoires de cette ostéotomie se font au moyen de radiographies
digitalisées (CR30 AGFA) ainsi que d’un programme d’évaluation ,en taille réelle, des zones
de positionnement du trait de coupe.
Le plateau tibial est alors tourné autour d’un axe bien déterminé par calcul ainsi que la
courbure de l’ostéotomie permettant ainsi à élever le plateau tibial de façon précise.
Une plaque spécifique en compression dynamique est utilisée pour maintenir en place le
plateau tibial et fixée au moyen de vis permettant ainsi une complète cicatrisation osseuse
dans sa nouvelle position.
Photo 1 : Calcul pré opératoire : dans ce cas l’angle
du plateau tibial est de 22 degrés.
L’axe de rotation une fois positionné sur la radiographie, les zones de sécurité sont établies
en fonctions des radians de coupe. Au niveau de chaque tibia, une zone de sécurité doit être
calculée en fonction de chaque particularité anatomique. Cette zone de sécurité doit être
respectée durant la procédure chirurgicale. Deux distances sont mesurées par rapport au point
de sécurité (SP). La première, « 1,95 cm » , correspond à la distance entre SP et la partie
craniale du plateau tibial , en arrière de l’attache caudale du tendon rotulien, la seconde « 1,30
cm » correspond à la distance perpendiculaire entre SP et le point de tangente au trait de
coupe. Toutes ces mesures doivent impérativement calculée en taille réelle et implique
l’utilisation d’un calculateur radiographique numérique.
Photo 2 : la rotation du plateau tibial montre la différence d’angulation.
Ici l’angle post opératoire
est de 6 degrés.
En post opératoire , le calcul de l’inclinaison du plateau tibial permet d’évaluer la rotation.
D’une part, les distances du trait de coupe radiale au point de sécurité (SP) doivent être
supérieures ou égales aux distances calculées en préopératoire. Dans le cas présent , elles sont de
« 2,04 cm » et « 1,33 cm » et bien légèrement supérieures aux distances mesurées en pré
opératoire.
Autre exemple.
Photo 3 : Aspect radiographique d’un genou atteint d’une rupture du
ligament croisé cranial montrant le positionnement anormal du tibia sur la partie caudale du tibia avec
inclinaison excessive du plateau tibial.
Photo 4
Photo 5
Calcul pré opératoire
Contrôle post opératoire
Photo 6
Contrôle 2 mois
Dans ce cas ,l’angle du plateau tibial est de 31 degrés et le cercle dessiné correspond à la
ligne de coupe ainsi qu’au diamètre exacte de la lame d’ostéotomie. le calcul préopératoire
radiographique montre une distance de sécurité équivalent à 2,68 cm pour la distance par
rapport au bord dorsal du plateau tibial et de 1,92 par rapport au point de tangente, comme
expliqué précédemment (photo 4)
En post opératoire, après rotation, (photo5) l’angle du plateau tibial est de 6 degrés. L’angle
normal pour qu’un genou fonctionne normalement est entre 2 et 7 degrés. Les distances de
sécurité minimales sont bien et doivent être respectées. Elles sont respectivement de 2,68
cm et 1,98 cm. La distance de rotation de 1,37 cm
En post opératoire 2 mois, une cicatrisation osseuse complète peut être observée (photo 6).
Conclusions
Si une comparaison peut être faite, la convalescence entre la TPLO et les techniques extra ou
intra articulaires est presque identique mais la récupération fonctionnelle après une TPLO est
bien plus rapide et généralement complète.
50 % des chiens commencent à utiliser le membre opéré après 48 heures et posent leur poids
après 5 à 6 jours.
Entre 6 à 8 semaines, un contrôle radiographique est fait en vue de contrôler la cicatrisation
osseuse du site d’ostéotomie.
Durant la période postopératoire de deux mois, le chien devra avoir une activité modérée.
Une fois le contrôle radiographique fait et la certitude de cicatrisation osseuse, le chien peut
avoir une activité physique normale. Dans le cas d’un chien à activité sportive, un délai de
trois mois devra être respecté. De plus la TPLO minimise la progression du processus
dégénératif de l’arthrose. Un traitement anti inflammatoire accompagné de chondro
protecteurs de haute qualité sera prescrit.
*Pierre Guévar ,
Chirurgie Orthopédique Vétérinaire
Member of the VOS, USA
Member of the Royal College of Veterinary Surgeons, UK
TPLO Certified by B. Slocum, Slocum Clinic, Or, USA
TPLO Licensed by B. Slocum, Slocum Clinic, Or, USA
PennHip Certified by the University of Pennsylvania, USA
Services Chirurgicaux Référés
270, chaussée de Douai
7500 Tournai, Belgique
www.guevar-veterinaires.be