Les DIURETIQUES

MEDICAMENTS DE CARDIOLOGIE
Partie I
Nathalie SAUREL 22 septembre 2009
1
Traitement de l’HTA
But du traitement : normaliser les chiffres de PA
systolique et diastolique (valeur cible inférieure à
140/90 mm Hg, afin de prévenir les complications
de l’hypertension artérielle (HTA).
La normalisation prolongée réduit très
significativement l’incidence de certains
complications, tels les AVC, l’insuffisance
cardiaque (IC) et l’insuffisance rénale (IR).
2
QUAND DEBUTER UN TRAITEMENT
ANTIHYPERTENSEUR ?
Lorsque l’HTA est permanente ≥ 160/95 mm Hg
quel que soit l’âge
Persistante malgré des règles hygièno-diététiques
Une vulnérabilité vasculaire particulière :
antécédents familiaux et autres facteurs de
risques
Un retentissement viscéral : cardiaque,
vasculaire, oculaire et rénal
3
Les mesures hygiénodiététiques
Arrêt tabac
excès pondéral
apport trop élevé d’alcool
Exercice physique
Restriction sodée
4
Physiopathologie
PA = D x RP
PA : pression artérielle
D : débit cardiaque
RP : résistances périphériques
Augmentation de PA liée :
de D (fréquence cardiaque ou volume sanguin)
des RP : vasoconstriction
5
QUEL ANTIHYPERTENSEUR CHOISIR ?
Le choix est fonction de :
l’acceptabilité
la tolérance du médicament
l’âge
la profession
des pathologies associées
6
COMMENT PRESCRIRE LES
ANTIHYPERTENSEURS ?
En 1ère intention : MONOTHERAPIE
En cas d’inefficacité totale après 3 à 4
semaines ou d’intolérance, choisir une autre
classe
En cas d’efficacité insuffisante entreprendre
une bithérapie
En cas d’inefficacité d’une bithérapie, il faut
vérifier l’observance et l’absence d’erreur
diététique (consommation sodée)
Une trithérapie est parfois nécessaire
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CLASSIFICATION DES
ANTIHYPERTENSEURS
Les DIURETIQUES
Les BETA BLOQUANTS
Les INHIBITEURS DE L’ENZYME DE
CONVERSION (IEC)
Les ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II
(Sartans)
Les INHIBITEURS CALCIQUES
Les ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX
Autres
8
LES DIURETIQUES
Activité :
le volume de la diurèse.
la réabsorption du sodium filtré
au niveau du néphron à différents
niveaux du tubule rénal :
Tube distal
Anse de Henlé : Diurétiques de
l’anse
Tube collecteur
Partie corticale de l’anse de Henlé
et début tube distal : Diurétiques
thiazidiques et apparentés
Anse de
Henle
Tube distal : Diurétiques distaux
agissant directement ou par
antagonisme de l’aldostérone
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Les DIURETIQUES
INDICATIONS
Hypertension artérielle
Insuffisance cardiaque (oedèmes)
Cirrhose et syndrome néphrotique (oedèmes)
CHOIX D’UN DIURETIQUE
L’intensité de l’effet natriurétique
Le délai et la durée d’action
La prise en compte des effets indésirables spécifiques
Spécialité = association fixe avec un autre
antihypertenseur
10
Les DIURETIQUES
Les noms de spécialités et DCI
Prise conseillée le matin
Diurétiques hypokaliémiants
Thiazidiques
Apparentés
Hydrochlorothiazide ESIDREX®
Indapamide FLUDEX ®
Diurétiques de l’anse
Furosémide LASILIX®
Bumétanide BURINEX®
11
Les DIURETIQUES
Les noms de spécialités et DCI
Diurétiques hyperkaliémiants
Les Antialdostérones
Spironolactone
ALDACTONE®
Pseudo-antialdostérone
Amiloride
(épargneurs de K+)
MODAMIDE®
Les associations
Amiloride
+ Hydrochlorothiazide = MODURETIC®
Furosémide + spironolactone = ALDALIX®
12
Les DIURETIQUES
SURVEILLANCE / TOLERANCE
Kaliémie
Fonction rénale
Tous sont CI sauf diurétiques de l’anse
Attention risque de déshydratation, hyponatrémie
Risque de chute
Troubles métaboliques
hyperglycémie, hyperlipidémie, hyperuricémie = thiazidiques
et apparentés
Endocriniens (gynécomastie, impuissance = anti-aldostérones)
Interaction médicamenteuse
hypokaliémiants + torsadogène
sel de K+, IEC -> risque hyperkaliémie
13
LES BETA BLOQUANTS
Action : antagonisme compétitif des catécholamines au
niveau des récepteurs β (cœur β1, vaisseaux, bronches β2)
Suffixe commun : -olol
Cardiosélectif : récepteur β1 (diminuent donc la vasoconstriction,
la bronchoconstriction et le risque d'hypoglycémie)
ASI (activité sympathomimétique intrinsèque) :
β-bloquants ont un effet stimulant direct sur les récepteurs β
(partiellement) -> moins bradycardisants
14
Les β-bloquants
Les noms de spécialités et DCI
Non cardiosélectif, sans ASI
Cardiosélectif avec ASI
Propranolol AVLOCARDYL®
Labétalol TRANDATE ®
Acébutolol SECTRAL®
Cardiosélectif sans ASI
Aténolol TENORMINE®
15
Les β-bloquants
PRINCIPALES INDICATIONS
Hypertension artérielle
Troubles du rythme
Myocardiopathies obstructives
Insuffisance cardiaque : 4 p. actifs :
Carvédilol KREDEX® (sans ASI)
Bisoprolol DETENSIEL® (sans ASI)
Metoprolol SELOKEN® (sans ASI)
Nebivolol TEMERIT® (sans ASI)
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Les β-bloquants
SURVEILLANCE /TOLERANCE
EI bénins : asthénie transitoire, bradycardie
modérée
EI rares : bradycardie sévère, BAV, IC, asthme,
hypoglycémie, éruptions cutanées, synd de Raynaud
Divers : insomnie, impuissance, Troubles digestifs
CI : Asthme et BPCO sévère, Insuffisance cardiaque,
bradycardie, maladie de Raynaud
Ne jamais interrompre brutalement un traitement
(++ chez coronarien, risque IDM, troubles du rythme, mort
subite)
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Les β-bloquants
SURDOSAGE
Bradycardies parfois sévères
Chute tensionnelle
Insuffisance cardiaque
Bronchospasme
Prise en charge :
glucagon
adrénaline (ou isoprénaline)
atropine
18
IEC =
19
Les Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (IEC)
Action : inhibiteur de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine = élément
d’une cascade régulant la PA
Suffixe en – «pril », par exemple ramipril
Indications
HTA
Insuffisance cardiaque
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Les IEC
Les noms de spécialités et DCI
Captopril CAPTOPRIL®
Enalapril RENITEC ®
Périndopril COVERSYL®
Ramipril TRIATEC ®
LES ASSOCIATIONS
CO-RENITEC® = enalapril + hydrochlorothiazide
(12,5mg)
21
Les IEC
SURVEILLANCE /TOLERANCE
EI : toux sèche persistante (14%), flush,
créatininémie, transaminases
Autres EI :
Hypotension
IR (si déplétion hydrosodée préalable)
Hyperkaliémie, céphalée, asthénie, nausée,
diarrhée,…
CI :
Déplétion hydrosodée excessive
Grossesse, allaitement
Hypersensibilité
Interactions : Attention Lithium
22
SARTANS =
23
Les antagonistes de l’angiotensine
II (Sartans ou ARA II)
Action : bloquent l'effet de l’angiotensine
II au niveau des récepteurs AT1 de
l'angiotensine. Leurs effets sont
comparables à ceux des IEC
Suffixe « -sartan », exemple losartan
Indications :
HTA
IC (candesartan KENZEN® ou ATACAND®)
24
Les Sartans
Les noms de spécialités et DCI
Losartan COZAAR®
Valsartan TAREG®
Irbésartan APROVEL®
Candesartan KENZEN ®, ATACAND®
Les associations :
COTAREG® = valsartan + hydrochlorothiazide
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Les Sartans
SURVEILLANCE /TOLERANCE
EI :
hypotension, IR (si déplétion hydrosodée
préalable ou IC)
Toux (chez 1 à 3 % des patients)
asthénie, diarrhée, hypersensibilité,…
CI :
Grossesse, allaitement
Hypersensibilité
Insuffisance hépatique sévère, cirrhose
Interactions CI : AINS, Sels de K+, Lithium
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Les Inhibiteurs calciques
Action : réduction du tonus vasoconstricteur (Ca2+
dépendant) des fibres musculaires lisses des
artères
Plusieurs groupes en fonction effets
prédominants
Cardiaques
Vasculaires : dihydropyridines (nicardipine = LOXEN®)
Principales indications :
HTA
Angor
Troubles du rythme
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Les inhibiteurs calciques
Les noms de spécialités et DCI
Dihydropyridines (Vasodilatation)
Nicardipine : LOXEN®
Nifedipine ADALATE® (Sd de Raynaud)
Amlodipine AMLOR®
Bépridil UNICORDIUM® (Angor)
Diltiazem TILDIEM®
Vérapamil ISOPTINE®
28
Les inhibiteurs calciques
SURVEILLANCE /TOLERANCE
EI des dihydropyridines :
céphalées, bouffées de chaleur,
bradycardie
CI : Grossesse et allaitement, IC
Remarque :
l'apport calcique tend à réduire la PA
-> il n'y pas de raison de réduire l'apport
de Ca2+ ou d’interdire une supplémentation
calcique (Ca2+ extracellulaire)
29
Les Associations fixes
Il s’agit d’une 2ème intention
Amlodipine (Inh calcique)
+ Valsartan (ARA II) = EXFORGE® 5mg/80mg
+ Olmesartan (ARA II) = AXELER® 5mg/40mg ou
SEVIKAR®
30
Antihypertenseurs centraux
Action : diminution du tonus sympathique
vasoconstricteur
Les spécialités / DCI
Rilménidine HYPERIUM®, per os
Clonidine CATAPRESSAN®, per os + injectable
Methyldopa ALDOMET ®, per os + injectable
31
Les antihypertenseurs centraux
Surveillance / Tolérance
CI : états dépressifs graves
EI :
sécheresse buccale,
somnolence,
hypotension orthostatique,
nausées
Pour ALDOMET® : anémie hémolytique
32
Antihypertenseurs vasodilatateurs
Spécialités / DCI :
Alpha 1 bloquants :
Urapidil EUPRESSYL®, MEDIATENSYL®, po et inj
Prazosine MINIPRESS®
Surveillance / Tolérance :
Doses progressives
Hypotension, oedèmes, pour urapidil PA contrôlée
33
Antihypertenseurs vasodilatateurs
Vasodilateteurs « Directs »
Minoxidil LONOTEN® per os
Dihydralazine injectable NEPRESSOL® (prééclampsie)
Surveillance / Tolérance :
Oedèmes, hypertrichose pour Minoxidil®
34
Perspectives
Dans l’HTA :
Une nouvelle classe : inhibiteur direct de
la rénine (2ème intention)
Aliskiren RASILEZ®, comprimé, 1 prise/J
Début 150 mg/J, jusqu’à 300 mg/J
A suivre…
35
Inhibiteur de la rénine =
36
Prise en charge d’une poussée
hypertensive aigüe
Poussée hypertensive aiguë : retentissement
viscéral (cœur, rein, cerveau)
Objectif : baisse urgente et progressive (lente)
de la PA
Comment : IV en continue au PSE, adaptation de la
posologie à la PA
37
Choix de l’antihypertenseur en
fonction de la pathologie associée
Pathologie
Diurétique
Β-bloquant
IEC et
ARA II
Inhibiteur
calcique
αbloquant
IC
+++
CI (sauf
carvedilol,
bisoprolol,
metoprolol)
+++
++ (tropisme
vasculaire)
++
Syndrome
de Raynaud
Diabète
IR
++++
CI
+/-
+++ (IEC)
++ si élimination
hépatique
prédominante,
+ si élimination
rénale avec
adapt. posologie
+ si
++ si
élimination
surveillance
hépatique
rénale et
prédominante
kaliémie
38
Cas particulier des femmes
Femme enceinte :
éviter IEC et ARA II
Hypertension modeste -> methyldopa, labétalol,
inhibiteurs calciques
Prééclampsie avec œdème pulmonaire : ++ dérivés nitrés
en urgence : labétalol IV, methyldopa, nifedipine per os
Contraceptifs oraux : oestrogènes -> risque accru
d’HTA, AVC et infarctus myocarde
Traitement substitutif : attention risque accru
d’événements cardiovasculaires, AVC, …
39
Les médicaments
anticoagulants
Préventions et traitement des
troubles thromboemboliques
(thrombose veineuse profonde,
embolie pulmonaire)
40
Les médicaments anticoagulants
Les héparines :
Héparines non fractionnées
Héparines de bas poids moléculaires
Les antivitamines K ou AVK
Hirudines recombinantes
Inhibiteurs sélectifs du Xa
41
Les héparines non fractionnées
Action : inhibiteur de la coagulation
Accélère action Antithrombine III
Inhibiteur : IIa, Xa, XIIa
DCI/ spécialité / Voie d’administration
Traitement préventif : héparinate de calcium
CALCIPARINE® (voie SC)
Traitement curatif : héparinate sodique
HEPARINE SODIQUE (voie IV), héparinate de
calcium (voie SC)
42
Les Héparines non fractionnées
Les posologies
Héparine sodique
Curatif : 50 à 100
UI/kg en bolus IV, puis
perfusion (PSE) IV 1525 UI/kg/h
Pdt 3 à 4 jours
Relais précoce par les
AVK (po)
Héparine calcique
Curatif : 500 UI/kg/J
en 2 à 3 injections SC
Préventif : 150 UI/kg/J
en 2 à 3 injections SC
43
Les Héparines non fractionnées
Tolérance / Surveillance
CI :
ATCD thrombopénie et/ou allergie à l’héparine
Contexte hémorragique (UGD, AVC,…)
Injections IM, ponctions, injections intraarticulaires
EI :
risque hémorragique,
thrombopénies
précoces (avant 5ème J) et modérées (Pl> 100 000/µL) résolutives (pas d’arrêt de traitement)
tardives (à partir 6ème J) arrêt définitif
44
Les Héparines non fractionnées
Tolérance / Surveillance
Principales interactions :
AINS
Salicylés
Surdosage :
1 mg protamine neutralise 100 UI
d’héparine
Surveillance : bilan préalable (plaquettes, NFS,
TCA,TQ)
Curatif : TCA
NFS : 2 fois par semaine
45
Les HBPM
Activité : anti Xa
Les DCI / spécialités :
Enoxaparine LOVENOX®
Daltéparine FRAGMINE®
Tinzaparine INNOHEP ®
Danaparoïde ORGARAN ®
Voie d’administration : SC
Indications : préventives et curatives,
doses ≠
46
Les HBPM
Les posologies
Traitement préventif
Fragmine 2500 UI antiXa,
soit 0,2 mL risque moyen)
Fragmine 5 000 UI antiXa,
soit 0,4 mL risque élevé)
Lovenox 2000 UI anti Xa,
soit 0,2 mL risque moyen
Lovenox 4000 UI anti Xa,
soit 0,4 mL, risque élevé
Traitement curatif
Fragmine ou Lovenox :
(TVP) : 100 UI/kg x 2/J
pour 70 kg -> 7 000 UI x2/J
puis selon anti Xa
Innohep : 175 UI/kg/24 h en
1 fois, puis selon anti Xa
47
Les HBPM
Tolérance / Surveillance
EI :
Thrombopénie Induite par Héparine (TIH) rare
Hématome au point d’injection
Risque de saignement
CI :
hémorragies,
Ulcère GD évolutif
Cl créat < 30 ml/min (curatif)
Injections IM, ponctions intra-articulaires
Antécédent TIH ( Orgaran® danaparoïde, préventif :
SC, curatif : IV)
48
Les HBPM
Tolérance / Surveillance
Principales interactions :
Surdosage :
Déconseillées : AINS, aspirine et salicylés, clopidogrel
Précautions : AVK
Saignements
antidote : Protamine 1 mg neutralise 100 UI HBPM
Surveillance :
numération plaquettes avant traitement puis
régulièrement
pour traitement curatif : suivi activité anti Xa
49
Les antivitamines K (AVK)
Action :
inhibition de la dernière étape de synthèse des
facteurs Vit-K dépendants : II, VII, IX, X
Action uniquement sur synthèse délais
d’action (≅ 48h)
Pharmacocinétique :
Demi vie variable : 12 à 45 heures -> durée
action de 1 à 4 jours
50
Les AVK
DCI / Spécialités
Dérivés coumariniques
Warfarine COUMADINE®, délai action 36 à72
h, durée action 3 à 5 jours
Acénocoumarol SINTROM®, délai action 24 à
48h, durée action 2 à 3 jours, cp 4mg
quadrisécable
Dérivés indane-dione
Fluindione PREVISCAN®, délai action 36 à 72h
durée d’action 3 à 4 jours, 1 prise/J le soir
cp 20 mg quadrisécable
Prendre les comprimés au même moment de la journée
51
Les AVK
Tolérance / Surveillance
EI : hémorragies (si majeure :
Vit K1, KASKADIL®
(II, VII, IX, X), …
Accidents hémorragiques sous AVK : 1er rang des accidents iatrogènes (1997)
CI : IH sévère, grossesse, ulcère GD évolutif
Surveillance : INR (International Normalized Ratio), compris entre 2 et 3, 1er contrôle
48h après prise, puis tous les 2 à 4 jours, espacer si stable
(1 / mois)
NB : INR entre 3 et 4,5 : embolies récidivantes, prothèses valvulaires mécaniques)
Si chirurgie programmée : arrêt AVK héparines
Nombreuses interactions médicamenteuses :
Augmentent l’effet : Fluoroquinolones (ATBQ), certains AINS,
antifongiques azolés, sulfamide hypoglycémiants, …
Diminuent l’effet : Inducteurs enzymatiques (rifampicine,
phénobarbital,…), colestyramine
52
Les AVK
En pratique :
Toute modification : clinique, introduction
d’un médicament, arrêt, changement de
régime alimentaire surveillance
renforcée de l’INR
Relais Héparine/AVK : AVK non utilisé en
phase aiguë mais associé à l’héparine traitement au long cours
Pas d’automédication
53
Les Hirudines
Action : Inhibiteur de la thrombine (facteur IIa)
DCI /Spécialité :
Désirudine REVASC® inj SC
Lépirudine REFLUDAN® 50 mg Inj IV bolus puis IV
continu
EI : épisodes hémorragiques,
Surdosage : Pas d’antidote, arrêt immédiat
CI : grossesse, IR ou IH sévère
Surveillance : TCA
54
Les Inhibiteurs sélectifs du Xa
Action : inhibition sélective du facteur Xa
DCI / Spécialité :
fondaparinux ARIXTRA®, ser. Préremplie SC
Indications : traitement préventif et curatif
EI : saignements, anémie
CI : IR sévère (Cl créat < 30 mL/min), injection IM, ponctions et inj
intra-articulaires ou intra-artérielles
Surdosage : pas d’antidote arrêt immédiat
Interactions : AINS, aspirine, clopidogrel, AVK
DEPUIS printemps 2009:
rivaroxaban XARELTO®, cp 10mg, actif par voir orale
Indications ciblées : prévention
Interventions chirurgicales programmées de la hanche ou du genou
55
Inhibiteur direct de la
thrombine
Dabigatran PRADAXA®
75 mg, 110 mg gélules
Posologie : 220 mg/J (2gélules/J) en 1 prise sauf J
intervention 1 gélule
Adaptation de posologie : 30 mL/min< Clcréat <50
mL/min et patient > 75 ans, Ttt par amiodarone :
diminution 150 mg/J (sauf J intervention = 75 mg)
CI : IR sévère, Insuffisance hépatique, quinidine
Durée de traitement : PTH 4 à 5 semaines, PTG 10
jours
56
Les antiagrégants
plaquettaires
Indications : réductions événement liés à
l’athérosclérose (IDM, AVC ischémique),
artériopathie chronique oblitérante
57
Les Antiagrégants plaquettaires
Aspirine
en 1 prise
EI : allergie, gastralgie, hémorragies
Interactions : déconseillés avec AVK, AINS, héparine
Clopidogrel PLAVIX® 75 mg/J en 1 prise
Acétylsalicylate de lysine KARDEGIC® sachet 75 à 325 mg/J
Action : antagoniste d’un médiateur de l’agrégation plaquettaire
EI : hémorragies, troubles hématologies rares, troubles
digestifs, céphalées..
Interactions : attention AVK, aspirine, AINS, héparines
Ticlopidine TICLID® 250 mg 2Xfois/J au cours repas
EI : peu utilisé : toxicité hématologique, hémorragies
Interactions déconseillées : AINS AVK, héparine
58
Les Antiagrégants plaquettaires
Antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa (intervention
coronarienne)
Associer à aspirine 300mg/J (per os) + héparine (IV)
DCI / Spécialité :
Abciximab REOPRO® inj, bolus puis perf IV continue
Eptifibatide INTEGRILIN® inj, bolus puis perf IV
continue
Tirofiban AGRASTAT® poche 25O mL prête à emploi,
perf IV continue
EI : hémorragie, thrombopénie (bilan préalable : NFS,
bilan coagulation)
59
Les Thrombolytiques
Indication : thrombolyse à la phase
aiguë de l’IDM, embolie
pulmonaire, AVC ischémique
60
Les thrombolytiques
Action : activateurs tissulaires du plasminogène
(plasminogène inactif plasmine active détruit fibrine)
DCI / Spécialité
Surveillance médicale spécialisée
Héparine et aspirine associées
EI :
Altéplase ACTILYSE®
Ténectéplase METALYSE®
Hémorragies
CI : injections IM ou intra-artérielle,
manifestations hémorragiques,…
61
Traitement de
l’hyperlipidémie
Dyslipidémies : modifications des
concentrations plasmatiques de lipides.
Athérosclérose liée à quantité excessive
de LDL circulant, induit par l’HTA, le
tabagisme, le stress, …
62
Prise en charge
En 1ère intention : règles hygiénodiététiques :
Régime pauvre en AG saturés et en cholestérol
Exercice
Arrêt tabagisme
Perte d’excès pondéral
Traitement médicamenteux
Bilan lipidique nécessaire
4 classes de médicaments
63
Traitement médicamenteux
Statines
Fibrates
Fenofibrate LIPANTHYL®
Résines chélatrices des sels biliaires
Pravastatine ELISOR®, VASTEN®
Simvastatine ZOCOR®
Atorvastatine TAHOR®
Colestyramine QUESTRAN® (dilution dans eau, prise au
moment des repas)
Autres
Acide nicotinique NIASPAN LP® (1 prise le soir + léger en-cas)
Ezetimibe EZETROL®
Acide oméga 3 polyinstaurés MAXEPA® (2 à 3 x/J, repas)
64
Mode d’action et efficacité sur
le bilan lipidique
Statines : inhibiteur de l’enzyme de biosynthèse du
cholestérol
Fibrates : active lipase lipoprotéique
TG, Cholestérol total, LDL cholestérol
HDL cholestérol
TG, Cholestérol total, LDL cholestérol
HDL cholestérol
Résines : fixe les acides biliaires (non absorbés)
cholestérol total, LDL cholestérol
modérée TG
65
Surveillance / Tolérance
Statines (à prendre au coucher)
EI :
Troubles digestifs
troubles musculaires (rhabdomyolyse = rare)
céphalées et insomnies
Surveillance : CPK, créatininémie (doses réduites chez IR)
Fibrates (à prendre au moment repas principal)
EI :
Troubles digestifs
Troubles musculaires
Surveillance : créatininémie (doses réduites chez IR),
transaminases
Résines
EI : ++ constipation (posologie progressive)
Attention : diminuent l’absorption des anticoagulants,
hormones thyroïdiennes,… prendre à distance : 2h après ou
4h avant
66
Approfondir : consulter le site de la société française de cardiologie
http://www.sfcardio.fr
67