dossier de presse - (CHU) de Toulouse

DOSSIER DE PRESSE
Ouverture du Centre Régional
de Radiochirurgie Stéréotaxique
au CHU de Toulouse - Avril 2006
Accueil téléphonique : 05.61.32.36.43
CONTACTS PRESSE
BrainLAB
Christian Pietig
Tél : + 49 89 99 15 68 0
Fax : (089) 991568-33
[email protected]
CHU de Toulouse
Marie-Claude Sudre
Tél : 05 61 77 83 49
Fax : 05 61 77 85 21
Hôtel-Dieu St Jacques
TSA 80035 31059 Toulouse cedex
Sudre.mc@chu-toulouse .fr
Fleishman-Hillard
Bruno Sanvoisin / Samia Lahmar
Tél. : 01 47 42 19 76
Fax. : 01 42 66 39 59
[email protected]
AU CHU
TOULOUSE,
LE 1
CENTRE EUROPEEN DE CHIRURGIE
STEREOTAXIQUE « NOVALIS »  CORPS ENTIER INSTALLE DANS UN
DE
ER
ENVIRONNEMENT NEUROSCIENCES
DES PROGRES TECHNOLOGIQUES sans précédent ont été réalisés ces 20 dernières années
notamment dans le domaine de l'informatique. Même si les secteurs des télécommunications et des
services sont ceux où les avancées sont les plus marquantes, la recherche médicale n'est pas en
reste et s'ouvre sur une multitude de possibilités et de défis très ambitieux pour les années à venir.
Ainsi, les nouvelles technologies ont permis de traiter des patients, inopérables auparavant.
LE CHU DE TOULOUSE a décidé de créer le premier centre de radiochirurgie stéréotaxique dédié
aux neurosciences sur le site de l’hôpital de Rangueil.
Le Centre Régional de Radiochirurgie Stéréotaxique, qui accueillera les premiers patients début
Avril 2006, deviendra ainsi le 1er centre européen de cette envergure et prendra la 2ème place
mondiale.
L’équipe pluri-disciplinaire de ce nouveau centre de radiochirurgie stéréotaxique a donc mis un
point d’honneur pour tirer partie des meilleures technologies disponibles sur le marché.
C’est dans cette optique que le CHU de Toulouse vient de s’équiper du Novalis conçu par la
société BrainLAB.
Ce centre régional qui accueillera les premiers patients début avril 2006, deviendra ainsi le
1er centre européen de Radiochirurgie Stéréotaxique « Novalis »
aux neurosciences et prendra la 2ème place mondiale.
 multidisciplinaire dédié
Les centres internationaux de référence Novalis® sont notamment : l’UCLA (Los Angeles), l’hôpital
Henry Ford à Détroit et l’AZ-VUB à Bruxelles. Aujourd’hui, 75 sites Novalis sont installés dans le
monde mais seulement deux d’entre eux dans un environnement de neuroscience et de neuroimagerie (l’hopital universitaire de Mexico City et le CHU de Toulouse).
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LE CHU DE TOULOUSE regroupe plusieurs établissements hospitaliers : Purpan, l’hôpital Mère
Enfant, Rangueil-Larrey, La Grave, La Fontaine Salée et l’Hôtel-Dieu, (siège administratif). Il est situé
au cœur de la plus grande région de France, Midi-Pyrénées, qui compte plus de 2 600 000 habitants.
A travers ses missions de soins d’enseignement et de recherche, il constitue dans le grand sudouest un lieu d’expression de la médecine d’excellence et se situe au 4ème rang des hôpitaux français.
Pour mieux développer sa mission de recours, il conforte et étend ses partenariats avec de nombreux
établissements publics et privés.
L’ensemble des établissements du CHU dont le site hospitalo-universitaire de Rangueil où est
installé le Centre régional de Radiochirurgie Stéréotaxique, bénéficient d’équipements médicotechniques parfaitement adaptés à l’évolution des technologies médicales et garantissant une qualité
de soins optimale et un confort accru pour le malade.
CHIFFRES CLES
Le CHU de Toulouse figure au 1er rang des employeurs de sa région :
9994 personnels hospitaliers, 2894 personnels médicaux dont 1622 praticiens titulaires et
temporaires, 528 internes.
Budget : 768 M d’euros d’exploitation et 93 M d’euros d’investissement, réguliers
Capacité d’accueil : 2 785 lits dont 2 464 en hospitalisation complète ou de semaine, 316 places ;
les lits MCO représentant 81 % de la capacité totale d’accueil
- Taux d’occupation : 87 %
- 171 500 patients hospitalisés, 700 000 consultants par an
- Urgences : 117 747 passages aux urgences (en moyenne une admission toute les 4 minutes)
OUVERTURE DU CENTRE REGIONAL DE RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIQUE
A RANGUEIL EN AVRIL 2006
L’OUVERTURE DU CENTRE INAUGURE LES GRANDS PROJETS DE LA DECENNIE A VENIR SUR LE SITE DE
RANGUEIL dont notamment la constitution d’un pôle oncologique regroupant les spécialités
chirurgicales d’organes et la construction d’un nouveau plateau technique de 12 000 m² (blocs
opératoires, réanimation).
CETTE ACTIVITE SERA ENTIEREMENT INTEGREE AU POLE NEUROSCIENCES au cœur d’un plateau technique
et du centre de référence en imagerie, adaptés à la précision de la radiochirurgie stéréotaxique,
comportant :
- 2 IRM - 2 scanners
- 3 salles d’angiographie numérisée - 3 gamma caméras - 1 réseau d’images numérisée.
LA NEUROCHIRURGIE D’ACCUEIL ET DE RECOURS
Ce centre proposera ainsi à l’ensemble des acteurs des neurosciences de la région de profiter :
- de blocs opératoires de Neurochirurgie installés à Rangueil
- de possibilités de consultations et d’hospitalisations
- du service d’accueil des urgences
Ce Centre devient ainsi le premier centre européen multidisciplinaire dédié aux neurosciences
et se place au 2ème rang mondial derrière celui de Mexico City.
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ORIGINE DU PROJET
C’est un projet inscrit dans le cadre du Contrat d’Objectifs et de Moyens (COM) 2002-2004, signé
avec l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH).
L’autorisation d’installer cet équipement a été accordée par la Commission Exécutive de l’ARH le 11
janvier 2005, le choix de l’équipement est intervenu en février 2005.
Les travaux ont débuté en juin 2005 pour un achèvement en janvier 2006. L’équipement a été installé
le 14 février 2006.
ACCOMPAGNEMENT FINANCIER
Ce projet a bénéficié d’un accompagnement financier en investissement à hauteur de 4,7 M
dans le cadre du plan cancer, se répartissant de la façon suivante :
- 2.7 M
- 2 M
réunion, …
Le projet a également bénéficié d’un soutien de l’ARH qui a financé plusieurs postes :
radiothérapeute, temps de radiophysicien et de biophysicien
PARTENARIATS INTERREGIONAL, PUBLIC-PRIVE.
Le CHU de Toulouse a établi des contacts avec les équipes de neurochirurgie et de radiothérapie
d’établissements publics et privés pour développer un partenariat concernant la prise en charge des
patients et des projets de formation et de recherche.
- Le CHU de Limoges et la clinique des Cèdres pour la prise en charge des patients (protocoles
communs, staff par visioconférence, discussion des indications…).
- Le groupe ONCORAD pour la mise à disposition de radiothérapeutes.
Ces différents établissements ont formalisé leur accord de partenariat avec le centre régional de
radiochirurgie stéréotaxique.
Une liaison permanente est assurée par la Télémédecine entre le CHU de Toulouse et les
réseaux des correspondants.
- UNE DEMARCHE THERAPEUTIQUE PLURIDISCIPLINAIRE
L’équipe de radiochirurgie se consacre au traitement d’affections du système nerveux central.
Elle regroupe les compétences nécessaires dans le domaine de la Neurochirurgie, de la
Neuroimagerie, de la Radiothérapie et de la Biophysique Médicale.
Neurochirurgie
– Pr Y. Lazorthes
– Dr P. Bousquet
– Dr J. Sabatier
– Dr J.-C. Sol
– Dr J.-C. Verdié
Radiophysique
– P. Duthil
Neuroradiologie
– Pr C. Cognard
– Pr C. Manelfe
– Dr I. Catalaa
– Dr M. Kany
– Dr F. Loubes-Lacroix
– Dr P. Tall
Radiothérapie
– Dr Igor Latorzeff
– Dr Alain Redon
Biophysique
– Pr Isabelle Berry
– Dr Jean-Albert Lotterie
PREVISION D’ACTIVITE
L’activité qui se développera au sein du centre est évaluée à 170 à 200 patients en traitement dose
unique, 80 à 100 patients en doses fractionnées (4 à 6 séances par patient, hypofractionnement).
INTERET MEDICO-ECONOMIQUE
Il est multiple :
technique non invasive, substitutive à la microchirurgie,
diminution des durées de séjour (maximum 3 jours),
reprise immédiate de l’activité du patient,
intervention sans anesthésie, sans soins intensifs ni réanimation,
pas de consommables,
morbidité extrêmement faible.
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QUELS TYPES DE PATHOLOGIES PEUVENT ETRE TRAITES AVEC LE NOVALIS ?
La radiochirurgie est une technique interventionnelle qui peut être réalisée soit en alternative à la
microchirurgie, soit en complément de la chirurgie ou d’une thérapeutique endovasculaire. La décision
repose sur une démarche pluridisciplinaire. L’expérience acquise à travers le monde durant ces vingt
dernières années est considérable. Elle a permis, avec un recul suffisant, de valider les indications
actuelles qui concernent essentiellement des lésions de petit volume (diamètre
LES INDICATIONS VALIDEES AU CENTRE REGIONAL DE RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIQUE DE TOULOUSE
- Malformations vasculaires cérébrales
- Méningiomes de la base du crâne
- Crâniopharyngiomes
- Gliomes
- Névralgie du trijumeau
- Neurinomes de l’acoustique
- Adénomes hypophysaires
- Métastases cérébrales
- Lésions tumorales vertébro-médullaires
LE CIRCUIT DE LA PERSONNE SOIGNEE
1 - Préparation du malade avant la procédure
La veille du traitement :
D’une manière générale, le patient est hospitalisé en début d’après-midi dans le Service de
Neurochirurgie (Bâtiment H1, 3ème Etage, Unités 1 ou 3 Hôpital de Rangueil).
Les équipes médicales et paramédicales vont l’accueillir, répondre à ses questions et compléter le
dossier médical. Une préparation locale est nécessaire : shampoing avec un produit antiseptique.
Mais cette technique ne présente pas d’inconvénients sur le plan esthétique : pas de tonte des
cheveux et pas de cicatrice.
Le jour du traitement :
A 7 heures dans la chambre du patient il lui est proposé éventuellement un traitement anxiolytique
pour faciliter la procédure. La préparation cutanée est complétée par l’application
d’ un anesthésique transcutanée local (crème Emla®) dans les régions frontales et occipitales où sera
placé le cadre de stéréotaxie.
A 8 heures, le malade est accueilli au bloc opératoire de Neurochirurgie
Une voie veineuse est mise en place avant de débuter la pose du cadre de stéréotaxie
2 - Les différentes étapes du traitement « une procédure classique »
Etape 1 : La mise en place du cadre de stéréotaxie sur la tête au bloc opératoire de
Neurochirurgie
Qu’est-ce qu’un cadre de stéréotaxie ?
Un cadre de stéréotaxie est utilisé dans deux objectifs :
1) Soutenir et immobiliser la tête pendant les examens
neuroradiologies et le traitement lui-même.
2) Permettre de repérer, avec une précision millimétrique dans les
trois plans de l’espace, la position et la forme exacte de la
lésion intracrânienne à traiter.
Le cadre utilisé est celui développé par la Société BrainLab. Il s’agit d’un anneau métallique qui est
fixé sur le crâne, et sur lequel s’adapte le casque de repérage référentiel. L’utilisation d’un cadre de
stéréotaxie est un facteur essentiel au concept de stéréotaxie, élément indispensable pour garantir
une nécessaire précision millimétrique.
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Le neurochirurgien pose le cadre de manière symétrique. Celui-ci est maintenu à l’aide de 4 vis
contre l’os du crâne. Cette pose ne nécessite pas la tonte des cheveux. Afin d’éviter toute douleur et
pour compléter l’anesthésie de la peau, 4 injections sous-cutanées d’un anesthésique local sont
effectuées au niveau des points de fixation (l’anesthésie générale est utilisée chez les jeunes enfants
et très rarement chez l’adulte).
Etape 2 : L’imagerie de repérage est réalisée dans le service de Neuroradiologie :
Après avoir fixé sur l’anneau du cadre, le casque de repérage, le
malade est accompagné au Service de Neuroradiologie afin d’effectuer
les examens définis selon le type de lésion à traiter (scanner, IRM et/ou
artériographie).
Toutes ces données anatomiques sont nécessaires pour permettre de
définir avec précision la localisation, la forme et le volume de la lésion,
ainsi que ses rapports avec les structures cérébrales voisines.
La durée de cette étape « imagerie » est de moins d’une heure.
Etape 3 : La planification du traitement
au Centre Régional de Radiochirurgie Stéréotaxique :
Après avoir effectué ces examens radiologiques, le patient est transféré
au Centre de Radiochirurgie et installé dans une salle de repos (assis
ou allongé). Pour plus de confort, le casque de repérage est retiré, mais
le cadre laissé en place.
L’analyse des différentes données d’imagerie pré et per-opératoires est
alors effectuée par une équipe médicale pluridisciplinaire, associant
neurochirurgiens, neuroradiologues, radiothérapeutes et physiciens.
Ainsi, un plan de traitement tenant compte de la nature de la lésion, de ses dimensions et de la valeur
fonctionnelle des structures avoisinantes est défini. Durant cette étape, l’appareillage est configuré
pour déterminer les coordonnées exactes de la cible et le dosage précis du rayonnement.
Pendant cette période d’attente de 2 à 3 h, le malade a la possibilité de déjeuner, d’être accompagné
par sa famille, de lire,d’écouter de la musique …
Etape 4 : Installation et traitement au Centre Régional de Radiochirurgie Stéréotaxique:
Le patient est conduit alors dans la salle de traitement et installé sur la table
Novalis « Shaped Beam Surgery »™.
L’anneau entourant sa tête est fixé à la table afin d’empêcher tout
mouvement pendant la durée du rayonnement.
Après avoir vérifié, à l’aide d’un laser, l’alignement précis de la tête dans
l’axe du rayonnement, l’équipe médicale et para-médicale quitte la salle. La
malade reste relié en permanence avec l’extérieur par une vidéosurveillance et un interphone.
.
Dès le début du traitement, l’appareil Novalis® en rotation va décrire des cercles autour de la tête tout
en délivrant le rayonnement.
Ce traitement est indolore. Sa durée est particulièrement rapide avec le système Novalis puisqu’elle
dure environ 20 minutes.
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Etape 5 : Enlèvement du cadre dans le service de Neurochirurgie
Au terme de la procédure de traitement, le patient retourne dans le
Service de Neurochirurgie. Le cadre de stéréotaxie est retiré.
Des soins locaux sont effectués au niveau des 4 points de fixation.
3 - La sortie du patient et les suites post-procédure
Après un temps de repos et de surveillance post procédure, le malade peut regagner son domicile dès
le lendemain et reprendre toutes ses activités normales. Le calendrier de suivi sera adapté à
l’évolution de la maladie.
OPERER LE CERVEAU AVEC LA PLUS GRANDE PRECISION SANS OUVRIR LE CRANE
Pr. Yves LAZORTHES – Neurochirurgien
La radio-neurochirurgie stéréotaxique représente dans certains cas une alternative confirmée à la
Neurochirurgie ouverte (crâniectomie). Elle permet en effet de traiter en une seule séance, des lésions
intra-crâniennes de dimension limitée (diamètre maximum 3 cm) d’origine soit vasculaire soit tumorale
bénigne ou maligne.
Elle permet aussi de traiter efficacement et sans risque des lésions cérébrales jusque là inopérables
car soit inaccessibles (trop profondes ou situées dans des zones critiques) soit concernant des
patients à trop grand risque chirurgical (sujet âgé ou fragile,…).
Elle peut enfin être utilisée dans une stratégie multimodale comme complément d’un geste chirurgical
(résidu tumoral inextirpable) ou endovasculaire (malformation vasculaire résiduelle après
embolisation).
Ce traitement neurochirurgical s’inscrit dans la démarche moderne de développement d’une chirurgie
cérébrale de moins en moins invasive mais de plus en plus précise. Cela a été rendu possible par
l’association d’une méthodologie stéréotaxique et d’une irradiation puissante mais excessivement
précise guidée par l’image.
UN RAPPEL HISTORIQUE
Le concept révolutionnaire de radiochirurgie stéréotaxique par convergence de rayons de haute
énergie a été introduit dès 1951 par un Neurchirurgien suédois le Professeur LARS LEKSELL
considéré comme un novateur de génie. Si le premier prototype de gamma knife (bistouri à rayons
gamma) a été réalisé en 1967, cette technique innovante n’a réellement connu un développement que
dans les années 1980 avec les progrès fantastiques de l’imagerie cérébrale (notamment par
résonance magnétique) et de l’informatique. La précision de la radiochirurgie stéréotaxique dépend en
effet directement de la qualité des images utilisées pour la guider. Par définition, quand on parle de
radiochirurgie stéréotaxique, on doit pouvoir assurer « une précision millimétrique ».
Plus récemment, à côté de l’appareillage spécifique initial (Leksell gamma knife), les progrès
technologiques ont permis aux accélérateurs linéaires classiques d’atteindre les performances
nécessaires pour réaliser une irradiation de très haute précision parfaitement reproductible. C’est en
1997 que la société allemande BRAIN LAB a introduit tout d’abord le micro-collimateur multilames m3
® puis le logicel de modulation d’intensité permettant de délivrer un rayonnement à haute énergie
parfaitement conformationnel et homogène, c’est-à-dire épousant parfaitement le contour souvent
irrégulier de la lésion en épargnant au mieux le tissu sain environnant. Le système NOVALIS ® était
né et avec lui la génération des accélérateurs linéaires totalement dédié à la radiochirurgie
stéréotaxique
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DES INDICATIONS VALIDEES ET REGLEES
Les pathologies neurologiques qui peuvent être traitées avec le système linéaire dédié NOVALIS®
sont multiples et toujours en extension. On estime fin 2005 à plus de 400 000 le nombre de patients
traités par radiochirurgie stéréotaxique dans le monde et a plus de 200 les articles scientifiques
rapportant des résultats a long terme. Après 20 années d’expérience cumulée, l’efficacité et la
sécurité de la radio-neurochirurgie stéréotaxique sont aujourd’hui totalement confirmées. Il ne s’agit
plus d’un traitement innovant en évaluation mais d’une technique neurochirurgicale validée sur des
résultats.
Cette procédure thérapeutique constitue soit le seul traitement possible soit une alternative à un abord
chirurgical soit un complément à un autre traitement précédemment effectué. Le choix de la stratégie
devant être décidé lors de concertations pluridisciplinaires, il dépend de la pathologie concernée :
1 LES MALFORMATIONS ARTERIO-VEINEUSES CEREBRALES :
Sont une indication fréquente (15 à 20% des indications) car elles se développent souvent dans des
zones corticales fonctionnelles et/ou cérébrales profondes donc peu ou pas accessibles à la chirurgie
classique. Elles se manifestent le plus souvent par des hémorragies cérébro-méningées et/ou des
crises comitiales. Leur guérison exige une suppression complète de tous les vaisseaux anormaux. Le
plus souvent, la radiochirurgie est proposée en complément d’un autre traitement (chirurgie mais
surtout embolisation). Elle peut être aussi réalisée en première intention quand la dimension
maximum de son noyau vasculaire central, appelé « nidus », ne dépasse pas 2,5 à 3 cm. En effet,
l’efficacité de la radiochirurgie est progressive et retardée à un délai de 18 à 24 mois.
2. LES TUMEURS CEREBRALES BENIGNES représentent l’indication majeure estimée entre 35 et
40% : Au premier rang viennent les neurinomes de l’acoustique ou (schwanomes vestibulaires) qui se
manifestent généralement par une surdité homolatérale lentement progressive associée à des
vertiges, bourdonnements, … Il est possible grâce à la radiochirurgie de traiter en première intention
tous les neurinomes de petit volume (c’est à dire d’un diamètre maximal inférieur à 3 cm et ne
s’accompagnant pas d’une compression du tronc cérébral). Cette technique rapporte les meilleurs
résultats notamment sur le plan fonctionnel (conservation de l’audition utile, absence de paralysie
faciale et de complications post-opératoires).
Les méningiomes, notamment de la base du crâne (sinus caverneux, fosse postérieure,…) sont aussi
d’excellentes indications, à condition qu’ils ne se développent pas en contact de structures à risques
comme le sont les voies visuelles. Des stratégies combinées (chirurgie d’exérèse partielle plus
radiothérapie, voire radiothérapie fractionnée stéréotaxique) peuvent être alors envisagées. D’autres
tumeurs cérébrales bénignes devenues inopérables peuvent aussi être traitées en deuxième intention
et si leur volume le permet qu’il s’agisse de résidus d’adénome hypophysaire, de crâniopharyngiomes,
d’épendymomes, de papillomes, d’astrocytomes pylocitiques,….
3. LES TUMEURS CEREBRALES MALIGNES
Essentiellement les métastases cérébrales et vertébrales représentent un autre grand domaine
d’indications (environ 30 à 35% dans le cadre d’une sélection parfaitement définie sur le plan neurooncologique). La radiochirurgie stéréotaxique peut contrôler des métastases réputées radiorésistantes comme celles secondaires à un cancer du rein ou à un mélanome. Au niveau cérébral, on
peut traiter dans la même séance jusqu’à 3 ou 4 métastases. Au niveau vertébral, il s’agit
généralement d’une métastase osseuse unique et hyperalgique.
4. ENFIN LES INDICATIONS CONCERNANT LE DOMAINE
DE LA RADIO-NEUROCHIRURGIE FONCTIONNELLE
sont en pleine extension ces dernières années. La première pathologie concernée est la névralgie du
trijumeau surtout si elle touche un sujet âgé à risques opératoires après échec confirmé du traitement
médical. D’autres indications fonctionnelles sont encore aujourd’hui en évaluation, il s’agit de la
chirurgie des mouvements anormaux et de certaines épilepsies pharmaco-résistantes.
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L’ACTIVITE RADIO-NEUROCHIRURGICALE EN FRANCE
Elle s’est implantée en 1992 à Marseille au CHU La Timone sous l’impulsion du Professeur SEDAN
(service de Neurochirurgie, l’équipe actuelle étant dirigée par les Professeurs Jean-Claude PERAGUT
et Jean REGIS) du premier système Leksell gamma knife (LGK) dont l’activité n’a cessé depuis de
progresser. C’est ainsi que pour la seule année 2005 plus de 600 patients ont été traités et qu’il existe
une liste d’attente de patients d’environ un an.
En mai 2004, le deuxième système LGK français s’est installé à Lille alors qu’il y avait déjà à Bruxelles
un LGK et un NOVALIS. L’activité de l’hôpital Salengro (service de Neurochirurgie – Professeur Serge
BLOND) est estimé pour 2005 à 400 patients traités avec une liste d’attente d’environ 70
malformations artério-veineuses cérébrales.
Il n’existe actuellement en France aucun autre appareillage totalement dédié à la radio-neurochirurgie
stéréotaxique qui soit situé dans un environnement de neurosciences et/ou de neuro-imagerie. Certes
plusieurs équipes font de l’irradiation en condition stéréotaxique mais de façon moins précise en
utilisant soit des accélérateurs linéaires simplement adaptés soit en réalisant cette activité dans un
centre régional de lutte contre le cancer. Dans le futur, d’autres appareillages dédiés à la
radiochirurgie seront nécessaires en terme de besoins en santé publique (l’évaluation
épidémiologique est de 3500 patients par an).
Les professionnels de la neurochirurgie stéréotaxique réunis en janvier 2006 ont confirmé les
conclusions d’un rapport rédigé en 2000 par l’ANAES (actuelle HAS) qui précisent que pour justifier
l’implantation d’un tel équipement, le centre doit répondre à trois critères discréminants :
1.Regroupement de disciplines complémentaires sur le même site (neurochirurgiens,
neuroradiologues, radiothérapeutes, radiophysiciens).
2.Masse critique de 200 patients par an (pour valider l’expertise clinique et l’amortissement de
l’appareillage).
3.Spécialisation du service dans cette activité neurochirurgicale spécifique.
C’est l’objectif que nous nous sommes donnés pour mettre en place cette nouvelle activité au CHU de
Toulouse.
L’ACTIVITE RADIOCHIRURGICALE AU CHU DE TOULOUSE :
UN PARTENARIAT PRIVE/PUBLIC ET INTER-REGIONAL
Dans la logique des arguments précédents, nous avons choisi de rattacher le centre de radiochirurgie
stéréotaxique au pôle de neurosciences et de l’installer au cœur du plateau technique d’imagerie et du
service de biophysique médicale.
Cette activité s’est mise en place grâce à la forte implication du groupe ONCORAD : pôle libéral
d’oncologie et de radiothérapie du grand Toulouse (centre de radiothérapie des cliniques Pasteur, Le
Parc et Pont de Chaume). Deux médecins radiothérapeutes ont d’ailleurs accepté de partager leur
activité avec une fonction hospitalière à mi-temps. La création de ce centre est donc synonyme d’un
retour de la discipline radiothérapie au CHU alors que cette activité avait disparu lors de l’ouverture de
l’Hôpital Rangueil en 1975.
En autorisant l’activité de radiochirurgie et en lui attribuant les moyens nécessaires, notamment en
ressources humaines, l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH Midi-Pyrénées) lui a aussi donné
une mission de santé publique de dimension régionale. C’est une raison de notre partenariat avec
l’équipe neurochirurgicale de la Clinique des Cèdres, ce partenariat est aussi l’aboutissement normal
d’une politique commune concernant ce projet depuis sa naissance, en 1992.
D’autre part, cette activité nouvelle aura une dimension inter-régionale avec l’implication très forte de
l’équipe neurochirurgicale du CHU de Limoges qui, après avoir sélectionné ses indications, planifié
l’imagerie cible, viendra effectuer la phase finale du traitement dans ce plateau technique et partagé.
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En pratique dans le centre régional de chirurgie stéréotaxique seront traités des malades pris en
charge par quatre équipes neurochirurgicales (hôpital Rangueil, hôpital Purpan, CHU de Limoges et
Clinique des Cèdres). Il s’agit d’un modèle d’organisation de soins hyperspécialisés, unique en
France.
Si dans un premier temps, notre activité médicale concernera essentiellement des pathologies
neurochirurgicales, secondairement, elle s’étendra comme le permet le système NOVALIS « corps
entier » à d’autres indications nécessitant une irradiation de très haute précision et en particulier à des
pathologies tumorales siégeant dans la région cervico-faciale (notamment pour les tumeurs du
cavum).
UN INTERET MEDICO-ECONOMIQUE MAJEUR
En réduisant le traumatisme opératoire au minimum et en permettant aux patients de bénéficier d’une
thérapeutique extrêmement efficace et pure, la radio-neurochirurgie stéréotaxique s’inscrit dans
l’évolution la plus avancée de la chirurgie moderne non invasive.
Les avantages de cette alternative à la chirurgie sont multiples et incontestables : pas d’anesthésie
générale, pas d’abord chirurgical ouvert, pas de soins intensifs, une hospitalisation réduite au
maximum à 3 jours, reprise immédiate de l’activité, complications post-opératoires extrêmement
faibles,…
L’impact médico-économique est majeur et le patient en est le premier bénéficiaire.
L’IMAGERIE DE REPERAGE POUR LA RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIQUE
Isabelle BERRY – Professeur de Biophysique
Contraintes de précision de la radiochirurgie stéréotaxique
La radiochirurgie stéréotaxique est une irradiation de haute précision, qui doit être garantie au
millimètre. En effet l’irradiation est délivrée dans la majorité des cas à forte dose, en une seule
séance sur un volume obligatoirement petit et surtout, défini très précisément s’il est proche de
structures critiques à respecter. Cela demande d’une part que l’installation (ici, l’accélérateur) puisse
délivrer une irradiation très focalisée. D’autre part il faut que le ciblage de celle-ci soit
particulièrement exact ce qui demande que la lésion puisse être très précisément repérée sur des
examens d’imagerie. Cette étape a longtemps été le facteur limitant de la méthode qui bien qu’établie
depuis les années 50, n’a pu prendre sa pleine mesure que depuis que sont disponibles les
techniques d’imagerie modernes sur lesquelles est basé le centrage de l’irradiation.
Eléments techniques permettant la focalisation de l’irradiation
En radiochirurgie stéréotaxique la délivrance de l’irradiation doit être non seulement très précise mais
aussi très focalisée sur de petits volumes de forme aussi modelée que possible sur celle de la lésion.
Quand il s’agit d’un accélérateur linéaire, sa tête décrit des arcs d’irradiation entrecroisés autour d’un
isocentre dont la forme est modulable. Pour cela l’équipement de radiochirurgie Novalis (BrainLab) du
CHU de Toulouse-Rangueil se compose d’un accélérateur linéaire dédié de 6 MV, une seule énergie
de photons avec un débit maximum de 800 cGy/mn, spécialement adapté aux techniques
d’irradiation de précision (précision isocentrique +0,4 mm). Partant d’une taille maximale de 9,8 cm de
côté le champ d’irradiation peut ensuite être restreint jusqu’à 3 mm de côté au moyen de collimateurs
circulaires ou d’un collimateur intégré micro-multilames (lames de 3 mm) autorisant les traitements
conformationnels dynamiques pour modeler le volume d’irradiation. Un système informatique de
planification de traitement fournit les outils d’aide à la simulation, à la dosimétrie et à la réalisation de
la globalité du traitement de radiochirurgie y compris en modulation d’intensité.
Modalités d’imagerie de repérage
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Le repérage de la cible à irradier est habituellement réalisé sur un scanner X stéréotaxique réalisé en
coupes très fines avec une résolution spatiale millimétrique. Cette modalité d’imagerie est très exacte
car elle n’est sujette à aucune déformation et sa précision géométrique est mécanique.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est très souvent indispensable pour bien visualiser les
lésions et les structures anatomiques car le contraste des images produites est bien supérieur à celui
du scanner X. Les images sont également de précision millimétrique mais elles sont sujettes à plus de
déformations que celles du scanner X. En effet pour l’IRM le patient est placé dans un aimant et les
images sont codées selon le champ magnétique perçu. Même très bien ajusté celui-ci ne peut pas
être d’homogénéité parfaite, d’autant plus que le patient lui-même est source d’hétérogénéités de
susceptibilité magnétique.
Les données provenant de ces deux modalités sont très complémentaires : par exemple l’IRM montre
mieux le tissu cérébral tandis que le scanner X repère mieux l’os. Aussi les images sont
habituellement conjuguées pour potentialiser l’information sur le volume à traiter et sur les structures à
respecter. Des images composites provenant du recalage de plusieurs modalités entre elles sont ainsi
utilisées.
L’angiographie est nécessaire pour identifier les malformations artério-veineuses qui constituent
l’une des grandes indications de la radiochirurgie stéréotaxique. Les pelotons vasculaires à irradier
sont repérés en première approche sur des radiographies réalisées pendant l’injection de produit de
contraste selon 2 projections perpendiculaires. L’association au scanner, à l’angioscanner et à l’angioIRM permet d’affiner le modelage du champ d’irradiation aux anfractuosités de ces lésions dont
l’anatomie est souvent très contournée.
Mise en correspondance du patient et du repérage de la cible
La nécessité de l’adéquation entre le volume d’irradiation et la cible définie sur les images est une
évidence dont la réalisation n’est pas simple. C’est pourquoi elle repose sur la fixation d’un cadre
stéréotaxique sur le patient. Celui-ci constitue le repère géographique de référence commun aux
étapes d’acquisition des images et de localisation du champ d’irradiation. Fermement fixé au patient et
à la table de traitement il permet de plus d’assurer l’immobilité du patient pendant l’irradiation.
En plus de ce dispositif de contention mécanique par cadre stéréotaxique utilisé pour les traitements
de radiochirurgie intracrânienne l’installation du CHU de Toulouse permet également les traitements
de précision corps entier puisque l’accélérateur est complété par une imagerie RX embarquée de type
capteur plan et un suivi par lecture infrarouge (caméra + diodes) de type neuronavigation qui peut
réajuster en permanence la position du champ d’irradiation sur les repères externes et sur les repères
osseux du patient.
Transmission de l’imagerie par télémédecine
Le projet de radiochirurgie fut conçu dès son origine dans un esprit d’ouverture et de coopération
entre différentes équipes neurochirurgicales interrégionales appartenant à des établissements tant
publics que privés, dans un objectif la mutualisation de l’accès à un plateau technique
géographiquement installé au CHU de Toulouse Rangueil. L’évolution des technologies de transport
de données informatiques permet actuellement des solutions de transferts garantissant leur traçabilité
complète respectant ainsi la sécurité médicale et assurant la fiabilité juridique. Nous comptons utiliser
une méthode très évolutive qui consiste à interfacer les imageurs et le système d’archivage du CHU
par le réseau de télémédecine régional sécurisé.
1) Il s’agit d’une solution reposant sur de l’existant car des plateaux techniques de
télémédecine sont déjà installés chez l’ensemble des partenaires actuels et n’impose donc
aucun surcoût de leur côté. La télémédecine est largement déployée, pérenne et poursuit
son développement ce qui permet d’envisager d’étendre ce transfert à tout site distant
équipé.
2) La télémédecine, dans sa dimension plus classique de télé-réunion, est par ailleurs un outil
qui apparaît indispensable à la coordination et à l’organisation du fonctionnement même d’un
plateau technique mutualisé entre équipes distantes (présentation des dossiers, sélection
collégiale des indications, gestion du calendrier opératoire…).
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LE TRAITEMENT PAR RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIQUE
Dr Igor LATORZEFF, Praticien Hospitalier et oncologue radiothérapeute libéral
Dr Alain REDON, Attaché des Hôpitaux et radiothérapeute libéral
La pratique de la radiochirurgie stéréotaxique pour le traitement des affections bénignes intra
crâniennes, comme traitement efficace de ces lésions à évolution locale, est une thérapie reconnue
qui repose sur un historique de plus de 20 ans de recul. Le Centre Hospitalier Universitaire de
Rangueil à Toulouse, met à disposition des patients de l’inter-région une nouvelle structure de soin
innovante et originale pour effectuer un traitement de radiothérapie en conditions stéréotaxiques
moderne. Cette offre de soin s’intègre dans le pôle neuroscience de l’établissement comme un maillon
supplémentaire de la prise en charge des affections tumorales neurologiques.
Innovation Toulousaine et Régionale du traitement des lésions intra crâniennes :
Le pôle neuroscience de l’Hôpital de Rangueil du CHU de Toulouse vient d’augmenter son offre de
soin en intégrant au dispositif de prise en charge des lésions intra crânienne l’apport de la
radiochirurgie stéréotaxique. L’ouverture du Centre Régional de radiochirurgie stéréotaxique rattaché
au pôle neuroscience de l’Hôpital de Rangueil permet d’intégrer toutes les phases de la prise en
charge d’une tumeur du système nerveux : le diagnostic avec la neurologie et le pôle imagerie, la
neurochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique pour le traitement.
Le fonctionnement du centre est à l’origine d’un partenariat privé/public et inter-régional original. Le
groupe ONCORAD pôle libéral d’oncologie et de radiothérapie du grand Toulouse (centre de
radiothérapie des Cliniques Pasteur, Le Parc et Pont de Chaumes) s’est fortement impliqué dans cette
démarche d’optimisation des traitements de lésions neurologiques. Deux médecins radiothérapeutes
acceptent de partager leur activité libérale avec une fonction mi-temps hospitalière. Le service de
neurochirurgie de la Clinique des Cèdres en partenariat libéral et les services de neurochirurgie des
CHU de Toulouse (Rangueil, Purpan) et de Limoges confèrent à l’ensemble un caractère
hyperspécialisé et unique en France. Le réseau de télémédecine permet la communication
interrégionale des différents services de soins.
Les avantages de la radiochirurgie stéréotaxique
Ce traitement repose sur le concept de délivrer sur un petit volume tumoral une forte dose d’une
irradiation extrêmement précise. La balistique de l’irradiation est déterminée selon une procédure
longue qui fait appel aux moyens modernes de l’imagerie diagnostique et fonctionnelle neurologique.
En effet le volume tumoral est repéré sur les images scanner et de résonance magnétique (IRM)
fusionnées pour augmenter la visualisation des contours de la lésion. Une angiographie peut
compléter ce repérage en cas de lésion vasculaire.
Afin de garantir une reproductibilité de positionnement entre les différents examens de repérage et le
traitement, le patient est implanté avec un cadre de stéréotaxie. Cet appareillage vissé sur le malade
permet de générer des coordonnées spatiales pour caractériser au millimètre près la position de la
lésion dans le crâne et sur les examens de repérage réalisés. L’utilisation de ce cadre pendant le
traitement garantit la précision balistique du traitement programmé. En effet, toute lésion
intracrânienne est au contact de tissus sensibles qu’il faut épargner lors d’une radiothérapie. C’est là
que le cadre de stéréotaxie trouve son avantage pour un repositionnement optimal du faisceau de
traitement.
Grâce à l’utilisation de logiciels informatiques dédiés une dosimétrie conformationnelle (qui se
conforme à la lésion) est établie. L’apport de la physique moderne permet actuellement de créer des
plans de traitement soit sur une balistique selon plusieurs portes d’entrée des faisceaux (Arc
Thérapie) soit en modulant le faisceau d’irradiation par radiothérapie conformationnelle en modulation
d’intensité (RCMI).
Cette précision balistique et dosimétrique est la clef qui autorise la délivrance de fortes doses
d’irradiation en une séance unique de traitement.
Le Centre de radiochirurgie stéréotaxique
L’intégration du centre de radiochirurgie au pôle neuroscience du CHU Rangueil regroupe tous les
acteurs de la prise en charge thérapeutique de ces lésions neurologiques : le neurochirurgien, le
neurologue, le radiologues, le médecin nucléaire, le radiophysicien et le radiothérapeute travaillent de
concert pour élaborer le meilleur plan de traitement.
Le centre est équipé d’un accélérateur de dernière génération dédié à l’irradiation de petit volume en
conditions stéréotaxiques. C’est l’accélérateur « Novalis » de la firme BrainLab qui intègre la panoplie
complète pour optimiser la précision balistique et la fiabilité de traitement de radiothérapie. Cet
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appareil est équipé d’un collimateur multilames interposé entre le patient et la tête de l’accélérateur.
Les lames de 3 mm d’épaisseur peuvent déterminer des volumes miniatures pour circonscrire au plus
précis des lésions complexes intra crâniennes. Le faisceau mono énergie de photons de 6 MegaElectrons Volt est parfaitement adapté au traitement des lésions neurologiques. Le Novalis fonctionne
en Arc thérapie balistique ou en condition d’irradiation conformationnelle en modulation d’intensité
Les indications susceptibles de ce traitement sont les suivantes :
- Malformations vasculaires cérébrales
- Méningiomes de la base du crâne
- Crâniopharyngiomes
- Gliomes
- Névralgie du trijumeau
- Neurinomes de l’acoustique
- Adénomes hypophysaires
- Métastases cérébrales
- Lésions tumorales vertébro-médullaires
Le traitement des lésions du système nerveux est la priorité de cet accélérateur moderne. Néanmoins
le système permet de réaliser une irradiation « corps entier » qui pourrait permettre à terme le
traitement de tumeurs profondes cervico-faciales par exemple.
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