Le concept de la tarification hospitalière

Le concept
de la tarification hospitalière
Selon le dictionnaire Larousse, la tarification c'est « l'action de
tarifier ». Tarifier veut dire « établir le tarif de ... ». Le tarif signifie « le
montant du prix d'un service, d'un travail ».
On déduit d'une combinaison de ces trois définitions que la
tarification est l'action d'établir le prix d'un service ou d'un travail.
D'après le Micro-Robert, « la tarification est la fixation des prix
selon un tarif précis », le tarif étant un « tableau ou liste qui indique le
montant des droits à acquitter, des prix ».
Il ressort de ces définitions du "Robert" que la tarification est la
fixation des prix selon un tableau indiquant le montant des droits à
acquitter.
Transposée dans l'univers hospitalier, la tarification des
prestations sanitaires peut être comprise comme l'ensemble des
méthodes de fixation, de construction ou d'édification des prix à payer
par les clients de l'Hôpital en échange des services de divers ordres qui
leur sont rendus.
La tarification constitue donc une activité importante dans le
dispositif financier de l'Hôpital. Elle est le fondement même de la
comptabilité hospitalière car cette dernière « a pour but la connaissance
des coûts des activités exercées en vue de déterminer la valeur des
prestations dont bénéficient les usagers des services publics hospitaliers ».
Pour pouvoir tarifier les prestations hospitalières, il va de soi qu'il
faut tout au moins connaître leurs prix de revient.
La connaissance de ces prix de revient nécessaire dans le processus
de gestion est primordiale parce que « la détermination de prix de
revient(...) doit, en premier lieu, contribuer à améliorer la gestion des
services hospitaliers. Le calcul de prix de revient (...) doit (...) être utilisé
par (...) les directeurs comme un moyen d'information donnant un
ensemble de renseignements d'aspect économique, susceptibles de les
éclairer sur le fonctionnement interne de chacun des services dont se
compose l'établissement ». Cet extrait de la M21 corrobore l'idée selon
1
laquelle la tarification et les opérations qui la précèdent sont d'une grande
utilité pour la gestion des formations sanitaires.
D'une manière générale, la tarification consiste à fixer d'une part le
prix des différentes consultations et des actes médicaux, et d'autre part le
montant des prestations hôtelières.
SECTION I. Les prix des consultations, des prestations
médicales et Paramédicales
Paragraphe 1 : Les prix des consultations
Les consultations sont les prestations fournies aux malades pour
diagnostiquer les maux dont ils souffrent et prescrire les soins appropriés.
Les prix des consultations sont en principe fonction du niveau de
compétence de l'agent prestataire et du prix de revient prévisionnel. On
constate cependant que généralement les prix des consultations sont
forfaitaires. Les difficultés liées à la détermination d'une structure de ces
prix peuvent justifier une telle situation. Qu'en est-il de la situation des
actes médicaux ?
Paragraphe 2 : Les prix des prestations médicales et paramédicales
Il s'agit des prix retenus en contrepartie des actes posés sur les
malades par le praticien au cours de leur séjour à l'hôpital. Ces prix sont
déterminés d'après la nature des actes (actes de laboratoire, actes de
radiologie, actes de stomatologie, actes chirurgicaux etc..) et suivant la
nomenclature générale des actes.
A chaque prestation correspond une lettre-clé à laquelle est associée
une valeur. Les lettres clés respectivement affectées aux quatre types
d'acte précités sont les lettres B, Z, D et K.
Le prix d'une prestation est obtenu par la multiplication du
coefficient de la lettre clé correspondant à la prestation, par sa valeur
relative.
Exemple
1 Hystérectomie = 100 k
la valeur officielle du K au CHD-Ouémé = 400 F
D'où le prix d'une hystérectomie au CHD-Ouémé est de 100 x 400 F =
40.000 F CFA.
2
Si on considère que le coefficient affecté à chaque lettre-clé pour le
calcul du prix de chaque prestation était stable, l'opération décisive de la
tarification des actes reviendrait donc à la détermination de la valeur des
lettres-clés.
Pour ce faire il faudra déterminer :
- le coût total de fonctionnement par service
- le coût total de chaque prestation
- le coût moyen ou unitaire par prestation qui est égal au quotient du
coût total de chaque prestation par le nombre d'unités produites de la
prestation.
La détermination des prix des actes constitue un gros problème dans
la gestion financière des hôpitaux en raison des outils à mettre en oeuvre
et de la quantité de travail qu'elle suppose. Tel n'est pas le cas en ce qui
concerne le prix de journée.
SECTION Il: Le prix de journée
Paragraphe 1 : Définition
Le prix de journée est la somme réclamée au malade ou à son tiers
payant pour chaque journée d'hospitalisation. Il peut également se définir
comme « le tarif appliqué à un malade pour une journée d'hospitalisation,
dans un service déterminé, médecine, chirurgie générale, chirurgie
spéciale, maternité etc. ».
Le prix de journée découle des prévisions de dépenses nécessaires à
l'établissement pour assurer une journée d'hospitalisation. Il est calculé
l'année courante pour être appliqué l'année à venir.
Important dans la gestion financière de l'Hôpital, le prix de journée
assure la couverture d'une part considérable des charges de
fonctionnement. Mais comment le calcul -t-on ?
Paragraphe 2 : Détermination du prix de journée
Deux options sont possibles en matière de détermination du prix
de journée : ou bien il est établi un prix de journée unique globale sans
distinction entre les services, ou bien, il est élaboré un prix de journée
différencié par service.
3
« Le prix de journée est obtenu à partir du prix de revient
prévisionnel, auquel on a incorporé les résultats de la pénultième
année - déficit ou, (...) excédent - ; la somme ainsi obtenue est divisée
par le nombre de journées prévisionnel, le quotient étant le prix de
journée prévisionnel ».
Il ressort de cette définition que l'obtention du prix de journée
suppose trois opérations préalables, à savoir
- le calcul du prix de revient prévisionnel ;
- l'incorporation des résultats de la pénultième année ;
- l'évaluation du nombre de journée prévisionnel.
A) Calcul du prix de revient prévisionnel
L'article 1er du décret français n° 59-1510 du 29 décembre 1959
relatif aux dispositions financières et comptables à adopter à l'égard
des hôpitaux et hospices publics mentionnent notamment que la
comptabilité des hôpitaux et hospices doit être organisée de façon à
dégager les éléments constitutifs du prix de revient. Cet article met en
exergue la nécessité du calcul du prix de revient dans le processus
devant aboutir au calcul des prix de journées.
Les prix de revient prévisionnels servant à calculer les prix de
journée d'hospitalisation dans les hôpitaux et hospices publics sont évalués
sur la base des crédits inscrits pour l'année considérée à la section
d'exploitation du budget primitif des services hospitaliers.
C'est l'article 5 du décret sus-cité qui énonce la méthode de calcul
du prix de revient en ces termes : « le prix de revient prévisionnel d'une
section ou d'un service est déterminé en divisant le total des charges
nettes de la section ou du service, par un nombre de journées égal à la
moyenne des journées effectivement constatées dans la section ou dans
le service pendant les trois dernières années ou, en cas de circonstances
particulières, par le nombre de journées à prévoir pour l'exercice
considéré ».
Le même décret ne fournit qu'une liste non exhaustive des charges
à prendre en compte pour l'établissement du prix de revient
prévisionnel. On peut néanmoins citer au nombre des « éléments
constitutifs du prix de revient des prestations de santé »:
- l'amortissement du matériel et des immobilisations ;
4
- les charges financières éventuelles (si l'hôpital procède à des
emprunts)
- les frais de buanderie, de lingerie ;
- les frais généraux ;
- les frais d'entretien ;
- les frais administratifs ;
- les frais médicaux ;
- les frais d'alimentation;
- les frais d'internat ou d'Hébergement.
Les prix de revient par service étant calculés, il faut incorporer les
résultats de la pénultième Année.
B) Incorporation des résultats de la pénultième année
Selon les dispositions de l'article 33 du décret français n° 58-1202
du 11 décembre 1958, il faut intégrer l'excédent ou le déficit de l'exercice
précédent en diminution ou en supplément au prix de revient pour
calculer le prix de journée de l'année à venir.
La règle de la pénultième année est utilisée parce qu'au moment
de la préparation des propositions de prix pour l'année A, l'exercice A-1
n'est pas clos. Le seul résultat immédiat dont on est censé disposer et
dont on peut user est celui de l'année A-2 appelée pénultième année,
c'est-à-dire l'avant-dernière année.
Le prix de revient étant calculé et le résultat de la pénultième
année incorporé, il faut diviser cette somme par le nombre de journées
prévisionnel.
C) Evaluation du nombre de journées prévisionnel
Le nombre de journées prévisionnel est égal à la moyenne des
journées réalisées les trois dernières années. Il suffit de ne pas se
tromper sur les années de référence. Au moment où le prix de journée
d'une année A est élaboré, le nombre de journées réalisées l'année A-1
n'est pas connue. C'est donc la moyenne des journées réalisées les
Années A-2, A-3, A-4 qui sera faite.
Ce mode de tarification tel que décrit jusqu'à présent n'est pas le
seul. Il existe d'autres modes de tarification des soins qu'il convient
d'évoquer. il s'agit notamment du "prix de journée éclaté" et du "budget
global par service" qui sont nés par le décret français du 24 mars 1978 en
application de la loi du 4 janvier 1978.
Le tableau suivant résume ces modes de tarification.
5
Tableau : Prix de journée éclaté et budget global par service
Mode de
tarification
Avantages
Caractéristiques
grande précision par rapport au mode - nécessité d'un support
logistique et j
Prix de Journée éclaté 4 éléments de tarification :
- le forfait d'admission
- le PJ d'hébergement et
d'administration générale.
- les PJ de soins établis par
service
- le montant des prestations
individualisées
Budget global par
- Abandon du système de
tarification "
- Détermination d'un nouveau
financement par centre de
responsabilité ou d'activité
Inconvénients _
de fixation du P J simple informatique important
- détail dans la formation des coûts à - nécessité d'un personnel
recouvrer considérable qui alourdit le
j mécanisme.
- possibilité pour le client de relever les
anomalies qui se seraient glissées. - croissance du coût
administratif
- ne permet pas la
généralisation d'uvée
large autonomie à l'échelon
chaque établissement
tarification qui intègre le
médical et l'optimisation des
de production
-
niveau des services met à
fonctionnement et
progrès.
gestion et la responsabilité que
notion implique
- système de centralisateur et
de dépense.
6
Outre ces deux modes tarifaires, il existe encore d'autres modes
qu'on ne saurait passer sous silence. Il s'agit du :
- paiement à l'acte ;
- forfait par épisode de maladie ;
- prépaiement.
S'agissant du paiement à l'acte, il est caractérisé par
l'individualisation de chaque acte médical constamment réévalué en
fonction de l'évolution des coûts. Dans le paiement à l'acte, chacune des
prestations dont bénéficie le malade lui est facturée de façon séparée. Ce
système est beaucoup plus proche du prix de journée éclaté.
En ce qui concerne le forfait par épisode de maladie, il se distingue
par une égale répartition des coûts à financer sur l'ensemble des
malades. Le forfait inclut, quel que soit le type de maladie, les soins et
les médicaments, et permet de connaître le prix d'un recours à un service
de santé. Il présente l'atout d'être facile à gérer dans le cadre d'une
cogestion. C'est un système proche du prix de journée (simple) à
l'hôpital.
Quant au prépaiement, il est un mode de paiement dépenses
considérées comme certaines. Sa mise en oeuvre est très aisée pour
l'utilisateur à condition d'avoir des revenus périodiques.
L'ensemble de ces modes de tarification permet le financement des
services de santé.
Le concept de tarification hospitalière ayant été ainsi brièvement
passé erg revue, intéressons-nous à présent à la pratique de la
tarification au Centre Hospitalier Départemental de l'Ouémé.
7