Femme enceinte - Infectiologie

Enfant et femme enceinte
en voyage
Patrick Imbert
Service de maternité-pédiatrie, Hôpital militaire Bégin, Saint-Mandé
Groupe de pédiatrie tropicale, Société française de pédiatrie
DESC maladies infectieuses 16/01/14
Séjours à l’étranger
• Voyageurs depuis la France métropolitaine
- En 2004, ~ 400 000 enfants < 15 ans ont
effectué un séjour à l’étranger (INSEE, 2004)
- Pas de données spécifiques/ femmes enceintes
… mais elles voyagent !
Source : BEH 25-26, juin 2007
Distribution des séjours hors Europe
7,7 millions de séjours
Moyen Orient (0,2)
Océanie (0,2)
Océan Indien (0,4)
Afrique (3)
dont Maghreb (2,5)
Amérique du Nord (1)
Caraïbes (1)
Amérique Latine (0,4)
Asie (1,3)
Epidémiologie des risques
• 4 millions de voyageurs/an en zone à risques sanitaires
• Problème de santé - près de 50 % pendant le séjour
- 10 % consultent au retour
Risques transmissibles
Risque fécal
Risque vectoriel
e
nc te
ue an
éq iss
Fr cro
dé
Risque sexuel
Risque aérique
Risque lacustre
Risque animalier
Risques émergents
Réseau Géosentinel
28%
25%
23%
11%
Hagmann, Pediatrics 2010;125:e1072-80
Réseau Géosentinel
Hagmann, Pediatrics 2010;125:e1072-80
« Il est imprudent d’emmener des jeunes enfants en voyage ! »
Enquête SOS médecins Sénégal, 2002-2003
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(F. Sorge, GPTrop – M. Diop, SOS médecins Dakar)
ophtalmologie
cardiologie
0. - 1 an
1.- 3
4. - 8
9. - 15
16 - 18
allergie
0. - 1an
intoxication
1.- 3
4. - 8
9. - 15
16 - 18
traumatologie
diarrhée
Sd grippal
dermatologie
N
0
20
40
60
Pathologies selon l’âge et le
statut touriste ou expatrié
paludisme
N
0
1
2
3
Motifs d’hospitalisation des enfants
touristes selon l’âge
(1er août 2001-31 décembre 2005)
Morbidité
Adultes : 40 %
Enfants : 58 %
Mortalité
Adultes : 1 (AVP)
Enfants : 5 AVP
2
paludisme 1
diarrhée θ 1
Diagnostic du risque
• Voyageur
• Voyage
– Vulnérabilité
– Contexte familial
– Littérature …
– Géographie
– Pathologies exotiques
– Conditions
Conseils
1. Vaccinations
2. Paludisme
3. Autres risques
4. Trousse
Vaccinations
2 critères :
• Obligation administrative :
= protection du pays
• Risques réels :
– situation sanitaire
– conditions et durée du séjour
– âge, statut vaccinal
(Guérin, Sorge, Imbert et al, Arch Pédiatr 2007 ; 14 : 54-63)
1. Mise à jour et adaptation du
calendrier vaccinal français
Calendrier Vaccinal Pratique InfoVac 2013
Age
Vaccins recommandés
En population générale
En situation particulière
Naissance
[Engerix B®10 ou GenHevac B®]
0 à 2 mois
[BCG SSI®]
2 mois
Infanrix hexa®, Prevenar13®
[Prevenar13®]
3 mois
4 mois
Infanrix hexa® , Prevenar13®
11 mois
Infanrix hexa® , Prevenar13®
12 mois
1ère dose M-M-R vaxpro® ou Priorix®
Meningitec® ou Menjugate kit® ou Neisvac®
16 mois
2ème dose M-M-RvaxPro® ou Priorix®
6 ans
Infanrix tetra® ou Tetravac®
11-13 ans
[11 ans – filles]
Boostrix® ou Repevax®
[Gardasil® ou Cervarix]
25 ans
Boostrix® ou Repevax®
- Rattrapage Hépatite B pour les enfants non
vaccinés
- Varilrix® ou Varivax® pour les enfants non
immunisés
Calendrier Vaccinal Pratique InfoVac 2013
Age
Vaccins recommandés
En population générale
En situation particulière
Naissance
[Engerix B®10 ou GenHevac B®]
0 à 2 mois
[BCG SSI®]
2 mois
Infanrix hexa®, Prevenar13®
[Prevenar13®]
3 mois
4 mois
®
Obligations
Obligations
vaccinales
vaccinales
Infanrix hexa® , Prevenar13
Pour la
laInfanrix
diphtérie
diphtérie
et
et le
le tétanos
tétanos
:: primo
primo vaccination
vaccination et
et un
un premier
premier
11 mois Pour
®
hexa® , Prevenar13
rappel
rappel avant
avant 18
18 mois.
mois.
®
12 mois Pour
1ère dose
M-M-R vaxpro® ou
Priorix
Pour la
la
poliomyélite
poliomyélite
:
:
primo
primo
vaccination
vaccination
et
et rappels
rappels sont
sont
®
®
®
Meningitec ou Menjugate kit ou Neisvac
obligatoires
obligatoires jusqu’à
jusqu’à l’âge
l’âge de
de 13
13 ans.
ans.
16 mois
2ème dose M-M-RvaxPro® ou Priorix®
6 ans
Infanrix tetra® ou Tetravac®
11-13 ans
[11 ans – filles]
Boostrix® ou Repevax®
[Gardasil® ou Cervarix]
25 ans
Boostrix® ou Repevax®
- Rattrapage Hépatite B pour les enfants non
vaccinés
- Varilrix® ou Varivax® pour les enfants non
immunisés
Tuberculosis notification rates
World, 2006*
No report
0–24
25–49
50–99
> 100
* Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population
Source: WHO, 2008
16
Vaccination contre la tuberculose
en France depuis 2007
…
Le BCG en France …
• 2007
- suppression de l’obligation vaccinale
- recommandation chez enfants à risque
• Consultation du voyageur
- de plus en plus d’enfants non vaccinés …
Risque de négliger ce vaccin chez l’enfant voyageur
Imbert et al. Les enfants voyageurs se rendant sous les tropiques :
les vaccins négligés. Med Trop 2008
Diphtérie
• Cas importés chez l’enfant
– Finlande, NRS de 3 mois (Lubio, Ped Infect Dis J
2003)
– Strasbourg, 2003, enfant de 9 ans (InVS 2004)
• En PED, difficultés malgré progrès de la cv
– Circulation persistante de la bactérie
– Sérothérapie et réanimation indisponibles
(Rakotovao, Med Trop 2008)
Tétanos
Coqueluche
Poliomyélite
6 pays d’endémie
18 pays avec un poliovirus importé
Méningites purulentes en Afrique
Bactéries isolées dans le LCR chez des enfants < 5 ans
Hib
S. pneumonia
N. meningitis
100
75
50
25
0
Ethiopie
(Gondar)
Burkina
Faso
Nigeria
Afrique
du Sud
Côte
d’Ivoire
Rwanda
Infections Aiguës des Voies Respiratoires Basses
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Autre
100%
0%
Argentine Uruguay Papua Nvlle
Guinée
Inde
Pakistan
Philippines
Gambie
S. pneumoniae : 1ère bactérie isolée
Levine.
Levine. Ped Infect Dis j, 1998, 17 (9): S195S195-8
Pneumocoque
en Afrique
• Sérotypes et maladie invasive
– mal connus
– sérotypes : 1 (30 %) et 5 (10 %)
autres : 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
• Prévenar® 13
– Vaccin conjugué : efficace chez NRS < 2 ans
– 13 valences, dont 1 et 5 : OK
Pneumococcal Conjugate Vaccines
CrossProtection
Serotypes in Vaccine
PCV7
(Prevenar)
Carrier:
CRM197
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
6A
CrossProtection
Serotypes in Vaccine
PCV10V
(Synflorix)
Carriers:
Protein D
Tetanus
Diphtheria
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
19A
1
5
7F
6A
19A
6A
19A
Serotypes in Vaccine
PCV13
Carrier:
CRM197
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
1
5
7F
3
Rougeole et voyages
Vaccin rougeole et « Mère-enfant »
voyageurs
• Nourrissons < 1 an, ancien monde (y compris l’Europe)
– < 6 mois : rien
– 6-11 mois : vaccin rougeoleux monovalent,
puis schéma usuel (HSCP, avis du 28 juin 2013)
• Femmes enceintes
– vaccin contre-indiqué
• Femmes allaitantes
– vaccin autorisé (avis du CRAT)
Hépatite B
• Monde :
- infectés : 2 milliards de sujets
- enfants : 30% transmission horizontale
- porteurs chroniques : 350 millions (90% si contamination < 5 ans)
- décès : 1 million/an, 2ème cause de décès/cancer après le tabac
Zones
Taux de portage
d'endémie
de l'Ag HBs
8-20%
2-7%
< 2%
Vaccin sous-utilisé chez l’enfant (voyageur)
Evolution vers la chronicité de l’hépatite B
en fonction de l’âge
Après infection VHB chez l’immunocompétent
Age
Chronicité
Nouveau-né
90 %
0- 6 mois
70 %
7- 12 mois
1- 4 ans
Adulte
50 %
30 %
8-10 %
« Même si les infections
par le VHB chez l’enfant
sont relativement rares,
elles sont significativement
pourvoyeuses d’hépatite
chronique »
Denis F. Vaccination contre l’hépatite B. EMC (2007), Hépatologie, 7-015-B-32, 2007
En résumé, pour tous et pour tout
séjour tropical
= mise à jour du calendrier vaccinal français
• Administration plus précoce :
– BCG : dès la naissance
– Hépatite B : dès la naissance (3 doses : 2 + 1), contrôler AC
Faire 4 doses (3 + 1) si mère Ag HBS+ et AG < 32 SA ou PN < 2 kg
– Rouvax® : 6-11 mois, puis 2 doses de ROR à partir de 12 mois
• Vérification - Rattrapage :
– DTCP Hib
– Hépatite B
11-15 ans : Genhevac® ou Engérix B20® : 2 doses (M0 et ≥ M6)
(1-15 ans : Twinrix Adulte® : 2 doses (M0 et ≥ M6),van Damme, PIDJ 2012)
– Pneumocoque : 7 -11 mois : 2 doses M0 et M2 (rappel M14 )
12 -24 mois : 2 doses M0 et M2
– ROR : 2 doses chez sujets né depuis 1980
Rattrapage des vaccinations chez
l’enfant et l’adulte
Fiche INFOVAC 2010
2. Selon la situation sanitaire du pays,
les conditions d’hygiène du voyage
et la durée du séjour
Hépatite A
• Prévalence
• régions (sub)tropicales +++
• France :
- jeune adulte : AC = 8-10%
- importée : Maghreb, Turquie
• Clinique : H.
fulminante >10 ans
NRS : F. inapparentes
disséminateur
• Vaccins :
Havrix®enfant, Avaxim®80 : M0, M6-M12
Twinrix®enfant: M0, M1, M6
– indication : > 1 an
• Enfant de famille issue/voyageant
vers un pays à haute endémicité
• tout séjour dans un de ces pays
– coût : 20 €/dose
sous-utilisé chez l’enfant voyageur
Elevé
Elevée
Intermé
Intermédiaire
Basse
Trè
Très basse
Prévalence sérologique de l’hépatite
virale A
Typhoïde
Monde :
France :
(BEH 02-2011)
incidence 22 millions/an
létalité 1%, multirésistance
150 cas/an (27 % < 15 ans), létalité 0%
82% importés : Inde, Afrique sub-saharienne, Maghreb
• Typhim VI®, Typhérix®
(polyoside capsule Ag VI S. Typhi)
– possible > 2 ans
– 1 injection > 10 j avant le
départ
– efficacité : 3 ans (55 %)
– indication : séjour
prolongé ou dans un pays
à hygiène précaire
– prix : 29 €
sous-utilisé chez l’enfant voyageur
Rage humaine
• Zone d’endémie
– > 55 000 cas/an
– 95 % : Asie, Afrique
– ½ chez enfants < 15 ans
• Voyageur : cas importés
– Monde : 60 cas de 1990-2012
Carrara, PLoS Negl Trop Dis 2013
– France : 19 cas depuis 1950
Dernier cas importé en France
• Garçon de 3 ans, admis à Lyon le 24/10/03 pour encéphalite
• Séjour familial au Gabon en juillet
• Interrogatoire : « il avait joué avec un chien non vacciné,
mais il n’avait pas été mordu »
• Décès le 27/10 : autopsie
encéphalite rabique
Peigue-Lafeuille, MMI 2004
Avis téléphoniques
• 25/02/03 : Apolline, 20 mois, Dar-Es-Salam
– chat DCD le 18/02 de rage (autopsie)
– contacts sans griffure ni morsure avant le 6/02
– amis vaccinés avec Verorabs® (origine ?)
– CAT ?
Vaccination préventive (1)
• Vaccin disponible en ville sur prescription
– enfant > 1 an
– possible chez la femme enceinte (B >>> R)
• Avantages
– ne nécessite que 2 rappels (J0, J3)
– évite un rapatriement dans l’urgence et la panique
– protection efficace en cas de blessure minime passée
inaperçue ou non signalée
– dispense du recours aux immunoglobulines
HCSP, Rapport février 2013
Vaccination préventive (2)
• Vaccins disponibles : vaccins inactivés
– vaccin rabique Pasteur (cultures cellulaires)
– vaccin Rabipur® (Chiron) (embryon de poulet => CI si
allergie grave à l’œuf)
• Modalités
– 3 injections IM à J0, J7, J21-28
– pas de rappel en l’absence d’exposition
Vaccin sous-utilisé chez l’enfant voyageur
Vaccination préventive (3)
• Indications
– AMM française : « voyageurs séjournant en zone d’enzootie »
– SMV : « expatriés en situation isolée, surtout jeunes enfants,
routards »
– USA (CDC) : « voyageurs en zone d’hyperendémie > 30 j »
– OMS : « tout voyageur dans cette zone et se trouvant à plus de
48 h d’un centre de vaccination post-exposition de qualité »
• Autres conseils
– information du risque rabique, même si pas de vaccination
– si exposition, contacter médecin du consulat ou ambassade
2.2 Selon le risque épidémique
ou endémique
Fièvre jaune
• Epidémiologie
- 3 000 cas/an (60 % de mortalité)
- Afrique intertropicale ou Amérique du Sud
(forêts et savanes limitrophes)
• Stamaril
Seul vaccin exigible par
le Règlement Sanitaire
International
® (vivant atténué)
– centre de vaccinations agréé
– exigible > 1 an (même dose)
– possible dès 9 mois
(> 6 mois si épidémie)
- CI : allergie à l’œuf, déficit immun. cell.
– 1 injection IM ou SC
– > 10 jours avant départ
– valable 10 ans
– prix : 30 €
Zones d’endémicité amarile
Allergie à l’œuf : CAT
• Avis allergologue
– Bilan (prick test, IgE spécifiques)
– Vaccination en milieu hospitalier (induction d’une tolérance)
• Vaccination par voie intradermique
- Fox, 1943
- Roukens : 155 patients vaccinés par voie intradermique (0,1 ml)
Etude chez 7 allergiques à l’œuf :
• Dose test 0,1 ml ID
• → taux protecteurs d’Ac neutralisants
(Roukens, Vaccine 2009)
(Roukens, PLoS One 2008)
Association à un autre vaccin viral vivant
• Dogme des 30 jours
– Petralli, Lancet 1965 :
• vaccin variole et vaccin rougeole
• Hyp.: réponse immunitaire diminuée par la production d’IFN
• Doit-on respecter le dogme ?
– Stefano, Vaccine 1998 :
• Campagne de vaccination de masse, 294 nourrissons de 9 mois
• Taux de séroconversion antiamarile = quel que soit l’intervalle
(0-6, 7-13, 14-20, 21-27, > 28 j) entre les vaccins FJ et rougeole
• Réserve : taux de séroconversion 75-85 %
• Etude CHRONOVAC, 2010-2014
– Réponse au vaccin contre la fièvre jaune chez les enfants ayant reçu
un ROR depuis moins d’un mois (C. Goujon, CM Institut Pasteur)
Vaccination FJ des nourrissons < 9 mois
• Ghana (Osei-Kwasi M, Bull WHO 2001)
- pas de différence significative dans la survenue d’EI
- mêmes taux de séroconversion
Age
à la vaccination
6 mois
9 mois
Taux de
séroconversion
GMTs des Ac
neutralisants
98,6 % (137139)
98,0 % (147150)
158,5
129,8
• Brésil (Fernandes G, Vaccine 2005)
Vaccination chez enfants 6 mois-1 an : pas d’EI grave
Vaccination FJ des nourrissons < 9 mois
• Risque de survenue d’une encéphalite post-vaccinale
– Dépend de l’âge (risque majeur avant 6 mois)
23 cas entre 1945 et 2002 (CDC, MMRW 2002)
Enfant < 6 mois
14
Enfant 6-9 mois
2
Enfant > 3 ans et adultes 7
• Contre-indication
– Absolue avant 6 mois
– Relative entre 6-9 mois (sauf si voyage impératif zone rurale ou
forêt, ou en période épidémique) (BEH 2013, n°22-23)
Vaccination FJ et femme allaitante
• Transmission du virus amaril vaccinal par le lait maternel
- Excrétion dans le lait maternel ?
- Pas de transmission décrite jusqu’en 2010
⇒ RCP Stamaril® : du fait du risque théorique, ne pas administrer le
vaccin en cas d’allaitement, sauf si la vaccination ne peut être évitée
• Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding
--- Brazil, 2009 (CDC, MMWR 2010)
•
•
•
•
J15 post partum : primovaccination antiamarile chez la mère
J 23 : méningo-encéphalite chez le nourrisson
Diagnostic : RT-PCR du LCR : virus vaccinal 17DD
Guérison sans séquelle à 6 mois
• Depuis, 2 autres cas similaires chez des NRS < 1 mois, allaités
(OMS, Relevé Epidémiol Hebd juillet 2010)
Vaccination FJ et femme allaitante
• Quelles recommandations ?
- La vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée
- Si possible, il faut reporter le voyage ou changer de destination
- Mais si le voyage est impératif, on peut la pratiquer après
explication du bénéfice/risque
- Dans ce cas, il faut conseiller de suspendre l’allaitement
pendant 2 semaines (BEH 2013, n° 22-23)
Vaccin amaril et grossesse
•
Taux de séroconversion
= des résultats contradictoires
•
Nigeria (Nasidi A, 1993)
»
»
»
•
101 femmes enceintes
1er-2ème trimestre (12 %) ; 3ième (88 %)
Séroconversion : 38,6 %
Brésil (Suzano CE, 2006)
»
»
»
»
suivi à 1 an
441 femmes enceintes entre 5 à 7 SA
Séroconversion : 98,2 %
Taux de FCS, mortinatalité, malformations
= pop générale
•
Risque pour le fœtus
= autres données récentes rassurantes
– Brésil (Cavalcanti D, 2007)
• Suivi à 1 an
314 nouveau-nés de mères
exposées en début de
grossesse
Taux d’avortements
spontané et malformations
= taux population générale
- Suisse (d’Acremont, 2008)
6 femmes enceintes vaccinées/6 témoins
Étude rétrospective (10 ans)
développement psychomoteur comparable
Vaccination FJ et grossesse
• Quelles recommandations ?
- La vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée
- Si possible, il faut reporter le voyage ou changer de destination
- Mais si le voyage est impératif, on peut la pratiquer quelque soit
le stade de la grossesse
BEH 2013, n° 22-23
Relevé Epidémiol Hebd, 5 juillet 2013
Vaccin fièvre jaune chez la femme
enceinte ou allaitante
• Femme enceinte
- oui, si nécessaire (doser les IgM antiamariles au cordon)
• Femme allaitante
- contre-indication (alternative : jeter le lait pdt la virémie)
Méningite à méningocoque
• Afrique sahélienne :
- ceinture de Lapeyssonnie
- saison sèche (décembre à mai)
- extensions récentes, W135
• Vaccins disponibles :
vaccin AC (polyosidique)
> 2 ans ( > 6 mois si épidémie)
1 injection > 10 j avant le départ
valable 3 ans
Isohyètes
vaccins ACYW135
300-1000 mm/an
®
- polyosidique (Mencevax )
CIV, > 2 ans
- protéique : Menveo® : > 2 ans
Nimenrix® : > 1 an
vaccin C conjugué : Europe
(Menjugate®, Méningitec ®, Neisvac®)
> 1 an : 1 dose, rappel ?
Evolution de la ceinture de la méningite
en Afrique subsaharienne
African Meningitis Belt
Expanded Epidemic Region
19981
20092,3
Morocco
Western Sahara
Senegal
Gambia
Guinea Bissau
Tunisia
Algeria
Mauritania Mali
Libya
Niger
Morocco
Western Sahara
Egypt
Chad
Sudan
Eritrea
Djibouti
Burkina
Guinea
Faso
Somalia
Nigeria
Sierra Leone
Ethiopia
Ivory
Liberia
Central African Uganda
Coast
Benin CameroonRepublic
Ghana Equatorial
Kenya
DR of Congo
Togo Guinea
Gabon
Rwanda
Burundi
Congo
Tanzania
Angola
Malawi
Senegal
Gambia
Guinea Bissau
Algeria
Mauritania Mali
Libya
Egypt
Niger
Chad
Eritrea
Djibouti
Sudan
Burkina
Guinea
Faso
Somalia
Nigeria
Sierra Leone
Ethiopia
Ivory
Liberia
Central African Uganda
Coast
Benin CameroonRepublic
Ghana Equatorial
Kenya
DR of Congo
Togo Guinea
Gabon
Rwanda
Burundi
Congo
Tanzania
Mozambique
Angola
Malawi
Mozambique
Zambia
Zambia
Zimbabwe
NamibiaBotswana
Tunisia
Madagascar
Swaziland
Lesotho
South Africa
1. Control of epidemic meningococcal disease: WHO practical guidelines. 2nd ed;
2. Molesworth AM, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002; 96:242-249;
3. 3. LaForce FM, et al. Vaccine. 2009;27 Suppl 2:B13-B19.
Zimbabwe
NamibiaBotswana
Swaziland
Lesotho
South Africa
Madagascar
Répartition des sérogroupes de N. meningitidis
dans le monde
CANADA1
EUROPE4
14%
23% 59%
JAPAN9
USA2
USA
TURKEY5
14% 69%
25% 35%
35%
31%
TAIWAN8
21% 57%
18%
35% 50%
17%
AFRICAN
78% MENINGITIS
BELT6
COLOMBIA3
33% 29%
BRAZIL3
29%
25%
AUSTRALIA10
11%
10%
68%
ARGENTINA3
ARGENTINA
47%
11%
SOUTH AFRICA7
37% 52%
A
B
C
W135
X
NEW
ZEALAND11
Y
84%
82%
Represents serogroups
not defined for each
individual country
Répartition récente des sérogroupes prédominants
de N. meningitidis en Afrique (source : OMS)
A
A
A
W135 W135W135
A/C
AA
A
A
A
A
Zone épidémique
Zone hyperendémique
Pas d’épidémie récente du sérogroupe C
2009 : prédominance du A
2010 : prédominance du W135
2011 : prédominance du A
> 2011 : prédominance du W135 (MenAfriVac®)
A
A
A
Quel vaccin ?
Vaccin polysaccharidique
Réponse thymo-indépendante
–
–
–
–
–
–
–
Pas avant 2 ans
Modeste
Variable quantitativement
Courte durée
Hyporéactivité possible
Efficacité moindre
Pas d’effet sur le portage
– Spectre large
Vaccin conjugué
Réponse thymo-dépendante
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dès les premiers mois de vie
Intense (et bactéricide)
Plus constante
Durée prolongée
Effet rappel
Efficacité > 95 %
Effet sur le portage
Pression de sélection
Spectre étroit
Granoff Pediatr infect Dis J 2007;26:716
O’Brien Lancet Infect Dis J 2007;7:597
Vaccins méningococciques
Polyosidiques
AC
Vaccin
méningococcique
A+C®
ACYW135
Mencevax®
Conjugués
C
Meningitec®
Neisvac®
Menjugate®
ACYW135
Menveo®
Nimenrix®
Induction d’une réponse anticorps par des antigènes
T-indépendants (ex : polysaccharides bactériens)
Réponse secondaire
Taux d’anticorps (IgG, log10)
Réponse primaire
0
10j 30j
Exposition antigénique
0
10j 30j
Exposition antigénique secondaire
Une nouvelle exposition induit des réponses semblables, voire
plus faibles (épuisement des lymphocytes B ?)
Interférences entre vaccins polyosidiques
& conjugués
Séquence d’administration
Vaccin méningocoque
P-P
Hyporéactivité
C > A,W135,Y
P-C
Hyporéactivité
C-P
Taux d’Ac
Granoff Pediatr infect Dis J 2007;26:716
O’Brien Lancet Infect Dis J 2007;7:597
En pratique, pour un départ en Afrique
(zone d’endémie en saison sèche,
ou zone d’épidémie + contacts étroits/prolongés avec la population)
• Chez l’enfant > 2 ans ou l’adulte
– si possible, Menveo® ou Nimenrix®
– sinon Mencevax®
• Chez l’enfant < 2 ans
– 1-2 ans : Nimenrix®
– 6-12 mois: pas de vaccin, sauf si départ en zone d’épidémie
due au méningocoque A : vaccin A+C, après MenC-C : 2
doses espacées de 2 mois
– < 6 mois : pas de vaccin
Avant un départ à l’étranger
Se renseigner sur les épidémies en cours
site : www.who.int/csr/don
Encéphalite japonaise
- Flavivirose transmise par Culex, Asie du Sud et Est
- Risque d’infection zone rurale : 1/5-20000 voyageurs/semaine
- Encéphalite : 1/300 infections, létalité : 30 %, séquelles : 30 %
- 2011 : 1 cas chez un touriste suisse, séjour < 2 semaines à Bali
• Ixiaro® (ATU nominative)
– Vaccin inactivé préparé
sur cellules Vero
– injection IM
– J0, J28
– E.I. : θ, céphalées
- C.I. : hypersensibilité
- indication :
séjour rural, activités
extérieures prédominantes,
pendant la saison des pluies,
quelle que soit la durée de
séjour
Répartition géographique
Ixiaro®
• Enfant
- AMM française à partir de l’âge de 2 mois (1er/02/2013)
• Taux de séroconversion et titres AC = adulte
• Effets secondaires = adulte
• Posologie
3 ans – 16 ans : dose entière
2 mois – 3 ans : ½ dose
• Femme enceinte
– Eviter si grossesse/allaitement
– Mais vaccin inactivé => Bénéfice/risque
Encéphalite à tiques
• Epidémiologie
– 10000 cas/an, Europe Centrale, orientale, Nord, (Alsace)
– virus oriental : incidence x 2, létalité x 10 / virus occidental
– séjour printemps, été, en zone rurale (randonnée en forêt, camp)
• Vaccins (inactivés)
– Ticovac E® : âge > 1 an
– Encepur® : > 12 ans
– Ticovac ® : adulte
• Schéma :
- J0, J30, puis M 5 - M 12
– effet II : θ (30 %)
– Grossesse : B/R
– rappels / 3 ans
NB : Pince à tiques
Tire Tic®
Tick Twister®
Vaccins négligés chez l’enfant
voyageur
•Vaccins du calendrier français
– BCG
– pneumocoque
– hépatite B
•Vaccins du voyage
– hépatite A
– typhoïde
– rage
Imbert, Med Trop 2008
Femme enceinte ou allaitante
• Femme enceinte
- vaccins vivants : contre-indiqués (sauf FJ)
- vaccins inactivés : bénéfice/risque
NB : tétanos et polio inactivé : pas de restriction
• Femme allaitante
- vaccins vivants : contre-indiqués
(sauf ROR®)
- vaccins inactivés : pas de restriction
Gautret, Med Trop 2008
D’Acremont, J Travel Med 2008
Hezelgrave, BMJ 2011
Paludisme
2 populations à haut risque
= femme enceinte - enfant
• Gravité du paludisme à P.falciparum
– Femme enceinte : susceptibilité
conséquences mère - enfant
– Enfant : tableau trompeur (NRS)
neuropaludisme < 12 h, décès < 24 h
• Limites à la prévention
– Mesures antivectorielles
– Choix thérapeutiques
Importance de conseils adaptés
Incidence du paludisme (adulte et enfant)
dans les 4 pays européens les plus touchés
(Ladhani, Lancet Infect Dis 2007)
Paludisme d’importation en France : Évolution 1986-2012,
nombre de cas, nombre de voyageurs
2012 : 1856 cas déclarés, 3500 estimés
Enfants :
Cas déclarés : 275 (15 %)
CNR Palu, rapport 2012
Paludisme d’importation en France
chez l’enfant, 2012
• cas estimés : > 500
• voyage dans pays d’origine : 90 %
• âge : 3–15 ans : 90 % (mini : 10 mois)
• pays de contamination : Afrique
(Côte d’Ivoire, Mali, Cameroun, Guinée, RCA)
• délai après le retour < 2 mois : 97 %
• formes graves : 10 % (NRS > enfant)
• décès : 0
données CNR Paludisme
Paludisme d’importation en France
chez la femme enceinte
• Environ 40-60 cas/an
• Enquête Ile-de-France, 1998-2008
-
116 cas
origine : africaine : 97 %, caucasienne : 3 %
délai après le retour > 3 mois : 15 % (Pf -> 5 ans !)
P. falciparum : 90 %
formes graves : 13 %, décès : 0
Issue grossesse :
PPN (prématurité : 16 %, hypotrophie : 22 %)
MFIU : 3 %, FCS : 6 %
Faussart, JNI 2010
• Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998
1. Paludisme au cours des 2 dernières années
Tranches d’âge (ans)
≥ 15
<1
1-4
5-9
10-14
Total
(n=13)
(n=330)
(n=705)
(n=829)
(n=3113)
(n=4990)
Accès
déclarés (%)
0
26,7
32,9
37,3
45
40,7
Accès
confirmés (%)
0
18,2
37,1
34,3
33,5
34
Hospitalisés
(%)
0
6,8
33,4
18,8
2,9
1,4
(Eono, Med Trop 1999)
• Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998
2. Moyens de prévention
Age (ans)
Total
Chimio +
Moustiquaire +
<1
13
69,2 %
61,5 %
1-4
330
64,2 %
17 %
5-9
705
53,3 %
9,9 %
10-14
829
42,2 %
7,1 %
≥ 15
3113
34,5 %
5,8 %
Total
4990
40,6 %
7,5 %
(Eono, Med Trop 1999)
• Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998
3. Chimioprophylaxie selon la durée de séjour
Produits
0-2
(n=742)
Durée de séjour (ans)
3-5
5-9
(n=1089)
≥10
(n=838)
(n=1174)
CQ
17,7 %
18,4 %
20,6 %
19,8 %
Pyriméthamine
5,4 %
10,9 %
8,1 %
6,5 %
CQ + PG
33,4 %
18,8 %
2,9 %
1,4 %
AQ
1,3 %
1,5 %
1,3 %
0,9 %
PG seul
1,6 %
1,1 %
0,1 %
0,1 %
S-P
0,0 %
0,3 %
0,4 %
0,5 %
MQ
0,7 %
0,0 %
0,0 %
0,1 %
Autres
1,3 %
0,5 %
0,6 %
1,6 %
Pas de chimio
38,5 %
49,2 %
66,0 %
69,1 %
(Eono, Med Trop 1999)
Prévention = stratégie
1. Prévention antivectorielle
2. Chimioprophylaxie
3. Traitement de « réserve »
RCP paludisme, 2007 : www.infectiologie.com (MMI 2008)
RCP PPAV, 2010 : www.medecine-voyages.fr/index.php5?page=ressources_cvi
(Parasites, 2011 )
BEH, Conseils aux voyageurs, juin 2013
Informations préalables
•
Le voyageur
–
–
–
enfant : âge, poids
femme : grossesse prévue ou en cours
antécédents (convulsions, dépression, cardiopathie,
traitements)
–
–
•
évaluation socioéconomique
observance +++
Le voyage
–
–
–
pays visité(s), itinéraire, saison
durée et modalités du séjour
accès aux soins
Parfois ...
• Déconseiller le voyage
– Femme enceinte, nourrisson / voyage non impératif
– zone de forte transmission ou multirésistance
• Apprécier un risque faible
– séjour bref, faible transmission
- pas de chimioprophylaxie
- mesures antivectorielles ++
(insecticides et insectifuges)
- consulter si θ au retour
1.Mesures antivectorielles
• Moustiquaires imprégnées
(insecticides :pyréthrinoïdes)
– moustiquaire simple + produit
• deltaméthrine ++
(K-Othrine®, Cinq sur cinq®)
• perméthrine
(Péripel®, Moustifluid®, Repel Insect®)
– moustiquaire pré-imprégnée
(deltaméthrine)
• 6 mois : SMI®, Mousti Cologne®
• 2 ans : PermaNet® , Olyset®
www.smi-voyage-sante.com
1.Mesures antivectorielles
• Mesures domiciliaires +/grilles
climatisation, ventilation
diffuseurs électriques
serpentins
NB : Réserve récente sur les serpentins fumigènes
(AFSSET 2010, Goodyer JTM 2010)
• Protection vestimentaire
– vêtements amples, longs, imprégnés
– insecticide (perméthrine)
Insect écran® vêtements, Repel Insect® vaporisateur
– efficacité ++, pas de limite (âge/grossesse)
• Répulsifs cutanés : insectifuges
– produits
• DEET, IR 3535, KBR 3023 (picaridine), citriodiol
– modalités d’emploi
• application dès le coucher du soleil
• durée d’action : 5-6 h maximum
• essences naturelles : non
• selon : exposition au risque, âge
Disponible à : http://www.medecine-voyages.fr/download.php5?id=223
Stratégies de prévention chez les
femmes enceintes
• Mêmes recommandations que le cas général
• Protection physique +++
– Moustiquaire, vêtements imprégnés
• Limitation au minimum de l’utilisation des
répulsifs, mais, en cas d’exposition à un
risque vectoriel grave, les utiliser !
– Aucun n’est privilégié par rapport à un autre
– DEET, picaridine, IR3535, citriodiol
Stratégies de prévention chez les
enfants
• Mêmes recommandations que le cas général
• Limiter les périodes de la journée exposées
aux vecteurs
– Le soir = à la maison !! (en prévention du palu)
• Protection physique ++++
• Moustiquaire, vêtements imprégnés
• Limiter au minimum l’utilisation des
répulsifs chez le jeune enfant
Stratégies de prévention chez les enfants
• Recommandation forte d’utiliser des répulsifs dès l’âge de 6 mois dans
les zones à risque de maladies graves à transmission vectorielle, en
veillant à utiliser la concentration minimale efficace sur le vecteur
ciblé et le nombre maximal d’applications préconisé
RBP PPAV, 2010
Autres mesures peu ou pas
efficaces
• Moyens suivants
dispositifs ultrasons
bracelets, colliers, bandes
huiles essentielles
vitamine B1
2. Chimioprophylaxie
• Indications
– résistances
– terrain
• enfant
• femme enceinte
– modalités et durée du séjour ...
– … et finances !
(RCP 2007, BEH 2013 n° 22-23)
Chimioprophylaxie antipaludique (enfants)
Nom
Nivaquine®
(chloroquine)
Présentation
Sirop à 25 mg = 5 mL
cp sécable à 100 mg
Posologie
1,5 mg/kg/j
< 8,5 kg : 12,5 mg/j
> 8,5 -16 kg : 25 mg/j
> 16-33 kg : 50 mg/j
Remarques
Attention aux intoxications accidentelles
(danger si > 25 mg/kg en 1 prise)
< 6 ans, écraser les comprimés
4 semaines après le retour
> 33-45 kg : 75 mg/j
Paludrine®
cp sécable à 100 mg
(proguanil)
Lariam®
9-16 kg : 50 mg/j
> 16-33 kg : 100 mg/j
> 33-45 kg : 150 mg/j
(méfloquine)
cp quadrisécable à
250 mg
Malarone® E
cp à 62,5 mg/25 mg
(AQ/PG)
Malarone®
cp à 250 mg/100 mg
Doxypalu®
(doxycycline)
cp à 50 mg
cp à 100 mg
cp à 100 mg
Granudoxy®
1
3 mg/kg/j
5 mg/kg/semaine 1
Uniquement associée à la chloroquine
< 6 ans, écraser les comprimés
4 semaines après le retour
CI : convulsions, (plongée)
15-19 kg : 1/4 cp/sem
> 19-30 kg : 1/2 cp/se
> 30-45 kg : 3/4 cp/sem
< 6 ans, écraser les comprimés
3 semaines après le retour
5-7 kg : ½ cp/j (hors AMM)
8 -10 kg : ¾ cp/j (hors AMM)
11 -20 kg : 1 cp/j
21-30 kg : 2 cp/j
31-40 kg : 3 cp/j
> 40 kg ou > 12 ans : 1 cp/j
< 6 ans, écraser les comprimés
avec repas ou boisson lactée
7 jours après le retour
< 40 kg : 50 mg/j
≥ 40 kg : 100 mg/j
CI : âge < 8 ans
Prendre au dîner
durée : 3 mois maximum
4 semaines après le retour
5-15 kg (hors AMM) : 1/8 cp par semaine (Ménager, in : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012)
2013 : Groupe 3
• Indications selon les résistances (enfant)
- Pays groupe 1 : CQ
- Pays groupe 2 : CQ + PG ou AQ/PG
(durée < 3 mois)
- Pays groupe 3 : MQ ou DC ou AQ/PG
alternative : CQ + PG
(durée < 3 mois)
Chimioprophylaxie antipaludique (F. enceinte)
Pays de
destination
groupe 1
Adulte
Femme enceinte
chloroquine (Nivaquine®) 100mg/j
séjour + 4 sem. après
chloroquine + proguanil
séjour + 4 sem. après
100 mg/j
groupe 2
groupe 3
Durée
200 mg/j
(Nivaquine®+ Paludrine®) ou Savarine®
atovaquone 250 mg
atovaquone 250 mg
+
+
proguanil 100 mg
proguanil 100 mg
Malarone® : 1 cp/j
Malarone ® : 1 cp/j
méfloquine 250 mg
Lariam® : 1 cp/semaine
doxycycline
100 mg/j
séjour + 1 sem. après
durée limitée à 3 mois
10 j avant + séjour
+ 3 sem. après
séjour + 4 sem. après
• Cas particuliers
- Age, poids
* choix réduit < 9 kg
* limites liées à la galénique
* garder les boîtes et flacons hors de portée
- Allaitement
* mère : DC = C.I., AQ/PG = déconseillée si NRS < 5 kg
* nourrisson : non protégé par la CP maternelle
- Expatrié
* prescription x 6 mois
* consultation à M6
(référent !)
* transmission
• Coûts comparatifs chez l’enfant
Coût du traitement pour 3 mois (€)
Médicament
Présentation
Coût d’une unité (€) *
3 ans, 15 kg
10 ans, 31 kg
Flacon de 30 c-m
Boîte de 20 cp
Boîte de 100 cp
3,83
2,55
5,87
11,49
5,10
Boîte de 56 cp
16,97
16,97
33,94
Lariam®
Boîte de 8 cp
45,56
45,56
136,68
Malarone® E
Malarone® A
Boîte de 12 cp
Boîte de 12 cp
14,60
43,95
116,80
350,40
Doxypalu® 100
Granudoxy® 100
Tolexine® 100
Doxycycline 100
Boîte de 28
Boîte de 28
Boîte de 28
Boîte de 30
cp
cp
cp
cp
15,07
7,56
7,56
7,79
Doxypalu® 50
Tolexine® 50
Boîte de 28 cp
Boîte de 28 cp
9,74
4,06
Nivaquine®
Paludrine®
NB : 2013 : AQ-PG adulte générique ≈ 25 €
5,87
29,22
13,92
* Tarifs dans une officine, 2011
3.Traitement de réserve
• Principe
• Produits
(enfants)
• Limites
pas d’accès à un médecin < 12 h
1. AQ/PG, AM-LF (DHA-PQ, Eurartesim®)
2. MQ (halofantrine : contre-indiquée)
- auto-diagnostic ?
- enfant (méconnaissance d’une autre cause)
- femme enceinte (MQ, AM-LF, DHA-PQ)
- contrefaçons
3.Traitement de réserve
Le risque zéro n’existe pas !
Toute fièvre après 7 j de séjour
doit faire évoquer un paludisme
jusqu’à preuve du contraire
Autres risques
- infectieux
- non infectieux
Diarrhées
• Etiologies : bactéries +, mais virus sous-estimés (Norovirus)
• Gravité : 1998: 2,85 millions de décès
Choléra
ETEC
120.000
380.000
Typhoïde
Rotavirus
600.000
et le Norovirus …
200.000
Shigella
1.100.000
650.000
Estimation de la répartition mondiale des décès
liés au Rotavirus
(chaque point représente 1000 décès dus au Rotavirus)
Principales étiologies de diarrhées
du retour, Hôpital SVP, Paris
Périodes
1997-2000
706
2002-2004
457
Diarrhées du
retour
48
33
Calicivirus
Rotavirus
Salmonelles
Shigelles
Campylobacter jejuni
Giardia intestinalis
ND*
2
14
3
ND*
1
5
2
5
3
3
1
Diarrhées
hospitalisées
* ND : non déterminé
Gendrel, In Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012
• Prévention
– eau de boisson : minérale, filtrée, désinfectée
(Aquatabs®, Micropur forte®)
– alimentation : éviter crudités, glaçons
– NRS : lait maternel (sevrer après le voyage)
– lavage des mains +++, PHA +++
– chimioprophylaxie = non
– vaccin Rotavirus (NRS < 6 mois)
• Traitement
– sels de réhydratation orale +++
– symptomatiques : racécadotril, autres
– consultation si sang, fièvre ou adynamie
« Cook it, boil it, peel it, or forget it »
Autres risques infectieux
• Dengue - Chikungunya
– Dengue : F. hémorragique rare chez le voyageur
– Dengue / Chik : Formes néonatales graves
– Prévention +++ : anti-moustique (Aedes)
• Parasitoses
– Helminthoses : anguillules, ankylostomes, larbish
* éviter la marche pieds nus
* limites des TRT antiparasitaires pendant la grossesse
– Schistosomoses : éviter les bains en eau douce
• Pyodermites +++
– Désinfection rigoureuse de toute plaie ± Mupiderm®
Accidents
• Fréquence sous-estimée
• Gravité : 1ère cause de décès chez l’enfant voyageur
(BEH n° 23-24, 2006)
• Etiologies
– Circulation : danger permanent
(routes, véhicules, autres « mobiles »)
– Domestiques : noyade, corps étrangers, intoxications :
pétrole, caustiques (déconditionnement, stockage banalisé)
– Coup de chaleur : fièvre maligne
41°C (voiture)
prévention : ventilation, boissons
Ménager, In : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012
Informations pratiques
enfants
• Avion : NN > 8 j de vie, décollage - atterrissage
• Sur place
– Biberons incassables
– Boissons abondantes
– Protection du soleil, vêtements clairs, amples
(coup de soleil, héliodermie, mélanome)
– Ne pas laisser jouer avec les animaux
• Altitude
– NRS < 1 an : séjour < 1600 m
Ménager, In : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012
Informations pratiques
femmes enceintes
• Avant le départ
- assurance +++, CI si grossesse à risque
- 2e trimestre : le plus sûr pour voyager
- haute altitude : CI si cardiopathie, HTA, anémie, RCIU
(Jean, High Alt Med Biol 2012)
• Avion
- accord compagnie (grossesse unique : 36 SA, multiple : 32 SA)
- risque de FCS, AP ? thrombose ? => prévention ++
• Sur place
- si maladie pendant le voyage, risque périnatal (exotique …)
- qualité des soins obstétrico-pédiatriques ??
- activités physiques, hygiène alimentaire +++ (Cf. VHE)
Kingman, J Travel Med 2003 ; McGovern, JTravel Med 2007 ; Gautret, Med Trop 2008 ;
Hezelgrave, BMJ 2011 ; Dotters-Katz, Obstet Gynecol Surv 2011 ; Sammour, J Travel Med 2012
Trousse d’urgence
• Indispensable
-
antipaludéens (selon zone)
antipyrétiques (paracétamol)
sels de réhydratation, PHA
thermomètre (incassable), coupe-ongles
pansements, antiseptiques : chlorhexidine
• Utile
-
moustiquaire (selon zone)
collyre antiseptique, crème solaire
pommade ATB (Mupiderm®)
crème antiprurigineuse (Eurax®)
antihistaminique
antidiarrhéique
• Inutile
-
suppositoires, talc
alcool, éther
emballages en verre
ATB, sauf séjours prolongés (Zithromax®, Augmentin®)
Références
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ministère de la santé
www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/voyageurs/
Ministère des affaires étrangères
www.diplomatie.gouv.fr/voyageurs/
Comité d’information médicale du ministère des affaires étrangères
www.cimed.org
Institut de veille sanitaire (Bulletins épidémiologiques hebdomadaires)
www.invs.sante.fr
CHU de Rouen (liste des centres de vaccination)
www.chu-rouen.fr/cap/svhome.html
Institut Pasteur de Paris (liste des centres de vaccination antirabique)
www.pasteur.fr/sante/cmed/csmedvoy.html
Institut Pasteur Lille
www.pasteur-lille.fr/fr/sante/conseil_medical_voyageurs.htm
Organisation mondiale de la santé
www.who.int/ith/fr/index.html
Groupe Suisse de Travail pour les Conseils Médicaux aux Voyageurs
www.safetravel.ch
Sante.voyages.com
www.astrium.com
Site public/professionnel :
www.mesvaccins.net
Pour en savoir
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