Le suivi pédiatrique

Transcription

Deuxième conférence nationale médicale inter-fédérale
CNOSF
2ème Table ronde
Intervenants
Mme Marie-Carol PARUIT : Modératrice : Pédiatre Service de médecine du sport-CHU Saint
Jacques de Nantes
« Dépistage et prise en charge des risques de l’entraînement intenesif chez l’enfant »
Mr Pierre LASCOMBES : Professeur des universités; Chirurgien orthopédiste pédiatre-Hôpital
d’Enfants CHU de Brabois de Nancy
« Surmenage ostéo-articulaire et entraînement intensif chez l’enfant »
Mr Michel BINDER : Pédiatre orthopédiste et médecin du sport de l’enfant et de l’adolescentClinique du Sport de Paris
« Prise en compte de la spécificité de l’enfant dans son suivi médico-sportif »
Paris, les 25 et 26 novembre 2005
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CNOSF
Le suivi pédiatrique
Marie-Carol PARUIT
D’après le CNOSF, la moitié des licenciés sont des jeunes. Actuellement les sélections s’effectuent
de plus en plus précocement et les plans d’entraînement ne sont pas adaptés aux plus petites
catégories d’âge.
1 ère intervention
Michel BINDER : Prise en compte de la spécificité de l'enfant dans son suivi
médico-sportif
Il faut tenir compte de la spécificité de l’enfant, car son organisme est en croissance. Il faut donc
rappeler cinq principes. Premièrement, l’enfant est un « petit d’homme » et non un « petit
homme ». Deuxièmement, la motivation doit être la première condition à la pratique du sport.
Troisièmement, la douleur est le premier facteur limitant du geste sportif. Quatrièmement, les
contre-indications absolues à la pratique du sport doivent être exceptionnelles. Cinquièmement, le
sport « hors limite » est mauvais pour la santé. Le surentraînement fatigue l’organisme. Il faut noter
qu’il en est de même pour la paresse. Le sport libre ou encadré doit faire partie des rythmes de vie,
au même titre que le repos et l’alimentation.
La spécificité de l’enfant
Il faut d’abord tenir compte de la croissance de l’enfant. Il faut distinguer l’âge réel, l’âge statural
et l’âge osseux. La maturation osseuse conditionne la puberté et la taille adulte. Il faut donc la
connaître pour surveiller la croissance de l’organisme et pour connaître le réel potentiel physique
de l’enfant. Un enfant en retard de maturation osseuse devrait d’ailleurs être sous-classé, ce qui
n’est réglementairement pas prévu.
Il faut également tenir compte du développement psychomoteur. Le développement comprend
quatre périodes charnières. Entre deux et six ans, seul un éveil sportif peut être pratiqué. Il s’agit
d’une éducation motrice qui se fait par le plaisir et le jeu et qui est orientée vers l’accompagnement
psychomoteur et la stimulation psychomotrice. Entre six et sept ans, le schéma corporel se met en
place. L’enfant apprend à maîtriser sa condition physique (contrôle postural, latéralité, équilibre,
orientation, anticipation…). Il peut s’initier au sport. De sept à douze ans, l’enfant peut passer de
l’initiation au perfectionnement et à la compétition. Enfin, de treize à quinze ans, la croissance est
rapide. L’exigence de performance augmente. L’adolescent est en opposition avec ses parents et
avec l’entraîneur. Si la période est mal gérée, elle peut conduire à une démotivation et un abandon
de la pratique sportive.
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Par ailleurs, il faut tenir compte du statut psychologique de l’enfant. Ce dernier peut être agressif,
timide, angoissé… Il est vulnérable et influençable. Son libre arbitre est flottant. Comme l’enfant
ne distingue pas le « bien fait » du « mal fait », l’encadrement doit l’aider objectivement. Le statut
psychologique de l’enfant peut avoir des conséquences négatives (démotivation, relations avec
l’entraîneur et avec les parents, recherche d’honneurs à tout prix) ou positives (valorisation, culte
de l’effort et de la persévérance, accélération du processus de prise de décision, affirmation de soi,
extériorisation, canalisation de l’agressivité, respect des règles, fair-play, facteur de socialisation).
Il faut également prendre en compte la situation énergétique. Les besoins énergétiques sont accrus
du fait de l’activité physique et de la croissance. Les voies de mobilisation énergétique sont
différentes de l’adulte, puisque l’adaptation à l’effort anaérobique lactique est tardive. L’endurance
doit être la base de tout entraînement physique chez l’enfant.
Enfin, il faut prendre en compte les cartilages de croissance. La sur sollicitation peut entraîner une
pathologie aiguë ou chronique. Les enfants n’ont qu’exceptionnellement des tendinites, des
entorses ou des déchirures musculaires, mais plus certainement
Ostéochondroses apophysaires
décollements épiphysaires
et des arrachements apophysaires, c’est-à-dire une souffrance du cartilage, point d’insertion du
tendon ou du ligament. Ils peuvent également avoir des ostéochondroses des vertébrales (maladie
de Scheuerman),
Ostéochondrose du genou
ostéochondroses jugales
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Ostéochondroses articulaires vertébrales
Le rôle du médecin
Le médecin doit encourager sans contraindre, dépister une pathologie préexistante, juger de
l’aptitude avec rigueur et nuance, adapter le rythme, l’intensité et le type de sport aux possibilités,
ajuster des traitements, remettre en cause les contre-indications abusives ou injustifiées et enfin,
éventuellement, freiner et moduler avant d’être contraint d’interdire. L’interdiction est toujours un
échec de l’ensemble des intervenants.
Le médecin doit également observer l’enfant en tenant compte des entraînements encadrés et des
activités libres. Différents points doivent être surveillés :
•
la croissance (le sport ne rend pas petit, mais ralentit la croissance) ;
•
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•
•
•
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l’alimentation, qui doit être suffisante (le goûter est important, car les entraînements ont
souvent lieu en soirée) ;
les signes de souffrance (la douleur est toujours un signe d’alarme et l’enfant doit apprendre à la
comprendre, à l’exprimer et à la respecter) ;
les signes de surmenage (qui n’est pas lié à un nombre d’heures, mais à une perturbation d’un
des facteurs de l’équilibre général
Par ailleurs, le médecin doit conseiller l’enfant, lui apprendre à s’échauffer et à respecter ses
rythmes. Il doit prévenir contre les conduites addictives. Sur ce point, il faut noter que la
prescription de vitamines est un premier pas vers le dopage si le lien est fait avec la réussite
sportive. A noter que l’enfant est désormais responsable des produits qu’il prend.
En conclusion, une question se pose : tous les enfants peuvent-ils faire du sport ? Deux cas se
présentent.
Si l’enfant n’a pas de problème de santé, il peut faire du sport. S’il n’en fait pas, il faut l’y inciter
sans le forcer. Il ne faut pas accepter les contre-indications injustifiées qui éloignent abusivement
l’enfant du stade.
Si l’enfant a des problèmes de santé, il peut également faire du sport, mais il faut être vigilant et
adapter l’activité à ses capacités. S’il ne fait pas de sport, il faut trouver une activité appropriée et le
sortir du ghetto des pseudos handicapés du sport.
2ème intervention
Marie-Carol PARUIT : Dépistage et prise en charge des risques de
l'entraînement intensif chez l'enfant
L’entraînement intensif entraîne des risques spécifiques pour chaque catégorie d’âge. Les risques
doivent être bien connus pour être dépistés efficacement et dépistés par un suivi médical régulier
adapté.
LA NOTION D’ENTRAINEMENT INTENSIF :
Dans la littérature, les durées d’entraînement intensif sont variables d’une étude à l’autre. Sur le
plan pratique, on peut proposer la définition retenue par l’ensemble des experts réunis à l’occasion
de l’étude sur les risques de l’entraînement intensif :
-
plus de 10 heures par semaine d’entraînement pour les enfants de plus de 10 ans,
-
plus de 6 heures d’entraînement par semaine pour les moins de 10 ans.
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Officiellement, la population concernée par l’entraînement intensif (INSEP, pôles, centres de
formation) est de 5 000 enfants, mais cela ne comprend pas les pratiques intensives en famille et en
club. Ces derniers ne sont d’ailleurs pas informés des risques liés à l’entraînement intensif.
Les risques
Les risques liés à l’entraînement intensif sont bien connus. Dès 1981, l’Académie de médecine
avait signalé un certain nombre de risques traumatiques, addictifs, le retentissement sur la
croissance et le risque sur le dopage. En 2000, la revue Pediatrics a publié une étude sur les risques
et établit six recommandations.
Nous constatons en consultation de Médecine du Sport l’augmentation importante des pathologies
liées à l’entraînement intensif. La loi oblige à un dépistage et un suivi pour les sujets sélectionnés
mais l’ensemble des enfants soumis à un entraînement intensif n’en bénéficient pas. Les
compétitions s’effectuent de plus en plus précocement, ce qui majore le risque de retentissement
sur la croissance et les noyaux d’ossification. Nous ne disposons pas d’étude sur la poly
traumatologie en pratique sportive. Il n’y a pas pour l’instant d’épidémiologie des risques de
l’entraînement intensif.
Pour certains auteurs, la frontière entre l’ESI et la maltraitance est floue. Les signalements effectués
dans un cadre sportif n’ont pas toujours été suivis des faits par méconnaissance des institutions par
rapport au fonctionnement du milieu sportif.
La question de l’entraînement abusif doit être prise en compte. Un entraînement est abusif s’il
entraîne un retentissement clinique ou scolaire. Les fédérations devraient établir des normes
physiologiques claires par âge car on a vu des enfants de 9 ans obligés de faire 100km en cyclo
tourisme en famille.
J’ai assuré la coordination des réunions d’experts pour une étude sur les risques de l’entraînement
intensif de l’enfant sportif, ce qui a permis de lister les problèmes de prise en charge :
•
risques traumatiques (ostéochondroses, technopathies, lésions musculaires, atteintes
ligamentaires et méniscales, fractures de fatigue). On déplore les délais de prise en charge et
l’inégalité des schémas thérapeutiques.
•
risques de retentissements sur la croissance. On constate un retard diagnostic anormal des
cassures de courbe et un manque de rigueur dans le suivi staturo pondéral et morphologique.
•
carences nutritionnelles (les besoins d’un enfant sédentaire ne sont pas les mêmes que ceux
d’un enfant sportif). L’AFSSA (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) a publié à
la demande du Ministère des Sports, un guide sur les apports nutritionnels conseillés de l’enfant
sportif. La restauration collective pose le problème de l’absence d’application de ces
recommandations ne permettant pas la possibilité d’apports complémentaires et de collation.
•
Les risques psychologiques doivent être mieux dépistés (stress, burn-out, syndromes
dépressifs…, troubles des conduites alimentaires et troubles du comportement).
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La loi mise ne place en 2004 pour le suivi des jeunes sportifs permet un dépistage des différents
risques de l’entraînement intensif avant entrée en structure. Il faut que ce dépistage soit couplé à
une surveillance rigoureuse de l’entraînement intensif en collaboration avec l’équipe d’entraîneurs.
En conclusion, les risques de l’entraînement intensif existent, mais il est possible de les prévenir.
Le dépistage doit être systématique et adapté à l’âge (par exemple pour les ostéochondroses : Sever
entre 8 et 10 ans, Osgood de 12 à 14 ans et Scheuermann à 15 ans).
Ostéochondroses
SEVER
OSGOOD
80 à 90 %
54 %
boursiers de Ligue tennis
(2000 Mé
Mémoire Vitet)
DISPARITE D INAPTITUDE
Ensuite, il faut tenir compte des contre-indications spécifiques à l’entraînement intensif (limitations
physiologiques, malformations). La recherche étiologique des douleurs est essentielle dans le suivi
et la prévention des risques de l’entraînement intensif.
Douleurs et Souffrance
score douleur
8
6
4
2
78
89
100
34
45
fréquence
56
1
12
23
0
67
Etude de Score 2005
6 mois
69 jours
6 jours à 5

boilevin
score
Enfin, la prise en charge des risques de l’ESI impose un consensus pour la terminologie et les
modalités de suivi des enfants soumis à un risque d’entraînement intensif.
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3ème intervention
Pierre LASCOMBES : Surmenage ostéo-articulaire et entraînement intensif
chez l'enfant
Cet exposé portera sur la physe, c’est-à-dire sur la plaque de croissance, autrefois appelée cartilage
de conjugaison. Cette physe assure l’allongement de l’os durant la croissance et disparaît à la fin de
l’adolescence. La physe est beaucoup plus fragile que les structures fibreuses ligamentaires
capsulaires. Cela explique l’importance du risque d’épiphysiodèse, c’est-à-dire de soudure de
l’épiphyse, chez l’enfant (genou du sauteur, poignet du gymnaste…). Cette soudure empêche la
croissance.
LA PHYSE
PHYSE & EPIPHYSE
Un risque =
Epiphysiodèse
Gardien de but
La zone de croissance existe également au niveau des apophyses, pour lesquelles il existe un risque
d’ostéochondrose apophysaire. Cette dernière peut être diagnostiquée par élimination. Il faut
s’assurer que la douleur se trouve sur la saillie osseuse et qu’elle est purement mécanique, non
nocturne et non spontanée. La radiographie ne permet pas de la repérer.
Maladie de Sever : calcanéum
Arrachements apophysaires
14 à 16 ans
Ossification vers 8 ans
Âge = 9 – 10 ans
Marche sur la pointe
du pied
RX = élimination
Tt = talon Visco Heel
et « repos »
15 à 16 ans
12 à 14 ans
12 à 16 ans
12 à 15 ans
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Les ostéochondroses du calcanéum, de la tubérosité tibiale antérieure… sont bien connus. Il s’agit
d’une traction tendineuse qui ne peut pas apparaître avant l’ossification de l’apophyse et qui ne
peut plus exister après la soudure de la plaque de croissance. Les créneaux d’âge sont très précis.
Il faut également évoquer les arrachements apophysaires, les fractures de fatigue dont la
spondylolyse L5. Cette dernière touche 6 % de la population totale, mais 33 % des gymnastes et
63 % des plongeurs. Enfin, il faut rappeler le risque d’ostéochondrite disséquante, qui porte sur le
sommet de l’épiphyse, c’est-à-dire sur la physe « épiphyso-articulaire ».
Spondylolyse L5 : 6 % de la population
33% des gymnastes, 63% des plongeurs
La Physe « épiphyso-articulaire »
Ostéochondrite disséquante
König : 1887
« little league elbow – pitcher » : adolescents
Une fois que le diagnostic est affirmé, le choix du traitement reste à effectuer.
Quoi qu’il en soit, le surmenage ostéo-articulaire est propre à chaque individu. Chacun a son niveau
de tolérance. L’os peut souffrir, mais la physe cartilagineuse est plus fragile, ce qui entraîne des
risques d’arrachement, d’épiphysiodèse et d’ostéochondrite disséquante.
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Questions – Réponses avec l’amphithéâtre
Éric JOUSSELIN
Compte tenu des risques liés à l’entraînement sportif chez les enfants, il est regrettable que l’on
recrute les sportifs de plus en plus jeunes et qu’on les entraîne de plus en plus intensément sous
prétexte que l’un de ces jeunes sera peut-être un champion. Il est inquiétant de constater que peu de
fédérations luttent efficacement contre ce phénomène. Il faudrait faire une étude afin de connaître
ce que deviennent réellement les jeunes licenciés des fédérations.
Marie-Carol PARUIT
Des études épidémiologiques sont réalisées, mais elles ne sont pas forcément connues. Il est
important que ces données épidémiologiques soient connues de l’ensemble des équipes médicales
et des équipes techniques pour assurer une prévention efficace.
Michel BINDER
Le praticien doit, prioritairement défendre, face aux entraîneurs, l’intérêt de l’enfant. Le médecin
doit être suffisamment persuasif vis-à-vis de l’entraîneur. En gymnastique, le problème du
surentrainement se pose surtout chez les filles, qui s’entraînent plus tôt et qui ne disposent pas des
ressources pour exprimer son désaccord à l’entraîneur.
Elèna MACHET médecin à Lyon
Le diagnostic est parfois difficile à effectuer, car il n’est pas possible de voir l’enfant seul.
Michel BINDER
Il est difficile de voir l’enfant seul. Néanmoins, lors d’une consultation, il faut s’adresser à l’enfant
et l écouter quitte à interrompre les parents et Il faut également apprendre à l’enfant à exprimer ses
douleurs.
Marie-Carol PARUIT
Il faut noter que sur les pôles, les enfants sont examinés seuls. Il est utile d’avoir des informations
émanant du terrain de la part des entraîneurs. Il faut apprendre aux enfants à évaluer correctement
les signes fonctionnels et à les signaler en temps utile.
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CNOSF
Frédéric DEPIESSE, médecin conseiller de la DRDJSVA de Midi-Pyrénées, médecin fédéral
FFA
Les médecins doivent s’investir dans les formations d’éducateurs sportifs et dans les formations
fédérales. Les éducateurs doivent en effet avoir une information médicale, surtout dans les sports
tels que le tennis où l’entraînement peut être précoce.
Concernant la récupération de la taille adulte, les gymnastes arrêtaient leurs activités assez jeunes,
ce qui leur permettait de poursuivre leur croissance. Maintenant, elles se dirigent vers l’aérobic et
continuent l’entraînement intensif. Cela pose-t-il problème ?
Michel BINDER
La récupération de la taille n’est pas liée à une accélération de la vitesse de croissance, mais à une
prolongation de la croissance au-delà de l’âge habituel de l’obtention de la taille adulte.
Un médecin d’une fédération
Je souhaite formuler deux remarques. Premièrement, au niveau fédéral, les médecins ont une tâche
réglementaire. Ils peuvent intervenir par exemple sur le cumul de matchs le week-end et sur le
surclassement. Ils ne sont donc pas soumis au pouvoir des entraîneurs. Deuxièmement, les
problèmes ne sont pas si fréquents. Les Osgood-Schlatter sont rares et ne sont pas une cause de
handicap à l’âge adulte ou d’arrêt de carrière. Néanmoins, il faut développer les enquêtes
épidémiologiques sur ces problèmes et informer les praticiens. En outre, il faut développer le
consensus pour pouvoir imposer les décisions médicales aux instances fédérales.
Pierre ROCHCONGAR
Existe-t-il des enquêtes épidémiologiques montrant l’incidence de certaines lésions cartilagineuses
en fonction de la pratique sportive par rapport à des groupes témoins ?
Pierre LASCOMBES
Je n’ai pas la réponse précise. Quoi qu’il en soit, il faut expliquer aux parents et aux enfants qu’ils
doivent prendre en compte la douleur. L’enfant doit s’arrêter avant d’avoir mal.
Michel BINDER
Il est difficile de connaître la l’activité sportive réelle d’un enfant, car il a souvent des activités en
dehors des clubs.
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Michel RIEU
L’Académie de médecine avait publié un rapport en 1981. La situation n’a pas changé. Que pensezvous du rapport de la défenseure des enfants, Claire Brisset, qui vient d’être publié à la
Documentation française ?
Marie-Carol PARUIT
L’Académie de Médecine avait signalé un certain nombre de risques de l’entraînement intensif qui
ont été complétés par les études ultérieures. Pour ma part, la situation a considérablement changé
avec la mise en place de la loi de 2004, les réunions d’experts sur les différents risques, la mise en
place de la commission Sport et Enfant au sein des sociétés savantes (Société Française de Pédiatrie
et Société Française de Médecine du Sport).
En ce qui concerne le rapport de Madame Claire BRISSET, défenseure des enfants, j’ai été
convoquée comme un certain nombre de confrères Médecins du Sport pour compléter l’enquête sur
ce thème en 2004. Je l’avais initialement contactée en 2000 pour répertorier les cas de maltraitance
en sport. A cette époque, elle ne disposait pas d’informations sur l’entraînement intensif et n’avait
répertorié que de rares cas de sévices sexuels. Dans son dernier rapport, nous retrouvons les
signalements effectués par les médecins du sport.
Michel RIEU
Les fédérations devraient mettre en place des directeurs médicaux nationaux. Ceux-ci auraient en
charge la politique médicale des fédérations.
Par ailleurs, la sédentarité et l’obésité ont une prévalence plus importante que les risques liés à
l’entraînement intensif. Il n’en demeure pas moins que l’entraînement intensif est un problème.
Marie-Carol PARUIT
C’est la raison pour laquelle il faut établir des recommandations compatibles avec les différents
risques, sédentarité ou entraînement intensif. Il faut éviter les incohérences actuelles: la suppression
de la collation du matin permet de lutter contre l’obésité, mais elle entraîne des carences chez les
jeunes sportifs.
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