BULLETIN SOUSCRIPTION CHASSE code CHASSE

BULLETIN DE SOUSCRIPTION
« Dommage aux Chiens de Chasse »
Informations et Souscription par téléphone au 09 61 36 54 45
(Du Lundi au Vendredi de 9h à 19 h : prix d’un appel national)
SOUSCRIPTEUR
Nom : ……………………………………………….….. Prénom : …………...……………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………
……………………..……………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………
Ville : ……………………………… ……………………….……
Téléphone : ……………………………
Date de naissance : …………………………..
Email : …………………….………………………….….
FORMULE CHOISIE
Assurance Dommages aux Chiens de Chasse : 60 €
(Tarif Annuel TTC par Chien de référence hors frais Annexe & Courtage)
Option Assurance Décès (*) : 15 €TTC / chien assuré
Nombre de Chiens à assurer :
…… … .
( In v e nt a ir e à c om pl ét e r a u v er s o)
Je souhaite souscrire l’Assurance Dommages Chiens de Chasse pour les chiens listés au verso.
Je souhaite souscrire l’Option Décès Accident Chasse pour les chiens listés au verso.
COTISATION ANNUELLE TTC :
Assurance Dommage Chiens de Chasse :
Option Décès Chiens de Chasse (*) :
F r a is a nn ex e & c o ur ta ge ( ** ) :
T O T AL PR IM E an n u e l le T T C :
……. Chiens X .. € = … …… .
……. Chiens X .. € = … …… .
……. Chiens X .. € = ………..
…… … …… ..
(*) Si elle est souscrite, l’option décès est obligatoirement souscrite pour l’ensemble des chiens
(**)Non soumis à TVA
Je déclare :
O Ne pas utiliser mon (mes) chien(s) à des fins professionnelles,
ère
O Qu’aucun chien à assurer ne figure dans la 1 catégorie au sens de l’article 211-1 du code Rural
Date d’effet souhaitée: - - / - - / - - - Le contrat prendra effet au plus tôt à la date de réception du bulletin de souscription et l’encaissement
effectif du règlement par nos services. Elle sera stipulée sur vos Dispositions Particulières.
IMPORTANT : Souscription possible uniquement pour les personnes résidant en France Métropolitaine. Pour être éligible, l’animal doit être âgé à
la souscription de plus de 3 (trois) mois et de moins de 8 (huit) ans, identifié par un numéro de tatouage ou de puce électronique (inscription au
fichier national). L’option Décès ne peut être souscrite isolément mais doit concerner l’ensemble des chiens assurés en Assurance Dommage
Chiens de Chasse.
L’EQUITE, entreprise régie par le Code des Assurances, société anonyme au capital de 15.569.320 euros (entièrement versés), RCS
Paris 572 084 697 00059. Animaux Santé est une marque commerciale de Finaxy Santé Animale, société de courtage en assurances,
SARL au capital de 4 000€ RCS Paris 510 581 317 siège social : 33 Boulevard Gouvion Saint Cyr 75017 Paris, N° ORIAS : 09048589
(www.orias.fr), et soumis au contrôle de l’ACAM (Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles : 61, rue Taitbout – 75009
PARIS), filiale de
Code
Partenaire :
MES CHIENS A ASSURER
CHASSE
Merci de compléter la liste ci-dessous (nom de l’animal, numéro d’identification).
CHIEN A
ASSURER
NOM DU
CHIEN
N° IDENTIFICATION
(Tatouage ou Puce)
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
N°1
N°2
N°3
N°4
N°5
N°6
N°7
N°8
N°9
N°10
N°11
N°12
N°13
N°14
N°15
N°16
N°17
N°18
N°19
N°20
PAIEMENT
Retournez votre bulletin de souscription accompagné de votre règlement par chèque
(montant du total de la prime annuelle TTC figurant au recto) à l’ordre de FINAXY SANTE
ANIMALE à l’adresse suivante : FINAXY SANTE ANIMALE, 33 BD GOUVION ST CYR 75 017
PARIS.
A réception de ce bulletin de souscription, nous vous adresserons vos dispositions particulières
ainsi qu’une copie des dispositions générales.
Vous disposez d'un délai de rétractation de 14 jours à compter de la souscription du contrat,
sous réserve de l'absence de déclaration de sinistre de votre part durant cette période.
Je certifie l’exactitude des renseignements rapportés sur ce document (y compris le recto).
Fait à …………………………………….……..
Le ………………….
Signature
Ces informations sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Toute réticence ou inexactitude dans les déclarations confirmées
par les présentes est susceptible d’entraîner les sanctions prévues aux articles L113-8 (nullité) et L113-9 (réduction des indemnités) du code des
assurances. Les réponses à toutes ces rubriques sont obligatoires, sans ces informations, vous ne pourrez pas bénéficier de votre contrat. Les
informations collectées sont destinées à la société Finaxy Santé Animale. Elles sont enregistrées dans notre fichier de gestion de la clientèle.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/78, vous pouvez exercer votre droit d’accès, de rectification et d’opposition auprès du
service adéquat, responsable du traitement : FINAXY SANTE ANIMALE, 33 BD GOUVION ST CYR 75 017 PARIS.
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