VERZEKERING HONDENKEURDERS

ASSURANCE POUR ASSOCIATIONS CANINES ET CLUBS DE
DRESSAGE CANIN, AFFILIES A L’U.R.C.S.H.
FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION
Aux fins de souscription à cette police, l’Union Royale Cynologique St
Hubert a exclusivement mandaté la firme S.P.R.L. Saelen & Castelein,
Jonkershovestraat 274 à 8650 Houthulst.
Le présent formulaire sera envoyé à la S.P.R.L. Saelen & Castelein ou faxé
au numéro 051/54.11.19.
E-mail : [email protected].
SOUSCRIPTION
1/ SOUSCRIPTEUR
•
Nom + Adresse de l’Association :
•
Nom + Adresse du Délégué (administrateur, secrétaire, …) :
2/ ADRESSE DU RISQUE A COUVRIR ( Locaux et Terrains) :
3 / A ENTREE EN VIGUEUR DE LA POLICE
Cette police entrera en vigueur à partir du :
REMARQUE : Si une police auprès d’une autre société existe déjà, celle-ci devra être résiliée
trois mois avant sa date d’expiration. Veuillez demander un formulaire de résiliation à la
S.P.R.L. Saelen & Castelein.
4/ GARANTIES :
Il est possible de souscrire uniquement l’assurance Responsabilité Civile, ou encore de
conclure une couverture couvrant conjointement la Responsabilité Civile et
l’Asssurance Personnelle Accidents. Toutes les primes s’entendent taxes comprises.
4/1. JE DESIRE SOUSCRIRE L’ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET
L’ASSISTANCE JURIDIQUE.
Primes pour les associations ayant un maximum de 20, 50, 100 chiens ou plus !
• 20 chiens : 155.72-Euro.
• 50 chiens : 189.58-Euro.
• 100 chiens: 200.41-Euro.
NOMBRE MAXIMUM DE CHIENS = ………………………
4/2/. JE DESIRE SOUSCRIRE L’ASSURANCE PERSONNELLE ACCIDENTS :
OUI - NON
•
•
Primes membres ordinaires, maîtres de ring (meneurs de jeux) : 9.42-Euro/par
personne.
Primes apaches et examinateurs des chiens (juges) : 24.36-Euro/par personne.
NOMBRE DE MEMBRES ORDINAIRES ET MAITRES DE RING =…………..
NOMBRE D’APACHES ET D’EXAMINATEURS DE CHIENS (JUGES) =…………
La personne assurée sera couverte conformément aux garanties reprises dans l’offre de
Mercator Verzekeringen NV, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent, référence 7923558
Union Royale Cynologique St Hubeert. (Voir conditions spéciales).
Ainsi fait à ……………….
Signature,
Date …………………