diplôme en ostéopathie (do) - Académie Sutherland d`Ostéopathie
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diplôme en ostéopathie (do) - Académie Sutherland d`Ostéopathie
Année 2009 Pour le DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.) Présenté et soutenu publiquement Le 15 septembre 2009 À Montréal Par VILLEMAIRE, Josée Née le 30 juin 1963 à Montréal (Québec), Canada Influence d’un traitement ostéopathique crânien sur les jeunes bébés atteints de plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle. Membres du jury Président : Assesseurs : Directrice du mémoire : VOYER, Guy, D.O. SANDERSON, Éric, D.O. TURMEL, Serge, D.O. MICHEL, Daniel, D.O. MALLETT, Dominic, D.O. DURAND, Véronique, D.O. DUFRESNE, Carl, D.O. Nicole BABIN, D.O. Directrice de mémoire : Madame Nicole Babin, D.O. Codirecteur de mémoire : Monsieur Guy Voyer, D.O. Consultant pour l’analyse statistique : Monsieur Yves Lepage, statisticien Consultant pour la compilation des données : Monsieur Sylvain Lepage Consultante pour la révision linguistique : Madame Chantale Bordeleau, B.A. Remerciements Le travail que je présente aujourd’hui est l’aboutissement de nombreuses heures d’étude à me demander souvent s’il n’est pas utopique d’avoir choisi d’étudier une science comportant une si grande charge de travail. Maintenant, j’en suis certaine, j’ai fait le bon choix. Malgré des moments très incertains, nous, du groupe Littlejohn de l’Académie Sutherland, avons réussi à garder le cap et à nous apporter le réconfort nécessaire. Vous avez été une source d’énergie à laquelle j’ai puisé de nombreuses fois. Je remercie particulièrement notre petit groupe d’étude, et tout spécialement Sophie Arsenault, complice de cette grande aventure, avec qui j’ai partagé la route, de nombreux éclats de rire et quelques larmes, deux mécanismes physiologiques nécessaires à mon équilibre mental. Toute ma gratitude va à monsieur Guy Voyer, DO. Merci de cette grande générosité dans le partage de vos nombreuses connaissances du corps humain. Merci de nous avoir initiés à cette philosophie de la complexité et, surtout, de nous avoir transmis la capacité d’accepter de travailler dans l’incertitude. Merci au Dr Daniel Michel, DO, de nous avoir rendu la sémiologie plus facile à digérer. Un merci très sincère à Nicole Babin D.O., amie et collègue de travail, qui m’a fortement incitée à m’embarquer pour le grand voyage ostéopathique. Elle est devenue ma directrice de mémoire. Elle m’a soutenue et corrigée tout au long de ce travail de synthèse. Un remerciement particulier à Luc Fontaine, maître informaticien, qui a su nous diriger dans la réalisation de tous ces petits détails techniques du monde complexe de l’informatique. Je suis plus que redevable de tout le travail que mes amis Danièle et Paul (biologiste et professeur) ont su déployer pour qu’ensemble, nous arrivions à trouver une technique d’analyse concernant les mesures crâniennes. iv Une pensée particulière va à mes deux enfants, Samuel et Jérémy, qui ont accepté de perdre une partie de la présence maternelle au profit de la réalisation d’un de mes rêves. Espérant que je saurai, grâce à ce savoir nouvellement acquis, les guider dans la réalisation de leur vie en santé. J’adresse plus que des remerciements à mon conjoint qui, malgré des moments difficiles, a su m’aider à concilier travail et famille. Enfin, toutes mes considérations vont aux jeunes bébés et à leurs parents qui ont bien voulu me confier leurs petites têtes fragiles. C’est en fait grâce à la crainte que le toucher de ces jeunes crânes m’inspirait que j’ai décidé de m’investir dans cette philosophie de la complexité et d’accepter d’être bien avec mon incertitude. v Table des matières REMERCIEMENTS .......................................................................................................................... IV TABLE DES MATIÈRES.................................................................................................................... VI HYPOTHÈSE DE RECHERCHE ......................................................................................................... IX RÉSUMÉ .......................................................................................................................................... X ABSTRACT .....................................................................................................................................XII CHAPITRE 1 : INTRODUCTION ........................................................................................................ 1 1.1 Histoire des plagiocéphalies en bref ................................................................................ 1 1.2 Position du problème ........................................................................................................ 2 1.2.1 Épidémiologies ...................................................................................................... 2 1.2.2 Étiologies ............................................................................................................... 3 1.2.3 Définition et critère diagnostique de la plagiocéphalie ......................................... 4 1.2.4 Objectifs de la recherche ....................................................................................... 6 CHAPITRE 2 : JUSTIFICATION DE LA RECHERCHE ......................................................................... 9 2.1 Publications ....................................................................................................................... 9 2.2 Ce qui s’est fait en ostéopathie....................................................................................... 11 2.3 Les traitements proposés aux enfants atteints de plagiocéphalie ............................... 11 2.3.1 Le traitement médical .......................................................................................... 11 2.3.2 Une réflexion est de mise .................................................................................... 13 2.4 L’ostéopathie : ses concepts philosophiques ................................................................. 14 2.4.1 Philosophie du modèle vivant ............................................................................. 14 2.4.2 Les grands maîtres bâtisseurs .............................................................................. 15 2.4.3 Les cinq principes physiologiques ...................................................................... 18 2.5 Rappel embryologique .................................................................................................... 19 2.5.1 Pourquoi l’ostéopathie doit-elle s’intéresser à l’embryologie? ........................... 19 2.5.1.1 La gastrulation ....................................................................................... 19 2.5.1.2 Les arcs branchiaux ............................................................................... 22 2.5.1.3 Le développement des membranes de tension ....................................... 23 2.6 Rappel physiologique et anatomique des sutures, des fontanelles et des synchondroses.................................................................................................................. 26 2.6.1 Développement et physiologie ............................................................................ 27 2.6.2 Anatomie fonctionnelle et descriptive ................................................................. 30 2.6.2.1 Les sutures ............................................................................................. 30 2.6.2.2 Les fontanelles ....................................................................................... 31 2.6.2.3 Les synchondroses ................................................................................. 33 2.7 Rappel anatomique des os du crâne .............................................................................. 34 2.7.1 L’os occipital ....................................................................................................... 34 2.7.2 L’os sphénoïdal ................................................................................................... 37 2.7.3 L’os temporal ...................................................................................................... 39 vi 2.7.4 L’os frontal .......................................................................................................... 40 2.7.5 L’os pariétal ......................................................................................................... 40 2.8 Rappel de l’importance des foramens de la base ......................................................... 41 2.8.1 Le trou déchiré postérieur ou foramen jugulaire ................................................. 41 2.8.1.1 Contenu nerveux du foramen jugulaire ou trou déchiré postérieur ...... 41 2.8.2 Le canal hypoglosse ............................................................................................ 42 2.8.2.1 Contenu nerveux du canal hypoglosse ................................................... 43 2.9 Rappel anatomique du rachis cervical supérieur ........................................................ 43 2.9.1 Particularités de l’atlas et de l’axis ...................................................................... 44 2.9.2 Principaux moyens d’union ................................................................................. 46 2.10 Rappel des structures vasculaires.................................................................................. 48 2.10.1 Sinus de la voûte.................................................................................................. 48 2.10.2 Sinus de la base ................................................................................................... 49 2.11 Rappel anatomique des membranes de tension réciproques chez le nouveau-né ..... 50 2.12 Mécanisme crânio-sacré ................................................................................................. 53 2.12.1 Mécanisme du mouvement crânio-sacré dans la controverse ............................. 53 2.12.2 Mouvements des structures dans le concept MRP .............................................. 55 2.13 Les mouvements analytiques des os crâniens chez les bébés ...................................... 58 2.13.1 Mouvements de l’occiput .................................................................................... 59 2.13.2 Mouvements du sphénoïde .................................................................................. 60 2.13.3 Mouvements des temporaux ................................................................................ 60 2.13.4 Mouvements des pariétaux .................................................................................. 61 2.13.5 Mouvements des frontaux ................................................................................... 61 2.14 Justification ostéopathique ............................................................................................. 63 CHAPITRE 3 : PLAN DE L’EXPÉRIMENTATION, MATÉRIEL ET MÉTHODE .................................... 66 3.1 La méthodologie de l’expérimentation.......................................................................... 66 3.2 Description des sujets ..................................................................................................... 67 3.3 Critères d’inclusion......................................................................................................... 67 3.4 Critères d’exclusion ........................................................................................................ 68 3.5 Le recrutement ................................................................................................................ 68 3.6 Description des instruments de recherche .................................................................... 68 3.7 Durée de l’étude .............................................................................................................. 69 3.8 Description des variables................................................................................................ 70 3.9 Description des éléments de la chaîne ........................................................................... 72 3.10 Description des instruments de mesure ........................................................................ 74 CHAPITRE 4 : ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS................................................... 75 4.1 Proportion de filles et de garçons .................................................................................. 75 4.2 Résultats et analyse statistique des mesures crâniennes ............................................. 76 4.2.1 Résultats de l’évolution de l’asymétrie postérieure ............................................ 76 4.2.2 Résultats de l’évolution du diamètre trans-crânien (réf. : Van Vlimmeren) ....... 78 vii 4.3 Résultats et analyse statistique des problèmes fonctionnels observés ........................ 81 4.3.1 Résultats et analyse des questions répondues par les parents ............................. 82 CHAPITRE 5 : DISCUSSION............................................................................................................ 86 5.1 Discutons des résultats.................................................................................................... 86 5.1.1 Analyse de l’évolution de l’asymétrie crânienne ................................................ 87 5.1.1.1 Les sources d’erreurs possibles ............................................................. 88 5.1.2 Analyse de l’évolution des problèmes fonctionnels observés ............................. 88 5.1.2.1 Les sources d’erreurs possibles ............................................................. 89 5.1.3 Ce que ce travail a permis ................................................................................... 90 5.2 Projection pour le futur .................................................................................................. 90 CHAPITRE 6 : RÉFLEXION PERSONNELLE .................................................................................... 92 CHAPITRE 7 : CONCLUSION ......................................................................................................... 96 LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................... 98 LISTE DES DIAGRAMMES .............................................................................................................. 99 LISTE DES FIGURES ..................................................................................................................... 100 BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................... 101 ANNEXE I : ANAMNÈSES DES BÉBÉS ........................................................................................... 106 ANNEXE II : QUESTIONNAIRE À VISÉE STATISTIQUE ................................................................ 108 ANNEXE III : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT....................................................................... 109 ANNEXE IV : LETTRE AUX MÉDECINS, AUX INFIRMIÈRES ET À L’ERGOTHÉRAPEUTE ............. 110 ANNEXE V : LETTRE À LA MAISON DE LA FAMILLE .................................................................. 112 ANNEXE VI : AFFICHE DE RECHERCHE ..................................................................................... 114 ANNEXE VII : PHOTOS DES BANDES THERMOPLASTIQUES UTILISÉES POUR LA MESURE DE LA TÊTE DES BÉBÉS .......................................................................................................................... 115 ANNEXE VIII : EXEMPLE D’UN SCHÉMA REPRÉSENTANT LE PATRON DE LA MESURE DE LA TÊTE D’UN BÉBÉ SUR PAPIER (JOUR 1)................................................................................................. 120 ANNEXE IX : EXEMPLE D’UN SCHÉMA REPRÉSENTANT LE PATRON DE LA MESURE DE LA PARTIE DU MÉPLAT À GAGNER ................................................................................................................ 121 ANNEXE X : EXEMPLE D’UN SCHÉMA REPRÉSENTANT LE PATRON DE LA MESURE DE LA TÊTE D’UN BÉBÉ SUR PAPIER (JOUR 61)............................................................................................... 122 ANNEXE XI : EXEMPLE D’UNE SUPERPOSITION REPRÉSENTANT LE PATRON DES MESURES DE LA TÊTE D’UN BÉBÉ DES JOURS 1 ET 61 ........................................................................................... 123 ANNEXE XII : CHAÎNE DE TRAITEMENT .................................................................................... 124 ANNEXE XIII : COMPILATION DES DONNÉES ............................................................................ 137 ANNEXE XIV : ANALYSE STATISTIQUE ..................................................................................... 139 viii Hypothèse de recherche Le traitement ostéopathique des sutures et des synchondroses crâniennes du nourrisson atteint de plagiocéphalie améliore de façon considérable autant l’asymétrie du crâne que les principaux désordres observés le plus souvent chez les jeunes bébés. ix Résumé L’enseignement passé et présent de l’ostéopathie, basé sur l’approche globale de l’être vivant, nous amène, comme thérapeutes, à concevoir la dysfonction comme des points de ralentissement qu’il est impératif de corriger. Par son travail d’ajustement minutieux assurant une meilleure distribution des fluides, l’ostéopathe contribue aux mécanismes vitaux du corps : il permet au grand chef, l’homéostasie, de mettre en place tous les éléments nécessaires à l’état d’équilibre et de fonctionnement pour ainsi garder constamment intactes les conditions nécessaires à une vie basée sur la santé plutôt que sur la maladie. Dans ce mémoire, il sera question de plagiocéphalie positionnelle d’origine posturale (PPOP). Ce terme médical est utilisé pour désigner l’aplatissement de l’un des cadrans postérieurs du crâne du nouveau-né. Dans le passé, les déformations crâniennes ont souvent été produites de façon délibérée pour des raisons culturelles ou esthétiques. Ces pratiques sont aujourd’hui en grande partie révolues. Pourquoi assistons-nous alors à une augmentation des déformations crâniennes? Un bon nombre d’intervenants et d’études prouvent cet état de fait. Voyons de quelle façon l’approche ostéopathique pourra contribuer à faire diminuer ce nombre grandissant d’asymétries crâniennes chez les jeunes bébés. Le remodelage de ces déformations n’a pas uniquement une visée esthétique. Son objectif se veut global, car les tensions duremèriennes se répercutent sur l’ensemble du corps, pouvant ainsi produire des déséquilibres à distance. Est-ce possible que ces déformations, qui paraissent si banales pour la médecine allopathique, soient à l’origine de nombreux désordres et incommodités de notre vie d’adulte? Après un bref rappel historique et philosophique de l’ostéopathie et des concepts ostéopathiques crâniens, nous poursuivrons avec un rappel étiologique et épidémiologique de la plagiocéphalie. Par la suite, pour bien comprendre le rôle que peuvent engendrer toutes ces tensions sur le crâne du nouveau-né, nous aborderons le développement des os du crâne avec un rappel embryologique, anatomique, physiologique et biomécanique des différentes structures en relation, en abordant également les conséquences, souvent à distance, que peut créer une asymétrie crânienne. x Par la suite, nous exposerons et justifierons la méthodologie de travail et le protocole thérapeutique pour ce type de lésion. Nous démontrerons que l’enseignement thérapeutique holistique qui nous a été donné porte non seulement sur des connaissances scientifiques, mais surtout sur le respect de la complexité du corps dans l’harmonisation de ces systèmes. Pour lever les barrières lésionnelles d’un système aussi complexe, l’ostéopathe se doit d’avoir développé l’art du toucher, car c’est par ses mains, seuls outils qu’il possède, qu’il pourra transformer les connaissances acquises en normalisant la structure dans le sens désiré. C’est donc dans cette voie que tout l’art de l’ostéopathie s’inscrit. Ce mémoire avait pour ambition de diminuer autant l’asymétrie crânienne que les problèmes fonctionnels pouvant être liés à cette dysfonction. Ce travail de recherche a consisté à administrer trois traitements suivant une chaîne spécifique orientée sur la sphère crânienne. Vingt bébés répondant aux critères ont été sélectionnés. À la lumière des résultats, cette étude démontre sans aucun doute la pertinence de l’intervention ostéopathique chez les nouveau-nés. Pour conclure, nous expliquerons toute l’importance de l’ostéopathie crânienne chez le nourrisson, et également l’importance de l’art en ostéopathie, aspect fondamental de cette médecine très complexe. L’ostéopathie se définit par la capacité de la main à dupliquer les tissus, couche par couche, de suivre leurs mouvements, de lever les restrictions rencontrées et de respecter chaque individu dans le modèle dynamique dans lequel il évolue. Cette médecine est donc créative, intuitive et déductive, mais surtout respectueuse de cette homéostasie qui répond aux sollicitations par une nouvelle adaptation. xi Abstract The past and present education of osteopathy, based on the global approach of the living being, leads us, as therapist, to conceive the dysfunction as point of slow motion which is imperative to improve. By his work of careful adjustments allowing a better distribution of fluids, the osteopath collaborates on the vital mechanisms of the body: he allows the big leader, the homeostasis, to set up all elements necessary for the state of balance and functioning to support constantly the unhindered conditions necessary for a life based on health rather than on illness. This report will treat of positional plagiocephalisis in postural origin (PPPO). This medical term is used to indicate the flatness to one of the posterior face of the newborn baby skull, giving then an aspect of asymmetry of the head. Historically, cranial distortions were often produced deliberately for cultural or aesthetic reasons. Today theses practices are in the past. Why do we assist to an increase of cranial distortions? A growing number of therapist and studies prove this fact. Let us see if therapeutic osteopathic possibilities could contribute to diminish theses growing numbers of cranial asymmetries to young infant. The reshaping of theses distortions does not have an aesthetic aim only. The objective is meant to be global, because dura mater tensions reflect on the whole body and can therefore produce distant unbalance. Is it possible that theses distortions, which seem so common for allopathic medicine, are at the origin of numerous disorders and awkwardness of our adult's life? After a short historical and philosophical summary of the osteopathy and its concepts, I shall continue with an aetiological and epidemiological recall of the plagiocephalisis. Later, to really understand the role which all these tensions on the newborn skull can create, I’ll go back to the development of cranial bones with a review of the embryology, anatomy and biomechanics of the different structures also by addressing the consequences, often at distant, which a cranial asymmetry can create. xii Later, I will explain and justify the methodology and the therapeutic protocol with this type of lesion. I’ll show that therapeutic holistic education that was given to us, concerns not only scientific knowledge, but essentially respect for the complexity of the body is ability to harmonize theses systems. To raise lesion barriers of such a complex system, the osteopath has to have developed the art of touch. Because his hands are the only tools that he has, he will be able to transform his acquired knowledge by normalizing structure in desired sense. It’s therefore by this way that all art of the osteopathy resides. The present dissertation was intended to help reduce the cranial asymmetry as well as the functional problems related to such dysfunction. In that research, three treatments were administered along a specific line in the direction of the cranial sphere. Twenty babies meeting the criteria were selected. In the light of the results, the investigation shows, without any doubt, the advisability of the osteopathic surgery in the newborn babies. Finally, the conclusion of this work will relate as much on the importance of the cranial osteopathy of the newborn baby as on the osteopathic art, fundamental aspect of this very complex medicine. The osteopathy defines itself by the ability of the hand to duplicate tissues, layer by layer, to follow their movements, to raise restrictions encountered and to respect every individual in the dynamic model in which he evolves. This medicine is therefore inventive, intuitive and deductive, but especially respectful of this homeostasis which answers each challenge by a new adaptation. xiii Chapitre 1 : Introduction 1.1 Histoire des plagiocéphalies en bref Dans le passé, les déformations crâniennes ont souvent été produites – et elles le sont encore dans certains pays – de façon délibérée pour des raisons culturelles ou esthétiques. Hippocrate préconisait un crâne haut. Au Pérou, les personnes au crâne allongé et large étaient considérées comme étant en meilleure santé et plus aptes au travail. En Égypte, les déformations étaient réservées aux femmes de la noblesse. Chez certains peuples, on fixait au crâne des planches latérales pour produire des guerriers en vue de les rendre plus agressifs, tandis que, pour forger des individus plus obéissants, les planches étaient placées de façon antéropostérieure 1. L’histoire ne précise pas si toutes ces déformations ont contribué à mettre en place des dysfonctions apportant des troubles de santé plus importants. Si l’on avait déjà compris, il y a plusieurs siècles, que par différentes méthodes on pouvait déformer le crâne, comment se fait-il qu’avec toutes les connaissances actuelles, on en soit encore à donner des recommandations qui ne prennent pas en compte les possibles déformations et lésions que peuvent engendrer ces nouvelles consignes? Figure 1 : Enfant de la tribu Chinook dans son berceau en bois Source : Reproduction à partir de Nicette Sergueef, Approche ostéopathique des plagiocéphalies, p. 71. 1. Notes du cours de sémiologie, janvier 2008. 1 1.2 Position du problème 1.2.1 Épidémiologies Depuis 1992, à la suite de la campagne Back to Sleep 2, il a été fortement conseillé aux parents de coucher leurs enfants sur le dos en vue de diminuer le risque de mort subite du nourrisson (MSN). Même si cette mesure a permis de réduire considérablement les risques, cette recommandation s’est malheureusement accompagnée d’une augmentation importante de PPOP, dans tous les pays, en Amérique du Nord et dans la plupart des pays européens qui ont adopté strictement cette consigne. Cette augmentation serait de l’ordre de 1/50 à 1/3 3. Miller et Clarren 4 confirment aussi cette augmentation depuis 1992 de l’ordre de cinq à six fois. De nombreux chercheurs se préoccupent de cette épidémie 5. Les mêmes auteurs mentionnés ci-dessus mettent en lumière l’emploi excessif des sièges de bébé et le trop peu de temps passé en procubitus dans les périodes d’éveil. 2. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, SIDS: Back to Sleep Campaign [En ligne], http://www.nichd.nih.gov/sids/ (Page consultée le 29 février 2009). 3. RILLIET, B., O. VERNET, D. KALINA et B. CAVIN, Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle : un mal de société? [En ligne], http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol13/n4/plagio-fr.html (Page consultée le 28 février 2008). 4. MILLER, R. et S. CLARREN, « Long-term developmental outcomes in patients with deformational plagiocéphalie», dans Pediatrics, 2000; 105(2):E26, 1-5 [En ligne], http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/2/e26 (Page consultée le 28 février 2008). 5. RILLIET, B., O. VERNET, D. KALINA et B. CAVIN, Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle : un mal de société?, [En ligne], http://www.swiss-paediatrics.org-paediatrica-vol13-n4-plagio-fr.html (Page consultée le 27 février 2009). MAGGIO, Albane Bertha-Rosa, Malaise grave du nourrisson (MGN) et reflux gastro-œsophagien (RGO) sous traitement médical seul, thèse (ostéopathie), Faculté de médecine de l’Université de Genève, 2003, (Thèse no 10311) [En ligne] http://www.unige.ch/cyberdocuments/theses2003/MaggioA/these.html (Page consultée le 27 février 2009). CLINIQUE DE PHYSIOTHÉRAPIE PÉDIATRIQUE, La plagiocéphalie [En ligne], http://www.physioenfant.com-chro_plagiocephalie.htm (Page consultée le 27 février 2009). 2 1.2.2 Étiologies La physiopathologie de la plagiocéphalie positionnelle consiste en une perturbation de la mécanomorphose (partie de la croissance réalisée par les sollicitations mécaniques), c’est-à-dire en l’application de contraintes inadaptées sur le crâne ou sur le rachis cervical, ou sur les deux. De multiples facteurs isolés ou cumulatifs peuvent avoir une incidence et prédisposer à la PPOP : L’adoption stricte du coucher sur le dos. Étant donné la malléabilité du crâne du bébé, un aplatissement apparaîtra du côté de l’appui. Le jeune bébé ne possède pas encore la force musculaire nécessaire pour tenir sa tête. Celle-ci aura donc tendance à tourner à gauche ou à droite. La préférence pour la rotation droite dans 95 % des cas serait associée à une présentation du sommet OIGA (occipito-iliaque gauche antérieur) 6 lors de la descente dans le pelvis maternel, ce qui amène l’occiput droit contre la symphyse pubienne (SP) et le frontal gauche comprimé contre la colonne lombaire, subissant ainsi plus de contraintes que le côté opposé, ce qui entraîne une induction vers la distorsion. Le fait d’être un garçon semble être un facteur déterminant. « En effet, on constate que près des trois quarts des nourrissons qui présentent une PPOP sont des garçons. Cette prédominance masculine est attribuée au fait que les garçons ont tendance à être plus hypotones et moins actifs que les filles dans les premiers mois de la vie 7. » Par contre, selon Roselyne Lalauze-Pol, cette prédominance serait plutôt attribuable au fait que les garçons possèdent un périmètre crânien plus élevé, ce qui a pour effet d’augmenter les contraintes lors de l’engagement. Le travail prolongé de l’expulsion exige souvent l’utilisation d’instruments tels que forceps, ventouse, main obstétricale. Malgré leurs avantages, l’utilisation de ces instruments engendre parfois des contraintes sur les os de la voûte et sur les membranes intracrâniennes. La naissance gémellaire. 6. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 55. 7. RILLIET, B., O. VERNET, D. KALINA et B. CAVIN, Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle : un mal de société? [En ligne], http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol13/n4/plagio-fr.html (Page consultée le 28 février 2008). 3 Le déséquilibre du bassin maternel. Le fœtus évolue dans un environnement, le bassin, soumis à mille contraintes avec leurs causes potentielles de dysfonction. Par exemple, des muscles du petit bassin hypotonique ou hypertonique engendreront des contraintes, non seulement pendant l’accouchement, mais durant tout le processus de maturation du fœtus. L’ostéopathie, par son principe de globalité, prendra aussi en considération tout cet environnement où évolue le fœtus. Ce travail pourrait constituer un mémoire en luimême. Ainsi, nous ne nous attarderons pas davantage sur ce sujet. L’oligoamnios ou insuffisance de liquide amniotique. Ceci augmente l’appui sur les parois intra-utérines. L’alimentation au biberon (prise du même côté). L’utilisation trop importante du siège de bébé. 1.2.3 Définition et critère diagnostique de la plagiocéphalie La plagiocéphalie est un terme médical qui désigne un phénomène d’aplatissement de la partie postérieure occipitale du crâne de certains bébés. Cette déformation peut être unie ou bilatérale (deux tiers des cas, à sept semaines) 8, donnant généralement lieu à un aplatissement postérieur et s’accompagnant d’une bosse au niveau frontal, soit du même côté, soit du côté opposé. La déformation peut se voir directement à la naissance (formation in utero) ou le plus souvent après quelques semaines de vie. Cette déformation se trouve souvent liée à un déséquilibre du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) ou à un torticolis congénital. Différents désordres lui sont aussi attribués, les plus courants étant : régurgitation, problèmes gastro-intestinaux, troubles du sommeil, désordres respiratoires et cardiovasculaires, ainsi que des difficultés dans le développement de certaines acquisitions comme relever la tête et marcher à quatre pattes, car les muscles de la partie supérieure du tronc et des membres supérieurs sont moins stimulés 9. Tous ces désordres peuvent facilement dépendre des dysfonctions des différentes parties de l’os occipital, résultant des forces asymétriques des forces compressives droites et gauches de 8. VAN VLIMMEREN, Leo A. et al., « Risk factors for deformational plagiocephaly at birth and at 7 weeks of age: a prospective cohort study », Pediatrics, 2007, 119: 408-418 [En ligne], http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/119/2/e408 (Page consultée le 28 février 2008). 9. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 56 et 260-262. 4 l’écaille occipitale. Ceci mettra en tension les structures membraneuses que sont la faux du cerveau et du cervelet ainsi que les deux parties de la tente du cervelet qui sont intimement fixées à l’occiput, entraînant par le fait même une compression des orifices de la base. Cela aura pour conséquence d’affecter les structures nerveuses qui s’y projettent, entre autres le nerf glossopharyngien (IX), le nerf vague (X), le nerf accessoire (XI) et le nerf hypoglosse (XII) 10. Figure 2 : Schéma représentant les différents types de plagiocéphalies Source : Reproduction à partir de Nicette Sergueef, Approche ostéopathique des plagiocéphalies, p. 67 et 87. On retrouve deux types de plagiocéphalies : La plagiocéphalie dite organique et communément appelée plagiocéphalie par fusion prématurée d’une suture coronale (synostose) ou lambdoïde. Il s’agit de craniosténose, et la déformation du crâne est visible dès la naissance, moins de 5 cas pour 1 000 naissances. Elle nécessite une opération chirurgicale. La plagiocéphalie posturale d’origine positionnelle (PPOP) caractérisée par un méplat d’un des cadrans du crâne. Elle peut être accompagnée d’un torticolis musculaire congénital où l’on retrouve le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) rétracté. Elle se définit comme une rétraction, entraînant une perte de mobilité du muscle sterno-cléidomastoïdien. La tête se retrouve ainsi en rotation controlatérale au muscle lésé et en flexion latérale homolatérale. Ce déséquilibre engendre des répercussions sur le développement entraînant ainsi « des dysfonctions musculosquelettiques (Biggs WS, 10. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 123. 5 [2003]), de scoliose (Wynne-Davies) et de retard psychomoteur (Davis BE, Moon RY, Sachs HC, Ottolini MC) 11 ». À la lumière de ces différentes informations, nous devons considérer les (PPOP) comme une des principales causes de dysfonction des jeunes bébés, apportant des conséquences à long terme autant sur le rachis vertébral (scoliose) que sur les troubles viscéraux crâniens : problèmes oculaires, respiratoires supérieurs et troubles liés à l’attention et à la concentration. Dans les prochains chapitres, nous vous démontrons différents liens qui justifient l’importance d’une normalisation ostéopathique crânienne chez les jeunes bébés, et ce, le plus tôt possible. 1.2.4 Objectifs de la recherche Dans ce travail, nous avons voulu évaluer comment une chaîne de traitement ostéopathique se rapportant aux éléments constituant la base du crâne et pouvant être impliqués dans une plagiocéphalie pourra contribuer à faire diminuer autant l’asymétrie crânienne que les symptômes les plus courants 12 relatifs à ce problème : Les régurgitations, ou reflux gastro-œsophagiens (RGO). Elles désignent un phénomène de retour à la bouche du contenu de l’œsophage ou de l’estomac. Le RGO est fréquent dans les premiers mois de la vie à cause de l’immaturité du mécanisme de protection provoquant la relaxation inappropriée du sphincter œsophagien inférieur 13. Il peut être grave ou bénin. Les coliques. Elles sont définies par des pleurs inconsolables qui surviennent de façon intense et fréquente. Elles sont souvent associées à une agitation et à l'émission de nombreux gaz. Le bébé se tord dans tous les sens. On ne connaît pas les causes de ces symptômes. Différents facteurs ont été mis en évidence, comme les troubles de la 11. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 56. 12. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 56. 13. MAGGIO, Albane Bertha-Rosa, Malaise grave du nourrisson (MGN) et reflux gastro-œsophagien (RGO) sous traitement médical seul, thèse (ostéopathie), Faculté de médecine de l’Université de Genève, 2003, (Thèse no 10311) [En ligne], http://www.unige.ch/cyberdocuments/theses2003/MaggioA/these.html (Page consultée le 30 décembre 2008). 6 motricité intestinale, l’intolérance alimentaire ou les allergies et les facteurs sociaux. Mais il n’y a pas vraiment de causes définies attribuées à ce problème 14. Les otites. On en retrouve différents types qui se définissent selon leur gravité. Elles se caractérisent par une inflammation du conduit auditif externe situé entre le tragus et le tympan. Par contre, l’otite moyenne est une inflammation de la muqueuse tympanique. Les troubles du sommeil. Ils peuvent avoir de multiples causes. L’expérience des ostéopathes nous démontre que ces symptômes vont souvent de pair avec des tensions fasciales et mécaniques 15. Les organes de la digestion sont attachés aux vertèbres et les intestins reçoivent une double innervation du système nerveux autonome (SNA). Le bon fonctionnement du système digestif nécessite une harmonie entre les systèmes orthosympathique et parasympathique. Or, des irritations mécaniques au niveau de l’origine de ces nerfs (crâne, colonne et bassin) ou au travers de leur parcours peuvent accélérer ou ralentir la motilité normale du système digestif. Notre objectif cherche donc à démontrer que la normalisation des synchondroses et des principales sutures crâniennes du nouveau-né aura une incidence importante : En permettant le modelage du crâne pour apporter une symétrie dans des proportions normales et en fonction de chaque individu, puisque des déséquilibres de tension peuvent être engendrés par la pression exercée sur la tête fœtale, autant par la descente dans le pelvis maternel que par la pression qu’un matelas peut exercer sur la base crânienne. L’empreinte de ces compressions sur les membranes donnera l’induction à la future maturation du crâne, de la colonne et du bassin. 14. BÉBÉ ARRIVE!, « Les coliques du nourrisson », Bébé arrive!, [En ligne], http://www.bebearrive.com/coliques.htm (Page consultée le 15 mai 2009). 15. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 114-115. LALAUZE-POL, Roselyne, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p.162-163. 7 En suivant la règle qui veut que la structure gouverne la fonction. En normalisant cette structure, on peut contribuer à un meilleur bien-être général, donc moins de régurgitations, d’otites, de coliques et un sommeil récupérateur. Nos techniques de modelage permettent de libérer la base du crâne, permettant ainsi une meilleure respiration des éléments nerveux et artériels qui s’y trouvent. En offrant une croissance globale plus harmonieuse. Étant donné le nombre important d’éléments ligamentaires et myofasciales reliant la base du crâne au rachis cervical et thoracique, la base du crâne est un chef de file pour éviter des troubles posturaux à long terme. En évitant le plâtre ou le port d’un casque, car même si l’asymétrie peut être corrigée en apparence, les tensions et les torsions duremèriennes ne le seront que par une main expérimentée dans l’art de la palpation. En offrant aux parents et aux enfants une solution de substitution non invasive de traitement. 8 Chapitre 2 : Justification de la recherche 2.1 Publications Différents centres hospitaliers ont observé une nette augmentation des PPOP depuis la campagne Back to Sleep de l’American Academy of Pediatrics (AAP) : « À la suite de la publication de ces rapports, les parents ont scrupuleusement suivi ces recommandations et les centres de chirurgie crânio-faciale de plusieurs pays ont vu une nette augmentation de nourrissons présentant des déformations postérieures de la boîte crânienne. Certains chirurgiens ont peut-être trop rapidement assimilé ces déformations à celles que l’on peut rencontrer dans la plagiocéphalie postérieure unilatérale par synostose lambdoïde et ont proposé un traitement chirurgical consistant en une synosoectomie ou remodelage de l’arrière crâne par transposition d’un grand volet osseux. Dans la plupart de ces interventions, les sutures n’étaient jamais fermées au sens d’une vraie synostose. Dès que la PPOP a été reconnue comme entité propre, l’incidence de la plagiocéphalie postérieure par vraie synostose lambdoïde a chuté. L’Hôpital Necker – Enfants Malades (Paris), qui a la plus grande expérience mondiale du traitement des craniosynostoses avec une série de 2 227 cas (depuis 1976) dont la plupart traités chirurgicalement, relève une incidence de 0,9 % de synostoses lambdoïdes alors que pour la seule année 2001, ils ont examiné plus de 250 cas de PPOP. Si l’on considère l’épidémie que représente actuellement la PPOP, il faut bien admettre qu’avant les recommandations de la campagne Back to Sleep, ces situations étaient bien moins fréquentes 16. » 16. RILLIET, B., O. VERNET, D. KALINA et B. CAVIN, Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle : un mal de société? [En ligne], http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol13/n4/plagio-fr.html (Page consultée le 28 février 2008). 9 Au Canada, le CHEO (Centre hospitalier pour enfant de l’est de l’Ontario) est aussi témoin de cette augmentation constante du nombre de bébés ayant une plagiocéphalie occipitale : « Au cours des dernières années, le Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario (CHEO) a été témoin d'une augmentation soutenue du nombre de bébés ayant le crâne aplati (plagiocéphalie occipitale). Les parents et fournisseurs de soins suivent bien les recommandations visant à éviter la mort subite du nourrisson (MSN) en plaçant les bébés sur le dos, mais l'arrière de leur crâne encore mou est particulièrement enclin à s'aplatir. La plagiocéphalie peut entraîner, à long terme, des conséquences néfastes sur le plan social et émotionnel 17. » Une thèse de doctorat sur les malaises graves du nourrisson (MGN) et le reflux gastroœsophagien (RGO), qui a été présentée à Genève en 2003 18, confirme aussi l’augmentation des (MGN) depuis la recommandation du décubitus dorsal. Figure 3 : Deux types de PPOP Source : Raymond Solano, Ostéopathie pour les bébés, p. 42. 17. CENTRE HOSPITALIER POUR ENFANTS DE L’EST DE L’ONTARIO, Une nouvelle vague de crânes déformés [En ligne], http://www.cheo.on.ca/francais/3100_22_jun_01.shtml (Page consultée le 15 mai 2009). 18. MAGGIO, Albane Bertha-Rosa, Malaise grave du nourrisson (MGN) et reflux gastro-œsophagien (RGO) sous traitement médical seul, thèse (ostéopathie), Faculté de médecine de l’Université de Genève [En ligne], http://www.unige.ch/cyberdocuments/theses2003/MaggioA/these.html (Page consultée le 30 décembre 2008). 10 2.2 Ce qui s’est fait en ostéopathie Depuis de nombreuses années, beaucoup d’auteurs ont écrit et documenté de façon très scientifique leurs analyses sur l’importance du modelage crânien des nourrissons. Parmi ceux-ci, mentionnons Beryl E. Arbuckle, Raymond Solano, Nicette Sergueef, Viola Fryman et Harold Magoun. Il serait impossible de vouloir tous les nommer, mais s’il en est une à citer, c’est sans doute Roselyne Lalauze-Pol et son œuvre en deuxième édition nouvellement parue sous le titre Le crâne du nouveau-né : Des contraintes fœtales et leurs enjeux neurologiques aux répercussions chez l’adulte. Dans ce mémoire, nous nous sommes documentés auprès de plusieurs d’entre eux. La PPOP n’est pas un concept nouveau, loin de là. Mais malgré les nombreuses documentations, le monde médical reste sceptique. Pourquoi donc? Un grand chirurgien nous a laissé en héritage ces paroles de sage : « Les hommes qui souffrent ont des droits sur nous. Ils ne comprennent pas que des dogmes les privent de ce qui pourrait leur apporter guérison et soulagement 19. » À nous de faire que ces écrits ne demeurent pas seulement des mots. La réflexion amène inévitablement à une plus grande évolution. 2.3 Les traitements proposés aux enfants atteints de plagiocéphalie 2.3.1 Le traitement médical Depuis quelques années, le port d’une orthèse a remplacé l’intervention chirurgicale de remodelage. L’approche thérapeutique médicale consiste à diriger les enfants dans un service de physiothérapie, surtout s’il existe un torticolis musculaire congénital. Il peut s’écouler jusqu’à six semaines après le début du traitement avant de pouvoir juger de l’évolution de l’asymétrie. Si la déformation persiste, le traitement physique sera poursuivi et un traitement par orthèse sera alors recommandé. 19. Professeur René Leriche, chirurgien et physiologiste français, spécialiste de la douleur. 11 Figure 4 : Casque servant à remodeler le crâne 20 Source : B. Rilliet, O. Vernet, D. Kalina et B. Cavin, Plagiocéphalie positionnelle postérieure : un mal de société?, Paediatrica, Vol. 13, nº 4, 2002, p. 21. Figure 5 : Schéma représentant la zone d’expansion créée dans le casque pour permettre la croissance de la zone aplatie dans la bonne direction Source : B. Rilliet, O. Vernet, D. Kalina et B. Cavin, Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle : un mal de société? Paediatrica, Vol. 13, nº 4, 2002, p. 22. L’orthèse consiste en un moulage de la tête de l’enfant dans le but de lui faire un casque, réalisé dans un matériau thermoforable, comportant des points de fixation et de légères compressions. Les enfants auront à porter ce casque pendant 22 à 24 heures par jour. Dans « 1/3 des cas, la confection d’une deuxième orthèse est nécessaire […] des durées de traitements moyennes de 12,47 semaines (extrêmes 2-65 semaines) 21. » 20. RILLIET, B., O. VERNET, D. KALINA et B. CAVIN, Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle : un mal de société? [En ligne], http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol13/n4/plagio-fr.html (Page consultée le 28 avril 2008). 21. RILLIET, B., O. VERNET, D. KALINA et B. CAVIN, Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle : un mal de société? [En ligne], http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol13/n4/plagio-fr.html (Article au complet consulté le 28 février 2008). 12 Les résultats obtenus semblent être favorables en ce qui concerne l’esthétique du crâne. Par contre, la publication de Miller et Clarren 22 nous confirme qu’il y aurait peut-être une incidence sur le développement neurologique : « Ils ont évalué le développement neurologique à long terme des enfants traités pour des PPOP en les comparant avec un groupe contrôle. Selon ces auteurs, 39,7 % avec une PPOP nécessitent un appui scolaire alors que seulement 7,7 % du groupe contrôle ont besoin d’une prise en charge similaire 23. » 2.3.2 Une réflexion est de mise Si l’on considère que le premier trimestre est le moment où le crâne du nouveau-né se développe le plus rapidement (6 mm les trois premiers mois, pour 6 mm les neuf mois suivants) et que la première consultation se situe vers l’âge de quatre mois, nous croyons qu’il serait préférable d’agir plus tôt. De plus, nous croyons qu’il est important de susciter ce questionnement : Quelle incidence ce surplus de poids sur la tête d’un jeune bébé peut-il occasionner sur un rachis cervical encore immature? Est-ce que les fibres de tension des membranes duremèriennes, ayant été comprimées aussi longtemps, pourront retrouver une tension normale? « Des études montrent qu’il existe une certaine orientation des fibres duremèriennes qui sont directement reliées à l’organisation de la suture sus-jacente 24. » Est-ce possible que cette vision linéaire de vouloir remodeler un crâne de façon aussi mécanique ne prenne pas en compte les possibles perturbations à long terme sur l’ensemble de ce petit être en devenir? 22. MILLER, R. et S. CLARREN, « Long-term developmental outcomes in patients with deformational plagiocéphalie», dans Pediatrics, 2000; 105(2):E26, 1-5 [En ligne], http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/2/e26 (Page consultée le 28 février 2008). 23. RILLIET, B., O. VERNET, D. KALINA et B. CAVIN, Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle : un mal de société? [En ligne], http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol13/n4/plagio-fr.html (Page consultée le 28 février 2008). 24. LALAUZE-POL, Roselyne, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p. 58. 13 À la lumière de ces études, il est non seulement nécessaire, voire urgent que les nouveau-nés soient traités par les mains expérimentées d’un ostéopathe, ce qui nous paraît beaucoup plus efficace qu’un casque de plastique pour modeler cette structure si fragile et précieuse. Ne seraitil pas raisonnable de constater que les membranes duremèriennes ont une incidence sur la globalité et qu’il serait donc judicieux de respecter cette globalité dans les traitements? 2.4 L’ostéopathie : ses concepts philosophiques 2.4.1 Philosophie du modèle vivant L’ostéopathie est incontestablement une médecine non traditionnelle qui fait de plus en plus d’adeptes auprès du public. En ce qui concerne le monde scientifique, l’éternel débat est de mise, les plus curieux cherchant à comprendre, les autres la condamnant d’emblée. Mais dans le doute, le plus sage devrait être non pas de rejeter, mais de chercher! Soyons plutôt créatifs et ouvrons nos esprits à une thérapeutique qui allie science et art. En effet, elle se définit comme science par la maîtrise des différents systèmes qui régissent le corps, mais elle est aussi une merveilleuse approche artistique par les nombreuses heures consacrées à éduquer la main à l’art de la palpation. Cette dimension est, selon nous, trop souvent mise de côté au profit de sa définition scientifique. Une analogie s’impose : l’ostéopathe est au toucher ce que l’œnologue est au vin. Les connaissances techniques ne suffisent donc pas pour pratiquer cette discipline; elles doivent avoir du sens, elles doivent évoluer en fonction de chaque individu. L’ostéopathie ne traite pas les pathologies, elle traite le patient touché par des lésions de ralentissement qui ont amené cette pathologie. Observons son histoire et voyons les circonstances de la naissance de cette thérapeutique qui a eu la sagesse de placer l’être humain au centre du traitement comme une entité globale et complexe, composée de systèmes d’équilibre en perpétuel remaniement. Cette entité forme une unité biologique, émotionnelle et spirituelle en relation étroite avec le milieu dans lequel elle évolue. 14 2.4.2 Les grands maîtres bâtisseurs A priori, le mot « ostéopathie » ne reflète pas vraiment tout le sens de cette pratique. Mais, restons fidèles au fondateur, Andrew Taylor Still, qui affirma que « les déplacements anormaux des os, même minimes, entraînent une dysharmonie, source de toutes les pathologies 25. » Il voyait le corps comme un mécanisme articulé où chaque articulation devait être dans sa pleine mobilité pour ne pas entraver les conditions de santé et qui devait être parfaitement mobile. La définition qui suit indique bien le concept philosophique qu’il a voulu nous léguer. « Ostéopathie » est une combinaison de deux mots grecs : osteon « os » et pathos « affection, maladie ». Cette définition étymologique résume bien cette philosophie. « Ostéo déterminant la structure, Path, la voie, le chemin ou le sentier 26. » Le Dr Still est le père de tous les ostéopathes. Né en Virginie en 1828, il vécut au Missouri une grande partie de sa vie. Un drame familial, la perte de trois enfants, le conduira à de nouvelles réflexions qui feront naître les bases de l’ostéopathie. Voici ce qu’il en a dit : « Ma science ou ma découverte naquit au Kansas à l'issue de multiples essais, réalisés à la frontière, alors que je combattais les idées pro-esclavagistes, les serpents et les blaireaux puis, plus tard, tout au long de la guerre de Sécession et jusqu'au 22 juin 1874. Comme l'éclat d'un soleil, une vérité frappa mon esprit : par l'étude, la recherche et l'observation, j'abordais graduellement une science qui serait un grand bienfait pour le monde 27.» 25. STILL, Andrew Taylor, Autobiographie, Éditions Sully, 1999, p. 96. 26. LALAUZE-POL, Roselyne, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p. 966. 27. STILL, Andrew Taylor, Autobiographie, Éditions Sully, 1999, p. 73-74. 15 Il n’a rien inventé de l’ajustement vertébral; avant lui, rebouteux et autres guérisseurs pratiquaient ces techniques 28. Il n’est pas non plus à l’origine de la découverte de la circulation des liquides, mais il a le grand mérite d’avoir développé une méthode de soins basée sur les principes scientifiques de l’époque, et surtout d’avoir instauré un cadre et des principes philosophiques : « La règle de l’artère et de la veine est universelle chez tous les êtres vivants et l’ostéopathe doit connaître cela et se soumettre à sa souveraineté, sinon il ne réussira pas en tant que guérisseur 29. » L'être humain doit être considéré dans son ensemble et toutes les structures du corps humain sont interdépendantes, le fascia étant l’unité principale qui unit toutes les structures, de la plus petite à la plus grande. « Je ne connais aucune partie du corps égalant le fascia comme terrain d’investigation 30. » La structure gouverne la fonction. La majorité des dysfonctions seraient dépendantes de modifications survenues au préalable au niveau de la structure. L’aptitude du corps à se guérir lui-même. L’anatomie était la pierre angulaire de l’ostéopathie de l’époque. Mentionnons que les bases de l’ostéopathie ont été mises en place par un médecin et pasteur qui vivait à une époque où la médecine dite « officielle » n’était pas des plus performantes. Nous étions à l’époque des sangsues, des saignées, de l’arsenic et des autres thérapeutiques toutes aussi inefficaces les unes que les autres. Cet homme, désillusionné par les thérapeutiques qui s’offraient à lui, a eu le mérite et l’audace de chercher d’autres avenues, car son but était de prendre soin, d’aider, de guérir. Est-ce ses croyances religieuses ou son génie qui lui faisaient 28. SOCIÉTÉ DES OSTÉOPATHES DU QUÉBEC, Histoire et origine de l’ostéopathie [En ligne], http://www.soc-osteopathes.qc.ca/Osteopathie_Racines.php (Page consultée le 5 mars 2009). 29. STILL, Andrew Taylor, Autobiographie, Éditions Sully, 1999, p. 128. 30. STILL, Andrew Taylor, Autobiographie, Éditions Sully, 1999, p. 27. 16 croire que l’homme avait tout le potentiel pour se guérir? Peu importe, il a eu le courage de persévérer. Nous, ostéopathes d’aujourd’hui, nous lui en sommes très reconnaissants. John Martin Littlejohn 31 (1865-1947). Il a non seulement poursuivi l’œuvre de Still, mais il a aussi mis en lumière deux éléments très importants : la physiologie et la relation somatoviscérale. Il amène donc l’idée que la fonction peut aussi gouverner la structure. Il fonda la British School of Osteopathy (BSO). Cette école est l'origine de tout un courant ostéopathique européen. Si Still a jeté les bases de l’ostéopathie, Littlejohn, lui, est allé au-delà de l’anatomie et de la biomécanique, avec une explication plus fonctionnelle de cette médecine. William Garner Sutherland 32 (1873-1954). Jeune journaliste originaire du Minnesota, il s’interroge sur les échos contradictoires qu’il entend à propos de l’ostéopathie, ce qui le motive à aller vérifier sur place. Ce geste sera pour lui la voie du changement, et pour l’ostéopathie, un essor considérable. Il quittera le métier de journaliste et entreprendra la formation d’ostéopathe en 1898 au collège de Kirksville. Sa curiosité au sujet de la possible mobilité des os du crâne l’amènera à effectuer un nombre incalculable d’expérimentations sur le squelette d’un crâne d’abord et sur son propre crâne ensuite. Pendant trente ans, il poursuivra sa quête et nous lèguera un concept, une représentation qui tente d’exprimer une expérience sensorielle. Le concept crânien est fondé sur cinq principes physiologiques qu’il a nommés « mouvements respiratoires primaires » (MRP). Ce rythme ininterrompu de flexions et d'extensions varie très peu et ne serait pas adaptatif. On le retrouve partout dans le corps. 31. OSTÉOPATHE-ONLINE, John Martin Littlejohn, le continuateur [En ligne], http://www.osteopatte.com/dossier/john_martin_littlejohn.html (Page consultée le 28 février 2008). 32. OSTÉOPATHE-ONLINE, William Garner Sutherland, le novateur [En ligne], http://www.osteopatte.com/dossier/william_garner_sutherland.html (Page consultée le 28 février 2008). 17 2.4.3 Les cinq principes physiologiques Motilité du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux central (SNC) Cette motilité se traduit, pour la main de l’ostéopathe entraîné, par un mouvement rythmique d’expansion et de réduction. Les os impairs démontrent une flexion dans la phase inspiratoire et une extension dans la phase expiratoire. Les structures paires produiront une rotation externe durant l’inspire et une rotation interne à l’expire. Fluctuation du liquide céphalorachidien (LCR) Le LCR a pour rôle de nourrir le SNC. Par l’action inhérente au cerveau ouvrant et refermant ses ventricules, il agit sur les membranes qui, par leurs tensions réciproques, assurent une fluctuation du LCR. Cette action physiologique est contestée par certains 33 qui affirment que le LCR ne serait pas le moteur de la mobilité crânienne. Nous discuterons de ce sujet à la section 2.12 du chapitre 2. La tension des membranes Les membranes intracrâniennes qui tapissent tous les os du crâne projettent des expansions verticales et horizontales. Elles ont un rôle de protection du cerveau et de transmetteur de force des expansions et des réductions des os du crâne. La mobilité articulaire des os du crâne Les os du crâne présentent une mobilité physiologique. Je me permets ici de mentionner les travaux effectués par Jean-Claude Herniou, DO 34, qui ont mis en lumière les mobilités crâniennes d’environ 25 microns à 45 microns, selon le type de sutures. Selon cette étude, il semblerait que les techniciens spécialisés dans l'outillage des pièces mécaniques de précision (pièces de moteur d'avion, par exemple) ressentent un défaut d'épaisseur de l'ordre de 10 microns. 33. UNITÉ SCIENTIFIQUE DES PROFESSIONNELS D'OSTÉOPATHIE ET INSTITUT DES PRATICIENS EN CLINIQUE OSTÉOPATHIQUE, Le Mécanisme Respiratoire Primaire n'existe pas [En ligne], www.uspoipco.com/publications/interviewherniou.php?contex=3 (Page consultée le 20 avril 2008). 34. UNITÉ SCIENTIFIQUE DES PROFESSIONNELS D'OSTÉOPATHIE ET INSTITUT DES PRATICIENS EN CLINIQUE OSTÉOPATHIQUE, Quantifications in vivo et post-mortem de la mobilité osseuse et suturale, sur os frontal du mouton, soumis à faible contrainte, résumé des travaux de Jean-Claude Herniou pour le doctorat d'université en Génie biologique et médical, 1988-1992 [En ligne], http://www.uspoipco.com/publications/quantificationmobilitesuture.php?contex=3 (Page consultée le 20 avril 2008). 18 Le mouvement du sacrum entre les os iliaques Ce mouvement du sacrum entre les iliaques est entraîné par les dures-mères qui s’insèrent autour du trou occipital et autour du manchon que forme la moelle épinière jusqu’au sacrum. Beaucoup d’autres ostéopathes (Magoun, Upledger, Fryman, Lalauze-Pol, Sergueef et Voyer) nous guident et nous proposent, par leur travail acharné et passionné, de donner ses lettres de noblesse à cette médecine non traditionnelle qui s’inscrit aisément en complémentarité dans un processus de traitement. 2.5 Rappel embryologique 2.5.1 Pourquoi l’ostéopathie doit-elle s’intéresser à l’embryologie? Dans sa complexité, l’ostéopathie préconise une connaissance de l’univers fabuleux de l’embryologie. L’intérêt de ce savoir est essentiel, car il nous permet de faire des liens entre les éléments nés du même arc branchial et nous donne une meilleure duplication des tissus. Ces tissus vivent et se régulent dans le sens correspondant au mouvement de leur développement sur le plan des phases embryologiques. Ces éléments alimenteront notre raisonnement et permettront d’orienter et d’adapter notre analyse palpatoire selon les individus, nous permettant ainsi d’être en mesure de dupliquer ces mouvements essentiels à l’harmonie des structures. Voilà donc une partie de notre méthodologie de travail. 2.5.1.1 La gastrulation La gastrulation est la mise en place des trois feuillets : ectoblaste, mésoblaste et endoblaste. Le squelette se développe à partir du mésoblaste para-axial, des lames latérales et de la crête neurale. Le mésoblaste para-axial forme une série de blocs, de part et d’autre du tube neural, qu’on appelle « somatomères » dans la région céphalique et « somites » à partir de la région occipitale, en direction caudale. 19 Les somites se différencient en deux portions : une ventrale, le sclérotome, et une portion dorsale, le dermomyotome. C’est à la fin de la quatrième semaine que les cellules du sclérotome deviennent polymorphes et forment un tissu lâche, le mésenchyme, qui est un tissu conjonctif embryonnaire et qui a la caractéristique de se différencier : il peut devenir des fibroblastes, des chondroblastes ou des ostéoblastes (cellules osseuses primitives). Les somites et les somatomères forment la plus grande partie de la voûte et de la base du crâne. Pour le crâne et les os plats, la différenciation du mésenchyme en tissu osseux est directe : c’est l’ossification membraneuse. Pour tous les autres os, la différenciation des cellules mésenchymateuses passe par un premier stade de matrices cartilagineuses qui s’ossifient secondairement par ossification endochondrale. On retrouve deux parties au développement du crâne : Le viscérocrâne. Il forme les os de la face et loge les organes des sens. Il nous permet d’être en relation avec le monde extérieur. Conservons-lui son plein potentiel de mobilité et de motilité tissulaire. Le viscérocrâne comprend : Maxillaires; Palatins; Les os zygomatiques; Les os lacrymaux; Les cornets inférieurs; Le vomer; La mandibule; Le basi-occiput; Les pyramides pétreuses du temporal; Les processus mastoïdes des temporaux; Les processus ptérygoïdes; Les petites ailes, racines des grandes ailes, et le corps du sphénoïde; L’ethmoïde; Les pariétaux; Le frontal; 20 L’écaille de l’occiput; L’écaille des temporaux; Les os nasaux. Le neurocrâne. Il est l’étui protecteur du cerveau. Le neurocrâne se subdivise encore en deux parties, soit la voûte crânienne qui subit un processus d’ossification intramembraneuse, et la majeure partie de la base qui se développe par ossification endochondrale. Les os de la base de forme très irrégulière sont traversés par de multiples orifices et canaux où passent des vaisseaux et des nerfs. On divise cette région en trois : étage facial, étage jugulaire, étage occipital. La croissance des os plats de la voûte est caractérisée par la formation de spicules osseux qui vont progressivement proliférer, de façon radiée, des points d’ossification primitifs vers la périphérie. Figure 6 : Développement du crâne (Source : Gray’s Anatomy) Source : Nicette Sergueef, Ostéopathie pédiatrique, p. 40. 21 2.5.1.2 Les arcs branchiaux L’appareil branchial est à l’origine du développement des structures de la base de la tête et du cou. Les arcs branchiaux se forment à la quatrième et cinquième semaine du développement embryonnaire. On retrouve six arcs (épaississements mésodermiques) dont quatre principaux, séparés les uns des autres par des sillons, formés par du tissu ectoblastique et endoblastique. Ils vont constituer la paroi du pharynx primitif. 1er arc branchial : Cartilage de Meckel. Squelette de la face, muscle masticateur, ventre antérieur du digastrique, mylo-hyoïdien, innervation du nerf trijumeau, branche mandibulaire (V), oreille moyenne et trompe d’Eustache. 2e arc branchial : Cartilage de Reichert. Cet arc donne naissance à l'étrier, à l'apophyse styloïde du temporal, au muscle de l’arc hyoïdien et au muscle de la face. Par sa partie ventrale, il donnera naissance à la petite corne de l’os hyoïde, à la partie crâniale du corps de l'os hyoïde ainsi qu’à la loge amygdalienne. Innervation du nerf facial (VII). Les os dérivés des deux premiers arcs branchiaux sont d’origine membraneuse. 3e arc branchial : Corps et grande corne de l’os hyoïde, muscle stylo-pharyngien, constricteur du pharynx partie postérieure, thymus et glandes parathyroïdes inférieures, innervation du nerf glosso-pharyngien (IX). 4e, 5e et 6e arcs branchiaux : Muscle péristaphylin, musculatures du pharynx, cartilages thyroïde, cricoïde, aryténoïdes, innervation du vague (X), glande parathyroïde supérieure. 22 Figure 7 : Évolution des cartilages des arcs branchiaux Source: Imagie des formations kystiques congénitales cervicales [En ligne], http://pe.sfrnet.org/ModuleConsultationPoster/posterDetail.aspx?intIdPoster=3167 (Page consultée le 28 février 2008) Donc, en pratique, face à une lésion impliquant la mandibule, nous saurons que notre efficacité sera d’autant plus grande si nous normalisons les éléments dérivant du même arc, mais en ayant toujours en tête que par sa complexité, le corps n’est pas indivisible. Ces arcs branchiaux s’influencent entre eux de façon continuelle. 2.5.1.3 Le développement des membranes de tension C’est dans la capsule mésenchymateuse qui entoure le cerveau que se développe l’ossification du crâne. Deux couches dérivent de la méninge primitive : une couche externe, l’ectoméninge, et une couche interne, l’endoméninge. L’arachnoïde, l’espace sous-arachnoïdien, et la pie-mère dérivent de l’endoméninge alors que l’ectoméninge devient la dure-mère ainsi que les futures parties cartilagineuses et membraneuses du neurocrâne. Le cerveau est ni plus ni moins entouré d’une capsule. La croissance cérébrale considérable sollicite fortement cette capsule qui s’accroît dans les différents plans de l’espace. Au fur et à mesure que les différentes parties prennent de l’expansion, le mésenchyme qui les sépare se densifie, s’épaissit et constitue des bandes d’étirement dural. 23 Cinq bandes sont ainsi formées : Deux bandes orbitaires, entre les lobes frontaux et temporaux; Deux bandes otiques, entre les lobes occipitaux et le cervelet; Une bande ethmoïdale, entre les deux lobes frontaux. Durant la chondrification, ces cinq bandes évolueront pour former les ailes otiques orbitaires et la crista galli. Ces dernières évolueront pour donner respectivement les arêtes des parties pétreuses des os temporaux, les petites ailes du sphénoïde et la crista galli ethmoïdale. Elles se poursuivront antérieurement et convergeront pour ainsi former le diaphragme de la selle turcique, qui deviendra la future selle turcique de l’os sphénoïde. Cette dernière contient le maître d’œuvre de notre système hormono-glandulaire, la glande hypophyse. Caudalement, elles se continuent avec la dure-mère spinale. Il est donc évident de constater le rapport intime de continuité qui existe entre toutes les couches. Ces rapports nous aident à comprendre le principe d’ostéopathie crânio-sacré. « Au niveau de la voûte, les bandes d’étirement dural sont partiellement responsables de la création des sutures qui se développent le long des lignes d’étirement. Alors qu’entre les bandes d’étirement dural, au sein de chacune des zones les moins résistantes de la capsule, des plaques membraneuses s’organisent en réponse à la traction produite par la croissance cérébrale. Ces plaques membraneuses forment l’emplacement des futurs centres d’ossification des os crâniens. Pendant l’ossification, la dure-mère participera à la formation du périoste. Ce développement osseux est sous le contrôle de gènes et de facteurs de croissance. La tension des membranes est donc un facteur primordial dans l’émission de signaux modulant la fusion des sutures. 24 Au niveau de la base, les bandes exercent des influences similaires, mais de moindres résistances. C’est à ce niveau que se formeront des duplications durales, formant les bords les plus internes de la tente du cervelet et de la faux et tente du cervelet 35. » Soyons donc consciencieux : la prévention chez les jeunes enfants doit être la règle! Aidons-les à préserver leur capital de vie en harmonie et en santé. Figure 8 : Photo scan montrant les torsions des membranes Source : Raymond Solano, Ostéopathie pour les bébés, p. 96. 35. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 77. 25 2.6 Rappel physiologique et anatomique des sutures, des fontanelles et des synchondroses L’anatomie, la physiologie et la biomécanique sont des sciences qui prennent tout leur sens dans les liens qui les unissent. Sans leurs nombreuses interdépendances continuelles, nous ne pourrions parler de vie ni de mouvement. « L’ensemble de ces liens n’a de sens que dans leurs rapports 36 ». Ainsi, les microtraumatismes que le corps de l’homme est amené à subir tout au long de son existence peuvent causer des pertes fonctionnelles contribuant à perturber non seulement la structure mécanique, mais aussi, par voie de conséquence, la fonction régionale de cette structure. De la mer intérieure à la terre, le fœtus sera transporté par des vagues de contractions successives, véritables houles qui le mèneront à la vie. Ce parcours ultime vers la liberté ne se déroule pas toujours sans difficulté. Cette accommodation peut comporter des enjeux en ce qui a trait à l’avenir morphologique et neurologique du nouveau-né. Compte tenu des nombreuses différences entre le crâne du nourrisson et celui de l’adulte, il est non seulement logique, mais également primordial d’agir dans les premiers mois de la vie. Nous considérons que l’ostéopathe sera le maître d’œuvre de ce travail subtil d’écoute, de motilité, de mobilité des tissus et des fluides du corps. Il est expert dans l’art d’apprécier la quantité des mouvements et de les normaliser selon les restrictions rencontrées. Rendre la structure crânienne plus malléable est le but de ces corrections, car une meilleure intégrité de ces éléments permettra une croissance harmonieuse autant d’un point de vue psycho-morphologique que physiologique. Tous les foramens, sutures et synchondroses que l’on retrouve dans la substance osseuse peuvent être obstrués par une lésion crânienne. Agissons tôt, puisque, comme A. T. Still l’énonçait : « La santé dépend de l’intégrité et de la bonne mobilité des structures 37. » 36. VOYER, Guy, Verbatim séminaire I Fascia FO, 2004-2005, 2e promo. 37. STILL, Andrew Taylor, Autobiographie, Éditions Sully, 1999. 26 2.6.1 Développement et physiologie La croissance du crâne osseux se fait aux dépens du contenu neurologique, des muscles qui s’y rattachent et des membranes de tension que sont les faux (cerveau et cervelet) et la tente du cervelet. Le viscérocrâne et le neurocrâne n’ont pas une croissance qui se fait au même rythme. La grande différence se situe au niveau du rythme de croissance. Au moment où le développement du neurocrâne est presque terminé, aux environs de 7 ans, le viscérocrâne a à peine dépassé la moitié de sa croissance totale. Le développement du faciès, quant à lui, se terminera à l’âge adulte. Pour ce qui est de la croissance du neurocrâne, elle est très importante dans les premiers trimestres de la vie. Par contre, la voûte et la base ont un développement très différent. Examinons ces différences. Au cours de l’accouchement, les os de la voûte se chevauchent pour permettre l’adaptation du crâne à la filière pelvi-génitale. Selon Viola Fryman 38, DO, « 12 % seulement avaient le crâne libre. Et 95 % des enfants dits nerveux avaient l’occiput bloqué 39. » Il y a donc lieu de réaliser des actes d’ostéopathie dans la plupart des cas. Le squelette crânien se développe par des îlots osseux à l’intérieur de la membrane extracellulaire. Les sutures crâniennes sont richement vascularisées et innervées, et elles contiennent des fibres conjonctives élastiques en grande quantité. Tous les tissus conjonctifs dérivent d’un même tissu embryologique, le mésenchyme. Les cellules mésenchymateuses sont peu spécialisées, ce qui leur permet de se différencier en différents types cellulaires de tissus de soutien matures. Chaque tissu conjonctif possède une variété particulière de cellules qui sécrètent la substance fondamentale, gel semi-fluide formé d’un ensemble de protéines sur lequel se fixent différents minéraux. La composition du tissu osseux formé par les cellules représente 25 % d’eau, 25 % de protéines et 50 % de sels minéraux cristallisés. Le processus de durcissement, ou calcification, est déclenché grâce aux ostéoblastes. Dans un processus normal, ces cellules s’entrecroisent et s’interpénètrent pour ainsi former des dentelures qui formeront les différents 38. Viola Fryman est connue pour sa pratique concernant l’ostéopathie crânienne du nourrisson. 39. ASSOCIATION MALAISE DU NOURRISSON, Ostéopathie et nourrisson [En ligne], http://malaise.free.fr/revue_presse.htm (Page consultée le 17 avril 2009). 27 biseaux. Il est donc raisonnable de penser que si des forces de compaction sont exercées sur ce tissu plutôt fluidique, le mécanisme d’ossification en sera sûrement perturbé. En guidant les membranes reliant les sutures et les synchondroses crâniennes chez les jeunes bébés, nous augmentons la fluidité du tissu, ce qui assure un meilleur échange au sein des cellules osseuses, permettant ainsi de dynamiser les différentes phases histologiques de l’ossification. À la naissance, les différentes sutures jouent un rôle de charnière en s’adaptant à la phase d’expulsion, et ce, tout au long du processus de maturation de l’encéphale qui double entre le stade fœtal et six mois, et triple entre le stade fœtal et deux ans. Pendant la première année de vie, ces articulations auront à s’adapter aux forces intracrâniennes, croissance de l’encéphale, ainsi qu’aux forces extra-crâniennes induites par les tractions des muscles masticateurs et posturaux. Au fil des années, de la naissance à l’âge adulte, les os de la voûte se synostosent à la suite de la disparition progressive des fontanelles. La croissance neurologique de la voûte (télencéphale) est loin d’être achevée. Les os de la voûte auront encore beaucoup de chemin à parcourir pour acquérir leur forme adulte. Le travail crânien chez les jeunes bébés aura pour rôle de guider les membranes, empêchant ainsi une imprégnation vers le déséquilibre. 28 A : Zone d’union B : Zone d’échange C : Zone capsulaire D : Zone centrale Figure 9 : Constitution histologique de base d'une suture crânienne Source : Raymond Solano, Ostéopathie pour les bébés, p. 110. Le schéma suivant pourrait facilement représenter une imprégnation vers un déséquilibre. Selon Lalauze-Pol : « En périnatalité, lorsqu’il existe un chevauchement de suture ou une compression de synchondroses, les deux fronts de minéralisation (ou fronts ostéogéniques) sont plus proches et les contraintes mécaniques plus importantes ». Figure 10 : Événement cellulaire lors de la mise en tension de la suture Source : Roselyne Lalauze-Pol, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p. 97. 29 2.6.2 Anatomie fonctionnelle et descriptive Les articulations de la tête du jeune bébé sont réunies par une mince couche de tissu fibreux, en continuité avec la dure-mère et le périoste extra-crânien. Ce rapport étroit qui existe avec la duremère engendrera, selon l’équilibre ou le déséquilibre des forces de traction, une influence considérable sur le développement des os crâniens. Si très tôt un déséquilibre s’installe, il induira forcément des contraintes sur l’ensemble du corps. L’architecture crânienne s’organise sur différents axes mécaniques stimulés par les différents points d’appui symétriques. Les condyles et les premières vertèbres cervicales seront un des éléments importants dans l’ébauche d’un premier axe de mouvement. Dans la plagiocéphalie, les points d’appui ne sont plus du tout respectés, et la croissance osseuse se construira autour de points d’appui non physiologiques. 2.6.2.1 Les sutures Quand on parle de suture, on doit se représenter une table endocrânienne et une table exocrânienne, et entre les deux, une membrane contenant un paquet vasculo-nerveux. La membrane fibreuse ou suturale, vestige de la couche moyenne des fontanelles, se situe entre les deux lèvres de chaque suture. « Ces deux biseaux se chevauchent, d’une manière intelligente et parfaitement mécanique. Chez le nourrisson, ce système incomplètement formé n’intervient pas encore de façon aussi mécanique 40. » On parlera à ce stade d’expansion et de réduction globale. Chez l’adulte, par contre, on rencontre dans une même suture des changements de biseau, créant ainsi des points pivots permettant l’adaptation du crâne entre chaque surface articulaire. Au niveau de l’os sus-jacent, on a un biseau interne, et ce biseau est taillé au niveau de la face endocrânienne de l’os. Par contre, pour l’os sous-jacent, le biseau sera taillé au niveau de la face exo-crânienne. Ces particularités anatomiques et l’analyse palpatoire de ces différents axes de mouvement procurent à l’ostéopathe une malléabilité certaine pour les traitements crâniens. La description de ces biseaux est mentionnée dans plusieurs articles. Il serait donc inutile des les mentionner, car le but de ce travail n’est pas axé sur ces particularités. 40. SOLANO, Raymond, Le nourrisson, l’enfant et l’ostéopathie crânienne, Éditions Maloine, p. 109 et 111. 30 Les sutures principales sont les suivantes : Suture coronale, située en avant. Cette suture sépare les frontaux des pariétaux et commence sa fusion vers le 6e mois pour fusionner vers trois ans au niveau de sa table interne. Suture sagittale, médiane entre les deux pariétaux. Elle se synostose vers le 18e mois. Suture lambdatique, sépare les pariétaux de l’écaille occipitale. Entre le 3e et le 6e mois. Suture métopique. Elle sépare les deux frontaux; la première à se fermer vers deux ans et complètement soudée entre 6 et 10 ans. Les sutures pariéto-squameuses, tympano-squameuses et pétro-tympaniques s’ossifieront entre 1 an et 3 ans. Suture Amandosa. Elle sépare la moitié postéro-supérieure de l’écaille occipitale de la moitié antéro-inférieure. Cette suture disparaît assez rapidement dans les premières semaines suivant la naissance. Les sutures seront sous la gouvernance de la croissance de la voûte. Cette connaissance nous permet d’adopter une méthode de traitement correspondant à l’évolution de fermeture de ces sutures. 2.6.2.2 Les fontanelles Points de jonction des sutures, plus larges et de formes inégales. Elles sont comblées à la naissance par une membrane fibreuse. On retrouve six fontanelles principales. Deux sont impaires et sont situées dans le plan médian au niveau de la calvaria. Bregmatique ou grande fontanelle. Elle est située à la rencontre de la suture sagittale, coronale et frontale, futur bregma. Elle a la forme d’un losange. Sa palpation permet d’évaluer la progression de la croissance des frontaux et des pariétaux. Son affaissement indiquera le degré de déshydratation du nourrisson, et une protrusion d’une fontanelle indique une pression accrue sur l’encéphale. Fermeture entre 18 et 24 mois. 31 Lambdatique ou petite fontanelle. Elle se situe entre l’os inter-pariétal occipital et la portion lambdoïde des pariétaux. À la rencontre des sutures lambdatique et sagittale. Zone sujette à des chevauchements plus ou moins importants, car 70 % de tous les chevauchements se font au niveau céphalique lambdatique 41. Fontanelle postérieure de forme triangulaire. Elle se ferme progressivement dans les premiers mois de la vie. Deux autres paires sont situées du côté latéral du crâne : Sphénoïdale ou ptérique. Situées au niveau antérolatéral, elles seront fermées vers le 6e mois. Selon Delattre et Fenart, le ptérion se définit comme un pôle artériel-artère sylvienne 42. Rarement palpable chez le nouveau-né à terme, mais visible chez le prématuré. Mastoïdienne ou astérique. Situées au niveau postéro-latéral, elles seront fermées entre le 6e mois et la deuxième année, chez certains sujets. On la qualifie de pôle veineux 43, car elle se situe au carrefour des sinus pétreux supérieurs, du sinus transverse et sigmoïde. Respectons notre engagement face au principe ostéopathique qui veut que l’artère et la veine soient absolument souveraines. Dans la plagiocéphalie, de grandes contraintes mécaniques peuvent perturber cet espace. La normalisation doit se faire avant que cette fontanelle soit comblée si on veut permettre le bon drainage de l’encéphale. Trois fontanelles accessoires : Glabellaire : Angle interne et inférieur des deux moitiés des frontaux aux nasaux. Inconstante. Se ferme très tôt. Métopique : Entre les deux frontaux. Fermeture entre 2 ans et 10 ans. Pariétale : Partie postérieure. On retrouve fréquemment un petit losange. 41. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 197. 42. LALAUZE-POL, Roselyne, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p. 219. 43. LALAUZE-POL, Roselyne, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p. 221. 32 Figure 11 : Les fontanelles. A : Vue supérieure. B : Vue latérale. Source : Nicette Sergueef, Ostéopathie pédiatrique, p. 51. 2.6.2.3 Les synchondroses Les synchondroses, situées au niveau de la base, représentent les nombreuses pièces détachées d’un même os. À la naissance, ces pièces osseuses non fusionnées sont réunies par une mince couche de tissu fibreux en plein processus d’ossification. Les synchondroses de la base ont une croissance bipolaire analogue à celle des cartilages vertébraux. Elles permettent un accroissement de la base crânienne dans des dimensions antéropostérieures et latérales. Elles sont très sensibles aux pressions; il y a donc possibilité de déformation, ce qui nous permettra, comme ostéopathe, d’avoir une action de modelage sur ces différentes composantes. Leur description sera plus complète au chapitre suivant. 33 2.7 Rappel anatomique des os du crâne Pour éviter d’alourdir le texte, notre description s’orientera sur les os concernés par ce travail. Cette partie présente l’anatomie des principaux os du crâne. La base crânienne étant plus affectée par la plagiocéphalie, la description de ces os sera plus exhaustive. Le sphénoïde et l’occiput sont les os du crâne comportant le plus de variations avec celui de l’adulte. 2.7.1 L’os occipital Dans sa forme finale, l’occiput est un os impair et il occupe la portion postéro-inférieure de la boîte crânienne. On le retrouve réuni au sphénoïde par une lame osseuse, la SSB, ainsi qu’encastré entre les os pairs du crâne, temporaux et pariétaux. L'occiput est percé d'un grand orifice, le foramen magnum. Cet orifice livre passage au bulbe rachidien et aux enveloppes méningées. Le canal central de la moelle épinière s’évase, s’invagine dans le bulbe et forme à ce niveau le quatrième ventricule. Cette zone très précieuse commande plusieurs nerfs crâniens qui régissent le rythme respiratoire, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Les noyaux olivaires et d'autres centres sont responsables de la toux, de la déglutition, de l'éternuement et des vomissements. De chaque côté du foramen magnum, deux petits orifices (canal condylien) laissent passer les nerfs hypoglosses. L’occiput ne peut être dissocié du rachis cervical supérieur. Ce sont les condyles en forme de berceau, situés latéralement mais plus antérieurement que les canaux condyliens, qui s’articulent avec la première vertèbre cervicale. Plusieurs muscles, ligaments et fascias les unissent. Chez les nourrissons, l’occiput correspond à six points d’ossification : la moitié postéro-supérieure est d’origine membraneuse et sa moitié antéro-inférieure est d’origine cartilagineuse. 34 Figure 12 : Topographie des synchondroses chez le fœtus de 7 mois Source : Roselyne Lalauze-Pol, Le crâne du nouveau-né, p. 204. Le basi-occipital. En avant du foramen magnum, sa partie postérieure présente la partie antérieure des condyles. Cet os est relié aux os pétreux par la fissure pétro-occipitale. Il est séparé du basi-post-sphénoïde par la synchondrose occipito-sphénoïdale. Lors de la fusion, cette partie fusionnera avec le basi-post-sphénoïde pour ainsi former la SSB (symphyse sphéno-basilaire). Elle sera synostosée entre 18 et 20 ans, ce qui permettra un mouvement tant et aussi longtemps que subsistera un tissu cicatriciel. Les deux exo-occipitaux forment la marge latérale du foramen magnum. Ces pièces osseuses présentent en leur face inférieure la partie postérieure des condyles. Ils sont séparés du basi-occipital par la synchondrose intra-occipitale antérieure. Fermeture complète vers l’âge de 10 ans 44. L’écaille est composée à ce stade de quatre parties, soit les deux supra-occipitaux et les deux inter-pariétaux. La synchondrose inter-occipitale postérieure se retrouve entre les exo-occipitaux et les supra-occipitaux. La synchondrose cérébelleuse médiane se situe entre les deux supra-occipitaux et la synchondrose occipitale médiane se situe entre les deux inter-pariétaux. Cette partie sera fusionnée vers l’âge de 3 ans. 44. LALAUZE-POL, Roselyne, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p. 157. 35 La fusion des parties antérieures et postérieures des condyles occipitaux se fera autour du nerf hypoglosse et formera le canal hypoglosse. Une compression intra-osseuse, à la suite d’un mauvais alignement de ses différentes structures ou entre les différents os, conduira à une modification de la circonférence du foramen magnum, de la forme de l’occiput et des condyles. Dans les PPOP, l’asymétrie des moitiés gauche et droite de l’occiput aura une influence sur la mécanique vertébrale, « ce qui peut être un facteur étiologique dans le développement des scolioses infantiles 45 ». La croissance de la base est donc réglementée par l’ossification de ces différentes synchondroses. Compte tenu de tous les éléments nerveux, artériels, musculaires, ligamentaires et fasciaux qui s’y rattachent, il serait plus que nécessaire de garder toute la motilité et la mobilité à cette structure et à son environnement. Donc, le raisonnement qui veut qu’on lève les barrières restrictives sur le diaphragme stylien (ensemble de muscles, de ligaments et d’aponévroses situés entre la styloïde et le pharynx) pour permettre une bonne mobilité de la base crânienne est tout à fait dans la philosophie du concept crânien. L’enseignement de cette anatomie dynamique qui nous est dispensé nous conduit à considérer toutes lésions en lien avec cette structure comme étant une source potentielle de dysfonction. Cette vue d’ensemble est nécessaire : elle nous conduira vers les deux pôles de l’être humain dynamique, le crâne et le sacrum, liés l’un à l’autre par les membranes de tension réciproques en perpétuelles tensions, donc inévitablement en possibles restrictions. Selon Roselyne Lalauze-Pol : « La normalité des différents tonus requiert une intégrité des systèmes nerveux central et périphérique. En cas d’altération et en fonction du niveau lésionnel, les tonus musculaires de base et posturaux vont être modifiés 46. » 45. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 123. 46. LALAUZE-POL, Roselyne, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p. 185. 36 2.7.2 L’os sphénoïdal Cet os, situé à la base du crâne, occupe une place prépondérante et possède une forme très particulière qui rappelle une chauve-souris. Il relie le basi-crâne et le viscérocrâne, donc il se trouve en rapport avec de nombreux os de la face et du crâne. Il est percé de nombreux orifices qui laissent passer des éléments vitaux considérablement importants au processus de la vie. Il se développe par de nombreux points d’ossification, « jusqu’à 12 identifiés à la naissance 47 ». Au niveau du crâne, il s’articule avec l’occiput, les temporaux, les pariétaux, les frontaux et l’ethmoïde. Pour éviter d’alourdir ce travail, je citerai uniquement les éléments les plus importants se rapportant au sujet de ce mémoire. On lui décrit cinq synchondroses qui sont, pour la plupart, dans un état d’ossification. Il comporte deux parties : Le pré-sphénoïde (antérieur), comprenant encore deux parties : le basi-pré-sphénoïde, qui sera séparé des frontaux par la synchondrose fronto-sphénoïdale et ali-présphénoïde, expansions latérales qui formeront les petites ailes du sphénoïde et la synchondrose ali-basi-pré-sphénoïde, qui sépare le basi-pré-sphénoïde de l’ali basi-présphénoïde. Le basi-post-sphénoïde (postérieur), comprenant encore deux parties : le basi-postsphénoïde sera séparé du basi-pré-sphénoïde par la synchondrose inter-sphénoïdale et de l’occiput par la synchondrose sphéno-occipitale. L’ali-basi-post-sphénoïde, futures grandes ailes et partie externe de la ptérygoïde, est pour l’instant séparé du basi-postsphénoïde par la synchondrose ali-basi-post-sphénoïde. Les deux parties antérieures (basi-pré-sphénoïde) et postérieures (basi-post-sphénoïdale) s’ossifieront dans la première année pour former le corps du sphénoïde. 47. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 124. 37 Les autres éléments importants rattachés au sphénoïde sont : Les processus clinoïdes antérieurs servent de points d’attache à la petite circonférence du cervelet. Les processus clinoïdes postérieurs servent de points d’attache de la grande circonférence du cervelet. Les processus ptérygoïdes s’uniront bilatéralement au corps du sphénoïde créant ainsi les canaux ptérygoïdiens qui laissent passer le nerf vidien. Ce nerf comporte des racines sympathiques et parasympathiques du ganglion ptérygopalatin. Des branches de ces ganglions conduisent aux glandes lacrymale, nasale et pharyngienne. Voyons donc à corriger rapidement les dysfonctions intra-osseuses entre le corps et les grandes ailes pour éviter des désordres fonctionnels à long terme. La selle turcique qui contient la glande pituitaire. Les sinus sphénoïdaux. L’os sphénoïde aura une grande influence sur une multitude de lésions crâniennes, entre autres sur la région orbitaire, car les quatre muscles droits partent du tendon de Zinn qui, lui, est fixé au corps du sphénoïde. Il est donc aisé de déduire qu’une trop grande tension à la suite d’un déséquilibre dans le développement de la SSB exercera un impact majeur sur le globe oculaire et sur le lit nerveux qui s’y retrouvent. La fente sphénoïdale fait communiquer l’orbite avec l’étage moyen de la base du crâne, et livre passage aux nerfs oculaire moteur (III) et oculaire externe (IV), au nerf nasal (V) ainsi qu’aux nerfs pathétique IV, frontal et lacrymal. 38 s. ali basi pré sph. s. ali basi post sph. Basi Pré sphénoïde Basi Post sphénoïde s. ali basi pré sph. s. ali basi post sph. Ali Pré sphénoïde Ali Post sphénoïde s. sphéno-occipitale Ali Post sphénoïde s. inter sph. s. fronto-sphénoïde Frontal Ali Pré sphénoïde Occiput Figure 13 : Schéma représentant le sphénoïde du bébé Source : Guy Voyer, Cours de crânien II, 2005-2006. 2.7.3 L’os temporal Os pair très complexe comprenant les organes de l’audition et de l’équilibre. Il est composé de trois pièces osseuses à la naissance qui formeront les sutures suivantes : Pétro-squameuses; Pétro-tympaniques; Tympano-squameuses. Cet os est situé latéralement, au-dessous du pariétal, en arrière du sphénoïde et en avant de l’occiput. La partie postérieure d’origine cartilagineuse sera sous l’influence de l’occiput, et sa partie antérieure d’origine membraneuse sera influencée par la grande aile du sphénoïde. La pneumatisation des mastoïdes se fera vers le quinzième mois sous l’influence de la mastication. Elle sera terminée entre trois et cinq ans. L’écaille : Lame osseuse semi-circulaire aplatie qui s’articule avec le processus zygomatique et sert de base d’implantation au condyle mandibulaire, au niveau de sa face exocrânienne. La partie endocrânienne est creusée par les rameaux de l’artère méningée moyenne. Cette artère participe à la vascularisation de la dure-mère. 39 L’os tympanal : Gouttière osseuse qui forme en partie les parois du conduit auditif externe. Le rocher : Pyramide quadrangulaire contenant l’organe de l’audition et de l’équilibre. Il est oblique de dehors en dedans. La partie postérieure du temporal est sous l’influence de l’occiput, et sa partie antérieure sous celle de la grande aile du sphénoïde. Dans le mouvement crânien, tel que décrit à la section 2.13.3, cet os est soumis à des forces opposées. Une dysfonction intra-osseuse peut donc en résulter, selon la sévérité des forces de compression et du pouvoir de résilience de la suture pétro-squameuse. Ainsi, toute asymétrie du crâne aura un impact majeur sur les structures précieuses qu’il contient. 2.7.4 L’os frontal Os impair, quand il a atteint sa forme définitive. Il est séparé par la suture métopique. Il s’articule avec l’ethmoïde, le sphénoïde, les os malaires, les pariétaux, les nasaux, les lacrymaux et les os zygomatiques. On lui décrit deux parties : l’une, verticale, appartenant à la voûte. Elle est convexe antérieurement et comporte des saillies : les bosses frontales. On y retrouve les sinus frontaux. L’autre partie, horizontale, participe par le toit des orbites à la formation de l'étage antérieur du crâne. « Les dysfonctions intra-osseuses des os frontaux sont fréquentes, car dans la présentation du sommet (OIGA, OIDA), ce sont souvent les premières structures à contacter le bassin maternel. L’impact d’une dysfonction sur cet os aura une incidence sur l’équilibre visuel, la fonction des voies respiratoires supérieures et sur la croissance du massif facial 48. » 2.7.5 L’os pariétal Les pariétaux sont d’origine membraneuse. Ils constituent la paroi latérale de la voûte crânienne. La suture sagittale les sépare. Ils s’articulent avec le frontal, l’occiput, les temporaux et le sphénoïde. Ils sont unis, lisses et convexes, et sont soulevés par une bosse pariétale, lieu d’ossification. Ce sont les derniers os du crâne à s’ossifier, vers l’âge de 7 ans. Il y a donc une possibilité de modelage jusqu’à cet âge. 48. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 126. 40 2.8 Rappel de l’importance des foramens de la base L’asymétrie du crâne affectera sans aucun doute les différents foramens de la base crânienne, occasionnant par le fait même différents désordres vasculo-nerveux. Les éléments les plus souvent affectés dans une plagiocéphalie sont les nerfs crâniens contenus dans le foramen jugulaire et le canal hypoglosse. Il existe douze paires de nerfs crâniens. À l'exception des deux premières paires des nerfs crâniens, leurs origines sont situées dans le tronc cérébral. Ils empruntent tous un trou ou un canal de la base du crâne. 2.8.1 Le trou déchiré postérieur ou foramen jugulaire Ce foramen est compris dans l’espace rétro-stylien. Il est séparé de l’apophyse basilaire par la suture pétro-occipitale qui s’évase en arrière pour former le foramen jugulaire et se poursuit par la suture temporo-occipitale. Cette échancrure est divisée en deux segments de dimensions très inégales par une saillie aiguë, le processus jugulaire de l’os temporal. Dans sa portion antérieure plus étroite passe le paquet des nerfs mixtes (IX, X, XI) et, dans sa portion postérieure plus large, on retrouve le golfe de la jugulaire interne et l’artère méningée postérieure. On retrouve à proximité de cet espace de multiples orifices ayant des rapports très étroits entre eux. 2.8.1.1 Contenu nerveux du foramen jugulaire ou trou déchiré postérieur Fonctions du nerf glosso-pharyngien (IX) : Dérivé du 3e arc brachial. Moteur des muscles stylo-pharyngiens. Sécréto-moteur pour les glandes parotides et les muqueuses buccales de la partie postérieure de la langue et de la paroi pharyngée. Sensitive muqueuse pharyngée, fosse amygdalienne, glomus carotidien, quelques récepteurs de la pression sanguine du sinus carotidien, les trompes d’Eustache, caisse du tympan. Il est séparé des autres structures par une bandelette de tissu conjonctif qui peut se calcifier. Puisqu’il possède sa propre gaine duremèrienne, on devra normaliser toute restriction occipito-temporale. 41 Fonctions du nerf vague (X) ou pneumogastrique : Dérivés des 4e et 6e arcs branchiaux. Motrice : Voile du palais, une partie des muscles de la déglutition, l’innervation motrice du larynx. Sensitive : Du larynx, du pharynx, de l’épiglotte et d’une partie de l’oreille externe. Végétative : Hypotenseur et cardio-modérateur, il intervient dans les muscles de l’appareil digestif, de la régulation de certaines glandes digestives et endocriniennes, notamment la thyroïde, le pancréas et les glandes surrénales. C’est le plus long des douze nerfs crâniens. Il distribue son innervation motrice à la fois aux structures viscérales et somatiques. Le tronc du vague se situe dans l’espace sousarachnoïdien et est adjacent et parallèle au nerf spinal-accessoire. Les deux nerfs entrent dans la partie antérieure du trou en empruntant une gaine duremèrienne commune. Il chemine vers le bas dans la gaine carotidienne entre la veine jugulaire interne et la carotide interne. Toute restriction occipito-temporale aura une incidence considérable sur son innervation. Fonctions du nerf accessoire (XI) : Dérivé du 5e arc branchial. Moteur constitué de deux racines (médullaire et bulbaire) dont l’une est intriquée avec le X sous le terme « nerf vago-spinal » et est responsable de l’atteinte vélopalatine et laryngée. La racine médullaire de C1 à C6 au niveau de la corne antérieure de la moelle quitte la moelle et remonte à travers le trou occipital. Les racines se rejoignent ensuite et passent à travers le trou déchiré postérieur et se divisent en deux branches, une externe pour le SCM et le trapèze, et une interne, et se lient au X pour former le nerf vago-spinal. 2.8.2 Le canal hypoglosse Ce canal sera formé de la fusion du basi-occiput et de l’exo-occiput situés au niveau postérolatéral des condyles occipitaux. Il contient le nerf hypoglosse. 42 2.8.2.1 Contenu nerveux du canal hypoglosse Fonctions du nerf hypoglosse : Dérivé du 5e et 6e arc branchial. Il sort à la face postérieure et traverse le crâne par le canal condylien où il a des rapports étroits avec les carotides externes et internes, et la région maxillaire et sublinguale. Il est responsable de l’innervation motrice de la langue : phonation, déglutition et mastication. Figure 14 : Base externe du crâne Source : Frank H. Netter, Atlas d’anatomie humaine, planche 5 2.9 Rappel anatomique du rachis cervical supérieur Le rachis cervical de l’homme est une structure très complexe. Il constitue un lien important entre le crâne et le reste du corps. Il est à la fois support osseux et protecteur de la partie supérieure. De nombreux éléments vitaux le traversent ou s’y attachent, tant d’un point de vue artériel, vasculaire, nerveux, viscéral, hormonal que fascial et musculaire. Leur centre d’ossification est d’origine enchondrale et se développe au niveau de la portion crânio-cervicale. Le rachis cervical du bébé sera donc un élément essentiel à vérifier et à normaliser en ostéopathie, le but étant évidemment d’éliminer les possibles entraves mécaniques auxquelles cette jeune structure a été soumise depuis sa naissance. Ce travail se concentrera sur les deux premières vertèbres cervicales. Portons notre attention sur les différences entre le rachis cervical d’un jeune bébé et celui d’un adulte. 43 2.9.1 Particularités de l’atlas et de l’axis Atlas (ou première vertèbre cervicale (C1)). Chez l’adulte, elle a la forme d’un anneau constitué par deux colonnes latérales qui portent les cavités glénoïdes destinées à s’articuler avec les condyles occipitaux. Plus latéralement, on retrouve deux petites transverses percées par le foramen transversaire qui laisse passer l’artère vertébrale. Par contre, chez le nouveau-né, l’atlas est formé de trois parties, soit deux masses latérales qui fusionneront entre elles vers l’âge de 3 ans. L’arc antérieur, assisté de nombreux ligaments (alaires, apical de la dent et cruciforme), aura pour rôle de stabiliser l’apophyse odontoïde de l’axis dans les nombreux mouvements combinés de flexion, extension et rotation chez l’adulte, mais qui se limite à des rotations chez le nouveau-né. La fusion de l’arc antérieur avec les masses latérales se fera vers l’âge de 9 ans. Axis (ou 2e vertèbre cervicale (C2)). Elle se rapproche plus de la vertèbre cervicale type, mais présente la particularité de posséder une apophyse (apophyse odontoïde). Cette apophyse s’articule avec la face antérieure de l’arc de C1. Chez le nourrisson, elle présente aussi trois parties. L’odontoïde se soude au corps de C2 entre la 4e et la 7e année, et présente notamment un centre d'ossification secondaire à son sommet qui apparaît vers l'âge de deux ans et se soude tardivement au reste de l'apophyse vers l'âge de 12 ans. 44 Figure 15 : Aspect des premières cervicales atlas et axis à la naissance Source : Roselyne Lalauze-Pol, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, p. 189. Figure 16 : Vertèbres cervicales atlas et axis chez l’adulte Source : Frank H. Netter, Atlas d’anatomie humaine, planche 12. Ces corps vertébraux sont réunis entre eux par un disque. De nombreux éléments ligamentaires viennent renforcer cette capsule. Notons ici : Ligament apical de la dent; Ligament alaire; Ligament cruciforme : Faisceau longitudinal supérieur; Ligament transverse de l’atlas; Faisceau longitudinal inférieur; 45 Ligament occipito-axoïdien ou membrana tectoria; Ligament jaune : face antérieure des corps vertébraux; LVCA (ligament vertébral commun antérieur); LVCP (ligament vertébral commun postérieur). 2.9.2 Principaux moyens d’union C’est grâce aux fascias que nos organes sont soutenus, arrimés à nos os, tout en flottant dans notre corps. C’est pour cela qu’un organe qui souffre peut créer une douleur vertébrale, mais l’inverse est aussi vrai. Le fascia est une bande de tissu aréolaire formée de tissu conjonctif qui enveloppe le corps. Il forme des étuis pour les muscles et autres organes, s’insinue entre les muscles en tant que feuillets et entoure les structures que sont les nerfs, les vaisseaux sanguins et les lymphatiques. Le fascia est un tissu actif et joue un rôle très important dans l’économie fonctionnelle du corps. Il exerce une fonction de soutien et d’enveloppement, et permet le mouvement entre les structures. Non seulement il lubrifie, mais il donne une nourriture à toutes les parties du corps. Présent à tous les niveaux, le fascia constitue donc un élément fondamental de la physiologie humaine, notamment grâce à son rôle de défense. Nous citerons ici uniquement les éléments fasciaux et musculaires concernés par ce travail, soit le fascia du groupe splénius complexus et le fascia du SCM, qui sont tous deux compris dans le fascia cervical profond. Ce fascia, qui est l’un des fascias cervicaux, a des rapports de continuité et de contiguïté autant avec le fascia cervical superficiel et moyen qu’avec les quatre diaphragmes du corps. Nous mentionnons ici quelques-uns des nombreux liens qui représentent leurs rapports de continuité : Le diaphragme pelvien, par l’intermédiaire du fascia superficiel et du fascia du grand pectoral; Le diaphragme stylien, par le fascia cervical moyen et superficiel; 46 Le diaphragme thoracique, par le fascia sterno-péricardique superficiel et inférieur qui se trouve en continuité avec le fascia cervical moyen et endothoracique en se poursuivant sur le fascia thoracique; Le diaphragme crânien, par son lien d’ancrage sur l’apophyse basilaire de l’occiput. L’obliquité des muscles SCM et trapèze fait en sorte qu’ils exercent une grande influence sur la mobilité fonctionnelle des structures osseuses à ce niveau, occiput et temporal, sur la charnière C0-C1-C2 de même que sur la circulation des liquides et la mobilité des fascias. Les muscles qui auront une importance, par leurs attaches sur le mouvement physiologique de la base crânienne, sont les suivants : Muscles sous-occipitaux : Petit droit antérieur de la tête; Grand droit antérieur de la tête; Petit oblique; Grand oblique; Splénius de la tête et du cou; Angulaire de l’omoplate; Trapèze; SCM; Long du cou. Une hypertonie de ces muscles aura un impact autant sur le crâne que sur la mécanique du rachis vertébral créant ainsi des restrictions de mouvement, ce qui aura un impact certain sur les foramens de la base crânienne compressant ainsi une partie ou la totalité de son contenu et engendrant des tensions sur les vertèbres servant de points d’ancrage pour tous ses muscles. 47 Figure 17 : Insertions musculaires au niveau de l'occiput Source : Guy Voyer, « Le sphénoïde et l’occiput », notes du cours de crânien, Académie Sutherland, 2003. 2.10 Rappel des structures vasculaires Le tiers du sang circule dans le cerveau. Il est donc impératif de respecter un autre concept de A. T. Still : « Le rôle de l’artère est absolu ». Nos techniques de normalisation crânio-sacrée autorisent un meilleur échange liquidien entre tous les éléments, et ce, qu’ils soient nerveux, vasculaires, artériels, fasciaux ou lymphatiques. Le foramen magnum sera l’une des structures qu’il faudra normaliser pour éliminer toute tension pouvant provenir des éléments qui s’y rattachent. La membrana tectoria est l’un des liens reliant tous ces éléments. Un surplus de tension sur cette membrane entraînera de possibles dysfonctions sur les éléments importants comme les nerfs crâniens et la moelle épinière. Cette structure sera donc très importante à évaluer avant tout travail de drainage sur les sinus ou les ventricules. Voici une brève description des sinus veineux : 2.10.1 Sinus de la voûte Sinus longitudinal supérieur : Les granulations de Pacchioni s’y retrouvent, éléments importants dans le drainage du LCR. Il se jette dans le pressoir d’Hérophile. 48 Sinus longitudinal inférieur : Il se jette dans le sinus droit. Sinus droit : Le sinus longitudinal inférieur s’y jette ainsi que des veines basilaires et l’ampoule de Galien. Il se jette ensuite dans le pressoir d’Hérophile. Pressoir d’Hérophile : C’est le confluent des sinus. Il donne deux sinus latéraux qui présentent deux portions : sinus transverse et sinus sigmoïde. Ces sinus sont reliés au golfe de la jugulaire. La veine jugulaire sort du crâne par le trou déchiré postérieur ou, plus spécifiquement, par le foramen jugulaire. Figure 18 : Sinus veineux Source : Méninges et veines cérébrales 49. 2.10.2 Sinus de la base Sinus sphénopariétal ou veine de Bréchet : Il se jette dans le sinus caverneux. Sinus caverneux (de la fente sphénoïdale du sphénoïde) : Il chemine de part et d’autre de la selle turcique. Des éléments aussi importants que la carotide interne, de nombreux nerfs crâniens et des filets nerveux sympathiques le traversent. Voyant tous ces éléments bien enfouis dans les replis de la dure-mère, on ne peut qu’imaginer l’impact éventuel qui se fera sur le système émotionnel si on ne lève pas les possibles tensions que la plagiocéphalie aura pu engendrer sur les bandes de renforts duremèriens. 49. LABORATOIRE JACQUES-LOUIS LIONS, Méninges et veines cérébrales [En ligne], http://www.ann.jussieu.fr/%7Ethiriet/csas/Glosr/Bio/Neuro/MeningV.html (Page consultée le 3 avril 2009). 49 Sinus pétreux supérieur : Bord supérieur du rocher de l’os temporal, il chemine au niveau de la grande circonférence de la tente du cervelet. Il se draine dans les sinus latéraux. Sinus pétreux inférieur : Il descend dans la suture pétro-occipitale et rejoint le foramen jugulaire. Sinus coronaire : Il encercle la selle turcique. Figure 19 : Sinus caverneux Source : Méninges et veines cérébrales 50. 2.11 Rappel anatomique des membranes de tension réciproques chez le nouveau-né À l’intérieur de la boîte crânienne, le cerveau est entouré d’enveloppes fibreuses : les méninges baignées par le LCR. Ces dernières sont formées par deux feuillets, un externe plus résistant appelé dure-mère, et un interne moins résistant appelé leptoméninge, qui forme la pie-mère et l’arachnoïde. La dure-mère est à doubles feuillets : d’abord un feuillet externe, couche périostée adhérente à la paroi crânienne sauf au niveau du temporal où l’on retrouve la zone décollable de Gérard Marchand. Elle forme des gaines fibreuses autour des nerfs crâniens et rachidiens. Son feuillet interne, quant à lui, cloisonne la boîte crânienne qui se dédouble à différents endroits pour former les sinus veineux. La dure-mère émet quatre duplications ayant pour rôle la nutrition et la protection du SNC. Par contre, chez le nouveau-né, la fonction des quatre duplications permet de résister à la distorsion du crâne et de protéger le cerveau lors de l’engagement dans la filière pelvienne. Une asymétrie des os crâniens aura un impact très important sur les « bandes de 50. LABORATOIRE JACQUES-LOUIS LIONS, Méninges et veines cérébrales [En ligne], http://www.ann.jussieu.fr/%7Ethiriet/csas/Glosr/Bio/Neuro/MeningV.html (Page consultée le 3 avril 2009). 50 contraintes » qui revêtent une configuration particulière dans la membrane. Toutes les tensions qui seront exercées au cours et après le processus de la naissance auront une grande influence sur l’ensemble de ces bandes de tension et, par le fait même, sur les éléments qu’elles protègent. Elles contribuent donc à une harmonie des structures, permettant au corps d’atteindre son plus grand potentiel. N’est-ce pas là le but de la vie? Ces membranes de tension ont donc proportionnellement une plus grande importance chez le nouveau-né que chez l’adulte. Figure 20 : Bandes de tension de la dure-mère Source : Beryl E. Arbuckle, Ostéopathie crânienne pour le nouveau-né et l’enfant, p. 184. 51 La faux du cerveau est la plus grande de ces duplications. Sa partie antérieure s’attache sur la crista galli de l’ethmoïde pour se poursuivre au niveau supérieur en forme de faucille qui concourt à la formation des parois du sinus sagittal supérieur et se termine sur la partie postérieure de la protubérance occipitale interne. Postérieurement, une partie concave s’étire au-dessus du corps calleux et représente la faux du cervelet. La tente du cervelet, située à la partie postérieure, sépare le cerveau du cervelet où elle forme un toit. Elle est échancrée en avant, laissant ainsi passer le tronc cérébral. Elle possède deux circonférences : La grande circonférence : Elle s'insère sur les bords supérieurs des rochers, sur les deux lèvres de la gouttière du sinus latéral creusé dans l'occiput, et sur les apophyses clinoïdes postérieures. La tente du cervelet ferme la fosse postérieure, au-dessus du cervelet et sous les lobes occipitaux. Elle décrit en avant un orifice, le foramen ovale de Pacchioni, dans lequel passe le tronc cérébral. La normalisation des synchondroses ne peut donc avoir qu’un impact positif sur cette structure. La petite circonférence : Elle s'insère uniquement sur les apophyses clinoïdes antérieures. La tente pituitaire : Cloison horizontale située entre les apophyses antérieures et postérieures. Elle est percée d’un orifice où passe la tige pituitaire de l’hypophyse. Cette compréhension anatomique nous permet, comme ostéopathes, d’avoir une action non seulement sur tout le système circulatoire et nerveux, mais également d’avoir une action importante sur tout le système hormonal par l'intermédiaire de l’hypophyse et de l’hypothalamus. 52 Figure 21 : Faux du cerveau, tente du cervelet et sinus Source : Méninges et veines cérébrales 51. 2.12 Mécanisme crânio-sacré 2.12.1 Mécanisme du mouvement crânio-sacré dans la controverse Existe-t-il une pulsation rythmique dans le corps? Sutherland nous a proposé un modèle qu’il a nommé « mouvement respiratoire primaire », communément appelé dans le jargon ostéopathique le « MRP ». Ce mouvement est la base de tout traitement ostéopathique. Par contre, si la sensation demeure sensiblement la même pour tous, sa définition et sa compréhension physiologiques restent un sujet de controverse. Certains voudront conserver l’origine historique élaborée par Still et Sutherland en parlant entre autres du « souffle de vie » ou de « lumière liquide ». À notre époque où la religion n’est plus de mise pour expliquer un phénomène physiologique, on se doit donc d’essayer de démontrer ce mouvement si précieux pour les ostéopathes. La preuve devra être faite de façon acceptable pour la science, car c’est ce système scientifique élaboré par l’homme selon des principes très cartésiens qui se veut aujourd’hui le chef d’orchestre prédominant à la compréhension de tout phénomène lié à la connaissance, qu’il soit physique, chimique, astronomique ou humain. 51. LABORATOIRE JACQUES-LOUIS LIONS, Méninges et veines cérébrales [En ligne], http://www.ann.jussieu.fr/%7Ethiriet/csas/Glosr/Bio/Neuro/MeningV.html (Page consultée le 3 avril 2009). 53 Est-ce une erreur que de transposer des méthodes mathématiques, statistiques et informatiques au modèle humain? C’est à l’homme lui-même d’en juger dans sa recherche de compréhension de l’existence humaine. L’éminent astrophysicien québécois Hubert Reeves nous communique sa réflexion dans plusieurs de ses ouvrages et entrevues 52. Comme ce dernier le dit si bien : « Qui serait assez téméraire pour affirmer que nous connaissons et percevons toutes les forces, toutes les ondes et tous les moyens de communication? 53 » Même si la science a permis à l’homme de mieux comprendre les connaissances actuelles dans plusieurs domaines, peut-être que pour la compréhension de l’être humain, elle doit faire amende honorable et cesser de rejeter une thérapeutique qui ne rentre pas dans ce cadre linéaire que reflète l’actuel système officiel de santé. Ce mouvement ne fait aucun doute pour les ostéopathes, car ils en font usage quotidiennement dans leurs traitements, et ce, pour le grand bonheur de leurs patients. Tant et aussi longtemps que la science ne pourra pas comprendre le phénomène de l’intention, de l’intuition et du pouvoir de duplication de la main sur les tissus vivants, elle ne pourra être la seule à juger de notre travail, car dans tout traitement ostéopathique, ces phénomènes ne sont pas dissociables. Toutefois, ce jour n’est peut-être plus très loin, si on se réfère à Lynne McTaggart, journaliste scientifique et figure de proue dans l’étude de la conscience humaine. Dans son livre La Science de l’intention, elle et de nombreux autres scientifiques nous ouvrent la voie vers la physique quantique et le pouvoir de l’intention : « Les données scientifiques semblent indiquer l’existence de quelque chose d’extraordinaire et même troublant : la pensée dirigée joue, semble-t-il, un rôle central dans la création de la réalité 54. » 52. RADIO-CANADA, Jacques Languirand rencontre Hubert Reeves : Le scientifique du cœur [En ligne], www.radiocanada.ca/par4/Maitres/Mentors/reeves_entretien.html, entretien du 10 novembre 1986 (Page consultée le 10 février 2009). 53. RADIO-CANADA, Jacques Languirand rencontre Hubert Reeves : Le scientifique du cœur [En ligne], www.radiocanada.ca/par4/Maitres/Mentors/reeves_entretien.html, entretien du 10 novembre 1986 (Page consultée le 10 février 2009). 54. McTAGGART, Lynne, La Science de l’intention, Éditions Ariane, p. 10. 54 2.12.2 Mouvements des structures dans le concept MRP Après six années d’étude, de pratique et de lectures opposant les conceptions crâniennes, nous allons donc essayer de vous décrire le trajet probable de cette mobilité. Le MRP, nouvellement appelé IRC (impulsion rythmique crânienne) pour certains, serait un ensemble de phénomènes physiologiques qui se répercuteraient sur l’ensemble du corps. Certains pensent que le moteur en serait le système nerveux. En voici les composantes : L’activité des cellules du système nerveux, central et périphérique. Lieu d’échange électrique et de nutrition, tant au niveau des neurones et des cellules gliales qu’au niveau des barrières sang\LCR\cerveau 55. Le mouvement de cette activité cellulaire serait perceptible par les neurochirurgiens lors d’interventions intracrâniennes. Elles auraient un rythme de 8 à 14 mouvements par minute 56. Cette énergie permettra la fluctuation du LCR circulant dans l’espace sous-arachnoïdien dynamisant à son tour la mobilité crânienne. Cette vague circulante induirait une expansion des ventricules qui, à leur tour, auraient des répercussions sur les membranes de tension, véritables haubans duremèriens, permettant ainsi de rétablir la symétrie des forces de tension se répercutant jusqu’au bout des pieds. Les membranes, à leur tour, assistent ou contrarient le mouvement osseux selon qu’il y a restriction ou non. Rappelons que la dure-mère a de solides attaches au niveau du foramen magnum et aux trois premières vertèbres cervicales et, par la suite, elle est lâchement insérée par les ligaments dentelés jusqu’au second segment du sacrum (S2). Par contre, d’autres pencheront plutôt en faveur de l’étude de Jean-Claude Herniou 57 établissant la mobilité des os du crâne, mais excluant que le LCR serait le moteur de cette mobilité. Cette même expérimentation propose plutôt le diaphragme costo- 55. LALAUZE-POL, Roseline, Le crâne du nouveau-né, 2e édition, Sauramps médical, p. 988. 56. SOLANO, Raymond, Le nourrisson, l’enfant et l’ostéopathie crânienne, Éditions Maloine, p. 219. 57. UNITÉ SCIENTIFIQUE DES PROFESSIONNELS D'OSTÉOPATHIE ET INSTITUT DES PRATICIENS EN CLINIQUE OSTÉOPATHIQUE, Quantifications in vivo et post-mortem de la mobilité osseuse et suturale, sur os frontal du mouton, soumis à faible contrainte, résumé des travaux de Jean-Claude Herniou pour le doctorat d'université en Génie biologique et médical, 1988-1992 [En ligne], http://www.uspoipco.com/publications/quantificationmobilitesuture.php?contex=3 (Page consultée le 20 avril 2008). 55 diaphragmatique qui mobiliserait les tissus fasciaux et musculaires. La fréquence du MRP serait de 12 cycles par minute, et celle du diaphragme de 16 cycles par minute au repos. Le décalage entre les deux serait attribuable à ceci : « L'onde de choc émise dans le système liquidien humain par la ventilation (surtout par l'énorme piston hydraulique diaphragmatique) va être progressivement transmise jusqu'aux extrémités du corps. La réception de cette onde à distance sera déphasée et atténuée (diminution en fréquence et en amplitude) de façon proportionnelle à la densité et à la composition des structures traversées ainsi qu'à la distance parcourue par rapport au piston diaphragmatique 58. » Mais prudence et ouverture d’esprit sont de mise dans cette décortication d’un mouvement aussi complexe. On le compare souvent au mouvement de la vague : il y a des creux, des pics, des courbes et un léger délai entre les phases d’ascension et de descente. On ne sait pas qui vient avant l’autre, mais un ostéopathe bien entraîné à l’écoute des tissus du corps peut très bien, par l’écoute et le toucher, sentir quelle partie de la vague sera à normaliser. Pour ce faire, l’ostéopathe se servira d’un élément essentiel, le délai, mécanisme important selon Guy Voyer, DO. C’est donc en augmentant ou en réduisant ce délai, selon les différentes tensions ressenties, qu’il nous sera possible de conduire cette vague vers une plus grande amplitude, donc de permettre à l’homéostasie, maîtresse incontestée de toutes les régulations du corps, de mieux normaliser ses systèmes. Ce mécanisme de respiration est donc un phénomène physiologique qui propulse sa vague sur tous les tissus du corps. À la lumière de tous ces faits, comment peut-on procéder à une normalisation crânienne sans au préalable s’assurer de la disponibilité tissulaire du bassin? 58. UNITÉ SCIENTIFIQUE DES PROFESSIONNELS D'OSTÉOPATHIE ET INSTITUT DES PRATICIENS EN CLINIQUE OSTÉOPATHIQUE, Le Mécanisme Respiratoire Primaire n'existe pas [En ligne], www.uspoipco.com/publications/interviewherniou.php?contex=3 (Page consultée le 20 avril 2008). 56 Voyons les conséquences sur quelques éléments dans ces différentes phases. Tableau 1 : Conséquences de l'inspire et de l'expire dans le mouvement MRP Inspiration crânienne (flexion) Expiration crânienne (extension) Raccourcissement du diamètre antéropostérieur du crâne et de tout le corps qui s’allonge Augmentation du diamètre antéropostérieur du crâne et de tout le corps qui rétrécit Descente de la SSB Montée de la SSB Augmentation du diamètre transversal et diminution du diamètre vertical du crâne Diminution du diamètre transversal et augmentation du diamètre vertical du crâne Rotation externe des os périphériques de tout le corps (voûte, face, clavicules, iliaques) Rotation interne des os périphériques de tout le corps (voûte, face, clavicules, iliaques) Béance des foramens* Fermeture des foramens* Augmentation des courbures rachidiennes entraînant la base sacrée en haut et en avant Diminution des courbures rachidiennes entraînant la base sacrée en bas et en arrière ∗ Encore là, il ne faudrait pas imaginer l’ouverture ou la fermeture de ces foramens de manière linéaire. Tous les foramens ne sont pas en ouverture ou en fermeture en même temps, mais dans un processus de mouvement sous forme de lemniscate perpétuelle. 57 Figure 22 : Représentation schématique de la flexion-extension dans le système crânio-sacré Source : Beryl E. Arbuckle, Ostéopathie crânienne pour le nouveau-né et l’enfant, p. 224. 2.13 Les mouvements analytiques des os crâniens chez les bébés La finesse palpatoire en ostéopathie, et particulièrement dans la pratique crânienne, réside dans la parfaite maîtrise de ce rythme MRP ou IRC, ainsi que dans l’analyse de cette anatomie spécifique et combien différente du nourrisson à l’adulte. Il est courant, en ostéopathie, de décrire le mouvement individuel de chaque os crânien, mais vous comprendrez sans aucun doute que l’ensemble de ces os forme un tout indivisible. Alors, pour les non-initiés à ce concept, admettre qu’il y a un mouvement crânio-sacré implique également d’accepter les principes et la philosophie de l’ostéopathie. Donc, un os ne sera jamais normalisé seul; il le sera par rapport à une chaîne qui le conduit inévitablement vers les autres os et les membranes duremèriennes. Ces mouvements expliqués de façon mécanique n’ont de sens que si on les imagine toujours dans un trajet lemniscatoire (courbe plane ayant la forme d’un 8 et représentant l’infini) en y rajoutant des nuances d’expansion, de réduction et surtout de délai qui seront l’espace-temps sur lequel nous pourrons exercer tout notre art. Cette mobilité va s’organiser en fonction des points 58 pivots créés par les changements de biseaux des os crâniens, ce qui va nous donner les axes de mouvement. Par souci de conserver un langage clair, autant pour l’étude que pour l’explication, les termes flexions\extensions (FL\EX) seront utilisés pour les structures impaires, et rotations externes et rotations internes (RE\RI) pour les structures paires. Il va sans dire que dans la pratique, on ne ressent pas ces mouvements de façon aussi purement mécanique. Mais l’écoute de l’expansion et de la réduction de ces mouvements liquidiens nous permet de normaliser ces structures en fonction de la duplication anatomique acquise. Ces éléments seront toujours intimement liés dans notre maîtrise palpatoire. Voici la mobilité des principaux os du crâne. La description mécanique suivante se rapporte au crâne du jeune bébé qui possède encore un potentiel de souplesse plus important que celui de l’adulte. 2.13.1 Mouvements de l’occiput Chez le bébé, l’occiput, tout comme le sphénoïde, comporte de nombreuses synchondroses. Dans notre travail de duplication, nous aurons donc à considérer ces éléments. Considérant une chaîne de traitement orientée sur l’occiput, sa description en sera d’autant plus élaborée. Inspire ou flexion : Le basi-occiput fait un mouvement antéro-supérieur entraînant avec lui comme une chenille les exo-occipitaux, les supra-occipitaux et les inter-pariétaux. Les exo-occipitaux descendent, s’avancent et s’ouvrent latéralement. Les supra-occipitaux et les inter-pariétaux descendent, reculent et s’ouvrent. Les condyles de l’occiput feront une translation antérieure. Expire ou extension : Le basi-occiput fait un mouvement postéro-inférieur repoussant par le fait même les exo-occipitaux, les supra-occipitaux et les inter-pariétaux. Les exooccipitaux remontent, reculent et se referment latéralement. Les supra-occipitaux et les inter-pariétaux remontent, s’avancent, reculent et se referment. Tous ces mouvements sont évidemment associés à une lemniscate sur un axe de rotation transversal situé au niveau de l’articulation pétro-jugulaire. 59 2.13.2 Mouvements du sphénoïde Le sphénoïde est un os très complexe, composé de nombreuses synchondroses en voie d’ossification. Jusqu’à environ 3 ans, les synchondroses ali-basi-post-sphénoïdale, ali-basi-présphénoïde et inter-sphénoïdale seront à considérer dans notre analyse palpatoire, car, à ce stade, le sphénoïde possède encore un mouvement intrinsèque. Par contre, au niveau de la synchondrose sphéno-occipitale, le mouvement persistera jusqu'à la fin de la puberté et même un peu au-delà. Cet os n’étant pas le principal élément de la chaîne, une description succincte sera faite. Le plongeon est l’image qui le représente le mieux. Son axe de mouvement est situé au niveau de la selle turcique. Inspire ou flexion : Comme le plongeur qui se propulse vers le haut avant sa descente, le sphénoïde nous donne cette perception de monter avant de se porter en avant et d’ouvrir ses grandes ailes qui descendent, se portent en avant et s’ouvrent vers l’extérieur. Les ptérygoïdes montent et reculent relativement. Les petites ailes et le corps du sphénoïde montent relativement aux grandes ailes. La selle turcique sera entraînée vers le haut. Expire ou extension : Les grandes ailes remontent, se portent en arrière et reviennent vers le centre. Les ptérygoïdes descendent et avancent. Les petites ailes redescendent suivant le retour des grandes ailes. 2.13.3 Mouvements des temporaux Le temporaux possèdent plusieurs axes de mouvement, les trois principaux étant les axes pétreux, squameux et zygomatique. Ils font des mouvements de RI et de RE sur des axes longitudinaux. Inspire ou rotation externe : Axe pétreux : Exécute un mouvement de « roue voilée » défini par Magoun. Axe squameux : Il sera accentué sur un mouvement d’ouverture antérieur et postérieur, telle une « branchie de poisson », comme cela est expliqué par Sutherland. Axe zygomatique : Il aura pour rôle de limiter l’articulation en rotation interne. Expire ou RI : Tous les mouvements s’inversent. 60 2.13.4 Mouvements des pariétaux Le mouvement des pariétaux se fait en RE sur un axe postéro-latéral et antéro-médial. En RI, il se fait sur un axe postéro-médial et antérolatéral. Inspire ou flexion : S’invagine au niveau de la partie bregmatique, recule, s’ouvre au niveau postérieur ou lambdatique en RE. Expire ou extension : Le bregma revient, effaçant ainsi son invagination; la partie postérieure revient en RI. 2.13.5 Mouvements des frontaux Inspire ou flexion : Montent et reculent, entraînant les apophyses orbitaires externes en ouverture vers l’extérieur et la suture métopique s’invagine. Expire ou extension : Les frontaux descendent et avancent, la suture métopique efface son invagination, ramenant ainsi les apophyses orbitaires en RI. Tous ces mouvements sont obligatoirement en continuité, d’où cette analogie avec la vague, mouvement ondulatoire oblige! Ces os vont faire bouger les membranes qui, elles aussi, feront bouger les os ainsi que tous les éléments qui leur sont rattachés, donc tout le corps. 61 Figure 23 : Mouvement physiologique des os du crâne Source : A. H. Ratio DO, 1985. 62 2.14 Justification ostéopathique Par son principe de globalité et de respect des individus, dans le modèle dynamique qu’il représente, l’ostéopathe vise par tous les aspects de son art à restaurer l’équilibre fonctionnel nécessaire à la vie en santé. Il se doit de lever les barrières restrictives qui entraînent une perte de mobilité et de motilité tissulaire. Chez les jeunes patients touchés par une plagiocéphalie, le travail de normalisation des différentes structures atteintes leur permettra de retrouver un équilibre structure/fonction qui se retrouve dans une perpétuelle interdépendance réciproque. Les forces internes (développement du neurocrâne) et externes (forces musculaires) appliquées sur le crâne osseux pour permettre le développement peuvent engendrer des chevauchements et des compressions au niveau des sutures et des synchondroses. Tant et aussi longtemps que la croissance n’est pas terminée, l’ostéopathie peut avoir une action sur ces différentes composantes. Par contre, il est souvent mentionné dans la littérature ostéopathique qu’une normalisation sera d’autant plus efficace si elle se fait dans le premier trimestre de la croissance crânienne 59. L’ostéopathie définit une dysfonction comme étant une perte plus ou moins grande de mobilité ou de motilité articulaire, viscérale ou crânienne, apportant par voie de réflexe une modification de la fonction en quantité et en qualité ainsi qu’une possible perte de vigilance proprioceptive entraînant un déséquilibre de l’état de santé. Ce mémoire propose une chaîne de traitement ayant pour but le remodelage du crâne. Cette chaîne a été établie en fonction d’une lésion très spécifique (occipito-pariétale), le but étant de corriger un aplatissement postérieur du crâne. Étant donné que le cadre d’un mémoire oblige de respecter la règle de la méthode scientifique, qui exige d'établir un traitement répétitif, c’est donc dans cette optique que les traitements ont été donnés. 59. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 50. 63 Notre travail s’est principalement orienté sur la normalisation d’une dysfonction des nombreuses sutures et des synchondroses que comporte le crâne du nouveau-né, car l’adhérence de la duremère au crâne est plus forte au niveau des sutures, de la base crânienne et du foramen magnum. Nous avons voulu donner une induction aux nombreux cartilages de la base crânienne, non seulement parce que ces synchondroses s’oblitèrent plus tôt que les autres parties du crâne membraneux, mais, surtout comme le souligne Arbuckle, l’os occipital détermine le modèle du crâne, c’est donc à partir de lui que s’installera une modification de torsion qui, éventuellement, se répercutera sur l’ensemble de la structure crânienne. Ce sera donc l’élément central de ce mémoire, si l’on veut influencer l’équilibre de la dynamique des tensions qui s’exercent sur ce jeune crâne en transformation. Pour corriger le mouvement d’une synchondrose ou d’une suture en état de chevauchement ou de compaction, nous devons apprécier sa capacité de résilience lors du processus d’écoute et la normaliser dans le sens de la structure, libérant par le fait même les membranes qui s’y rattachent. Ceci permettra aux nombreux os du neurocrâne d’être dans une plus grande mobilité, et ainsi apporter une meilleure distribution des liquides et de l’influx nerveux. Ce travail, très complexe, se fera dans le respect de la capacité de relâchement tissulaire. On parle souvent en ostéopathie de l’écoute et du toucher. En effet, un dialogue s’installe entre le tissu et la main du thérapeute qui doit dupliquer et respecter les changements qu’il perçoit sous ses mains, seuls outils qu’il possède pour exercer son art. Ce faisant, nous avons adapté nos techniques à l’anatomie structurelle du crâne du jeune bébé, qui est dans une malléabilité beaucoup plus grande dans les premiers mois de la vie, mais qui perd son pouvoir de résilience au fur et à mesure que s’instaure la densification osseuse. Le succès ostéopathique, dans l’application des techniques crâniennes, sera en fonction des préceptes énoncés par nos prédécesseurs Still et Sutherland : « Connaître la fonction et la position de chaque os, et […] être parfaitement au fait de ses relations articulaires. Nous devons avoir une image exacte de l’articulation que nous voulons ajuster 60. » 60. ARBUCKLE, Beryl E., Ostéopathie crânienne pour le nouveau-né et l’enfant, Éditions Sully, p. 31. 64 Figure 24 : Technique crânienne chez un bébé Ce travail passionnant a été un défi de taille, non seulement au niveau palpatoire, car il demandait une finesse accrue et une capacité d’adaptation importante vu les différences dans le traitement d’un crâne adulte et celui d’un nouveau-né, mais aussi au niveau de la structure à cause des mouvements incessants des jeunes bébés, de leurs pleurs, des regards inquisiteurs des parents et des arrêts en cours de traitement pour satisfaire des besoins alimentaires ou de réconfort. Il a donc fallu plonger au cœur des principes philosophiques qui nous ont été enseignés et qui se basent sur les préceptes suivants : « S’élever pour mieux voir, relier pour mieux comprendre et situer pour mieux agir 61. » Il est évident que pour agir en fonction de ces préceptes, nous devons accepter d’être confortable avec les nombreuses incertitudes qui surviennent dans un corps en perpétuel changement. 61. DE ROSNAY, Joël, Le Macroscope : Vers une vision globale, Éditions du Seuil, p. 11. 65 Chapitre 3 : Plan de l’expérimentation, matériel et méthode 3.1 La méthodologie de l’expérimentation Par considération éthique, nous n’avons pas voulu utiliser un groupe contrôle et un groupe expérimental. Nous avons donc opté pour la technique « plan à mesures répétées ». Cette façon de procéder permet d’avoir le même groupe autant en ce qui concerne le groupe expérimental que le groupe contrôle. Seule la composante « temps » sera notre témoin. Première rencontre : Jour 1 Évaluation : Examen visuel subjectif de l’enfant dans les différents plans pour évaluer l’asymétrie engendrée par une plagiocéphalie. L’asymétrie des yeux, des oreilles et la déformation occipitale seront recherchées. Anamnèse spécifique au mémoire (Annexe I). Questionnaire à visée statistique nous permettant d’évaluer quatre symptômes : régurgitation, colique, otite, qualité du sommeil. Les parents devront remplir le même questionnaire à chaque rencontre (Annexe II). Première mesure crânienne (photos des bandes thermoplastiques (TP), Annexe VII). Aucun traitement (le délai sans traitement entre la première rencontre et la deuxième donne une mesure d’un groupe contrôle potentiel). Deuxième rencontre : Jour 16 Questionnaire : Ce questionnaire fait suite à l’évaluation. Ce délai de deux semaines sans traitement nous permet d’évaluer s’il y a eu ou non modification des symptômes sans que la main de l’ostéopathe soit intervenue. Voilà donc notre élément de contrôle. 66 Premier traitement suivant une chaîne préétablie qui sera la même à tous les traitements (Annexe XII). Avant toute normalisation, nous avons évalué l’ouverture des fontanelles et l’amplitude de leur mouvement pour ainsi mesurer l’ossification progressive de la calvaria et de leur degré d’hydratation. Troisième rencontre : Jour 31 Questionnaire Deuxième traitement Quatrième rencontre : Jour 46 Questionnaire Troisième traitement Cinquième rencontre : Jour 61 Questionnaire Dernière mesure crânienne Aucun traitement 3.2 Description des sujets Le déroulement de cette étude s’est fait avec la participation de 20 enfants atteints de PPOP. Le groupe d’âge ciblé était les 0-1 an. La majorité des enfants avait entre un mois et six mois. Seulement deux enfants avaient plus de six mois au début des rencontres. 3.3 Critères d’inclusion Les bébés devaient être âgés de 0 à 12 mois avant le début des traitements. Le critère de cette limite d’âge a été établi en fonction des nombreux documents consultés. Ils préconisent tous une intervention précoce. Les bébés devaient présenter une plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle (PPOP). 67 3.4 Critères d’exclusion Plagiocéphalie par fusion (synostose ou craniosténose). Les anomalies de type neurologique ou crânio-facial. 3.5 Le recrutement Par le biais d’une lettre adressée aux intervenants de ma région, la Baie-des-Chaleurs, en Gaspésie (Annexe IV) : Médecins accoucheurs; Pédiatres; Infirmières en vaccination; Ergothérapeute travaillant avec les nourrissons. Lettre adressée à la maison de la famille (Annexe V). Affichage dans des endroits stratégiques : CLSC, bureaux de chiropraticiens et d’ostéopathes (Annexe VI). 3.6 Description des instruments de recherche Lors de la première rencontre, nous avons pris le temps d’expliquer aux parents la philosophie de l’ostéopathie ainsi que le but et le déroulement de cette étude. Nous les avons informés qu’ils pouvaient à tout moment se retirer de l’étude, et que le dossier de leur enfant était traité de façon confidentielle. Par la suite, le parent devait remplir : Une anamnèse spécifique au mémoire comprenant : Le formulaire de consentement (annexe III); Le type d’accouchement; Les problèmes de l’enfant depuis sa naissance; La façon de coucher le bébé. Pour réaliser ce projet, nous nous sommes servis d’une bande thermoplastique de 2,5 cm. Cette bande a servi à mouler la tête de l’enfant, permettant ainsi d’évaluer l’amélioration de l’asymétrie vers la correction. Cette bande a été placée de façon antéro-postérieure au niveau occipito-frontal, juste sous les bosses pariétales. Pendant la mesure, d’une durée 68 d’environ deux minutes, un repère a été identifié sur la bande, point correspondant à la racine du nez. Cette mesure s’est faite lors du premier et du dernier traitement. Une chaîne de traitement orientée sur la normalisation des synchondroses, des sutures, des membranes et du groupe de fascias impliqués dans ce type de lésion a été utilisée. L’évolution des symptômes a été évaluée par les parents lors de chaque rencontre. À la fin des cinq rencontres, certains conseils ont été donnés aux parents afin de leur expliquer toute l’importance de varier les positions (latérocubitus droite, gauche et tout particulièrement en procubitus dans les périodes d’éveil), et ce, en continuant d’appliquer la recommandation de l’American Academy of Pediatrics en ce qui concerne la position du sommeil. Stimuler l’enfant dans la position de procubitus, ce qui favorise la musculature axiale postérieure contribuant à arrondir la tête par la traction musculaire sur la partie squameuse de l’occiput 62. Alterner la tête et le pied du lit tous les soirs afin de diminuer la pression sur ce petit crâne encore très malléable. Alterner de côté le bébé lors de l’alimentation au biberon pour éviter autant la pression induit du même côté qu’une possible rétraction du (SCM). Encourager les parents à stimuler leur bébé à la marche à quatre pattes. Ceci permet à l’enfant de renforcer son tonus musculaire et d’assouplir le rachis cervical par les nombreux mouvements de flexion-extension de la tête. Ce serait aussi d’une grande importance pour l’apprentissage de la lecture, selon Régine Zekri-Hurstel, neurologue, qui se consacre depuis 1987 au traitement des difficultés de lecture et de la dyslexie. 3.7 Durée de l’étude Cette étude s’est déroulée sur sept mois, soit entre le mois d’octobre 2008 et le mois d’avril 2009. Les sujets ont été rencontrés cinq fois, mais ils n’ont reçu que trois traitements. 62. SERGUEEF, Nicette, Ostéopathie pédiatrique, Éditions Elsevier, 2007, p. 141. 69 3.8 Description des variables Variable indépendante, « elle est dite indépendante, car sa valeur est décidée a priori et ne dépend pas des sujets de l'expérimentation 63 ». Cette variable constitue une chaîne de traitement ostéopathique spécifique au bébé présentant une PPOP. Elle a été réalisée sous l’expertise de Guy Voyer, D.O. Variables dépendantes : elles comprennent soit la réponse du sujet, soit une caractéristique de cette réponse. Ces variables constituent les réponses subjectives des parents à quatre questions liées à l’état de santé de leur nourrisson et deux mesures objectives. Changement quantitatif des régurgitations; Changement quantitatif des coliques; Changement quantitatif des otites; Changement qualitatif du sommeil; Mesures crâniennes au jour 1 et au jour 61. 63. PSYCHOWEB, Variables expérimentales et opérationnalisation [En ligne], http://www.psychoweb.fr/articles/psychologie-sociale/178-variables-experimentales-et-operationnalis.html (Page consultée le 15 mai 2009). 70 Figure 25 : Représentation au fusain par France Lafrenière Source : Anne Geddes, Pure. 71 3.9 Description des éléments de la chaîne Avant de commencer toute normalisation sur le crâne d’un nouveau-né, les fontanelles et les sutures seront palpées pour permettre d’apprécier autant leur souplesse que leur diamètre. Les techniques d’écoute et de normalisation se feront toujours de façon bilatérale compte tenu de la présence des nombreuses synchondroses; cela permet d’éviter les phénomènes de compensation. Écoute générale Cette technique est souvent la première procédure à être utilisée dans tous les traitements crâniens. Elle permet de faire une évaluation globale et, fait important, elle démarre la normalisation tissulaire. En ostéopathie, l’écoute est intimement liée au toucher, ce qui influence la motilité et la mobilité des liquides et des membranes. Normalisation du groupe fascial du splénius complexus : le splénius complexus, le fascia cuculaire et l’angulaire de l’omoplate Ces trois techniques permettent de libérer les tensions myofasciales relatives aux torticolis et aux plagiocéphalies. Elles ont un impact sur la stabilité de la posture et relâchent la tension sur la base crânienne. Normalisation du fascia du SCM Ce muscle fréquemment rétracté est souvent un signe annonciateur de plagiocéphalie. Le relâchement par la normalisation de ce fascia permettra à l’enfant de bouger davantage la tête des deux côtés et induira un retour à la symétrie. Décoaptation C0-C1-C2 Si l’on considère les nombreuses attaches ligamentaires, myofasciales et musculaires qui gouvernent cette région, il est impératif de faire respirer ces éléments avant de normaliser les sutures. Cette zone peut être soumise à de grandes contraintes mécaniques étant donné que la synchondrose odontoïde ne s’ossifiera qu’à partir de 7 ans. La décoaptation permet donc de restaurer les rapports fonctionnels entre les condyles occipitaux et les deux premières vertèbres cervicales. 72 Normalisation des exo-occipitaux par rapport à la mastoïde Elle permet de libérer le foramen jugulaire. Sa libération permettra aux éléments aussi importants que le nerf glossopharyngien (IX), le nerf vague (X), le nerf spinal (XI) et la veine jugulaire de mieux respirer. On constate souvent que les enfants touchés par une plagiocéphalie crânienne présentent des problèmes liés à la fonction de ces nerfs. Normalisation du basi-occipital par rapport aux exo-occipitaux Elle permet la normalisation du foramen magnum. Il faut se rappeler que, chez les nourrissons, les condyles occipitaux sont deux parties séparées par le cartilage de la synchondrose intraoccipitale antérieure. Normalisation des exo-occipitaux par rapport au supra-occipital Elle permet la normalisation de la synchondrose inter-occipitale postérieure. Normalisation des supra-occipitaux par rapport aux inter-pariétaux Elle permet la normalisation de la suture lambdatique. Normalisation du basi-occipital par rapport au basi-post-sphénoïde Elle permet la normalisation de la synchondrose occipito-sphénoïdale. Normalisation des inter-pariétaux par rapport aux pariétaux Elle permet la normalisation de la suture sagittale. Normalisation de la suture coronale Elle permet de restaurer le rapport de mobilité des frontaux et des pariétaux très souvent observé dans les plagiocéphalies. Normalisation de la faux du cerveau Elle permet de normaliser l’ensemble du travail. 73 Stimulation volumétrique active Cette technique permet de consolider le travail et de donner une induction à la correction. 3.10 Description des instruments de mesure Pour mesurer l’évolution de l’asymétrie, nous avons utilisé deux méthodes. Dans la première méthode que nous avons créée pour mesurer l’asymétrie postérieure (Annexes VIII à XI), un vernier et une règle ont été utilisés. Nous avons ensuite comparé cette méthode à une autre méthode d’analyse, soit la méthode plagiocéphalométrie (Van Vlimmeren et al.) testée par le Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Erasus University Medical Center Rotterdam. À la suite des travaux qu’ils ont effectués sur 20 enfants, ils ont validé l’utilité de cette technique de mesure pour les plagiocéphalies. Cette méthode consiste à évaluer l’évolution du diamètre oblique droit et gauche des bandes thermoplastiques 64. Un compas ainsi qu’un rapporteur d’angles ont servi à cette analyse. Enfin, les analyses statistiques ont été évaluées par Yves Lepage, professeur en statistique à l’Université de Montréal. Figure 26 : Instruments de mesure utilisés 64. VAN VLIMMEREN, Leo A. et al., Validation of a simple method for measuring cranial deformities (plagiocephalometry) [En ligne], http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18216659 (Page consultée le 1er mai 2009). 74 Chapitre 4 : Analyse et interprétation des résultats Ce chapitre présente les résultats des mesures crâniennes ainsi que l’analyse des questions subjectives répondues par les parents lors de chaque rencontre. Les résultats de l’analyse statistique nous révèlent une valeur significative qui s’exprime par la valeur ρ. Lorsque la valeur ρ est supérieure à 0,05, il n’y a pas de différence significative entre les mesures. Si, au contraire, la valeur ρ est inférieure à 0,05, le résultat est significatif (ρ<0,001; lorsque la valeur ρ lue est 0,000, on note par convention ρ<0,001). L’annexe XIV fournit toute l’information concernant les détails de l’analyse statistique, et l’annexe XIII présente les tableaux de compilation des données. 4.1 Proportion de filles et de garçons Vingt (20) enfants ont participé à ce mémoire; dix-sept (17) ont terminé l’étude. Comme la littérature le mentionne (voir chapitre 1), nous constatons que la proportion de garçons est effectivement plus grande que celle de filles. Proportion de filles et de garçons Filles 40% Garçons 60% Filles Garçons Diagramme 1 : Proportion de filles et de garçons 75 4.2 Résultats et analyse statistique des mesures crâniennes Dans cette section, vous trouverez les tableaux qui traitent des résultats de l’évolution de l’asymétrie ainsi que le résultat de l’analyse statistique faite par Yves Lepage, professeur en statistique de l’Université de Montréal. Ces résultats seront discutés au chapitre 5. 4.2.1 Résultats de l’évolution de l’asymétrie postérieure Tableau 2 : Résultats de l'évolution de l'asymétrie postérieure Bébé # CM (mm) POG POD AMG AMD (mm) (mm) (mm) (mm) 1 2,3 2 2,3 - 0,9* 9 0 3 3 0,7 11.9 6 5 4,8 4,3 6 72 6 6,6 1,4 3 47 7 5,3 6 8 75 8 3,9 - 0,9* 4,5 0 9 1,4 -0,3* 3 0 10 3,1 3,9 11 35 12 2,9 2,6 4 65 13 3,9 2,1 ∗14 3,6 3,4 15 4 16 3,4 17 7,1 19 2,4 4,1 7,5 55 20 2,8 - 0,3 2,5 0 7,66 7,6 100 6 2,6 35 4,4 77/0 0 6 0 3,4 6,8 50 0,4 4,4 Amélioration (%) 4 10 76 Légende : * : Par convention, nous avons établi que tous les résultats sous la barre du 1 mm se chiffrent à 0 %. CM (croissance moyenne) : Moyenne des mesures de croissance prises à la jonction des quatre cadrans. Elle se retrouve dans l’espace créé entre la première et la dernière mesure. (Annexe XI, schéma 13.4) POG\POD (postérieure droite et postérieure gauche) : Mesure de la croissance prise au centre du méplat gauche ou droit (mesure de la croissance totale (-) mesure de la croissance moyenne). (Annexe XI, schéma 13.4) AMG \AMD (ampleur du méplat gauche ou droit) : C’est notre objectif à atteindre. Mesure de l’ampleur du méplat gauche ou droit en relation avec la symétrie crânienne. (Annexe IX) % d’amélioration : 100 % représente l’ampleur du méplat, parties à traiter pour une amélioration. Résultats de l’évolution de l’asymétrie postérieure 100 100 90 Amélioration (%) 80 75 72 65 70 55 60 50 47 50 Amélioration 35 40 35 30 20 10 6 10 0 0 0 0 0 0 8 9 10 12 13 14 15 16 17 19 20 0 1 2 3 5 6 7 Bébés Diagramme 2 : Résultats de l'évolution de l'asymétrie postérieure 77 La moyenne totale d’amélioration pour les 17 enfants qui ont terminé l’étude est de 34,8 %. Par contre, elle se situe à 44, 71 % si l’on retire les trois cas qui ont été mis de côté. Les raisons de ce retrait vous seront expliquées au chapitre 5 de la discussion. Pour évaluer l’évolution du méplat vers l’asymétrie, nous avons repris les bandes utilisées à la première rencontre et celles utilisées à la dernière rencontre. Ces deux moules ont été rapportés sur papier (Annexes VIII et X, schémas 13.1 et 13.3). Nous avons identifié avec exactitude le centre de chacun, qui est en fait le centre commun. Par la suite, nous les avons superposés (Annexe XI, schéma 13.4). La différence entre les deux était alors mesurable. Comme l’enfant est en pleine croissance, nous devions trouver deux éléments, soit : - La croissance moyenne; - La mesure de l’ampleur du méplat (Annexe IX schéma 13.2). La croissance moyenne a été obtenue en mesurant, à la jonction des quatre cadrans, l’anneau de croissance. Le total de ces quatre mesures divisé par quatre nous révélait la croissance moyenne de chaque enfant. L’ampleur du méplat a été identifiée en supposant une symétrie entre le cadran gauche et le cadran droit, l’hypothèse étant que le cadran lésé ou aplati devait devenir similaire à l’autre non aplati (Annexe IX, schéma 13.2). Nous avons donc rapporté la forme normale sur la forme anormale et nous avons obtenu une différence. Cette différence consiste à l’ampleur du méplat. Cette donnée devenait notre objectif à atteindre. 4.2.2 Résultats de l’évolution du diamètre trans-crânien (réf. : Van Vlimmeren) Tableau 3 : Résultats de l'évolution du diamètre trans-crânien (réf. : Van Vlimmeren) Bébé # Jour DOD (MM) DOG (MM) DDO (mm) Amélioration % 1 A B 135,5 139,5 127 141 8,5 1,5 82 2 A B 138,5 144 145,5 152 7 8 0 78 Bébé # Jour DOD (MM) DOG (MM) DDO (mm) Amélioration % 3 A B 123 134 140,5 138 17,5 4 77 5 A B 115,5 128 130 138 14,5 10 31 6 A B 128,5 144 132,5 146 4 2 60 7 A B 119 130 129 137,5 10 7,5 25 8 A B 121,5 129 129 134 7,5 5 20 9 A B 137 139 144 147 7 8 0 10 A B 117 125 137 141,5 20 16,5 17 12 A B 130,5 140 142 148,5 11,5 8,5 26 13 A B 137 141,5 130 143 7 2,5 64 14 A B 134 137 144 151,5 10 14,5 31 15 A B 126,5 136 141 144 14,5 8 49 16 A B 122 135 132 140 10 5 50 17 A B 123 133 125 144 2 11 82 19 A B 130,5 138,5 147,5 145 7 6,5 7 20 A B 123,5 130 123,5 129,5 0 1,5 0 79 Légende : No Bébé : numéro des patients de l’étude. Jour : A = Première mesure prise au jour 1, exprimée en millimètres (Annexe VIII, schéma 13.1). B = Deuxième mesure prise au jour 61, exprimée en millimètres (Annexe XII, schéma 13.4). DOD : Diamètre oblique droit (« droit » réfère à la partie postérieure). DOG : Diamètre oblique gauche (« gauche » réfère à la partie postérieure). DDO : Différence entre le diamètre oblique droit et le diamètre oblique gauche. L’angle de 40° pour le tracé de l’oblique par rapport à l’axe antéro-postérieur a été retenu puisque d’autres chercheurs (Van Vlimmeren et al.) l’utilisent et le trouvent significatif par rapport à la forme de la tête. Amélioration : Le pourcentage d’amélioration a été obtenu en utilisant cette règle de trois : Déformation = 100 % Transformation = Exemple bébé no 1 : 8,5 = 7 = ?% 100 % ? ⊕ Grande déformation Jour 1 (−) Le résultat de la transformation jour 61 Maximum de déformation (jour 1) ⊗ 100 % 80 Résultats de l’évolution du diamètre trans-crânien 100 90 82 Amélioration (%) 82 77 80 70 64 60 60 49 50 40 31 20 Amélioration 31 26 25 30 50 17 20 7 10 0 0 0 0 1 2 3 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 19 20 Bébés Diagramme 3 : Résultats de l'évolution du diamètre trans-crânien La moyenne totale d’amélioration est de 36,53 % pour un total de 17 enfants. Elle est de 44,35 % pour un total de 14 enfants. Nous discuterons au chapitre 5 de ces différences. L’analyse statistique nous révèle une valeur ρ<0,001. Nous pouvons donc conclure à l’efficacité exclusive des traitements ostéopathiques sur la sphère crânienne. 4.3 Résultats et analyse statistique des problèmes fonctionnels observés Dans les prochaines pages, vous trouverez l’analyse statistique de l’évolution de chacune des questions au fil des cinq rencontres ainsi que les résultats de l’évolution des problèmes fonctionnels étudiés sous forme de diagrammes. Pour les questions 1 à 4, les codes a, b, c, d inscrits aux questionnaires répondus par les parents ont été recodés de 1 à 4 où a=1, b=2, c=3 et d=4. Par ailleurs, les codes b- et c- ont été recodés par 1,5 et 2,5. 81 4.3.1 Résultats et analyse des questions répondues par les parents Question 1 : « Comment évaluez-vous les régurgitations de votre enfant? » On a une différence significative entre les moyennes des rencontres (ρ<0,001). Les différences de moyennes se situent entre les rencontres 1 et 3 (ρ=0,002), 1 et 4 (ρ<0,001), 1 et 5 (ρ<0,001), 2 et 3 (ρ=0,006), 2 et 4 (ρ<0,001), 2 et 5 (ρ<0,001), 3 et 4 (ρ=0,002), 3 et 5 (ρ<0,001). Par ailleurs, le diagramme ci-dessous illustre bien l’évolution des moyennes au cours des cinq rencontres. On peut donc déterminer statistiquement que trois traitements ostéopathiques sur la sphère crânienne contribuent grandement à diminuer les régurgitations des nourrissons. Diagramme des profils 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1 2 3 4 5 Temps Diagramme 4 : Moyennes de « Comment évaluez-vous les régurgitations de votre enfant? » 82 Question 2 : « Comment évaluez-vous les coliques de votre enfant? » On a une différence significative entre les moyennes des rencontres (ρ<0,001). Les différences de moyennes se situent entre les rencontres 1 et 4 (ρ=0,030), 2 et 4 (ρ=0,041), 2 et 5 (ρ=0,033), 3 et 4 (ρ=0,041). Par ailleurs, le diagramme ci-dessous illustre bien l’évolution des moyennes au cours des cinq rencontres. On peut donc déterminer statistiquement que trois traitements ostéopathiques sur la sphère crânienne contribuent grandement à diminuer les coliques des nourrissons. Diagramme des profils 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 1 2 3 4 5 Temps Diagramme 5 : Moyennes de « Comment évaluez-vous les coliques de votre enfant? » 83 Question 3 : « Est-ce que votre enfant a eu des otites depuis sa naissance? » Les analyses de cette question n'ont pas été faites puisque la moyenne est la même (=3,94) pour les cinq rencontres. En observant le diagramme ci-dessous, nous constatons qu’à cette question, il ne peut y avoir d’évolution puisqu’elle a été mal formulée. Elle ne peut donc être utilisée pour infirmer ou confirmer qu’un travail sur la sphère crânienne contribue à diminuer les otites chez les nourrissons. Diagramme des profils 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Temps Diagramme 6 : Moyennes de « Est-ce que votre enfant a eu des otites depuis sa naissance? » 84 Question 4 : « Comment considérez-vous le sommeil de votre enfant? » On a une différence significative entre les moyennes des rencontres (ρ=0,005). Les différences de moyennes se situent entre les rencontres 2 et 4 (ρ=0,017). Par ailleurs, le diagramme ci-dessous illustre bien l’évolution des moyennes au cours des cinq rencontres. On peut donc déterminer statistiquement que trois traitements ostéopathiques sur la sphère crânienne contribuent à l’amélioration du sommeil des nourrissons. Diagramme des profils 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 1 2 3 4 5 Temps Diagramme 7 : Moyennes de « Comment considérez-vous le sommeil de votre enfant? » 85 Chapitre 5 : Discussion 5.1 Discutons des résultats Dans ce mémoire, nous avons voulu donner toute l’importance à l’effet d’une normalisation des différentes sutures et synchondroses du nourrisson. Dans cette optique, nous avons donc écarté les conseils de positionnement et nous avons exclu un travail global crânio-sacré pour ne pas que ces éléments interfèrent dans le résultat final. Par contre, les conseils de positionnement ont été très bien expliqués aux parents à la fin de la cinquième rencontre (chapitre 3). Par ailleurs, tous les enfants ont reçu un traitement supplémentaire gratuitement, après la dernière mesure, dans le but de rééquilibrer les possibles tensions qu’auraient pu engendrer trois traitements spécifiques sur la sphère crânienne. Les résultats de ce travail nous ont permis de montrer l’efficacité de trois traitements ostéopathiques par l’intermédiaire d’une chaîne explorant les effets d’une normalisation des sutures et des synchondroses crâniennes du nourrisson atteint de plagiocéphalie. Ces résultats mettent en évidence autant l’amélioration d’une asymétrie crânienne que l’amélioration des différents désordres observés chez les jeunes bébés présentant cette dysfonction. Ce travail très spécifique sur ces plages de tissus cartilagineux en croissance montre bien toute l’importance du travail de duplication de la main sur le tissu vivant. Même si les résultats se révèlent positifs dans la majorité des cas, nous sommes consciente qu’une chaîne de traitement aussi spécifique et répétitive n’est pas l’apanage d’un travail ostéopathique. Pour respecter la philosophie ostéopathique, il aurait fallu conserver le travail sur les synchondroses, mais en y associant un traitement orienté au niveau du bassin et du rachis où les techniques utilisées auraient été propres à chaque bébé selon les lésions présentes. Ceci aurait sans doute permis de lever les barrières restrictives engendrées par la plagiocéphalie et, par le fait même, avoir un impact beaucoup plus grand sur les résultats de l’asymétrie crânienne. 86 5.1.1 Analyse de l’évolution de l’asymétrie crânienne Ce mémoire s’est orienté vers l’amélioration d’un méplat postérieur. Nous avons donc conçu une méthode d’analyse des résultats orientée en ce sens (voir Tableau 2 : Résultat de l’évolution de l’asymétrie postérieure). Pour rendre notre analyse incontestable, nous avons repris nos résultats pour les analyser avec la technique de Van Vlimmeren et al. [2005] (voir Tableau 3 : Résultat de l’évolution du diamètre trans-crânien). À la lumière des résultats (Tableau 2 = 34,8 % pour 17 bébés et 44,71 % pour 14 bébés et Tableau 3 = 36,12 % pour 17 bébés et 44,35 % pour 14 bébés), notre méthode d’analyse s’avère donc plus que recevable. D’une méthode d’analyse à l’autre, nous remarquons une différence dans l’évolution du pourcentage d’amélioration. Ceci est attribuable au fait que l’évolution de l’asymétrie postérieure tient uniquement compte de la transformation postérieure, tandis que l’évolution du diamètre trans-crânien concerne la transformation de l’obliquité du crâne. Dans les deux tableaux présentant l’évolution de l’asymétrie crânienne, les résultats des patients 2, 9 et 20 ont été impossibles à calculer. Le patient no 2 présente une amélioration visuelle (voir photos des bandes, Annexe VII), mais qui est latéo-latérale, donc impossible à calculer avec ces méthodes. En ce qui concerne le patient no 9, une mauvaise manipulation de la bande TP ne permet pas de valider les résultats. Le patient no 20 a terminé l’étude, mais la dernière prise de mesure s’est faite avant les 61 jours requis, soit au 48e jour (déménagement des parents). En excluant ces cas dans la moyenne générale, dans les deux techniques d’analyse, nous observons donc pour 14 cas une moyenne similaire de 44,71 % (Tableau 2) et de 44,35 % (Tableau 3). Tous les bébés n’ont pas eu une amélioration équivalente. Différentes raisons justifient ces résultats : Certains bébés avaient des rigidités au niveau des membranes duremèriennes beaucoup plus grandes que d’autres. Donc, pour obtenir le même résultat, ces enfants auraient dû recevoir des traitements supplémentaires. L’étude s’est déroulée en période hivernale, ce qui a donné lieu à quelques grippes amenant ainsi des congestions des voies respiratoires supérieures pour quelques poupons, nous donnant des bébés plus difficiles à traiter et des membranes crâniennes moins malléables. 87 Quelques cas présentaient des lésions du bassin qui ont été normalisées seulement à la fin des rencontres. Deux bébés avaient plus de six mois avant le début des traitements. Comme il a été mentionné à plusieurs reprises, les membranes des nourrissons ont une plus grande résilience que ceux des bébés plus âgés. 5.1.1.1 Les sources d’erreurs possibles L’impossible immobilité des nourrissons lors de la prise de mesure, même si la tête était maintenue fermement pendant le temps nécessaire au moulage (deux minutes), a évidemment pu influencer l’exactitude de la mesure. Deux marques supplémentaires auraient dû apparaître sur les bandes TP pour donner la position des oreilles, ce qui aurait permis de trouver plus précisément l’axe latéral. Dans ce travail, notre axe latéral est mitoyen entre le front et le derrière de la tête. Le transfert de la bande TP sur le papier a pu apporter des erreurs (angle du crayon et épaisseur du trait). Notre objectif de départ, en ce qui concerne l’âge des nourrissons, prévoyait deux classes, soit 0-6 mois et 6 mois-12 mois. Il aurait été plus juste de noter l’âge spécifique des enfants et de les répartir dans quatre sous-classes différentes pour faire ressortir l’importance de la consultation précoce. Cependant, il aurait fallu un échantillon plus grand pour arriver à cet objectif. Deux facteurs ont contribué à cette insuffisance de sujets : le laps de temps trop court et l’absence de participation des médecins pour ce projet. 5.1.2 Analyse de l’évolution des problèmes fonctionnels observés En ce qui concerne l’analyse des problèmes fonctionnels (régurgitation, coliques, otites et sommeil), les diagrammes parlent d’eux-mêmes (chapitre 4). La question liée aux otites ne peut être retenue pour aucune analyse, car, au départ, elle a été très mal formulée dans le questionnaire. En ce qui concerne les trois autres problèmes, nous constatons une amélioration progressive au cours des trois traitements. Il est intéressant de noter qu’entre la première et la deuxième rencontre, peu ou pas d’améliorations ont été notées, sauf peut-être une légère 88 perturbation chez certains enfants en ce qui concerne la qualité du sommeil. Il faut quand même préciser que beaucoup de facteurs peuvent perturber le sommeil d’un nourrisson. Le temps entre ces deux rencontres (deux semaines) nous permet d’objectiver la méthode utilisée (plan à mesure répétée) et permet de faire le rapprochement avec une méthode utilisant un groupe contrôle. Par contre, cette méthode ne peut se justifier en ce qui concerne l’évolution de l’asymétrie crânienne. Dans ce cas, il aurait fallu une prise de mesure à la première et à la deuxième rencontre, avec un écart temps entre ces deux rencontres sans traitement plus important que deux semaines. Cette façon de procéder aurait sans doute permis de faire le rapprochement avec un groupe contrôle pour l’ensemble du travail. 5.1.2.1 Les sources d’erreurs possibles Les questions subjectives comportent souvent des sources d’erreurs. Compte tenu de l’implication émotive qu’elles soulèvent et de la conception que chacun se fait d’une valeur de quantité ou de qualité : Comment savoir si chaque parent a évalué de la même façon, même si seulement quatre choix de réponse s’offraient à eux? La question trois concernant les otites, qui se lisait comme suit : « Est-ce que votre enfant a eu des otites depuis sa naissance? », n’était pas pertinente, car elle était mal formulée et elle ne pouvait donc pas évoluer au fil des traitements. La question relative au sommeil : « Comment considérez-vous le sommeil de votre enfant? », pouvait facilement porter à confusion. Elle pouvait référer à un sommeil agité associé à des pleurs ou des cris, ou au fait que l’enfant ne dormait pas encore des nuits complètes. Somme toute, tous les objectifs que ce mémoire s’était fixés confirment l’hypothèse de départ : « Le traitement ostéopathique des sutures et des synchondroses crâniennes du nourrisson atteint de plagiocéphalie améliore de façon considérable autant l’asymétrie du crâne que les principaux désordres observés le plus souvent chez les jeunes bébés » et met donc en lumière certains problèmes fonctionnels pouvant facilement êtres reliés à une PPOP. 89 Comparativement à d’autres études sur la plagiocéphalie, notre démarche s’est orientée sur des éléments qui, à notre connaissance, n’ont pas été explorés par ces autres études : Chrysoline Lehembre, qui a fait un travail de réflexion sur L’influence de la modification des espaces sous-arachnoïdiens sur le développement de l’enfant. Sylvie Lessard, dont l’étude porte sur un Projet de standardisation clinique explorant l’effet du traitement ostéopathique sur les asymétries crâniennes chez les nourrissons (son étude s’est faite en utilisant un traitement ostéopathique global et non un traitement spécifique, et il incluait les conseils de positionnement du nourrisson). 5.1.3 Ce que ce travail a permis Comme ostéopathe, n’étant pas formée à faire un travail de statistique aussi poussé, nous considérons que nos acquis ont été nombreux : Effectuer une démarche thérapeutique complète; Développer une méthode d’analyse impliquant une remise en question; Réaliser une recherche bibliographique complète; Se familiariser avec l’utilisation de statistiques; Acquérir de nouvelles connaissances nous permettant de mieux répondre aux problèmes se référant au nouveau-né. 5.2 Projection pour le futur Par respect pour la vie future des nouveau-nés, nous considérons qu’il serait impensable d’avoir un groupe contrôle pour étudier cette problématique. Par contre, ce qui serait profitable, tant pour les parents, les nourrissons, les preuves statistiques que pour l’apport à l’ostéopathie, serait de créer un projet permettant d’étudier un groupe utilisant l’orthèse crânienne pour régler un problème de plagiocéphalie en le comparant à un groupe d’enfants traités avec les principes de traitement utilisés en ostéopathie. Cette analyse serait pertinente, pourvu que les enfants soient suivis jusqu’à la période scolaire. Ceci permettrait peut-être d'accroître l’importance d’un traitement crânio-sacré sur le fonctionnement global d’un enfant. À ce jour, il extrêmement difficile de savoir si les deux méthodes se valent dans leurs impacts à long terme ou si, comme 90 nous le croyons, seule une main expérimentée peut arriver à modeler efficacement le crâne d’un nouveau-né dans une visée globale afin de réduire au minimum l’impact à long terme que peut engendrer une asymétrie sur des affections comme les otites, les sinusites, de nombreux défauts visuels, d’ATM, les scolioses, le déficit de l’attention et les autres facteurs psychomoteurs. Par contre, la collaboration de tous les intervenants en soins pédiatriques serait un atout majeur pour réussir un projet d’une telle envergure. 91 Chapitre 6 : Réflexion personnelle Ce travail ne pouvait se terminer qu’en vous mentionnant les irritants que peut amener un tel travail de synthèse quand, a priori, nous nous voyons amputée de la moitié de l’enseignement holistique qui nous a été prodigué, outil indispensable dans notre travail de synthèse. À l’Académie Sutherland, la complexité a été le thème qui a conduit ces nombreuses années d’apprentissage. Pour nous introduire à cette nouvelle forme d’apprentissage, Le Macroscospe 65, L’introduction à la pensée complexe 66 et L’écoute et le toucher 67 ont été nos principaux livres de chevet, nous guidant dans cette nouvelle philosophie de vie. Comme nous étions plutôt formée à l’apprentissage très analytique qui isole les éléments et les variables, où tout est séquentiel, où rien n’est lié, nous avons eu à nous adapter à un mode d’enseignement et de compréhension des systèmes humains tous liés entre eux et en perpétuels changements et interactions. Le grand voyage ostéopathique était commencé, et l’on sentait bien que cette approche globale de l’homme en santé nous apporterait non seulement des connaissances et un nouveau métier, mais qu’elle élargirait et enrichirait notre vie au plus profond de notre conscience. Tout au long de ces années, notre esprit a apprivoisé ce monde où l’incertitude et la turbulence faisaient partie intégrante de nos pensées et de nos gestes : séminaires, pratiques, examens, pour ne nommer que cela. Tout était construit autour de ces principes qui demandaient une réflexion tant dans les examens théoriques que dans la pratique de tous les jours. Donc, voici les termes les plus courants entendus et répétés résumant ainsi tout cet enseignement. L’interaction s’établit toujours entre deux éléments et sera suivie inévitablement de différents effets. Composé de multiples boucles de rétroaction, le corps est un système ouvert qui se 65. DE ROSNAY, Joël, Le macroscope : Vers une vision globale, Éditions du Seuil, 1975. 66. MORIN, Edgar, Introduction à la pensée complexe, Éditions Odeon, 1974. 67. VOYER, Guy, L’écoute et le toucher, novembre 2004. 92 retrouve en relation permanente avec son environnement. L’ostéopathe a acquis différents éléments qui lui permettent de communiquer avec cette grande complexité du modèle vivant. Par contre, il ne pourra s’adonner à ce travail qu’en acceptant d’être, lui aussi, dans ce processus d’ouverture et de changement, car seul le changement est prévisible. Voici à ce sujet les propos d’Edgar Morin : « Le probable ne se réalise presque jamais, car le probable est à la surface et jamais en profondeur 68. » Donc, même si tout l’enseignement pratique et théorique nous était enseigné sous forme de chaînes et de liens, ces éléments deviendraient utiles une fois apprivoisés dans une synthèse mettant en jeu tous ces préceptes. Et pour que tous ces principes aient du sens, comme Guy Voyer D.O. nous le réitérait à peu près en ces termes, nous devions mettre « de la musique dans notre tête, de la danse dans nos mains et du cœur dans notre intention ». Ce n’est qu'après tous ces acquis que nos traitements prendraient tout leur sens. Comme monsieur Voyer le répétait à chaque nouvelle chaîne : « Cette chaîne n’a sa raison d’être que comme support à l’apprentissage; elle ne doit en aucun cas être respectée à la lettre. » Comme le corps vivant est constamment en interaction avec son environnement, il sera d’autant plus important que la duplication des tissus qui se trouvent sous la main de l’ostéopathe soit analysée de façon très précise. Et non seulement la main devra être précise, mais l’ostéopathe devra être aguerri à l’art des différents types d’attention, soit « l’attention psychologique, l’attention intellectuelle et l’attention sensorielle 69. » Ceci se traduit par ce que nous ressentons au moment présent, notre analyse du sujet et notre capacité de duplication. Tous ces éléments seront primordiaux pour notre réflexion si nous voulons traduire l’information venant de ce corps en mouvement et en perpétuel remaniement, donc en processus de changement. Le thérapeute ne se trouve jamais dans une procédure, comme dans nos systèmes de santé traditionnels où tout est rigide et bien établi. Il devra être donc être à l’aise dans tous ces changements qui se produisent sous sa main. Voilà tout l’art du dialogue des tissus et de la main. 68. MORIN, Edgar, Introduction à la pensée complexe, Éditions Odeon, 1974. 69. VOYER, Guy, L’écoute et le toucher, novembre 2004, p. 6. 93 Alors, comment juger de la performance de cet art dans le cadre d’un travail de fin d’études, au même titre qu’on juge les mémoires scientifiques? Quel en est le but? Le métier d’ostéopathe est un merveilleux mélange des genres; il doit donc être considéré et jugé dans cet esprit. La méthode scientifique nous demande d’entrer dans un cadre rigide et non transgressable, avec des méthodes analytiques, en se servant d’une logique cartésienne! Comment prouver la validité de notre thérapeutique si nous sommes privés de nos éléments les plus précieux? Chaînes de traitement préétablies sur une dysfonction précise; Répétition de cette chaîne (trois reprises) : rigidité et aucun changement possible ni dans le contenu ni dans la forme. Notre complexité, dans la méthode d’analyse et de soin, exige donc une évaluation capable d’allier science et art dans un concept de globalité si on ne veut pas voir l’ostéopathie décliner vers une thérapie manuelle, dépourvue de tout sens palpatoire et ne possédant plus aucune philosophie. Nos chaînes de traitements doivent être formulées en fonction de chaque cas, même si la dysfonction se présente sous le même vocable; La chaîne de traitement doit pouvoir évoluer dans le temps, car il serait faux de prétendre qu’il n’y a pas eu émergence sur d’autres éléments tissulaires qui amènent donc le thérapeute à s’adapter à cette nouvelle réalité tissulaire; Cette façon de travailler respecte non seulement la philosophie dans laquelle nous évoluons depuis six ans, mais elle permet aussi : D'accorder toutes ses lettres de noblesse à cette thérapeutique qui pourra peut-être faire évoluer le vaste monde de la science. Un lien s’impose : « La médecine est un art qu’on exerce en attendant qu’on la découvre », disait Émile Deschamps, poète marseillais né en 1791; Et surtout, continuer d’aller vers la voie qui a été ouverte par nos prédécesseurs. Newton disait : « J’ai la chance de monter sur l’épaule des géants qui m’ont précédé ». 94 Utopique, direz-vous, de vouloir prétendre que ce n’est pas l’ostéopathie qui doit s’adapter au modèle scientifique, mais plutôt le contraire? Comme le dit si bien Joël de Rosnay : « Il est important de rêver. Et pourquoi ne prendrait-on pas ses rêves pour des réalités? Juste le temps de construire un monde. » 95 Chapitre 7 : Conclusion Tout au long de ce mémoire, nous avons voulu démontrer l’importance de l’implication ostéopathique dans le domaine des consultations pédiatriques. L’ostéopathie n’a aucune prétention, elle ne cherche pas à se substituer à aucune autre thérapeutique. Elle veut surtout être considérée pour sa philosophie et ses concepts de soins orientés vers des principes de globalité, alliant science et art. L’ostéopathe ne dispose que d’un outil, ses mains, pour prodiguer son subtil savoir et redonner aux tissus du corps la capacité dynamique de s’autoréguler. De ce fait, nous considérons que l’ostéopathie est complémentaire au domaine médical. Malgré de nombreuses sources d’erreurs possibles, les résultats des mesures et des questions subjectives obtenus nous révèlent que seuls trois traitements ostéopathiques ont eu une incidence sur l’asymétrie crânienne et sur les symptômes pouvant lui être attribués. Nous ne mettons aucunement en doute les techniques médicales utilisées à ce jour pour réduire le nombre grandissant de plagiocéphalies, mais nous croyons qu’une réflexion doit être amorcée autant par la communauté scientifique que par la communauté ostéopathique, car s’il règne en maître une priorité, c’est bien celle de la prophylaxie chez les nouveau-nés. Le concept crânien est sans nul doute le concept le plus controversé de la médecine ostéopathique. Pourtant, il ne fait aucun doute pour ceux qui l’utilisent tous les jours dans leurs cabinets. Pour nous, ostéopathes, les os du crâne du nouveau-né sont des structures encore très malléables qu’il est impératif de normaliser le plus tôt possible. Selon nous, l’approche crânienne du nouveau-né est une ressource indispensable, autant en ce qui concerne la prévention que dans de très nombreuses dysfonctions comme la PPOP. Il serait prétentieux aujourd’hui de penser que des dysfonctions aussi importantes sur la sphère crânienne puissent être le domaine réservé d’une seule profession. 96 À part l’étude de Miller et Clarren qui a mis en lumière certains problèmes d’apprentissage chez des enfants présentant cette dysfonction à leur première année de vie, aucune autre étude, à notre connaissance, n’a démontré toutes les conséquences à long terme d’une PPOP. Nous croyons qu’il est impératif de connaître l’impact d’un travail ostéopathique par rapport à l’utilisation d’une orthèse crânienne sur ces nombreuses perturbations. Toutes les variations de tension sur les dures-mères auront inévitablement un impact sur le tissu en croissance. Étant donné que les perturbations engendrées par une asymétrie crânienne se produisent au moment où le développement de l’enfant est très rapide, il serait très important, voire urgent pour les nouveau-nés et leurs parents qu’une prise en charge multidisciplinaire soit implantée dans le but de répondre le plus tôt et le mieux possible aux perturbations de l’unité physique et biologique des nourrissons. 97 Liste des tableaux Tableau 1 : Conséquences de l'inspire et de l'expire dans le mouvement MRP ........................... 57 Tableau 2 : Résultats de l'évolution de l'asymétrie postérieure .................................................... 76 Tableau 3 : Résultats de l'évolution du diamètre trans-crânien (réf. : Van Vlimmeren) .............. 78 98 Liste des diagrammes Diagramme 1 : Proportion de filles et de garçons......................................................................... 75 Diagramme 2 : Résultats de l'évolution de l'asymétrie postérieure .............................................. 77 Diagramme 3 : Résultats de l'évolution du diamètre trans-crânien .............................................. 81 Diagramme 4 : Moyennes de « Comment évaluez-vous les régurgitations de votre enfant? » .... 82 Diagramme 5 : Moyennes de « Comment évaluez-vous les coliques de votre enfant? » ............. 83 Diagramme 6 : Moyennes de « Est-ce que votre enfant a eu des otites depuis sa naissance? » ... 84 Diagramme 7 : Moyennes de « Comment considérez-vous le sommeil de votre enfant? » ......... 85 99 Liste des figures Figure 1 : Enfant de la tribu Chinook dans son berceau en bois..................................................... 1 Figure 2 : Schéma représentant les différents types de plagiocéphalies ......................................... 5 Figure 3 : Deux types de PPOP..................................................................................................... 10 Figure 4 : Casque servant à remodeler le crâne ............................................................................ 12 Figure 5 : Schéma représentant la zone d’expansion créée dans le casque pour permettre la croissance de la zone aplatie dans la bonne direction .................................................. 12 Figure 6 : Développement du crâne (Source : Gray’s Anatomy) ................................................. 21 Figure 7 : Évolution des cartilages des arcs branchiaux ............................................................... 23 Figure 8 : Photo scan montrant les torsions des membranes ........................................................ 25 Figure 9 : Constitution histologique de base d'une suture crânienne ............................................ 29 Figure 10 : Événement cellulaire lors de la mise en tension de la suture ..................................... 29 Figure 11 : Les fontanelles. A : Vue supérieure. B : Vue latérale. ............................................... 33 Figure 12 : Topographie des synchondroses chez le fœtus de 7 mois .......................................... 35 Figure 13 : Schéma représentant le sphénoïde du bébé ................................................................ 39 Figure 14 : Base externe du crâne ................................................................................................. 43 Figure 15 : Aspect des premières cervicales atlas et axis à la naissance ...................................... 45 Figure 16 : Vertèbres cervicales atlas et axis chez l’adulte .......................................................... 45 Figure 17 : Insertions musculaires au niveau de l'occiput ............................................................ 48 Figure 18 : Sinus veineux ............................................................................................................. 49 Figure 19 : Sinus caverneux.......................................................................................................... 50 Figure 20 : Bandes de tension de la dure-mère ............................................................................. 51 Figure 21 : Faux du cerveau, tente du cervelet et sinus ................................................................ 53 Figure 22 : Représentation schématique de la flexion-extension dans le système crânio-sacré ... 58 Figure 23 : Mouvement physiologique des os du crâne ............................................................... 62 Figure 24 : Technique crânienne chez un bébé ............................................................................. 65 Figure 25 : Représentation au fusain par France Lafrenière ......................................................... 71 Figure 26 : Instruments de mesure utilisés ................................................................................... 74 100 Bibliographie Livres AMIEL-TISON, C., et A. 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OIDP b) Siège c) Autre Durée et difficulté du travail a) 1 heure – 5 heures d) 5 heures – 10 heures e) 10 heures – 15 heures f) 15 heures et + Durée de la poussée a) 1 à 15 min b) 15 à 30 min c) 30 à 60 min d) 60 min et + Dans quelle position couchez-vous votre enfant? a) Ventre b) Dos c) Sur le côté d) Autre Combien d’heures par jour votre enfant est-il sur le dos excluant la période du sommeil. Assis ou couché. a) 8 heures à 4 heures b) 4 heures à 2 heures c) 2 et (-) 107 Annexe II : Questionnaire à visée statistique Questionnaire 1. Comment évaluez-vous les régurgitations de votre enfant? Beaucoup Moyen Peu À tous les boires 1 boire sur 2 À l’occasion Jamais 2. Comment évaluez-vous les coliques de votre enfant? Beaucoup Moyen Peu + de 6 fois par jour Entre 3 - 5 fois 1 ou 2 fois Jamais 3. Est-ce que votre enfant a eu des otites depuis sa naissance? Beaucoup Moyen Peu + de 6 Entre 3 - 5 fois 1 ou 2 fois Jamais 4. Comment considérez-vous le sommeil de votre enfant? Très agité Agité Peu Agité Pas du tout agité 108 Annexe III : Formulaire de consentement Le traitement des sutures crâniennes du nourrisson atteint de plagiocéphalie améliore de façon considérable autant l’asymétrie du crâne que les principaux désordres retrouvés le plus souvent chez les jeunes bébés. J'accepte que mon enfant participe à cette étude portant sur l’influence d’un traitement ostéopathique crânien, l’objectif de cette étude étant d’éliminer différents désordres rencontrés très souvent dans les plagiocéphalies (régurgitations, coliques, otites, etc.). Mais le principal objectif est de permettre au jeune bébé de retrouver une asymétrie crânienne. J’accepte d’être disponible pour cinq (5) rencontres aux deux semaines d’une durée d’environ 45 minutes. Tous les traitements sont gratuits. - 1re rencontre : Évaluation, prise de mesure crânienne et photo. 2e rencontre : 1er traitement et évaluation des parents. 3e rencontre : 2e traitement et évaluation des parents. 4e rencontre : 3e traitement et évaluation des parents. 5e rencontre : Évaluation et prise de mesure crânienne. Toutes les informations recueillies pour cette étude resteront confidentielles et ne serviront qu'à l’avancement de l’ostéopathie. À ma connaissance, aucun risque d’aggravation ne peut subvenir à la suite de ces traitements. En tout temps, je peux me retirer de l’étude sans préjudice. Nom de l’enfant Signature (personne autorisée) Date 109 Annexe IV : Lettre aux médecins, aux infirmières et à l’ergothérapeute Josée Villemaire Naturopathe, massothérapeute Étudiante en ostéopathie 320, route 132 Est Bonaventure (Québec) G0C 1E0 Tél. : 418 392-9528 (boîte vocale) 8 juillet 2008 À l’attention du docteur Johanne Saint-Laurent OBJET : Projet de fin d’études portant sur la plagiocéphalie positionnelle posturale Madame, Je me permets de vous adresser ce courrier afin de me permettre de réaliser mon projet de mémoire portant sur l’importance du modelage crânien en ostéopathie. Je suis postulante en vue de l’obtention du diplôme d’ostéopathe D.O. qui sera soutenu à Montréal en septembre 2009. Pour que mon étude soit concluante, je dois évaluer et traiter 20 bébés ayant une asymétrie crânienne mais non fusionnelle. Comme vous êtes à même de constater cette déformation chez vos jeunes patients, je sollicite votre aide pour m’aider à trouver des parents intéressés à participer à ce mémoire de fin d’études. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'influence qu’aura un traitement ostéopathique sur une asymétrie crânienne chez l’enfant de moins d’un an. Le but de ce remodelage crânien n’a pas qu’une visée esthétique. Il y a surtout une conséquence sur la croissance globale, car les tensions duremèriennes se répercutent sur l’ensemble du corps, pouvant produire des déséquilibres à distance. Le premier trimestre est le moment où le crâne du nouveau-né se développe le plus vite et il est très malléable à ce stade. Alors même si l’asymétrie est légère, il est préférable d’agir le plus tôt possible. L’ostéopathie, c’est quoi? L’ostéopathie est considérée comme une science et un art. L'enseignement qui m'est dispensé porte aussi bien sur des connaissances anatomiques, physiologiques et biomécaniques, mais surtout sur un sens développé du toucher. Ces grands principes de base s’appuient sur le pouvoir du corps d’harmoniser ses systèmes. 110 L’ostéopathie prend en compte la globalité de l’organisme. Elle utilise des techniques manuelles douces qui visent à donner de la liberté et à rééquilibrer les rapports de mobilité et de motilité ayant pour but de rétablir les dysfonctions. Les dysfonctions ostéopathiques sont définies par la perte de la mobilité articulaire, viscérale ou crânienne entraînant un déséquilibre de l’état de santé. Cette étude se déroulera de septembre 2008 à mars 2009. Les enfants devront être âgés d’une semaine à un an. Ils recevront un traitement toutes les deux semaines, pour un total de trois traitements. Ils seront évalués au premier et au dernier traitement. Tous les traitements sont gratuits. Les parents sont libres de se retirer en tout temps sans préjudice. Les parents désireux de participer à l’étude doivent me contacter le plus tôt possible. Je me tiens à votre disposition pour des renseignements plus complets sur mon parcours et mes motivations. D'avance, je vous remercie pour l'attention que vous voudrez bien accorder à ma demande et vous prie de croire, Madame, en mes sentiments respectueux. Josée Villemaire c.c. Dr Paula White, Dr Micheline Desgagné, Dr Antoine Robineau, Sophie Harvey ergothérapeute, infirmières CLSC de Caplan et Paspébiac 111 Annexe V : Lettre à la maison de la famille Josée Villemaire Naturopathe, massothérapeute Étudiante en ostéopathie 320, Routes 132 Est Bonaventure (Québec) G0C 1E0 Tél. : 418 392-9528 (boîte vocale) 14 juillet 2008 À l’attention de Gisèle Breton OBJET : Projet de fin d’études portant sur la plagiocéphalie positionnelle posturale Madame, Par la présente je vous envoie ce courrier afin de me permettre de réaliser mon projet de mémoire portant sur l’importance du modelage crânien en ostéopathie. Je suis postulante en vue de l’obtention du diplôme d’ostéopathe D.O. qui sera soutenu à Montréal en octobre 2009. Pour que mon étude soit concluante, je dois évaluer et traiter 20 bébés ayant une asymétrie crânienne mais non fusionnelle. Je comprends que vous n’êtes pas nécessairement en mesure de constater cette déformation chez les jeunes enfants que vous côtoyez. Par contre, par le biais de vos activités, vous serait-il possible d’informer les parents intéressés à participer à ce mémoire de fin d’études? L'objectif de cette étude est d'évaluer l'influence qu’aura un traitement ostéopathique sur une asymétrie crânienne chez l’enfant de moins d’un an. Le but de ce remodelage crânien n’a pas qu’une visée esthétique. Il y a surtout une conséquence sur la croissance globale, car les tensions duremèriennes se répercutent sur l’ensemble du corps, pouvant produire des déséquilibres à distance. Le premier trimestre de vie du nouveau-né est le moment où le crâne se développe le plus vite et il est très malléable à ce stade. Alors même si l’asymétrie est légère, il est préférable d’agir le plus tôt possible. L’ostéopathie, c’est quoi? L’ostéopathie est considérée comme une science et un art. L'enseignement qui m'est dispensé porte aussi bien sur des connaissances anatomiques, physiologiques et biomécaniques, mais surtout sur un sens développé du toucher. Ces grands principes de base s’appuient sur le pouvoir du corps d’harmoniser ses systèmes. 112 L’ostéopathie prend en compte la globalité de l’organisme. Elle utilise des techniques manuelles douces qui visent à donner de la liberté est de rééquilibrer les rapports de mobilité et de motilité, ayant pour but de rétablir les dysfonctions. Les dysfonctions ostéopathiques sont définies par la perte de la mobilité articulaire, viscérale ou crânienne entraînant un déséquilibre de l’état de santé. Cette étude se déroulera de septembre 2008 à mars 2009. Les enfants devront être âgés d’une semaine à un an. Ils recevront un traitement toutes les deux semaines, pour un total de cinq rencontres. Ils seront évalués au premier et au dernier traitement. Tous les traitements sont gratuits. Les parents sont libres de se retirer en tout temps sans préjudice. Les parents désireux de participer à l’étude doivent me contacter le plus tôt possible. Je me tiens à votre disposition pour des renseignements plus complets sur mon parcours et mes motivations. D'avance, je vous remercie pour l'attention que vous voudrez bien accorder à ma demande et vous prie de croire, Madame, en mes sentiments respectueux. Josée Villemaire 113 Annexe VI : Affiche de recherche RECHERCHE Enfants de moins de 1 an avec une asymétrie crânienne pouvant engendrer des régurgitations fréquentes, coliques, otites et troubles du sommeil. Dans le cadre du Mémoire de fin d’études portant sur l’importance du modelage crânien en ostéopathie. Le but de ce remodelage crânien n’a pas qu’une visée esthétique, il a surtout une conséquence sur la croissance globale. L’ostéopathie prend en compte la globalité de l’organisme. Elle utilise des techniques manuelles douces qui visent à donner de la liberté aux différentes structures du corps. Tous les traitements sont gratuits et vous êtes libre de retirer votre enfant en tout temps sans préjudice. Si vous êtes intéressé à ce que votre enfant participe à cette étude, vous devez me contacter le plus tôt possible. Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire 418 392-9528 Josée Villemaire Naturopathe, massothérapeute Étudiante en ostéopathie Tél. : 418 392-9528 (boîte vocale) 114 Annexe VII : Photos des bandes thermoplastiques utilisées pour la mesure de la tête des bébés Bébé 1 Jour 1 Jour 61 Bébé 2 Bébé 3 115 Bébé 5 Jour 1 Jour 61 Bébé 6 Bébé 7 Bébé 8 116 Bébé 9 Jour 1 Jour 61 Bébé 10 Bébé 12 Bébé 14 117 Bébé 15 Jour 1 Jour 61 Bébé 16 Bébé 17 Bébé 19 118 Bébé 20 Jour 1 Jour 61 119 Annexe VIII : Exemple d’un schéma représentant le patron de la mesure de la tête d’un bébé sur papier (jour 1) Note : Technique de mesure du diamètre oblique au jour 1 (Van Vlimmeren). 120 Annexe IX : Exemple d’un schéma représentant le patron de la mesure de la partie du méplat à gagner 121 Annexe X : Exemple d’un schéma représentant le patron de la mesure de la tête d’un bébé sur papier (jour 61) 122 Annexe XI : Exemple d’une superposition représentant le patron des mesures de la tête d’un bébé des jours 1 et 61 Note : Technique de mesure du diamètre oblique au jour 61 (Van Vlimmeren). 123 Annexe XII : Chaîne de traitement 1. Écoute générale Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Prise bilatérale I : de part et d’autre de la suture métopique MCP du II : ali-post-sphénoïde II : zygoma III : gonion IV : région mastoïdienne V : exo-occipitaux Thénar et hypothénar : sur l’axe antéro-médian/postérolatéral du pariétal Action Photos Écoute et normalisation dans l’expansion et la réduction. Le sphénoïde : Expansion, réduction Zygoma : Rotation externe, rotation interne Occiput : Flexion, extension But : Cette technique permet d’apprécier le mouvement des os l’un par rapport à l’autre. Elle démarre le mouvement tissulaire. Remarques : 124 2. Normalisation du groupe fascial (splénius complexus, levator scapulae, cuculaire) Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus avec la tête en rotation homolatérale Prise unilatérale MCE : I : ali-post-sphénoïde II : basi-C0 MCP II : squame temporale III : exo-C0 IV : supra-C0 V : inter-pariétal MCA : la main couvre les fascias. Le sens de la normalisation doit s’adapter au sens des fibres à normaliser. Action Photos Normalisation lemniscatoire longitudinale du fascia. Fascia du splénius-complexus Travailler avec le III et le IV. N° du fascia levator scapulae MCA : Le I et III enveloppent l’angle supérieur de l’omoplate; II en direction du fascia. Fascia cuculaire supérieur : enrouler la partie supérieure du trapèze entre paume et I. Remarques : But : Le fascia du splénius complexus est un fascia de mouvement, il est donc dans le même sens que les fibres du muscle. Faire les deux côtés. 125 3. Normalisation du fascia SCM Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Unilatérale : les I au niveau de la partie médiale du SCM. Action Photos Mise en tension céphalo-caudale et latérale, en même temps, dans le sens des fibres. Normalisation lemniscatoire. But : Permet le relâchement du fascia du SCM. Remarques : 126 4. Pompage de C0/C1/C2 Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus, tête en rotation Prise unilatérale : Main ciel : I : ali-post-sphénoïde II : zygoma, III : gonion IV : en direction du basi-C0 V : exo-C0 Main terre : I : squame temporale II : ali-post-sphénoïde III: zygoma IV : mandibule Action Photos Suivre la lemniscate céphalocaudale en créant d’abord une ouverture C0-C1 du côté ciel en ayant un point fixe relatif avec la main terre. La main ciel devient le point fixe relatif pour créer une ouverture C0-C1 du côté terre. On termine la lemniscate en laissant revenir d’abord le côté ciel puis le côté terre. But : Restaurer les rapports fonctionnels entre les condyles occipitaux et les deux premières vertèbres cervicales. Remarques : 127 5. Normalisation des exo-occipitaux par rapport à la mastoïde Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Prise bilatérale I : anté-mastoïde II : rétro-mastoïde III : exo-C0 IV : supra-C0 V : inter-pariétal Thénar et hypothénar : pariétaux Action Photos Écoute et normalisation en créant un délai entre les exooccipitaux et les mastoïdes dans l’expansion ou la réduction. But : Permet de libérer le foramen jugulaire. Remarques : 128 6. Normalisation du exo-occipitaux par rapport aux basi-occipital Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Prise bilatérale I : ali-post-sphénoïde point de référence MCP II : squame temporale II : en direction du basi-C0 III : exo-C0 IV : supra-C0 V : inter-pariétal Action Photos Écoute et normalisation en créant un délai entre le basi-occipital et les exos, pour ainsi diminuer la tension exercée sur le foramen magnum. Le basi sera relativement fixe. But : Elle permet la normalisation de la synchondrose inter-occipitale antérieure. Remarques : Dans les techniques 6, 7 et 8, il sera important de bien visualiser les différentes parties de l’occiput et de faire une écoute de leurs mouvements respectifs par rapport au mouvement global de l’occiput. 129 7. Normalisation des exo-occipitaux par rapport au supra-occipital Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Prise bilatérale I : ali-post-sphénoïde MCP II : squame temporale II : en direction du basi-C0 III : exo-C0 IV : supra-C0 V : inter-pariétal Action Photos Écoute et normalisation en créant un délai pour jouer sur la tension du foramen magnum. But : Elle permet la normalisation de la synchondrose inter-occipitale postérieure. Remarques : 130 8. Normalisation des supra-occipitaux par rapport aux inter-pariétaux Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Prise bilatérale I : ali-post-sphénoïde Thénar et hypothénar : pariétaux, dans l’axe antéroexterne/postéro-interne II : exo-C0 III : supra-C0 IV et V : inter-pariétal Action Photos Écoute et normalisation en créant un délai entre les supra-occipitaux et les inter-pariétaux dans l’expansion ou la réduction. Les « inter » seront relativement fixes. But : Elle permet la normalisation de la suture lambdatique. Remarques : 131 9. Normalisation du basi-occipital par rapport au basi-post-sphénoïde Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Prise bilatérale : I : sur le frontal, anté-bregmatique II : ali-post-sphénoïde III : apophyse styloïde IV : exo-occipitaux V : supra-C0 Thénar et hypothénar : sur l’axe antéro-médian/postérolatéral du pariétal Action Photos Écoute et normalisation en créant un délai entre le basi-C0 et le basi-post-sphénoïde dans l’expansion ou la réduction, le basi étant relativement fixe. But : Elle permet la normalisation de la synchondrose occipito-sphénoïdale. Remarques : 132 10. Normalisation des inter-pariétaux par rapport aux pariétaux Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Prise bilatérale I : sur les pariétaux, rétro-bregmatique II : fontanelle ptérique III : en direction du CAE (conduit auditif externe) IV : fontanelle mastoïdienne V : fontanelle lambdatique Action Photos Écoute et normalisation en créant un délai entre les I et les V dans l’expansion ou la réduction. But : Permet de normaliser la suture sagittale. Remarques : 133 11. Normalisation de la suture coronale Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Prise bilatérale I : croisé, rétro-bregmatique II : de part et d’autre de la suture métopique III : branche descendante du frontal IV : ali-post sphénoïde (point relativement fixe) V : fontanelle lambdatique Action Photos Le travail se fait entre les I qui sont croisés rétro bregma et les II et III sur les frontaux. But : Permet une bonne respiration de la suture coronale. Remarques : 134 12. Faux du cerveau Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus Main ciel III : croisée, suture métopique. II et IV: de part et d’autre de la suture métopique. I et V : ali-post sphénoïde. Main terre englobe l’occiput. Action Photos Écoute et normalisation en suivant l’expansion et la réduction en créant différents délais entre l’occiput et les frontaux. But : Permet de normaliser la faux du cerveau. Remarques : 135 13. Stimulation volumétrique active Patient (Pt) Thérapeute (TP) Décubitus MCE : sur l’occiput du côté du méplat MCA : sur le frontal du côté de la proéminence du frontal Action Photos La normalisation se fera sous forme de pompage en induisant le frontal vers l’occiput, qui sera relativement fixe. But : Sortir l’occiput et non pousser le frontal. Remarques : 136 Annexe XIII : Compilation des données Compilation des réponses pour chaque rencontre R : Rencontre ENFANTS 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 R1 R2 b c b a a a b a c d a b c b a a a a b c b a a a b b c nil a b c b a a a a R1 Total a : Total b : Total c : Total d : 9 5 3 1 Questions a b c d R1 45,0% 25,0% 15,0% 5,0% Question 1 R3 R4 c d c d c d c c b c a b c c b c c c nil nil b c c c d d a c b c b c b c b c Dénombrement R2 R3 R4 8 2 0 6 7 1 3 7 12 0 1 4 Moyennes R2 R3 40,0% 10,0% 30,0% 35,0% 15,0% 35,0% 0,0% 5,0% R4 0,0% 5,0% 60,0% 20,0% R5 ENFANTS d d d d d b c c d nil c d d d d c d d 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 R5 R1 R2 d b d b c b c c b c b d d d c c d a d b d b c b b d b nil b d d d c c c a R1 0 1 4 12 Total a : Total b : Total c : Total d : 1 5 6 6 R5 0,0% 5,0% 20,0% 60,0% Questions a b c d R1 5,0% 25,0% 30,0% 30,0% Question 2 R3 R4 d d c d d d c c c d b c d d c c b c nil nil c c d d d d d d c d c c c d c d Dénombrement R2 R3 R4 1 0 0 6 2 0 4 8 6 6 6 11 Moyennes R2 R3 5,0% 0,0% 30,0% 10,0% 20,0% 40,0% 30,0% 30,0% R4 0,0% 0,0% 30,0% 55,0% R5 ENFANTS d d d d d c b c c nil d d d d d d d d 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 R5 R1 R2 d c d d d d d d d a d d d d d d d d d c d d d d d d d nil d d d d d d d d R1 0 1 3 13 Total a : Total b : Total c : Total d : 1 0 1 16 R5 0,0% 5,0% 15,0% 65,0% Questions a b c d R1 5,0% 0,0% 5,0% 80,0% Question 3 R3 R4 d d c c d d d d d d d d d d d d d d nil nil d d d d d d d d d d d d d d d d Dénombrement R2 R3 R4 0 0 0 0 0 0 1 1 1 16 16 16 Moyennes R2 R3 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 5,0% 5,0% 80,0% 80,0% R4 0,0% 0,0% 5,0% 80,0% R5 d c d d d d d d d nil d d d d d d d d R5 0 0 1 16 R5 0,0% 0,0% 5,0% 80,0% 137 ENFANTS 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 R1 R2 c d d d d b d b b c b d d b c c c d c d d d d b c b d nil b d d b c b b d R1 Total a : Total b : Total c : Total d : 0 5 5 8 Questions a b c d R1 0,0% 25,0% 25,0% 40,0% Question 4 R3 R4 c d d d d d d d d d b b c d c c d c nil nil c c d d d d b c d d c b c c d d Dénombrement R2 R3 R4 0 0 0 6 2 2 3 6 5 8 8 10 Moyennes R2 R3 0,0% 0,0% 30,0% 10,0% 15,0% 30,0% 40,0% 40,0% R4 0,0% 10,0% 25,0% 50,0% R5 ENFANTS 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 d d d d d b b c d nil d d d c d d c d R1 R2 nil Question 5 R3 R4 nil nil R5 nil R5 0 2 3 12 R5 0,0% 10,0% 15,0% 60,0% 138 Annexe XIV : Analyse statistique Tableaux croisés Ta ble au croisé se xe * se xe Effectif sexe m sexe f m f 0 12 12 Total Total 8 0 8 8 12 20 Test du Khi deux pour vérifier si proportion 50-50 Fréquences sexe m f Total Effectif observé 12 8 20 Effectif théorique 10,0 10,0 Résidu 2,0 -2,0 Test Khi-deuxa ddl Signification as ymptotique sexe ,800 1 ,371 a. 0 cellules (,0%) ont des fréquences théoriques inférieures à 5. La fréquence théorique minimum d'une cellule est 10,0. Proportion de filles : 40% IC95% (22% - 61%) Proportion de garçons : 60% IC95% (39% - 78%) 139 Le 22 juin 2009 Projet Josée Villemaire Tableau 2 Test-t Statistique s pour échantillons appariés Paire 1 Paire 2 Paire 3 diamètre oblique droit - jour 1 diamètre oblique droit - jour 61 diamètre oblique gauche - jour 1 diamètre oblique gauche - jour 61 différence entre les diamètres obliques - jour 1 différence entre les diamètres obliques - jour 61 Moyenne 127,2059 135,5000 142,3824 135,2647 7,0588 9,2941 N 17 17 17 17 17 17 Ec art-type 7,39734 5,69265 5,95171 7,82647 4,32970 5,21434 Erreur standard moyenne 1,79412 1,38067 1,44350 1,89820 1,05011 1,26466 Test échantillons appariés Différences appariées Moyenne Ecart-type Paire 1 Paire 2 Paire 3 diamètre oblique droit - jour 1 diamètre oblique droit - jour 61 diamètre oblique gauche - jour 1 diamètre oblique gauche - jour 61 différence entre les diamètres obliques - jour 1 - différence entre les diamètres obliques - jour 61 t Sig. (bilatérale) ddl -8,29412 3,74608 -9,129 16 ,000 7,11765 5,58885 5,251 16 ,000 -2,23529 4,98472 -1,849 16 ,083 140 Statistiques descriptives Lickert: a = 1 à d = 4 (b-=1,5 et c- = 2,5) Effectifs Tableau de fréquences sexe Effectifs Valide f m Total Pourcentage 40,0 60,0 100,0 8 12 20 Pourcentage valide 40,0 60,0 100,0 Pourcentage cumulé 40,0 100,0 Question 1 - Rencontre 1 Effectifs Valide Beaucoup bMoyen Peu Jamais Total 9 1 5 4 1 20 Pourcentage 45,0 5,0 25,0 20,0 5,0 100,0 Pourcentage valide 45,0 5,0 25,0 20,0 5,0 100,0 Pourcentage cumulé 45,0 50,0 75,0 95,0 100,0 Question 1 - Rencontre 2 Effectifs Valide Manquante Total Beaucoup bMoyen Peu Total Système manquant 8 1 5 3 17 3 20 Pourcentage 40,0 5,0 25,0 15,0 85,0 15,0 100,0 Pourcentage valide 47,1 5,9 29,4 17,6 100,0 Pourcentage cumulé 47,1 52,9 82,4 100,0 141 Question 1 - Rencontre 3 Effectifs Valide Manquante Total Beaucoup Moyen Peu Jamais Total Système manquant 2 7 7 1 17 3 20 Pourcentage 10,0 35,0 35,0 5,0 85,0 15,0 100,0 Pourcentage valide 11,8 41,2 41,2 5,9 100,0 Pourcentage cumulé 11,8 52,9 94,1 100,0 Pourcentage valide 5,9 5,9 64,7 23,5 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 11,8 76,5 100,0 Pourcentage valide 5,9 11,8 11,8 70,6 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 17,6 29,4 100,0 Question 1 - Rencontre 4 Effectifs Valide Manquante Total Moyen cPeu Jamais Total Système manquant 1 1 11 4 17 3 20 Pourcentage 5,0 5,0 55,0 20,0 85,0 15,0 100,0 Question 1 - Rencontre 5 Effectifs Valide Manquante Total bcPeu Jamais Total Système manquant 1 2 2 12 17 3 20 Pourcentage 5,0 10,0 10,0 60,0 85,0 15,0 100,0 Question 2 - Rencontre 1 Effectifs Valide Beaucoup Moyen Peu Jamais Total 2 5 6 7 20 Pourcentage 10,0 25,0 30,0 35,0 100,0 Pourcentage valide 10,0 25,0 30,0 35,0 100,0 Pourcentage cumulé 10,0 35,0 65,0 100,0 142 Question 2 - Rencontre 2 Effectifs Valide Manquante Total Beaucoup Moyen Peu Jamais Total Système manquant 1 6 4 6 17 3 20 Pourcentage 5,0 30,0 20,0 30,0 85,0 15,0 100,0 Pourcentage valide 5,9 35,3 23,5 35,3 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 41,2 64,7 100,0 Pourcentage valide 5,9 58,8 35,3 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 64,7 100,0 Pourcentage valide 29,4 70,6 100,0 Pourcentage cumulé 29,4 100,0 Pourcentage valide 5,9 11,8 82,4 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 17,6 100,0 Question 2 - Rencontre 3 Effectifs Valide Manquante Total Moyen Peu Jamais Total Système manquant 1 10 6 17 3 20 Pourcentage 5,0 50,0 30,0 85,0 15,0 100,0 Question 2 - Rencontre 4 Effectifs Valide Manquante Total Peu Jamais Total Système manquant 5 12 17 3 20 Pourcentage 25,0 60,0 85,0 15,0 100,0 Question 2 - Rencontre 5 Effectifs Valide Manquante Total Moyen Peu Jamais Total Système manquant 1 2 14 17 3 20 Pourcentage 5,0 10,0 70,0 85,0 15,0 100,0 143 Question 3 - Rencontre 1 Valide Beauc oup Peu Jamais Total Effectifs 1 1 18 20 Pourcentage 5,0 5,0 90,0 100,0 Pourcentage valide 5,0 5,0 90,0 100,0 Pourcentage cumulé 5,0 10,0 100,0 Question 3 - Rencontre 2 Effectifs Valide Manquante Total Peu Jamais Total Système manquant 1 16 17 3 20 Pourcentage 5,0 80,0 85,0 15,0 100,0 Pourcentage valide 5,9 94,1 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 100,0 Pourcentage valide 5,9 94,1 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 100,0 Pourcentage valide 5,9 94,1 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 100,0 Question 3 - Rencontre 3 Effectifs Valide Manquante Total Peu Jamais Total Système manquant 1 16 17 3 20 Pourcentage 5,0 80,0 85,0 15,0 100,0 Question 3 - Rencontre 4 Effectifs Valide Manquante Total Peu Jamais Total Système manquant 1 16 17 3 20 Pourcentage 5,0 80,0 85,0 15,0 100,0 144 Question 3 - Rencontre 5 Effectifs Valide Manquante Total Peu Jamais Total Système manquant 1 16 17 3 20 Pourcentage valide 5,9 94,1 100,0 Pourcentage 5,0 80,0 85,0 15,0 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 100,0 Questi on 4 - Rencontre 1 Valide Agité Peu agité Pas du tout agité Total Effectifs 6 6 8 20 Pourcentage 30,0 30,0 40,0 100,0 Pourcentage valide 30,0 30,0 40,0 100,0 Pourcentage cumulé 30,0 60,0 100,0 Question 4 - Rencontre 2 Effectifs Valide Manquante Total Agité Peu agité Pas du tout agité Total Système manquant 7 3 7 17 3 20 Pourcentage 35,0 15,0 35,0 85,0 15,0 100,0 Pourcentage valide 41,2 17,6 41,2 100,0 Pourcentage cumulé 41,2 58,8 100,0 Pourcentage valide 11,8 41,2 47,1 100,0 Pourcentage cumulé 11,8 52,9 100,0 Question 4 - Rencontre 3 Effectifs Valide Manquante Total Agité Peu agité Pas du tout agité Total Système manquant 2 7 8 17 3 20 Pourcentage 10,0 35,0 40,0 85,0 15,0 100,0 145 Question 4 - Rencontre 4 Effectifs Valide Manquante Total Agité Peu agité Pas du tout agité Total Système manquant 2 5 10 17 3 20 Pourcentage 10,0 25,0 50,0 85,0 15,0 100,0 Pourcentage valide 11,8 29,4 58,8 100,0 Pourcentage cumulé 11,8 41,2 100,0 Pourcentage valide 5,9 5,9 17,6 70,6 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 11,8 29,4 100,0 Pourcentage valide 5,9 11,8 5,9 5,9 5,9 5,9 5,9 5,9 5,9 11,8 5,9 5,9 5,9 5,9 5,9 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 17,6 23,5 29,4 35,3 41,2 47,1 52,9 58,8 70,6 76,5 82,4 88,2 94,1 100,0 Question 4 - Rencontre 5 Effectifs Valide Manquante Total bAgité Peu agité Pas du tout agité Total Système manquant 1 1 3 12 17 3 20 Pourcentage 5,0 5,0 15,0 60,0 85,0 15,0 100,0 croissance moyenne du crâne Effectifs Valide Manquante Total 1,35 2,25 2,37 2,75 2,87 3,02 3,12 3,37 3,62 3,87 4,00 4,75 5,32 6,57 7,12 Total Système manquant 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 17 3 20 Pourcentage 5,0 10,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 10,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 85,0 15,0 100,0 146 postérieur gauche Effectifs Valide Manquante Total ,37 2,12 3,37 7,60 Total Système manquant 1 1 1 1 4 16 20 Pourcentage 5,0 5,0 5,0 5,0 20,0 80,0 100,0 Pourcentage valide 25,0 25,0 25,0 25,0 100,0 Pourcentage cumulé 25,0 50,0 75,0 100,0 Pourcentage valide 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 7,1 100,0 Pourcentage cumulé 7,1 14,3 21,4 28,6 35,7 42,9 50,0 57,1 64,3 71,4 78,6 85,7 92,9 100,0 postérieur droite Valide Manquante Total -2, 87 -2, 62 -,85 -,30 -,25 ,00 ,67 1,40 2,62 3,42 3,87 4,12 4,25 6,00 Total Sy stème manquant Effectifs 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 6 20 Pourcentage 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 70,0 30,0 100,0 postérieur gauche moyenne Valide 4,00 6,00 7,55 plagio 2 côtés Total Effectifs 16 1 1 1 1 20 Pourcentage 80,0 5,0 5,0 5,0 5,0 100,0 Pourcentage valide 80,0 5,0 5,0 5,0 5,0 100,0 Pourcentage cumulé 80,0 85,0 90,0 95,0 100,0 147 postérieur droite moyenne Effectifs Valide Manquante Total 2,50 3,00 4,00 4,50 6,00 6,80 7,50 8,00 9,00 11,00 11,90 Total Système manquant 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13 7 20 Pourcentage 5,0 10,0 5,0 5,0 10,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 65,0 35,0 100,0 Pourcentage valide 7,7 15,4 7,7 7,7 15,4 7,7 7,7 7,7 7,7 7,7 7,7 100,0 Pourcentage cumulé 7,7 23,1 30,8 38,5 53,8 61,5 69,2 76,9 84,6 92,3 100,0 148 Descriptives Statistiques descriptives N Question 1 - Rencontre 1 Question 1 - Rencontre 2 Question 1 - Rencontre 3 Question 1 - Rencontre 4 Question 1 - Rencontre 5 Question 2 - Rencontre 1 Question 2 - Rencontre 2 Question 2 - Rencontre 3 Question 2 - Rencontre 4 Question 2 - Rencontre 5 Question 3 - Rencontre 1 Question 3 - Rencontre 2 Question 3 - Rencontre 3 Question 3 - Rencontre 4 Question 3 - Rencontre 5 Question 4 - Rencontre 1 Question 4 - Rencontre 2 Question 4 - Rencontre 3 Question 4 - Rencontre 4 Question 4 - Rencontre 5 croissance moyenne du crâne postérieur gauche postérieur droite postérieur droite moyenne N valide (lis twis e) 20 17 17 17 17 20 17 17 17 17 20 17 17 17 17 20 17 17 17 17 Minimum 1,00 1,00 1,00 2,00 1,50 1,00 1,00 2,00 3,00 2,00 1,00 3,00 3,00 3,00 3,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,50 Maximum 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 Moyenne 1,8250 1,6765 2,4118 3,1471 3,5588 2,9000 2,8824 3,2941 3,7059 3,7647 3,8000 3,9412 3,9412 3,9412 3,9412 3,1000 3,0000 3,3529 3,4706 3,5588 Ecart type ,93577 ,76936 ,79521 ,55240 ,76816 1,02084 ,99262 ,58787 ,46967 ,56230 ,69585 ,24254 ,24254 ,24254 ,24254 ,85224 ,93541 ,70189 ,71743 ,78824 17 1,35 7,12 3,6747 1,53702 4 14 ,37 -2,87 7,60 6,00 3,3650 1,3900 3,07979 2,71620 13 2,50 11,90 6,4000 3,02930 0 149 Analyse : Question 1 On a une différence significative entre les moyennes des rencontres (ρ<0,001). Les différences de moyennes se situent entre les rencontres 1 et 3 (ρ=0,002), 1 et 4 (ρ<0,001), 1 et 5 (ρ<0,001), 2 et 3 (ρ=0,006), 2 et 4 (ρ<0,001), 2 et 5 (ρ<0,001), 3 et 4 (ρ=0,002), 3 et 5 (ρ<0,001). Le diagramme de la page 152 illustre bien l’évolution des moyennes au cours des cinq rencontres. Modèle linéaire général Facteurs intra-sujets Mesure: MEASURE_1 Temps 1 2 3 4 5 Variable dépendante Q1R1 Q1R2 Q1R3 Q1R4 Q1R5 Statistique s de scriptives Question Question Question Question Question 1 1 1 1 1 - Rencontre - Rencontre - Rencontre - Rencontre - Rencontre 1 2 3 4 5 Moyenne 1,6176 1,6765 2,4118 3,1471 3,5588 Ec art-t ype ,78121 ,76936 ,79521 ,55240 ,76816 N 17 17 17 17 17 Tests des effets intra-sujets Mesure: MEASURE_1 Source Temps Erreur(Temps) Sphéricité s upposée Greenhous e-Geisser Huynh-Feldt Borne inférieure Sphéricité s upposée Greenhous e-Geisser Huynh-Feldt Borne inférieure Somme des carrés de type III 51,047 51,047 51,047 51,047 15,453 15,453 15,453 15,453 ddl 4 2,486 2,979 1,000 64 39,771 47,660 16,000 Moyenne des carrés 12,762 20,537 17,137 51,047 ,241 ,389 ,324 ,966 F 52,854 52,854 52,854 52,854 Signification ,000 ,000 ,000 ,000 150 Moyennes marginales estimées Temps Estima tions Mesure: MEAS URE _1 Temps 1 2 3 4 5 Moyenne 1,618 1,676 2,412 3,147 3,559 Erreur standard ,189 ,187 ,193 ,134 ,186 Int ervalle de confiance à 95% Limite Borne supérieure inférieure 1,216 2,019 1,281 2,072 2,821 2,003 3,431 2,863 3,164 3,954 Comparaisons par paires Mesure: MEASURE_1 (I) Temps 1 2 3 4 (J) Temps 2 3 4 5 3 4 5 4 5 5 Différence des moyennes (I-J) -,059 -,794 -1,529 -1,941 -,735 -1,471 -1,882 -,735 -1,147 -,412 Erreur standard ,059 ,166 ,157 ,210 ,172 ,157 ,217 ,149 ,195 ,150 a Signification 1,000 ,002 ,000 ,000 ,006 ,000 ,000 ,002 ,000 ,144 Basée sur les moyennes marginales estimées a. Ajustement des comparaisons multiples : Bonferroni. 151 Diagramme des profils Moyennes de : Comment évaluez-vous les régurgitations de votre enfant? 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1 2 3 4 5 Temps 152 Analyse : Question 2 On a une différence significative entre les moyennes des rencontres (ρ<0,001). Les différences de moyennes se situent entre les rencontres 1 et 4 (ρ=0,030), 2 et 4 (ρ=0,041), 2 et 5 (ρ=0,033), 3 et 4 (ρ=0,041). Le diagramme de la page 155 illustre bien l’évolution des moyennes au cours des cinq rencontres. Modèle linéaire général Facteurs intra-sujets Mesure: MEASURE_1 Temps 1 2 3 4 5 Variable dépendante Q2R1 Q2R2 Q2R3 Q2R4 Q2R5 Statistique s de scriptives Question Question Question Question Question 2 2 2 2 2 - Rencontre - Rencontre - Rencontre - Rencontre - Rencontre 1 2 3 4 5 Moyenne 2,9412 2,8824 3,2941 3,7059 3,7647 Ec art-t ype ,96635 ,99262 ,58787 ,46967 ,56230 N 17 17 17 17 17 Tests des effets intra-sujets Mesure: MEASURE_1 Source Temps Erreur(Temps) Sphéricité s upposée Greenhous e-Geisser Huynh-Feldt Borne inférieure Sphéricité s upposée Greenhous e-Geisser Huynh-Feldt Borne inférieure Somme des carrés de type III 11,600 11,600 11,600 11,600 21,600 21,600 21,600 21,600 ddl 4 2,032 2,330 1,000 64 32,510 37,276 16,000 Moyenne des carrés 2,900 5,709 4,979 11,600 ,338 ,664 ,579 1,350 F 8,593 8,593 8,593 8,593 Signification ,000 ,001 ,000 ,010 153 Moyennes marginales estimées Temps Estima tions Mesure: MEAS URE _1 Temps 1 2 3 4 5 Moyenne 2,941 2,882 3,294 3,706 3,765 Erreur standard ,234 ,241 ,143 ,114 ,136 Int ervalle de confiance à 95% Borne Limite inférieure supérieure 2,444 3,438 2,372 3,393 2,992 3,596 3,464 3,947 4,054 3,476 Comparaisons par paires Mesure: MEASURE_1 (I) Temps 1 2 3 4 (J) Temps 2 3 4 5 3 4 5 4 5 5 Différence des moyennes (I-J) ,059 -,353 -,765 -,824 -,412 -,824 -,882 -,412 -,471 -,059 Erreur standard ,104 ,170 ,219 ,261 ,193 ,246 ,256 ,123 ,194 ,160 a Signification 1,000 ,547 ,030 ,061 ,486 ,041 ,033 ,041 ,275 1,000 Basée sur les moyennes marginales estimées a. Ajustement des comparaisons multiples : Bonferroni. 154 Diagramme des profils Moyennes de : Comment évaluez-vous les coliques de votre enfant? 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 1 2 3 4 5 Temps 155 Analyse : Question 3 Les analyses de cette question n'ont pas été faites puisque la moyenne est la même (=3,94) pour les cinq rencontres. Le diagramme de la page 157 illustre bien ce phénomène. On voit qu'un enfant a le code 3 durant les cinq rencontres tandis que 16 enfants ont obtenu le même code 4 à chacune des cinq rencontres. Modèle linéaire général Facteurs intra-sujets Mesure: MEASURE_1 Temps 1 2 3 4 5 Variable dépendante Q3R1 Q3R2 Q3R3 Q3R4 Q3R5 Statistique s de scriptives Question Question Question Question Question 3 3 3 3 3 - Rencontre - Rencontre - Rencontre - Rencontre - Rencontre 1 2 3 4 5 Moyenne 3,9412 3,9412 3,9412 3,9412 3,9412 Ec art-t ype ,24254 ,24254 ,24254 ,24254 ,24254 N 17 17 17 17 17 Tests des effets intra-sujets Mesure: MEASURE_1 Source Temps Erreur(Temps) Sphéricité s upposée Greenhous e-Geisser Huynh-Feldt Borne inférieure Sphéricité s upposée Greenhous e-Geisser Huynh-Feldt Borne inférieure Somme des carrés de type III ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ddl 4 . . 1,000 64 . . 16,000 Moyenne des carrés ,000 . . ,000 ,000 . . ,000 F . . . . Signification . . . . 156 Diagramme des profils Moyennes de : Est-ce que votre enfant a eu des otites depuis sa naissance? 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Temps 157 Description de l’évolution de Q3 : Évolution_Q3 Effectifs Valide Manquante Total 33333,00 44444,00 Total Système manquant 1 16 17 3 20 Pourcentage 5,0 80,0 85,0 15,0 100,0 Pourcentage valide 5,9 94,1 100,0 Pourcentage cumulé 5,9 100,0 158 Analyse : Question 4 On a une différence significative entre les moyennes des rencontres (ρ=0,005). Les différences de moyennes se situent entre les rencontres 2 et 4 (ρ=0,017). Le diagramme de la page 161 illustre bien l’évolution des moyennes au cours des cinq rencontres. Modèle linéaire général Facteurs intra-sujets Mesure: MEASURE_1 Temps 1 2 3 4 5 Variable dépendante Q4R1 Q4R2 Q4R3 Q4R4 Q4R5 Statistique s de scriptives Question Question Question Question Question 4 4 4 4 4 - Rencontre - Rencontre - Rencontre - Rencontre - Rencontre 1 2 3 4 5 Moyenne 3,1765 3,0000 3,3529 3,4706 3,5588 Ec art-t ype ,88284 ,93541 ,70189 ,71743 ,78824 N 17 17 17 17 17 Tests des effets intra-sujets Mesure: MEASURE_1 Source Temps Erreur(Temps) Sphéricité s upposée Greenhous e-Geisser Huynh-Feldt Borne inférieure Sphéricité s upposée Greenhous e-Geisser Huynh-Feldt Borne inférieure Somme des carrés de type III 3,459 3,459 3,459 3,459 13,541 13,541 13,541 13,541 ddl 4 2,039 2,339 1,000 64 32,618 37,425 16,000 Moyenne des carrés ,865 1,697 1,479 3,459 ,212 ,415 ,362 ,846 F 4,087 4,087 4,087 4,087 Signification ,005 ,025 ,020 ,060 159 Moyennes marginales estimées Temps Estima tions Mesure: MEAS URE _1 Temps 1 2 3 4 5 Moyenne 3,176 3,000 3,353 3,471 3,559 Erreur standard ,214 ,227 ,170 ,174 ,191 Int ervalle de confiance à 95% Borne Limite inférieure supérieure 2,723 3,630 2,519 3,481 2,992 3,714 3,102 3,839 3,964 3,154 Comparaisons par paires Mesure: MEASURE_1 (I) Temps 1 2 3 4 (J) Temps 2 3 4 5 3 4 5 4 5 5 Différence des moyennes (I-J) ,176 -,176 -,294 -,382 -,353 -,471 -,559 -,118 -,206 -,088 Erreur standard ,095 ,128 ,143 ,233 ,119 ,125 ,218 ,118 ,143 ,193 a Signification ,826 1,000 ,557 1,000 ,093 ,017 ,209 1,000 1,000 1,000 Basée sur les moyennes marginales estimées a. Ajustement des comparaisons multiples : Bonferroni. 160 Diagramme des profils Moyennes de : Comment considérez-vous le sommeil de votre enfant? 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 1 2 3 4 5 Temps 161