Mission sanitaire spécialisée de l`OMS dans la Bande de Gaza

Transcription

Mission sanitaire spécialisée de l'OMS dans la Bande de Gaza
Dépêchée conformément à la demande du Conseil exécutif de l'OMS dans sa résolution
EB124.R4 adoptée le 21 janvier 2009
Rapport complet1
Genève 21 mai 2009
1 Une version abrégée du présent rapport a été présentée à la Soixante-Deuxième Assemblée mondiale de la Santé
(A62/24/Add.1)
1
Table des matières
Liste des abréviations
AIEA
Agence internationale de l'énergie atomique
ANP
Autorité nationale palestinienne
CICR
Comité international de la Croix-Rouge
CPI
Comité permanent interinstitutions
COGAT
Coordination des activités du Gouvernement dans les Territoires occupés, Ministère israélien
de la défense
DIME
Explosifs à métaux denses et inertes
EHA
Action sanitaire d'urgence
ERCS
Société égyptienne du Croissant-Rouge
FDI
Forces de défense israéliennes
FNUAP Fonds des Nations Unies pour la population
GCMHP
Programme de santé mentale communautaire de Gaza
HAC
Interventions sanitaires en cas de crise
IMO CL22
Opérations militaires israéliennes: utilisé lorsqu'il est fait référence aux opérations militaires
israéliennes (baptisées Plomb durci par les FDI) qui ont duré 22 jours, du 27 décembre 2008 au 18 janvier
2009
IMO
Opérations militaires israéliennes: utilisé lorsqu'il est fait référence aux opérations militaires
israéliennes antérieures aux IMO CL22
MAG
Groupe de déminage
MSF
Médecins Sans Frontières
MSS
Mission sanitaire spécialisée
ONG
Organisation non gouvernementale
OCHA
Bureau de la coordination des affaires humanitaires, Nations Unies
OMS
Organisation mondiale de la Santé
PalTrade
Palestine Trade Center
PAM
Programme alimentaire mondial
PRCS
Société palestinienne du Croissant-Rouge
PNUD
Programme des Nations Unies pour le développement
PNUE
Programme des Nations Unies pour l'environnement
SSP
Soins de santé primaires
UNHCHR
Bureau du Haut Commissaire aux droits de l'homme, Nations Unies
UNICEF
Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
UNRWA
Office de Secours et de Travaux des Nations Unies pour les réfugiés de Palestine dans le
Proche-Orient
UNSCOCoordonnateur spécial des Nations Unies dans les territoires occupés
Résumé
Le 21 janvier 2009, le Conseil exécutif de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a adopté la résolution
EB124.R4 par laquelle il priait le Directeur général de l'OMS de dépêcher à Gaza une mission sanitaire
spécialisée (MSS) chargée de recenser les besoins sanitaires et humanitaires d'urgence résultant des 22 jours
d'opérations militaires israéliennes (IMO CL22) lancées le 27 décembre 2008. Le Directeur général a
rapidement désigné les membres de la MSS. Au mois de mars, après avoir étudié un grand nombre de rapports
sur la question, l'équipe MSS a effectué une visite de quatre jours à Gaza pendant laquelle elle a observé les
destructions sur le terrain, s'est entretenue avec de nombreux représentants d'organisations internationales et
nationales, et a eu des conversations téléphoniques avec le Ministre de la Santé de l'Autorité nationale
palestinienne (ANP). Les principales données recueillies par l'équipe MSS sont les suivantes:
Les habitants de la Bande de Gaza, au nombre de 1,5 million, sont soumis de longue date à un blocus par
Israël, puissance d'occupation, blocus particulièrement strict depuis 2007. Il en est résulté pour la population
civile une détérioration de la situation économique et sociale, qui a entraîné une pauvreté accrue et une
dépendance presque totale à l'égard de l'aide extérieure, et aggravé la situation sanitaire de la population.
L'offensive lancée par Israël le 27 décembre 2008 et les IMO CL22 qui ont suivi ont infligé de très lourdes
pertes humaines2; 1417 Palestiniens ont été tués, dont 313 enfants et 116 femmes. Plus de 5380 personnes ont
été blessées physiquement, dont 1872 enfants et 800 femmes. Le nombre des blessés qui resteront handicapés
à vie est encore inconnu mais, vu la gravité des traumatismes souvent observée, il pourrait être élevé. La santé
mentale, déjà inquiétante, de la population s'est encore détériorée sous l'effet des privations multiples
consécutives aux importants dégâts subis par de nombreux secteurs et à l'insécurité exacerbée par les 22 jours
d'attaques. Les incursions militaires plus limitées, mais fréquentes, qu'Israël n'a ensuite cessé de mener ont
encore attisé cette insécurité.3
De nombreuses familles ont été très sévèrement touchées: dans 1700 foyers, le soutien de famille a été tué ou
blessé, et plus de 15 000 habitations ont été totalement ou partiellement détruites. Cent mille personnes ont
fui leur maison et les environs en raison des attaques militaires, la moitié d'entre elles ayant été accueillies
dans les centres d'hébergement organisés par l'UNRWA. Les autres personnes déplacées à l'intérieur de leur
propre pays (PDI) ont trouvé refuge dans d'autres familles, aggravant encore le surpeuplement qui caractérise
déjà de nombreux appartements dans la Bande de Gaza. La population civile a en outre pâti des dommages
subis par les réseaux d'électricité, d'adduction d'eau et d'assainissement. La détérioration de 15% des terres
agricoles, les restes de munitions non explosées dans les ruines, la destruction de nombreuses petites
industries et les dommages infligés aux infrastructures essentielles des services publics ont encore ajouté aux
problèmes.
Les services de santé ont aussi pâti d'attaques directes. Quinze des 27 hôpitaux ont été endommagés, certains
lourdement. Quelque 43 centres de soins primaires ont en outre été endommagés ou détruits. Vingt-neuf
ambulances ont été endommagées ou détruites; 16 membres du personnel de santé ont été tués et 25 blessés4.
Toutefois, magré les dommages subis par les infrastructures des services de santé et la quantité de blessés
2 Les Forces de défense israéliennes (FDI) ont baptisé « Plomb durci » les 22 jours d'opérations militaires et
l'abréviation IMO CL22 est utilisée dans le présent document pour désigner cette offensive particulière.
L'abréviation IMO désigne les autres incursions des FDI – antérieures ou postérieures aux IMO CL22.
3 Occupied Palestinian Territory, Gaza, Situation Report No. 19 (29-30 January 2009), No. 20 (31 January-5
February 2009), No. 21 (6-12 February 2009), No. 22 (13-19 February 2009), Genève, Bureau de la Coordination
des Affaires humanitaires, 2009; Field Update on Gaza from the Humanitarian Coordinator, Vol. 17-23 February
2009, Vol. 24 February 2009-2 March 2009, Vol. 2-9 March 2009, Vol. 10-16 March 2009, Vol. 17-23 March 2009,
Vol. 24-30 March 2009, Jérusalem-Est, Bureau de la Coordination des Affaires humanitaires, 2009.
4 Gaza Strip, Initial Health Needs Assessment, Etabli par le Module Santé, Gaza, Organisation mondiale de la Santé,
2009:2.
graves arrivés en un court laps de temps, les établissements de santé ont fait front rapidement et efficacement
face à cette crise de grande ampleur. Les hôpitaux ont vite été réorganisés pour accueillir les blessés affluant
en masse, et tous les congés du personnel ont été annulés. Moyennant une mobilisation efficace de l'Equipe
d'intervention rapide du Ministère égyptien de la Santé, une bonne coopération avec la Société égyptienne du
Croissant-Rouge, l'énergie des équipes d'ambulances de la Société palestinienne du Croissant-Rouge et du
Ministère de la Santé palestinien, et avec l'appui du CICR, un grand nombre de patients gravement blessés ont
été évacués vers l'Egypte (et d'autres vers des pays tiers), soulageant ainsi les hôpitaux de Gaza.5 Des
fournitures médicales provenant des stocks de Cisjordanie et de donateurs étrangers (transitant
essentiellement par l'Egypte) ont été envoyées à Gaza pour aider à répondre à la forte poussée de la demande.
L'Autorité nationale palestinienne à Ramallah, comme les autorités locales de fait à Gaza, ont rapidement
organisé des structures d'urgence pour aider à gérer la situation. Le Comité permanent interorganisations a
instauré le système modulaire, mettant en place un vaste mécanisme organisé d'échange d'informations et de
coopération pratique entre les institutions du système des Nations Unies, les ONG, et les autorités locales
désireuses de participer au soutien apporté à un secteur particulier. Ainsi, le module santé dirigé par l'OMS, le
module WASH dirigé par l'UNICEF et le module logistique dirigé par le PAM ont aidé dans une large mesure
à coordonner l'afflux d'aide extérieure. L'OMS, pour sa part, a mis à disposition du personnel supplémentaire
de son Bureau régional et du Groupe HAC de son Siège. Le 16 février, le module santé avait procédé à une
évaluation initiale des besoins sanitaires de la Bande de Gaza pour le secteur de la santé.6
La crise a par ailleurs mis en évidence des insuffisances graves des services de santé dans la Bande de Gaza.
Certains services tertiaires essentiels étaient simplement inexistants dans toute la Bande de Gaza, problème
rendu plus préoccupant par le blocus israélien. Si, en règle générale, les soins d'urgence prodigués aux blessés
sur la ligne de front peuvent être qualifiés d'admirables vu la situation extrêmement difficile et dangereuse dans
laquelle ont opéré les ambulances et leurs équipes, les traumatismes souvent très graves et d'autres facteurs
auraient parfois appelé des soins d'urgence plus satisfaisants. La coordination d'ensemble du secteur de la
santé a pâti de l'absence d'un plan de gestion de crise mûrement réfléchi et d'un système de communication
plus perfectionné.
L'équipe MSS a mis en relief la nature exceptionnelle de la crise qui touche la Bande de Gaza. Contrairement
à la plupart des autres catastrophes observées dans le monde, celle-ci ne suit pas le schéma normal d'une
crise initiale suivie des phases de relèvement puis de développement. Le blocus de longue durée, très strict,
l'insécurité chronique due aux incursions militaires plus limitées des FDI – entrecoupées d'attaques soudaines
de grande envergure – la scission de la direction politique interne du territoire palestinien occupé, et
l'aggravation constante de l'environnement socio-économique ont créé un cercle vicieux qui ne peut guère
être décrit que comme une catastrophe chronique complexe ayant atteint des proportions dramatiques.
Compte tenu des incidences négatives directes qu'a cette situation non seulement sur le secteur de la santé
mais aussi sur les déterminants fondamentaux de la santé, une stratégie destinée à améliorer la santé du million
et demi de Gazaouis devra aussi porter sur les maux plus fondamentaux de la situation existante.
Aussi les recommandations de l'équipe MSS (voir l'Annexe 1) visant à améliorer la situation sont-elles de deux
types:
Les premières recommandations concernent les impératifs politiques, à savoir le renforcement de l'accord de
sécurité avec Israël et la levée du blocus, ainsi que la réconciliation des forces politiques palestiniennes.
L'application de ces recommandations aurait un impact profond sur la santé et les soins de santé de la
population civile de Gaza.
5 Humanitarian Assistance, Rehabilitation and Reconstruction of Health Infrastructure on the Gaza Strip: A PostConflict Preliminary Assessment, Contribution by the Egyptian Ministry of Health and Population (MoHP), Le
Caire, 2009: chapitre III.6.
6 Gaza Strip, Initial Health Needs Assessment, Evaluation établie par le module santé, Gaza, Organisation mondiale
de la Santé, 2009.
Les autres recommandations concernent les aspects plus spécifiquement liés au secteur de la santé; certaines
recommandations traitent d'actions plus immédiates, les dernières visant un avenir plus lointain.
Au nombre des recommandations immédiates figurent la nécessité de procéder aux réparations prioritaires des
hôpitaux et des centres de santé endommagés et la livraison fiable de matériel et de fournitures pour rétablir
des fonctions de qualité. Un recensement systématique des nombreux blessés du fait des opérations militaires
israéliennes est indispensable pour veiller à ce qu'ils bénéficient du traitement et des services dont ils ont
besoin. Malgré l'absence d'épidémie à la suite des attaques des mois de décembre et janvier, il serait prudent
de prévoir une telle éventualité compte tenu du changement de saison et de la hausse des températures, et du
risque accru d'épidémie qui s'ensuit en liaison avec les dommages subis par les infrastructures
d'approvisionnement en eau, d'assainissement et de distribution des denrées alimentaires. Vu les retombées de
toute cette crise sur la santé mentale, des mesures spéciales s'imposent dans ce domaine. Des recherches
doivent être faites pour établir clairement les effets cliniques et environnementaux des armes utilisées. Enfin,
le suivi de la santé, des déterminants de la santé et de la prestation des soins de santé devra être amélioré.
Au nombre des recommandations à plus long terme figure la conception d'un plan de préparation aux
catastrophes pour Gaza, assorti de plans spécifiques aux établissements. La préparation à une augmentation du
nombre des personnes handicapées requiert une stratégie élargie en vue de la création d'une société adaptée
aux besoins des handicapés, incluant un ensemble complet de services pour les handicapés. Enfin, une révision
plus fondamentale des infrastructures et des fonctions des services de santé de la Bande de Gaza pourrait
vraisemblablement conduire à une amélioration sensible des compétences, de l'efficacité économique et de la
qualité des soins de santé – ainsi qu'à une indépendance accrue pour répondre rapidement aux besoins en
soins médicaux, dans l'éventualité d'une autre crise aiguë de grande ampleur à venir.
1. Introduction
A sa cent vingt-quatrième session, en janvier 2009, le Conseil exécutif a examiné la détérioration de la
situation sanitaire et humanitaire dans la Bande de Gaza occupée et, le 21 janvier 2009, il a adopté la
résolution EB124.R4 dans laquelle il reconnaît la gravité des conséquences sanitaires et humanitaires du
blocus israélien et exprime sa profonde préoccupation au sujet des conséquences des opérations militaires
israéliennes lancées le 27 décembre 2008. La résolution EB124R.4:
•
•
•
•
Salue le cessez-le-feu par les deux parties et insiste pour qu'on évite de viser les civils et les quartiers
résidentiels ainsi que les services et les personnels de santé
Demande que la population palestinienne bénéficie d'une protection pour vivre en sécurité sur sa terre, qu'elle
jouisse de la liberté de mouvement et que la tâche des services de santé d'urgence soit facilitée
Lance un appel pour des contributions à la reconstruction de l'infrastructure sanitaire dans la Bande de Gaza
Prie le Directeur général de dépêcher d'urgence une mission sanitaire spécialisée chargée de recenser les
besoins sanitaires et humanitaires d'urgence et de soumettre un rapport à la Soixante-Deuxième Assemblée
mondiale de la Santé sur les besoins actuels ainsi qu'à moyen et long terme concernant les effets directs et
indirects résultant des opérations militaires israéliennes.
Les opérations militaires israéliennes qui ont commencé le 27 décembre 2008 et ont duré 22 jours ne peuvent
expliquer à elles seules la crise humanitaire qui touche aujourd'hui le million et demi d'habitants de la Bande
de Gaza. Si les bombardements intensifs et les incursions ultérieures des forces terrestres ont fait de très
nombreuses victimes et dévasté des terres, des infrastructures et l'économie, leurs effets – aux plans hmain et
matériel – ont été d'autant plus graves qu'ils se sont ajoutés à un bouclage qui durait depuis longtemps.
Après la première Intifada, les Accords d'Oslo (signés à Washington D.C. le 13 septembre 1993) devaient
servir de cadre aux relations futures entre Israël et l'Etat palestinien attendu. Les Accords prévoyaient la
création d'une Autorité nationale palestinienne (ANP) chargée des importantes fonctions d'une telle entité, et
une période de calme relatif et de développement économique positif a suivi la signature des Accords.
Avec la deuxième Intifada, cependant, la sécurité et le développement économique se sont à nouveau
détériorés. Lorsque le Hamas, en février 2006, a gagné les élections locales du Conseil législatif palestinien, de
nombreux donateurs ont interrompu leur appui économique à la Palestine, ce qui a entraîné de sérieuses
difficultés économiques pour la population civile de Gaza.
Aggravant encore la situation, à l'été 2006, Israël a lancé les opérations militaires « Pluie d'été » qui ont fait
un grand nombre de victimes humaines et détruit des infrastructures économiques importantes. La
confrontation entre le Fatah et les forces de sécurité du Hamas qui a suivi s'est soldée par la prise effective du
contrôle de Gaza par le Hamas, le Fatah dirigeant l'Autorité nationale palestinienne à Ramallah.
Depuis 2006, la Bande de Gaza est soumise à un blocus très rigoureux par Israël, réduisant au minimum les
mouvements de la population, les moyens de transport, et la disponibilité de matériaux de construction et
d'autres biens, de denrées alimentaires, de fournitures et de matériel médicaux, et de fonds. Le
fonctionnement de tous les secteurs de la société à Gaza en était sérieusement affaibli, en même temps que
s'était aggravée la santé mentale et générale de la population lorsque Israël a lancé IMO CL22.
Les opérations militaires israéliennes ont commencé subitement le 27 décembre 2008 par des bombardements
intensifs et un blocus naval, suivis d'attaques terrestres menées par l'armée israélienne. Au cours de ces trois
semaines, de nombreux Palestiniens ont été tués et blessés et des milliers d'habitations ont été détruites,
obligeant 100 000 personnes à fuir leur foyer et les environs. Une part importante de l'infrastructure
économique de Gaza a subi des dommages. Les attaques militaires ont également touché l'infrastructure des
services de santé, endommageant un grand nombre d'hôpitaux, de centres de santé et d'ambulances.
Après l'arrêt des tirs des FDI le 18 janvier, à l'exception d'une aide humanitaire limitée et de denrées
alimentaires commerciales, le blocus a été presque total pour ce qui est des matériaux de construction et des
pièces détachées essentielles, rendant quasiment impossible toute réparation et tout relèvement.
C'est sur cette base que le Conseil exécutif a demandé au Directeur général de l'OMS de confier à une
Mission sanitaire spécialisée le soins d'examiner la situation. Le Directeur général a nommé sans délai trois
professionnels de la santé publique très expérimentés comme membres de l'équipe de la Mission sanitaire
spécialisée.7 Après avoir examiné un grand nombre de rapports de sources très diverses sur la situation dans le
territoire palestinien occupé et l'impact des opérations militaires israéliennes, l'équipe MSS a séjourné quatre
jours à Gaza au mois de mars. Les membres de l'équipe ont pris connaissance de la situation sur le terrain et
ont rencontré un large éventail de représentants d'organisations nationales et internationales pertinentes
(Annexes III et IV). Les membres de l'équipe ont en outre eu un entretien téléphonique avec le Ministre de la
Santé de l'Autorité palestinienne.8
Le présent document est le rapport complet de la MSS sur ses activités. Une version succincte a été présentée
à la Soixante-Deuxième Assemblée mondiale de la Santé (A62/24 Add.1).
2. Effets sur la santé de la population
2.1 La situation sanitaire avant les IMO CL22
7 Jo E. Asvall MD, MPH; Richard Alderslade MA, BM, BM.Ch, FRCP, FFPH; Hannu Vuori MD, Ph.D, MA.
8 Il était convenu que l'équipe rencontrerait le Ministre à Ramallah mais les autorités israéliennes n'ont pas autorisé
l'équipe à se rendre en Cisjordanie.
Les Accords d'Oslo de 1994 ont été suivis d'une période de développement pendant laquelle l'état de santé de
la population palestinienne était celui d'un pays au revenu intermédiaire, relativement satisfaisant pour la
Région. Depuis le mois de juin 2006, cependant, Israël soumet Gaza à un blocus très dur, qui a entraîné une
grave détérioration de la vie sociale et économique, renforçant le chômage et la pauvreté. Les effets de cette
situation sur la santé se sont traduits par une stagnation de l'espérance de vie pour le million et demi de
Gazaouis. La mortalité infanto-juvénile a augmenté, avec des signes de retard de croissance, l'anémie touchant
près de la moitié des enfants de moins de cinq ans (et les femmes enceintes), et l'insuffisance pondérale à la
naissance, de 4% en 2002, a atteint 7,3% en 2006.9 Il existe en outre des preuves de la profonde détresse
psychologique et de pathologies consécutives aux nombreuses années de conflit et de bouclage, et du fait que
« le siège a touché toutes les facettes de la vie, affecté l'ensemble de la société, et mis en suspens la vie de la
population ».10
2.2 Les effets sur la santé des IMO CL22
Tués
Quelque 1417 personnes sont décédées, dont 313 enfants11 et 116 femmes.12 Ces chiffres fournis par le Centre
palestinien des droits de l'homme ont été recueillis principalement auprès des hôpitaux et des autres
établissements de soins et ultérieurement vérifiés par les agents de terrain qui ont interrogé les familles au
sujet des victimes et enregistré les déclarations des témoins et des familles. Les FDI ont donné des chiffres
différents: 1166 tués, dont 49 femmes et 89 personnes de moins de 16 ans.13
Outre les personnes tuées immédiatement par les armes, l'effondrement des bâtiments, etc. les chirurgiens
hospitaliers ont estimé qu'un grand nombre de patients sont décédés parce que les établissements hospitaliers
ont été débordés, au début des attaques militaires, par l'afflux de blessés, 300 environ, par exemple, dans la
première heure pour le seul hôpital Shifa.14
Blessés
Plus de 5380 personnes, dont 1872 enfants et 800 femmes, ont subi des traumatismes physiques.15 Les
blessures étaient souvent graves, avec de nombreux traumatismes compliqués dus aux armes explosives et à
l'effondrement des bâtiments. Les blessures ont été encore aggravées par le fait que de nombreux adultes et
enfants sont restés plusieurs heures - parfois des jours - dans les bâtiments endommagés et détruits avant
d'être acheminés en ambulance vers un hôpital. Les patients brûlés par des armes au phosphore blanc, dans de
nombreux cas, ont découvert que leurs brûlures persistaient après les premiers soins médicaux s'il restait des
morceaux de phosphore et que ceux-ci se trouvaient à nouveau au contact de l'air.
Les chirurgiens de guerre expérimentés de l'hôpital de Shifa ont relevé des traumatismes et des complications
de blessures qu'ils n'avaient encore jamais observés (par exemple des hémorragies beaucoup plus abondantes
9 Directeur général des Soins de santé primaires, communication personnelle.
10 Les effets du siège sur la qualité de la vie des Gazaouis, Département de psychologie, Université islamique de Gaza,
juin 2008.
11 Le PCHR utilise la définition de l'enfant contenue dans la Convention internationale des droits de l'enfant, à savoir
un être humain de moins de18 ans.
12 Les chiffres confirmés révèlent l'ampleur réelle des destructions infligées à la Bande de Gaza, Centre palestinien des
droits de l'homme, Ramallah, 2009:1-2.
13 Yaakov Lappin, IDF releases Cast Lead casualty numbers, Jerusalem Post, 26 mars 2009
(http://www.jpost.com/servlet/Satellite?pagename=JPost/JPArticle/ShowFull&cid=1237727552054, consulté le 2
avril 2009).
14 Médecin responsable, hôpital Shifa, communication personnelle.
15 Plan de relèvement rapide et de reconstruction de Gaza 2009 – 2010, plan dont la mise en place a été annoncée par
l'Autorité nationale palestinienne lors de la Conférence internationale sur le soutien à l'économie palestinienne pour
la reconstruction de Gaza à Charm el-Cheikh (Egypte), 2 mars 2009:22.
que prévu; l'atteinte d'organes internes en l'absence d'entrée ou de sortie traumatique; la présence dans les
plaies d'éléments métalliques magnétiques ne ressemblant pas à des débris de bombe ou d'obus, et
l'observation d'organes ayant changé d'apparence de manière inattendue lors de la ré-opération de malades
dont l'état se détériorait).16 A l'hôpital Shifa, les chirurgiens du CICR spécialisés dans la chirurgie des
traumatismes auraient relevé la gravité particulière des blessures observées.17
Parmi les nombreux patients évacués de Gaza par le point de passage de Rafah et soignés par l'équipe
d'intervention rapide du Ministère de la santé égyptien, 11 enfants évacués pendant la deuxième semaine des
IMO CL22 présentaient des plaies singulières. Ces enfants, de 4 à 15 ans, présentaient une seule blessure, par
balle, à la tête (une balle dans dix cas et deux balles dans un cas).18
L'aperçu ci-après des malades admis dans les hôpitaux de Gaza pendant les IMO CL22 donne une indication
des traumatismes subis:19
Type de traumatisme
Obus à balles (toutes les parties du corps)
Traumatismes crâniens/cervicaux
Neurotraumatismes
Extrémités
Inhalation de gaz
Traumatismes thoraciques
Traumatismes dorsaux
Traumatismes abdominaux
Amputations
Brûlures
Traumatismes oculaires
Total
Nombre de traumatismes
2315
815
321
918
286
162
143
117
78
60
85
5300
Proportion
44%
15%
6%
18%
5%
3,5%
3%
2%
1%
1%
2%
Les soins administrés à tous les blessés – à Gaza et à ceux qui ont été évacués à l'étranger – sont examinés au
Chapitre 3.
Handicaps consécutifs aux IMO CL22
Au moment de la rédaction du présent rapport (mi-avril 2009), on ignore combien de personnes resteront
atteintes d'incapacités permanentes de types divers (traumatisme cérébral, amputation d'un membre,
traumatismes de la moelle épinière, troubles de l'audition, troubles mentaux incapacitants, etc) résultant des
22 jours d'offensive militaire. Une estimation chiffre à un millier le nombre possible des personnes amputées;20
quel que soit le nombre définitif, il sera vraisemblablement élevé, compte tenu des nombreux traumatismes très
graves.21
Les IMO CL22 ont certainement eu des effets affectifs, sociaux et économiques profonds; quelque 1700 foyers
ont ainsi perdu leur soutien de famille, décédé ou blessé lors des attaques.
Effets des IMO CL22 sur la santé maternelle et infantile
Immédiatement après les IMO CL22 le FNUAP a procédé à une étude des dossiers mensuels des services et
16
17
18
19
Médecin responsable, hôpital Shifa, communication personnelle.
Médecin responsable, hôpital Shifa, communication personnelle.
Dr Ayman El Hady, Chef de l'équipe d'intervention rapide, communication personnelle.
Gaza Strip, Initial Health Needs Assessment, Evaluation établie par le module santé, Gaza, Organisation mondiale
de la Santé, 2009:13.
20 Directeur de l'hôpital de réadaptation Al Wafa, communication personnelle.
21 Handicap International a entrepris une étude pour définir le nombre des personnes handicapées du fait des IMO
CL22.
des évaluations rapides dans 4 grands hôpitaux, à une analyse secondaire des rapports des salles d'opération
du Ministère de la Santé, et à l'examen des informations fournies par les informateurs clefs des centres
d'hébergement de l'UNRWA, des hôpitaux et des communautés des Gouvernorats de Gaza-Nord, Rafah et
Khan Younis.22 Malgré les limites des évaluations (absence de certaines données de base; problèmes de délais,
faiblesse des dossiers dans certains établissements, etc.), des résultats ont néanmoins été obtenus, et
notamment les suivants:
•
augmentation de 40% des cas d'avortements spontanés admis dans les maternités
•
augmentation de 50% des décès néonatals (données de la maternité de l'hôpital Shifa)
•
prévalence accrue des complications obstétricales
•
données qualitatives et empiriques fournies par les habitants concernant les effets graves sur les mères
et les nourrissons, y compris les décès maternels survenus alors que les femmes enceintes tentaient
d'atteindre un hôpital pour accoucher, par ex. un nourrisson est décédé dans un centre d'hébergement
pour personnes déplacées à l'intérieur de leur propre pays où 8 femmes ont accouché en l'absence de
personnel médical.
Une enquête par entretien auprès de 2000 ménages, réalisée du 3 au 12 mars 2009 par l'Institut FAFO,23 en
collaboration avec le FNUAP, a montré que douze pour cent de toutes les femmes mariées, de 15 à 49 ans,
étaient enceintes ou avaient accouché au cours des trois mois précédant l'enquête. La plupart de ces
naissances, 77 pour cent, s'étaient déroulées dans des hôpitaux publics, 8 pour cent dans des hôpitaux privés
et 5 pour cent dans des dispensaires publics. Cinquante-huit pour cent ont bénéficié de soins pré- ou
postnatals pendant les IMO CL22; les autres en ayant été privées du fait de la situation (déplacement trop
dangereux, suspension des activités de l'établissement de santé, etc.).
Une autre étude du FNUAP24 a établi que toutes les femmes interrogées éprouvaient des craintes extrêmes (ce
qui était encore le cas après la fin des IMO CL22) et plus encore pour les être chers que pour elles-mêmes. La
peur, l'anxiété, les crises de panique, le sentiment d'insécurité, les troubles du sommeil et de l'appétit, les
dépressions, la tristesse et la peur d'une mort soudaine étaient fréquemment observés.
Maladies transmissibles pendant les IMO CL22
Plus de maladies transmissibles ont été enregistrées dans certaines zones pendant les IMO CL22 qu'à la
même période en 2008 mais aucune épidémie véritable ne s'est produite (bien que le risque ait augmenté – voir
le Chapitre 4).
Maladies non transmissibles résultant des IMO CL22
Compte tenu des difficultés de transport, de la priorité accordée aux blessés, et du fait que les services de
santé du Ministère de la Santé ne distribuent des médicaments contre les maladies chroniques que pour 2
semaines à la fois, on estime à 40% les traitements de maladies non transmissibles interrompus pendant la
durée des IMO CL22.25 Les jeunes patients atteints de diabète insulino-dépendant, les patients sous dialyse
rénale et les hypertendus étaient particulièrement menacés. L'impact réel de cette situation, qu'il s'agisse des
décès apparentés ou de l'aggravation des maladies chroniques, n'est pas connu.
Effet des IMO CL22 sur la santé mentale
22 Gaza Crisis: Impact on Reproductive Health, especially Maternal and Newborn Health and Obstetric Care, Projet
de rapport, Jérusalem, Fonds des Nations Unies pour la Population, 10 février 2009.
23 Life in the Gaza Strip six weeks after the armed conflict 27 December 2008-17 January 2009 « Evidence from a
household survey », The FAFO Institute for Applied International Studies, Oslo, 2009.
24 Gaza Crisis: Psycho-social Consequences on Women – Executive Summary, établi par l'Association Culture et
Pensée libre (CPL), financé par le Fonds des Nations Unies pour la Population, Jérusalem, 2009.
25 Plan national palestinien de relèvement rapide et de reconstruction de la Bande de Gaza pour 2009-2010, présenté
par l'Autorité nationale palestinienne lors de la Conférence internationale sur le soutien à l'économie palestinienne
pour la reconstruction de Gaza à Charm el-Cheikh (Egypte), 2 mars 2009:23.
Le long bouclage de la Bande de Gaza les années précédentes avait déjà profondément affecté la santé mentale
de la population. Les traumatismes psychosociaux multiformes dus aux attaques pendant les IMO CL22 ont
encore alourdi le fardeau: perte de membres de la famille, de voisins et d'amis tués ou blessés; menaces
constantes pour la sécurité physique personnelle, de la famille et des amis; destruction des foyers; troubles du
sommeil; privation de nourriture/d'électricité/d'eau; craintes redoublées concernant l'avenir et les moyens de
subsistance, etc.
La population (à l'exception de 200 non-Palestiniens autorisés à pénétrer en Israël) n'a pas été autorisée à fuir
les zones des attaques militaires – soit la totalité de la Bande de Gaza. C'est là un aspect inhabituel et
extrêmement important de ce conflit particulier et de la période qui a suivi.26 De plus, les enfants comme les
adultes redoutent une nouvelle guerre – crainte renforcée par les incursions fréquentes des forces israéliennes
depuis la fin des IMO CL22. C'est pourquoi les civils ne peuvent se considérer comme des survivants ni
comme entrant dans une phase sociétale plus ordinaire de remise en état, de redressement et de
développement – mécanismes qui, normalement, aideraient à surmonter l'adversité.
Les adultes manifestaient des symptomes de peur profonde et de dépression, tandis que les enfants
présentaient des caractéristiques de troubles tels que l'insomnie et l'énurésie. Selon une étude du FNUAP, les
problèmes psychologiques immédiats provoqués par les attaques militaires quasi incessantes ont touché la
totalité de la population gazaouie ou presque.27 Une autre étude – entretiens avec quelque 2000 ménages –
réalisée du 3 au 12 mars 200928 a notamment indiqué que 15% des enfants ont commencé à souffrir d'énurésie
pendant les IMO CL22; 20% environ des enfants avaient des problèmes de concentration ayant débuté pendant
les attaques; 55% de la population pensaient que les combats se poursuivaient; quelque 40% étaient très
nerveux, en colère, déprimés et/ou si profondément désespérés qu'ils imaginaient que la situation ne
s'améliorerait jamais. Ces signes de détresse psychologique étaient aussi répandus chez les 18-24 ans que
dans le reste de la population. Les questions que les gens trouvaient « assez préoccupantes » étaient la
situation économique (86%), la situation politique (81%), la sécurité (68%), l'emploi (64%), la santé (52%) et la
situation familiale (49%).
L'UNRWA a examiné 25 000 enfants dans ses écoles et a constaté que 30% des enfants et 20% des adultes
présentaient des problèmes psychologiques et que 10% environ des enfants avaient subi des pertes très graves
(parents ou amis, pertes matérielles comme leur habitation) pendant les IMO CL22.29 Quatre-vingt dix-huit
pour cent des enfants se sentaient en danger pendant la guerre, avec le sentiment qu'ils avaient « perdu leurs
parents deux fois » - c'est-à-dire que leurs parents ne pouvaient pas les protéger contre le conflit et ne
pouvaient pas non plus leur servir de soutien de famille, ni par conséquent de modèles.
On estime dans l'ensemble que 30 000 enfants environ devront bénéficier d'un appui psychologique suivi, et
des experts évoquent le risque de voir la génération actuelle des enfants grandir dans la haine et se comporter
avec violence et agressivité. Ces effets sur la santé mentale et cette détresse psychologique figurent parmi les
conséquences sanitaires les plus importantes du siège et des IMO CL22.
Le doute subsiste néanmoins au sujet des effets à plus long terme des IMO CL22 sur la santé mentale. Si les
cas de troubles liés au stress post-traumatique résultant du conflit posent un important problème de
traitement psychologique, les estimations antérieures de la prévalence de ces troubles à la suite de situations
d'urgence et de catastrophes ont été réduite dans les groupes dotés de bons mécanismes d'adaptation propres
à leur culture et bénéficiant de traitements appropriés.
26 Contrairement aux attaques liées aux OMI au Liban en 2007, lorsque près d'un million de personnes ont fui la zone
de combat pendant la première semaine de cette guerre.
27 Gaza Crisis: Psycho-social Consequences on Women – Executive Summary, établi par l'Association Culture et
Pensée libre (CPL), financé par le Fonds des Nations Unies pour la Population, Jérusalem, 2009:2.
28 Life in the Gaza strip six weeks after the armed conflict 27 December 2008 – 17 January 2009, « Evidence from a
household survey », Fafo Institute for Applied International Studies, Oslo (Norvège).
29 Dr Iyad Zaqout, programme communautaire de santé mentale, UNRWA, communication personnelle.
Vu la situation décrite précédemment, il est difficile de dire dans quelle mesure cela s'appliquera à Gaza. Il se
peut néanmoins qu'une petite proportion de cas seulement présente des troubles profonds nécessitant des
interventions et des traitements prolongés. Se fondant sur son expérience de situations d'urgence antérieures,
l'OMS s'attend à une hausse moyenne de 1% par rapport au niveau de base du nombre des personnes
présentant des troubles psychologiques graves, et à une hausse moyenne de 5-10% du nombre des personnes
présentant des troubles psychologiques de légers à modérés – sous réserve du rétablissement d'un
environnement protecteur.30
Les effets du long blocus ont empiré depuis les IMO CL22 compte tenu de l'interdiction d'entrée des
matériaux de construction, des générateurs, etc. Les pénuries quotidiennes qui s'ensuivent dans presque tous
les domaines de la vie, jointes à un déficit en hausse sensible d'opportunités d'emploi résultant de la
destruction massive des industries et des terres agricoles, et des restrictions imposées aux pêcheurs,
accroissent encore les tensions dans l'ensemble de la population. Le sentiment d'être privé de ses droits les
plus fondamentaux affecte la santé mentale en entretenant la dépression et le désespoir, dans un large secteur
de la population gazaouie.
3. Effets des IMO CL22 sur les services et les soins de santé
3.1 Les services de santé avant les IMO CL22
Les points forts du système de santé palestinien sont notamment les suivants: une population en assez bonne
santé; la grande valeur accordée par la société à la santé; les nombreux professionnels de la santé qualifiés,
expérimentés et motivés; les plans nationaux de développement du système de santé; et une base solide
d'organisations gouvernementales et non gouvernementales.31
Si cette analyse de la Rand Corporation en 2007 reste valable, le système actuel est affaibli et morcelé entre
quatre principaux prestataires de services: le Ministère de la Santé de l'Autorité nationale palestinienne (ANP);
l'UNRWA, les organisations non gouvernementales (ONG); et le secteur privé. Il est aussi l'aboutissement
d'une longue histoire faite de phases successives:
Le Mandat britannique s'est d'abord appuyé sur les services créés par les missions chrétiennes au XIXème
siècle. En 1949, l'UNRWA a commencé à dispenser des services aux réfugiés palestiniens enregistrés. De 1959
à 1967, la Jordanie a été chargée des services de santé pour la Cisjordanie et l'Egypte des services de santé
pour la Bande de Gaza. De 1967 à 1993 (jusqu'à la signature à Washington des Accords d'Oslo), la
responsabilité des services a incombé à l'administration militaire israélienne.32
Après les Accords d'Oslo, l'Autorité nationale palestinienne a eu la charge du système de santé du territoire
palestinien occupé. Le Ministère de la Santé de l'ANP a reçu des sommes importantes de bailleurs de fonds
mais n'a pas été en mesure de concevoir un plan et une politique de santé cohérents, notamment parce que de
nombreux donateurs s'intéressaient plus aux projets relatifs aux infrastructures qu'à la planification et à la
gestion des services. Les activités du Ministère ont aussi été entravées par la situation économique de plus en
plus difficile, la mauvaise gestion, la corruption et les restrictions imposées par Israël. A défaut de maîtriser
l'approvisionnement en eau, l'exploitation des terres, l'environnement et les mouvements entre Gaza et la
30 Gaza Strip, Initial Health Needs Assessment, Evaluation établie par le Groupe Santé, Gaza, Organisation mondiale
de la Santé, 2009: 14-15.
31 Building a Successful Palestinian State, The RAND Palestinian State Study Team, Santa Monica, Arlington,
Pittsburgh, The RAND Cooperation, 2007:223.
32 The Oslo Accords, 1993, U.S. Department of State – Diplomacy in Action, 2009
(http://www.state.gov/r/pa/ho/time/pcw/97181.htm, consulté le 5 mai 2009).
Cisjordanie, il était difficile de développer le système de santé moyennant une approche fondée sur la santé
publique.33
Le blocus pendant les deux années et demi précédant les IMO CL22 a accéléré la détérioration du système. Si
le principal facteur a été la fermeture des points de passage par Israël, la dégradation de l'économie, et la
grève menée par les personnels de santé palestiniens de septembre à décembre 2008 y a aussi contribué.
Pendant cette période, l'entretien des installations et du matériel et la fourniture des biens consommables
n'ont pas répondu aux besoins, et les personnels de santé n'ont pas été en mesure d'entretenir leurs
compétences et leur savoir.
Soins secondaires et tertiaires
Gaza compte 24 hôpitaux, d'un total de 2003 lits.34 Douze hôpitaux (1587 lits) relèvent du Ministère de la
Santé, dix (382 lits) appartiennent à des ONG et deux (34 lits) sont privés. En 2007, le nombre de lits pour
100 000 habitants était de 133, densité relativement faible en comparaison, par exemple, du nombre moyen de
lits pour 100 000 habitants dans la Région OMS de l'Europe (675 lits environ) et en Israël (583). En cas
d'augmentation inhabituelle de la demande, les hôpitaux, vu la faible capacité d'accueil, sont surpeuplés.
Tandis que les hôpitaux du Ministère de la Santé sont souvent surpeuplés, les hôpitaux privés et psychiatriques
se caractérisent par une faible occupation. L'emplacement et le profil des services des hôpitaux ne répondent
pas à un plan rationnel. Si certains hôpitaux privés sont trop petits ou inutiles ils offrent au secteur privé un
accès à des hôpitaux.
La pénurie de services tertiaires à Gaza pose un problème majeur, notamment en cardiologie, neurologie,
ophtalmologie, oncologie, radiologie et hématologie. Tandis que certains hôpitaux (en particulier Al Shifa)
disposent de locaux et de matériel pour assurer ne serait-ce qu'une partie de ces services, ils n'ont pas les
ressources humaines nécessaires et il leur a été très dificile d'obtenir des pièces de rechange et des biens
consommables pour le matériel de haute technologie.
C'est la raison pour laquelle il a été décidé de soigner un grand nombre de patients (1000 par mois environ
pendant le premier semestre 2008) dans des établissements extérieurs à Gaza ou des hôpitaux privés de la
Bande de Gaza. Sur ce nombre, Israël a accordé 6506 permis, soit 65% environ des candidatures
recommandées.35 Les restrictions imposées par Israël aux sorties pour un traitement en dehors de Gaza par le
poste-frontière d'Erez sont telles qu'un grand nombre de malades n'ont pu passer. La proportion des patients
ainsi privés du droit de sortir par Israël est passée de 10% en 2006 à 44% pendant le premier semestre 2008.
Le coût du traitement à l'étranger de la plupart des patients a été pris en charge par le Ministère de la Santé.
C'est le troisième poste de dépenses, en importance, du budget du Ministère de la Santé depuis 2005, ce qui
freine sérieusement le potentiel de développement des services de santé. Il est établi que le système
d'acheminement des malades a mal fonctionné et que beaucoup de transferts ont été sollicités, recommandés et
acceptés à tort. Les directives et les critères relatifs aux transferts doivent être précisés.36
33 Giacaman R., Khatib R., Shabaneh L., Ramlawi A., Sabri B., Sabatinelli G., Khawaja M., Laurance T., Health
status ans health services in the oPt, The Lancet, 7 March 2009, Vol. 373:844-845.
34 WHO Country Cooperation Strategy Occupied Palestinian Territory 2009 – 2013 (Projet), 20 juin 2007,
Organisation mondiale de la Santé, 2008.
35 Situation sanitaire et économique dans le territoire palestinien occupé, y compris Jérusalem-Est, et dans le Golan
syrien occupé – Rapport d'enquête -Rapport du Secrétariat, Genève, Assemblée mondiale de la Santé (A62/24).
36 Abed Y., Joint Report on Health Sector Review, A summary report, supported by HRS Steering Committee, DFID,
Department for International Environment, Commission européenne, Cooperazone Italiana, Autorité nationale
palestinienne, Banque mondiale, Organisation mondiale de la Santé, 2007:31; Situation sanitaire et économique
dans le territoire palestinien occupé, y compris Jérusalem-Est, et dans le Golan syrien occupé – Rapport d'enquête Rapport du Secrétariat (Projet), Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009:3.
Vu l'ampleur et la densité de population de la Bande de Gaza, et la précarité des communications entre la
Bande de Gaza et la Cisjordanie, un système de soins tertiaires à part entière serait justifié à Gaza.
Outre les services de soins tertiaires, les soins intensifs sont asphyxiés. L'unité de soins intensifs de l'hôpital
Al Shifa, le plus grand de Gaza, ne peut faire face à l'augmentation inhabituelle de la demande (comme pendant
les IMO CL22).
Le bon fonctionnement de tous les services de santé dépend de la disponibilité de pièces de rechange et de
biens consommables, et notamment de médicaments et de réactifs ainsi que de carburant et d'électricité. La
fermeture des points de passage a sérieusement réduit cette disponibilité. En conséquence, le matériel médical
du secteur de la santé se trouvait déjà pour beaucoup en piteux état avant les IMO CL22 en raison de la
pénurie de pièces détachées et de rechange, du manque d'entretien et des effets des coupures de courant
fréquentes et de l'insalubrité de l'eau. De plus, un grand nombre de projets de mise en place d'infrastructures
physiques, comme des hôpitaux et des centres de santé nouveaux, ont été différés du fait des restrictions à
l'importation de matériaux de construction.37
Soins de santé primaires (SSP)
Le Ministère de la Santé et l'UNRWA ont créé un vaste réseau de centres de soins de santé primaires (56 et
20 centres respectivement); quelques centres appartiennent également à des ONG.
Le Ministère de la Santé fonctionne avec quatre catégories de centres SSP. Les centres de la première
catégorie, pour les zones isolées, assurent la vaccination et la plupart des services curatifs et de soins de
santé maternelle et infantile les plus élémentaires et les soins de premiers secours. Les centres aux autres
niveaux y adjoignent progressivement des services de médecine générale, de dentisterie, de laboratoire et de
radiologie, et des spécialités médicales. Compte tenu de la forte densité de population de Gaza et des
distances relativement réduites, les services SSP du Ministère de la Santé n'ont pas de centre de la première
catégorie; cinq centres du Ministère de la Santé (et quelques centres d'ONG et de l'UNRWA) dispensent des
services de santé mentale, deux seulement disposant de services de physiothérapie.38
Les centres de l'UNRWA dispensent des soins préventifs et curatifs familiaux aux réfugiès enregistrés.
L'UNRWA dispose également d'un système d'information sanitaire performant qui couvre la surveillance des
maladies et les dossiers familiaux.
Tandis que les centres du Ministère de la Santé fournissent des médicaments pour deux semaines aux malades
chroniques, les centres de l'UNRWA en distribuent pour six semaines. Les centres de l'UNRWA tendent aussi
à disposer d'un approvisionnement plus fiable, dont un bon stock régulateur de médicaments essentiels.
Accès aux soins de santé, aux services d'ambulances et aux autres moyens de transport
La Bande de Gaza se situant au septième rang mondial des zones à forte densité de population (3881 habitants
par kilomètre carré), avec une infrastructure essentiellement urbaine, l'accès aux établissements de santé en
situation normale est relativement aisé dans une ambulance ou par un moyen de transport public ou privé.
Avant les IMO CL22, le Ministère de la Santé et la Société palestinienne du Croissant-Rouge (PRCS)
disposaient d'une flotte de 148 ambulances. Les ambulances du secteur public sont rattachées aux hôpitaux, à
certains centres SSP et à une station centrale d'ambulances dans la ville de Gaza. La PRCS dispose également
de la Santé, 2009: 2-3.
38 Dr Fuad Elissawi, Directeur général, Soins de santé primaires, communication personnelle.
d'une station centrale d'ambulances à Gaza et, aux termes d'un accord avec le Ministère de la Santé, elle
fournit des services d'ambulances.39 La pénurie de carburant due au blocus pose un problème particulier, qui
affecte de nombreux types de moyens de transport importants pour le secteur de la santé.
Approvisionnement en médicaments et pharmacies
L'entrepôt de médicaments du Gouvernement à Gaza (magasin central) est le point de distribution principal
pour les médicaments. Le suivi par l'OMS de la disponibilité des médicaments a fait apparaître des pénuries
incessantes en 2008. Au début des IMO CL22, plus de 100 articles de la liste des 459 médicaments essentiels
et des 236 produits consommables étaient en rupture de stock. Le magasin central n'a pas été en mesure de
maintenir un stock régulateur minimum de six mois de fournitures. En cas de hausse anormale de la demande,
les stocks seront donc rapidement épuisés.40
Un autre aspect préoccupant avant les IMO CL22 était la concentration de toutes les activités dans l'entrepôt
central, en l'absence de sous-unités autres que les pharmacies des différents hôpitaux et des districts de soins
primaires dans d'autres parties de la Bande de Gaza.
Médecine préventive
Les centres SSP du Ministère de la Santé et de l'UNRWA assurent un programme complet de vaccination au
taux de couverture élevé.
L'éducation sanitaire relève du Département des SSP. L'UNRWA et plusieurs ONG ont aussi des activités
d'éducation sanitaire. La reconnaissance des symptômes des problèmes psychologiques par les personnels de
santé et par le public en général a été particulièrement privilégiée.
Outre la tradition culturelle, le stress lié à la situation peut expliquer la prévalence élevée du tabagisme chez
les hommes. Les mêmes facteurs peuvent aussi expliquer l'augmentation de l'obésité, en particulier chez les
personnes âgées, malgré un mauvais état nutritionnel.41
Salubrité de l'environnement
La salubrité de l'environnement relève du Département de la Salubrité de l'environnement du Ministère de la
Santé et des municipalités. Les restrictions imposées de longue date, le siège et les IMO CL22 sont
responsables d'un sérieux défaut d'investissement dans les infrastructures d'approvisionnement en eau et
d'assainissement de la Bande de Gaza et de la grande difficulté à maintenir des normes satisfaisantes de
services et de santé publique.
Les principaux problèmes liés au traitement des eaux usées tiennent à l'inadéquation des moyens d'épuration,
à l'excès des volumes à traiter et à une capacité de déversement insuffisante, auxquels s'ajoutent l'absence
d'investissement et l'impossibilité d'importer le matériel nécessaire pour remettre en état les infrastructures
existantes. En définitive, les eaux d'égoûts ont été déversées sans traitement dans la Méditerranée le long de
la côte de la Bande de Gaza, pratique à laquelle on impute déjà d'importants dommages pour l'environnement.
Les plus grandes agglomérations courent un risque particulier pour la santé publique en cas de
dysfonctionnement des réseaux d'évacuation des eaux usées ou s'ils sont mal entretenus ou endommagés.42 Le
de la Santé, 2009: 12.
40 Gaza Strip, Initial Health Needs Assessment, Evluation établie par le module santé, Gaza, Organisation mondiale de
la Santé, 2009: 11.
41 Mendis S., Prevention and Control of Non-communicable Diseases in Palestine, Report of a technical assessmenmt
mission 7 July – 11 July 2008, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.
42 A brief outline of the sewage infrastructure and public health risks in the Gaz Strip for the World Health
Organization, Wash Cluster, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009:1.
blocus empêchant quasiment toute activité essentielle de remise en état et d'entretien des systèmes existants,
et vu le déficit d'électricité, l'approvisionnement en eau était déjà intermittent avant les IMO CL22.
Les hôpitaux et les centres SSP ont commencé à trier les déchets et à récupérer les objets piquants et
tranchants. L'hôpital Al Shifa dispose d'un incinérateur mais sa capacité ne permet pas le traitement des
déchets de tous les établissements de soins de santé; de plus, l'installation est vétuste et émet des fumées
potentiellement toxiques. L'essentiel des déchets a donc fini dans les décharges générales, avec les déchets
ménagers.43
Personnels de santé
Tableau 1. Différentes carégories de personnel de santé dans la Bande de Gaza en 200744
Profession
Nombre
Pour 100 000 habitants
Médecins
Dentistes
Pharmaciens
Infirmières
Infirmières
SagesSages-femmes
Praticiens paramédicaux
Total
3482
700
1595
4277
234
3245
13 893
271
49
113
302
17
229
981
Les personnels de santé sont peu nombreux par rapport à la population; dans la Région de l'Europe, par
exemple, on compte 335 médecins et 713 infirmières pour 100 000 habitants; les chiffres correspondants pour
Israël sont de 353 et 579.45 Dans le domaine des soins de santé primaires en particulier, il y a pénurie
d'infirmières, sous-représentées par rapport aux médecins.
Gaza compte deux facultés de médecine (avec 65 étudiants en moyenne par an) et trois collèges d'infirmières
(formant en moyenne 200 élèves par an). Le nombre des étudiants en médecine est en hausse mais la qualité de
l'enseignement se détériore en raison du manque de certains matériels de formation.
Alors que de nombreux médecins de la génération précédente à Gaza sont très qualifiés – dont beaucoup ont
obtenu leurs spécialisations à l'étranger - leurs compétences commencent à devenir obsolètes faute de
formation continue. Les plus jeunes n'ont ni la possibilité de se spécialiser ni celle de suivre une formation
continue car – à cause du blocus – il est très difficile d'aller étudier à l'étranger et d'inviter des enseignants
étrangers.
3.2 Effets des IMO CL22 sur les infrastructures
infrastructures et les services de soins de santé
Le 27 décembre, premier jour des IMO CL22, tous les hôpitaux du Ministère de la Santé ont déclaré une
situation d'urgence, ce qui signifiait que:46
•
•
Seules les opérations urgentes étaient pratiquées; les autres étaient différées;
Toutes les consultations externes des hôpitaux ont été fermées, à l'exception des dispensaires équipés
pour faire face aux urgences;
43 M. Henrik Slotte, Chef de Branche, Situations post-conflit et gestion des catastrophes, communication personnelle.
44 WHO Country Cooperation Strategy Occupied Palestinian Territory 2009 – 2013 (Projet), 20 juin 2007,
Organisation mondiale de la Santé, 2008:17.
45 Base de données SPT, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe.
de la Santé, 2009:6-7.
•
•
•
•
•
Tous les personnels de santé devaient se présenter à leur poste, tous les congés étant annulés;
Des salles d'urgence et d'opération ont été organisées pour accueillir les victimes;
Toutes les ambulances étaient considérées comme de garde;
Toutes les pharmacies des hôpitaux fonctionnaient 24 heures sur 24; et
Les spécialistes travaillant dans les centres SSP ont été redéployés dans les hôpitaux, selon les
besoins.
L'état d'urgence a été levé le 22 janvier lorsque le Ministère de la Santé a autorisé les établissements de santé
à reprendre leurs fonctions habituelles.
Dommages subis par les hôpitaux
Les IMO CL22 ont gravement affecté les hôpitaux, et 15 (dont 9 hôpitaux publics) ont été endommagés.47
Tableau 2. Hôpitaux les plus endommagés par les IMO CL22
Hôpital
Nombre de lits
Type
Dégâts
Al Wafa
50
Réadaptation
Un nouveau bâtiment dont l'ouverture prochaine
devait permettre d'étendre les services a été détruit;
bâtiment principal touché
Hôpital pédiatrique Al
Nasser
150
Pédiatrie
Vitres endommagées
Al Quds
100
Hôpital général
Deux étages supérieurs complètement détruits;
bâtiment administratif adjacent et magasin
complètement détruits
Hôpital européen
207
Al Awda
77
Hôpital général
Endommagé par deux obus près de la salle des
urgences
Al Dorah
64
Pédiatrie
Salle des urgences touchée à deux reprises
Murs, canalisations d'eau et électricité endommagés
par des tirs d'artillerie
Malgré les dégâts, presque tous les hôpitaux sont restés ouverts la plupart du temps pendant les IMO CL22 et
ils ont assuré ne serait-ce que des services partiels. Les seules réparations pratiquées dans les hôpitaux
touchés après les IMO CL22 ont été le remplacement des vitres cassées par des feuilles de plastique – vu la
pénurie de matériaux de construction due au blocus.
Ce sont surtout les hôpitaux du secteur public qui ont subi les effets des IMO CL22, mais le secteur privé a
aidé en accueillant des patients du secteur public; la communication et la coordination entre le secteur public
et le secteur privé se sont généralement améliorées pendant les IMO CL22.48
Hôpitaux visités par la mission sanitaire spécialisée (MSS)
La MSS a visité deux des hôpitaux les plus touchés, Al Wafa et Al Quds, ainsi que l'hôpital principal de la
Bande de Gaza, Al Shifa.
Al Wafa est le seul hôpital de la Bande de Gaza qui dispense des services de réadaptation. Il avait été touché
par 8 obus de char, 2 missiles et des milliers de balles. Pendant l'attaque, l'hôpital avait été en contact
48 Dr Mohammad R. Al-Kashif, Directeur général des hôpitaux, communication personnelle.
permanent avec le CICR, demandant l'arrêt des tirs d'obus, et le CICR avait à son tour été en contact direct
avec les forces de défense israéliennes. En prévision d'une éventuelle attaque, l'hôpital avait renvoyé chez eux
plusieurs patients et transféré les 25 patients restants dans les parties les plus sûres du bâtiment. Deux
membres du personnel ont été blessés pendant l'attaque, un nouveau bâtiment qui devait permettre
d'augmenter la capacité de l'hôpital a été détruit et le bâtiment principal a subi des dégâts mineurs. Les
patients restants avaient dû être évacués.49
Les dommages subis par l'hôpital Al Wafa et son emplacement précaire à proximité de la frontière seront des
obstacles majeurs pour la réadaptation efficace des nombreux malades handicapés nécessitant une réadaptation
clinique. Il n'existe actuellement pas de chiffres exacts relatifs à la distribution des incapacités permanentes
par type. Handicap International compte mener une enquête sur les services de réadaptation disponibles dans
la Bande de Gaza et tente également de recueillir des informations sur le nombre et le type d'incapacités et de
handicaps. Compte tenu de la gravité des traumatismes (voir le Chapitre 2), il est probable que les besoins
seront importants. Les IMO CL22 ont aussi interrompu les activités de formation organisées par l'hôpital, et
notamment un programme soutenu par l'OMS préparant à un Masters en sciences de la réadaptation et une
formation de thérapeutes professionnels.
Al Quds, hôpital général, appartient à la Société palestinienne du Croissant-Rouge (PRCS). Le complexe inclut
un centre socio-culturel, un bâtiment administratif, une station d'ambulances et un magasin. Le bâtiment
administratif a été sérieusement endommagé par des tirs de char à courte portée, et les deux étages supérieurs
de l'hôpital ont été complètement détruits par un incendie, supposé déclenché par des obus au phosphore
ayant atterri sur le toit. Le centre socio-culturel a subi des dommages importants, et la salle de jeu des
enfants, la plus grande salle de réunion de Gaza (salle de cinéma), ainsi qu'un restaurant du personnel ont été
détruits. Le magasin récemment approvisionné en fournitures médicales a été détruit, et la station
d'ambulances a été touchée. De même qu'à Al Wafa, le personnel d'Al Quds avait été en contact répété (par
l'intermédiaire du CICR et de l'OMS) avec les FDI, demandant l'arrêt des bombardements. Les 500 civils qui
avaient cherché refuge à l'hôpital et quelque 50 patients ont dû être évacués.50
Si le principal hôpital de Gaza Al Shifa n'a pas subi de dégâts majeurs (des vitres ont été soufflées lors de la
destruction d'une mosquée voisine) dus aux IMO CL22, la MSS a pu constater les effets du long bouclage.
L'ossature du nouveau bâtiment de chirurgie inachevé, censé fournir un complément de capacité indispensable,
se dressait à l'emplacement du chantier, tous les travaux de construction étant interrompus depuis 2006 du
fait des restrictions à l'importation de matériaux de construction.
Le début des IMO CL22 a sollicité à l'extrême les ressources d'Al Shifa. Trois cent patients (morts et blessés)
sont arrivés dés la première heure des IMO CL22. Tout l'hôpital a été transformé en hôpital de chirurgie et
des opérations étaient pratiquées partout où cela était possible. Les blocs opératoires, normalement dotés
d'une table, comptaient deux tables de fortune supplémentaires, et des opérations étaient aussi pratiquées
dans les chambres de maternité, voire dans les couloirs. Le nombre des lits de soins intensifs est passé de 12 à
31.51 Les chirurgiens travaillaient dos à dos, pateaugeant littéralement dans le sang.
Cette expérience a mis en lumière l'insuffisance de la capacité des blocs opératoires, des lits de soins intensifs
et de certains services de laboratoire (notamment d'analyse scientifique). Le personnel aurait souhaité
conserver des échantillons prélevés sur des plaies inhabituelles et les atteintes de certains organes (voir le
Chapitre 2) en vue d'une analyse scientifique ultérieure, ce qui leur a été impossible en l'absence de savoirfaire et de moyens de laboratoire appropriés.
49 Dr Khamis El-Essi, Directeur des équipes médicales de réadapation, hôpital Al Wafa, communication personnelle.
50 Israel/Occupied Palestinian Territories, Rain of Fire, Israel's Unlawful Use of White Phosphorus in Gaza, New
York, Human Rights Watch, 2009:39. Et aussi: Dr Khalil Abu Fool, Directeur des Services des urgences et des
opérations de secours, PRCS, communication personnelle.
51 Dr Hussain Ashour, Directeur général du Complexe médical Shifa, communication personnelle.
L'équipe MSS a aussi pu constater les effets délétères du siège déjà en place, quantité de matériel étant hors
d'usage, en mauvais état ou manquant de pièces de rechange.
Faire face à la charge de patients
En dépit de l'afflux de victimes pendant toutes les IMO CL22, le taux d'occupation des lits dans les hôpitaux
du Ministère de la Santé ne dépassait pas 75%, voire beaucoup moins dans la plupart des cas. Et ce du fait de
la volonté de conserver à tout moment des lits vides pouvant faire face à un afflux soudain de nouveaux
blessés. Des mesures ont donc été prises pour préparer cet afflux, et notamment le renvoi chez eux d'un
nombre maximum de patients avant le début des IMO CL22; la politique du Ministère de la Santé consistant à
faire sortir les patients aussi tôt que possible (l'hôpital Al Shifa a par exemple organisé trois sorties de malades
par jour afin de libérer des places pour de nouveaux blessés); le transfert d'un grand nombre de blessés très
graves pour des soins à l'étranger; la suspension des interventions ordinaires et non urgentes, etc. La difficulté
pour la population d'accéder aux hôpitaux du fait de la grande insécurité des déplacements a aussi
probablement contribué à réduire le nombre des nouveaux patients.52
Transferts à l'étranger
La possibilité de transférer des cas graves en Egypte pour un traitement ultérieur aux termes d'un accord
négocié entre l'ANP et les autorités égyptiennes au début des IMO CL22 a permis de soulager
considérablement les hôpitaux de Gaza – en particulier l'hôpital Al Shifa. Le poste-frontière de Rafah
précédemment fermé a été ouvert, et les équipes d'ambulances de Gaza – (courant des risques considérables –
elles ont essuyé des tirs au moins une fois) – ont transporté les blessés et les ont remis aux Egyptiens.
L'Egypte a accueilli 1053 blessés pendant les IMO CL22 et pendant la période qui a suivi (96 d'entre eux
ayant été à nouveau acheminés vers des pays tiers) et 885 accompagnants.
A partir du poste-frontière de Rafah, ils ont été pris en charge par l'Equipe d'intervention médicale rapide du
Ministère égyptien de la Santé qui avait été envoyée à El Arish. Cette équipe était composée de spécialistes
(chirurgie générale, chirurgie vasculaire, neurochirurgie, chirurgie réparatrice, chirurgie orthopédique et
autres) très expérimentés dans les domaines de la médecine des catastrophes, des évacuations médicales, etc.
Pendant les IMO CL22, quelque 75 médecins et les assistants requis ont participé à l'opération.53 Une ONG
égyptienne a distribué à chaque patient et aux membres de la famille l'accompagnant une « trousse »
contenant les biens nécessaires élémentaires, dont un téléphone mobile pour rester en contact avec la famille.
Après un traitement initial ou un triage à Gaza, les ambulances de la PRCS ont conduit les patients au point
de passage de Rafah d'où ils ont été acheminés – après un triage par les membres de l'Equipe d'intervention
rapide – dans des ambulances égyptiennes soit vers l'Hôpital universitaire du Nord-Sinaï » à Al Arish pour des
soins immédiats soit directement vers d'autres hôpitaux d'Egypte (certains ont été envoyés dans d'autres pays
pour y être soignés). Le Ministère de la Santé a tenu l'Equipe d'intervention rapide quotidiennement informée
de la disponibilité de lits dans les hôpitaux participant à l'opération. De 40 à 50 patients arrivaient chaque
jour, dont 15 en moyenne nécessitant des soins intensifs. L'Equipe d'intervention rapide a été impressionnée
par la qualité des soins dispensés aux patients à Gaza avant leur évacuation.
A deux reprises, des ambulances égyptiennes ont pénétré dans Gaza, allant jusqu'à l'hôpital Al Shifa, d'où elles
ont évacué une cinquantaine de patients.
Trente patients ont en outre été évacués en Israël pour y être soignés.54
53 Dr Ayman Al Hady, Chef, Equipe d'intervention médicale rapide, communication personnelle.
54 La situation sanitaire dans la Bande de Gaza, 4 février 2009, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009:3.
Santé mentale
Près de 40 organisations dispensent des services de santé mentale à Gaza, souvent en l'absence de toute
coordination. Le nouveau module santé mentale dirigé par l'OMS aide à coordonner leur travail dans le cadre
de la politique nationale de santé mentale et du plan d'application conçus par le Ministère de la Santé de l'ANP
avec l'appui de l'OMS et des directives du Comité permanent interorganisations (CPI) publiées récemment. Au
centre des activités se trouvent les programmes de santé mentale communautaire et des enfants d'âge
préscolaire qui aident à renforcer les réseaux familiaux et communautaires. L'inclusion des associations
sportives et familiales et des clubs de jeunes est aussi un objectif. L'un des problèmes consiste à empêcher
l'utilisation de psychotropes, acheminés « par les tunnels ».55
L'une des conséquences les plus profondes et les plus durables du long blocus et des IMO CL22 est un
malaise psychologique chronique qui affecte toute la société, et en particuilier les enfants (voir le Chapitre 2).
Pendant les IMO CL22, l'UNRWA a dispensé des services de base, et notamment des conseils à la population
des centres d'hébergement de l'UNRWA. Deux cents malades psychotiques environ vivant dans les centres
d'hébergement ont reçu les médicaments nécessaires, le reste de la population étant essentiellement privé de
ces services, compte tenu de la priorité absolue accordée aux blessés.
Déjà avant les IMO CL22, l'UNRWA avait pris des initiatives importantes pour répondre au besoin croissant
de services de santé mentale, intégrant des services psychiatriques et psychologiques dans les soins de santé
primaires de leurs centres de santé et dispensant des services de conseillers dans les jardins d'enfants et les
écoles. Ainsi, l'UNRWA, s'éloignant de la thérapie individuelle, de personne à personne, a opté pour une
thérapie familiale et collective, consistant notamment à aider les parents à renforcer leurs aptitudes parentales.
L'UNRWA prévoit également de commencer à former ses 7500 enseignants à la santé mentale communautaire
et au soutien psychologique, ainsi qu'à l'auto-prise en charge et aux autosoins. Dans chaque école de
l'UNRWA, un comité de la santé mentale organisera des activités sportives et artistiques et aidera à remotiver
les élèves, beaucoup ayant perdu tout intérêt pour la scolarité.56
Autres services de santé touchés
Les IMO CL22 ont affecté les soins obstétricaux et périnatals (voir aussi le Chapitre 2). L'insécurité a
empêché de nombreuses femmes enceintes de se présenter à la consultation prénatale et 38 accouchements se
sont déroulés au domicile de la mère ou dans un abri, souvent en l'absence de personnel qualifié.57 Les
principaux services de maternité de Gaza ont été transformés en services de chirurgie pour accueillir les
nombreux blessés. Si l'utilisation des services de maternité n'a pas sensiblement baissé, les mères ont été
renvoyées, parfois 30 minutes après l'accouchement. Les coupures d'électricité ont peut-être affecté la survie
des nouveau-nés nécessitant des soins intensifs.
La qualité des dossiers médicaux a baissé pendant les IMO CL22, ce qui a gêné l'évaluation des effets des IMO
CL22.
Pendant les IMO CL22, les soins aux patients atteints de maladies non transmissibles ont été négligés pour de
nombreuses raisons. Le Département des transferts à l'étranger a été fermé du 27 décembre au 18 janvier, et
55 Dr Ahmed Abu Tawahina, Directeur général, Programme communautaire de santé mentale, communication
personnelle.
56 Dr Iyad Zaqout, Directeur, Programme communautaire de santé mentale, communication personnelle.
57 Gaza Crisis: Impact on Reproductive Health, especially Maternal and New born Health and Obstetric Care, Projet
de rapport, Programme d'assistance au peuple palestinien, Jérusalem, Fonds des Nations Unies pour la population,
2009:4; Gaza Strip, Initial Health Needs Assessment, Evaluation établie par le module santé, Gaza, Organisation
mondiale de la Santé, 2009:9.
le programme de transfert à l'étranger pour les cas non urgents a été interrompu; l'accès aux SSP était limité;
et les hôpitaux ont dû consacrer toutes leurs capacités aux patients blessés, dans un état grave. La fréquence
des dialyses de quelque 400 dialysés a dû être réduite ou la durée des séances abrégée faute de produits
consommables et en raison des coupures de courant. Les patients chroniques en attente de traitement urgent,
dont une partie n'est pas disponible à Gaza, se sont accumulés. Quelque 600 patients supplémentaires
précédemment soignés pour leurs affections chroniques dans des hôpitaux d'Israël ou de Cisjordanie sont
maintenant (à quelques exceptions près) privés de cette possibilité (en partie à cause d'un différent entre
l'ANP et Israël concernant le paiement de ces soins). Le Ministère de la Santé estime à environ 40% les
traitements des malades chroniques interrompus pendant les IMO CL22, cette interruption ayant
probablement entrainé le décès de certains d'entre eux. 58
Soins de santé primaires
Au moins 43 centres SSP ont été endommagés ou détruits (27 centres du Ministère de la Santé, 7 centres de
l'UNRWA et 9 centres d'ONG), et 21 des 56 centres du Ministère de la Santé et 3 des 20 centres de
l'UNRWA ont été fermés pendant une partie ou la totalité de la durée des IMO CL22.59 De plus, la conversion
de 10 centres du Ministère de la Santé et de 4 centres de l'UNRWA en centres d'urgence a réduit leur
capacité d'accueil pour les soins de santé primaire.
Pendant les premiers jours des IMO CL22, de nombreux personnels SSP n'ont pu venir travailler en raison de
l'insécurité et de la difficulté d'accès. Le même problème a réduit de 90 % l'utilisation par la population des
centres SSP pendant toute la durée des IMO CL22. Quarante pour cent environ des patients ont été privés de
leurs médicaments.60 Contrairement aux centres du Gouvernement, les centres de l'UNRWA sont parvenus à
tenir normalement les dossiers des patients.
Le 23 mars, les services SSP étaient à nouveau opérationnels dans 54 des 56 établissements du Ministère de la
Santé, y compris les établissements partiellement endommagés; seuls les deux centres entièrement détruits ne
fonctionnaient pas. Les 20 centres SSP de l'UNRWA étaient opérationnels et dispensaient un large éventail de
services. Depuis les IMO CL22, quasiment aucune réparation n'a été effectuée hormis le remplacement des
vitres brisées par des feuilles de plastique dans les centres SSP endommagés faute de matériaux de
construction. Dans certains centres endommagés, Médecins du Monde a dressé des tentes pour remplacer les
bâtiments touchés et des services sont dispensés chez des particuliers.
Santé publique
La plupart des fonctions de santé publique, et notamment le suivi des maladies transmissibles, ont été
suspendues le 27 décembre et ont repris le 20 janvier.
Pendant les 10 premiers jours des IMO CL22, quasiment aucune vaccination n'a été administrée compte tenu
de la fermeture des dispensaires, de l'absence d'électricité et de carburant, de la pénurie de personnel et des
restrictions de mouvement affectant la distribution des vaccins. Le taux de vaccination, tombé initialement à
30 %, a commencé à se redresser vers la fin des IMO CL22 grâce à la bonne coopération entre le Ministère de
la Santé et l'UNRWA. Les enfants ont été vaccinés dans le centre SSP du Ministère de la Santé qu'ils
pouvaient atteindre. L'UNRWA, de son côté, outre les enfants déplacés, a aussi vacciné ceux qui vivaient à
proximité des centres d'hébergement et ne pouvaient se rendre dans un centre du Ministère de la Santé. Le
58 Plan national palestinien de redressement rapide et de reconstruction de la Bande de Gaza pour 2009-2010,
présenté par l'Autorité nationale palestinienne lors de la Conférence internationale sur le soutien à l'économie
palestinienne pour la reconstruction de Gaza à Charm el-Cheikh (Egypte), 2 mars 2009.
de la Santé, 2009; Rapport de l'OMS au Haut Commissariat des Nations Unies aux droits de l'homme, La guerre à
Gaza, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009:2-3.
60 Dr Fuad Elissawi, Directeur général, Soins de santé primaires, communication personnelle.
programme de vaccination complet a repris depuis le cessez-le-feu.61 Compte tenu de la couverture vaccinale
satisfaisante avant les IMO CL22, de la brièveté relative de l'interruption, et du rétablissement rapide des
programmes de vaccination, le risque de maladies évitables par la vaccination devrait être faible.
Le laboratoire de santé publique a repris ses activités d'analyse de l'eau, des aliments et des eaux usées. Le
programme de surveillance épidémiologique a été réactivé.
Personnel de santé
Pendant les IMO CL22, environ 6000 agents du Ministère de la Santé ont dispensé des soins; 90 d'entre eux
ont été redéployés de leur hôpital à un autre plus proche de leur domicile. Ils ont payé un lourd tribut pendant
les IMO CL22: 16 agents de santé ont été tués et 25 blessés, beaucoup dans l'exercice de leurs fonctions.62
A certaines périodes, des agents ont été dans l'imposibilité de se rendre à leur travail en raison de l'insécurité
et de l'absence de moyens de transport. Les longues journées de travail, le manque de temps et la pression
affective liée au traitement des urgences, et le sentiment de vulnérabilité face à l'action militaire ont aggravé la
situation des personnels de santé, déjà précaire du fait de la difficulté des conditions de travail tout au long du
bouclage. Il en est résulté une hausse des différents niveaux de stress, et notamment des cas d'effondrement
psychique.
Déjà limités, les programmes de formation continue et les activités d'assurance de la qualité ont été au point
mort pendant les IMO CL22.
Pendant les IMO CL22, plus de 500 médecins étrangers entrés à Gaza par le point de passage de Rafah sont
venus prêter main-forte.63 Certains d'entre eux ont dispensé des services excellents, comme les équipes
jordaniennes et marocaines qui avaient en commun la langue et la culture, d'autres se sont moins bien adaptés
à la situation locale et/ou n'étaient pas formés à la chirurgie de guerre. Ils ont peut-être néanmoins réduit les
transferts nécessaires à l'étranger car certains d'entre eux ont également traité des cas moins urgents, des
patients autres que des victimes.64
Accès aux soins de santé, aux services d'ambulances et aux autres moyens de transport
Pendant les IMO CL22, 29 des 148 ambulances de Gaza et deux stations d'ambulances ont été endommagées
ou détruites. Le 23 mars, 35 ambulances des hôpitaux du Ministère de la santé et 14 des principales stations
d'ambulances de Gaza étaient opérationnelles; 40 autres ambulances de la PRCS étaient en circulation,65 de
nombreuses autres, fournies par des donateurs, devant de plus entrer en service.
Pendant toute la durée des IMO CL22, les équipes d'ambulances ont rencontré des difficultés lors de leurs
déplacement, surtout pendant les quatre premiers jours (3-7 janvier 2009) des opérations terrestres menées
par les FDI. Malgré les efforts de coordination entre le CICR, la PRCS et les FDI, il a souvent fallu des heures
pour atteindre les victimes et de nombreuses tentatives de coordination du CICR et de la SPCR pour obtenir
un feu vert des FDI ont échoué ou ont demandé jusqu'à 24 heures, voire plus. A défaut d'autorisation, l'équipe
de la Santé, 2009; Rapport de l'OMS au Haut Commissariat des Nations Unies aux droits de l'homme, La guerre à
Gaza, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009:9,16.
62 Shaqoura, W. (Directeur de la Coopération internationale, Ministère de la Santé, Autorité nationale palestinienne),
Health Situation in Gaza Strip, Autorité nationale palestinienne, 2009:4; The targeting of Medical Centers,
Ambulance Teams and Civil Defense Teams during the Israeli Offensive « Operation Cast Lead » against the Gaza
Strip (27 décembre 2008 – 18 janvier 2009), Al Mezen Centre for Human Rights, 2009:12.
63 Général Mohamed Shousha, Gouverneur du Mord Sinaï, communication personnelle.
64 Dr Fathi Abdullah Abu Moghli, Ministre de la Santé, ANP, communication personnelle.
65 Gaza Strip, Initial Health Needs Assessment, Etabli par le Groupe Santé, Gaza, Organisation mondiale de la Santé,
2009:12.
des urgences a néanmoins décidé d'aller chercher et de transporter les malades et les blessés, s'exposant
naturellement eux-mêmes à des risques sensiblement accrus. La coordination entre le Département palestinien
de coordination et de liaison et les autorités israéliennes fonctionnait au ralenti.
La circulation des ambulances était entravée par les dommages subis par les voies d'accès du fait des
bombardements et les débris des habitations détruites ou endommagées; dans certains cas, les ambulances ont
été contraintes de faire de longs détours. Malgré les dommages subis par la flotte des ambulances, la quantité
de victimes et les difficiles conditions de sécurité, la plupart des blessés ont été transportés rapidement du site
de l'incident aux salles des urgences.66 Pour de nombreux habitants, « Les équipes d'urgence et les
ambulanciers ont été les vrais héros de la crise. »
Un système d'acheminement moins centralisé aurait peut-être réduit certains des problèmes rencontrés par les
ambulances.
L'insécurité et le manque de carburant ont complètement interrompu la circulation des véhicules privés et des
autobus publics. Pendant et immédiatement après les IMO CL22, 172 ambulances reçues de différents
donateurs sont entrées à Gaza par le point de passage de Rafah.67
Matériel et fournitures
Plus de 100 articles de la liste des médicaments essentiels manquaient déjà au magasin central avant les IMO
CL22 et il n'y avait pas de stock régulateur pour les autres. Au fur et à mesure de l'augmentation du nombre
des victimes, le Ministère de la Santé et les donateurs ont réagi rapidement, livrant des volumes importants de
fournitures en quelques jours pour pallier les déficits immédiats. D'autres fournitures ont été livrées alors que
les IMO CL22 continuaient, dont une grande quantité de dons. Le volume des dons était tel que le magasin
central a dû trouver 36 entrepôts provisoires pour les stocker. Malgré l'amélioration rapide du niveau des
stocks, la distribution des médicaments aux hôpitaux a été compliquée par les restrictions à la liberté de
mouvement et l'insécurité.68
Le 5 janvier, une salle des opérations d'urgence du Ministère de la Santé, mise en place à Ramallah avec
l'appui de l'OMS, a commencé à coordonner la riposte sanitaire et logistique. Un contact permanent a été
maintenu avec le magasin central à Gaza pour évaluer ses besoins immédiats et cartographier les livraisons de
fournitures effectuées ou en préparation. L'OMS a assumé la responsabilité de l'organisation et de la livraison
de toutes les fournitures de Cisjordanie et d'Israël par le point de passage de Kerem Shalom dès le début des
IMO CL22.
Comme très souvent en cas de crise, les donateurs n'ont pas toujours respecté les directives ni les listes de
priorités mais ont fourni ce qu'ils avaient en stock. La majorité des dons ont été livrés par Rafah, en l'absence
de toute coordination avec le Ministère de la Santé et l'OMS. De nombreux articles n'étaient pas essentiels.
Certaines quantités excédaient largement les besoins de Gaza (50% des médicaments donnés, par exemple,
étaient des antibiotiques). Pour aggraver encore la situation, le Ministère de la Santé à Ramallah et les
autorités sanitaires de fait à Gaza avaient parfois des listes de priorités différentes. De plus, certains donateurs
ont contacté directement les établissements de soins de santé et c'est une liste de priorités encore différente
qui leur a été communiquée. La gestion et la coordination des dons ont été compliquées davantage par le fait
que l'UNRWA et de nombreuses ONG ont reçu des médicaments qui n'avaient pas transité par le magasin
central. Enfin, alors que le magasin central disposait d'un programme de contrôle des stocks performant avant
les IMO CL22, il s'est trouvé débordé par l'arrivée de grandes quantités de dons et la nécessité de livrer dans
66 Dr Mohammed Al Najjar, Directeur adjoint des magasins médicaux, communication personnelle.
67 Général Mohamed Shousha, Gouverneur du Nord-Sinaï, communication personnelle.
les plus brefs délais d'importants volumes de fournitures aux établissements de soins de santé , et n'a pu en
assurer le suivi. L'OMS, l'UNRWA et d'autres partenaires ont prêté leur concours en matière de transport et
de logistique, pendant et après les IMO CL22. Le magasin central a dû regarnir sa base de données après les
IMO CL22.69
Certains dons de fournitures reçus pendant les IMO CL22 n'étaient pas encore déballés ni enregistrés au
magasin central lors de la visite de la MSS le 25 mars 2009. Si le magasin central avait convenablement
enregistré le contenu des dons, le manque d'espace de stockage, de personnel et de matériel et la présence de
dons non conformes aux directives (expéditions sans liste de contenu, langues étranges, très petites quantités,
etc.) avaient rendu cette tâche difficile.
Fin mars 2009, on estimait à 20 000 tonnes la quantité de dons, principalement des denrées alimentaires,
entreposés provisoirement du côté égyptien et israélien de la frontière, en attente d'une autorisation d'Israël.
Avec l'appui du module logistique des Nations Unies, la Société palestinienne du Croissant-Rouge a coordonné
le transport de médicaments et d'autres articles médicaux à Gaza.70
L'obtention du Bureau israélien de Coordination des activités du Gouvernement dans les Territoires occupés
(COGAT) de l'autorisation d'importer des biens à Gaza est un processus long et compliqué – parfois pour des
raisons administratives (les marchandises ne sont pas accompagnées des documents normalement requis pour
le dédouanement), parfois parce que le COGAT considère des biens humanitaires comme non essentiels ou
n'ayant pas un caractère humanitaire. Le COGAT a ainsi refusé d'autoriser l'importation de poupées que
l'UNICEF souhaitait importer « parce qu'il ne s'agit pas une priorité humanitaire et parce que la peinture
contenait du plomb ».71
Les dons ont en fait amélioré la situation par rapport à ce qu'elle était avant les IMO CL22 – pour le moment
au moins. Dans la semaine qui a suivi la fin des IMO CL22, 96% des médicaments prioritaires avaient été livrés
ou étaient annoncés, et 81% environ des produits à usage unique prioritaires avaient été livrés ou étaient en
voie de l'être. Le stock de 206 articles figurant sur la liste des médicaments essentiels du magasin central
durera plus de 6 mois, certains articles étant en quantité suffisante pour une année. Le 25 mars, le magasin
central a dressé une liste de ses articles en rupture de stock, et des articles qui manqueront d'ici trois mois.
Cette liste contient 144 articles au total, dont 52 déjà manquant (y compris des anticonvulsifs pédiatriques
contre l'épilepsie). La pression qui s'exerce sur le magasin central en tant que fournisseur des médicaments
essentiels s'est d'autant plus renforcée qu'il est impossible aux pharmacies du secteur privé d'importer des
médicaments.
De nombreux articles inclus dans les dons seront périmés au cours de ces prochains mois. Cinq mille tonnes de
médicaments actuellement dans le magasin central ont déjà dépassé la date de péremption, ou seront périmés
avant de pouvoir être utilisés. Bien que le magasin central ait remis certains de ces articles à des ONG et au
secteur privé, beaucoup devront être éliminés, obérant les ressources du magasin central. Vu la capacité
limitée de l'incinérateur d'Al Shifa, ces médicaments devront être encartouchés et jetés dans une décharge
générale.72
Les dons reçus pendant les IMO CL22 incluaient beaucoup de matériel, ce qui, dans certains cas, a amélioré la
situation. Toutefois, si le blocus reste aussi strict, cet avantage sera de courte durée faute d'entretien et de
disponibilité de pièces de rechange. Comme dans le cas des médicaments, du matériel reçu était inutile. L'OMS
a commencé à évaluer les besoins en matériel, y compris la chaîne d'entretien.
69
70
71
72
Dr Mohammad Al Najjar, Directeur adjoint du magasin central, communication personnelle.
Professeur Mamdouh Gabr, Secrétaire général, Croissant-Rouge égyptien, communication personnelle.
Operational Overview, module logistique pour Gaza, 2009:1,3.
Dr Mohammad Al Najjar, Directeur adjoint des magasins médicaux, communication personnelle; Magasin central
du Ministère de la Santé de Gaza, Plan d'inventaire et de gestion des stocks, Ramallah, Autorité nationale
palestinienne, 2009.
4. Effets des IMO CL22 sur d'autres déterminants de la santé
Les IMO CL22 ont montré l'importance de déterminants de la santé tels que la quantité et la qualité des
denrées alimentaires et de l'eau, l'assainissement, les conditions socio-économiques (en particulier le
chômage, la pauvreté et l'exclusion sociale) et le stress. Les effets négatifs de ces facteurs se font sentir dans
la Bande de Gaza depuis longtemps mais les IMO CL22 les ont aggravés. Avant les IMO CL22, les taux de
pauvreté et de chômage étaient de 50% environ, et quelque 80% de la population recevaient une aide sous une
forme ou sous une autre (bien que pas toujours régulière).73
4.1 Facteurs
Facteurs sociaux
Hébergement
Pendant les IMO CL22, plus de 4000 habitations ont été totalement détruites, faisant 26 000 sans abri, et plus
de 11 500 habitations ont été endommagées, 75 000 autres personnes devant être déplacées ou contraintes de
vivre dans des conditions très difficiles.74 On estime au total à 100 000 le nombre des personnes déplacées. Si,
au 1er avril, 20 000 seulement d'entre elles étaient encore hébergées dans des sites provisoires,75 un grand
nombre de ces personnes nouvellement déplacées dans leur propre pays doivent vivre avec des parents ou des
amis. Elles contribuent par conséquent au surpeuplement déjà important, accroissant le risque de maladies
transmissibles et de problèmes psychologiques. La pénurie d'articles d'usage quotidien aussi simples que le
savon, les détergents, la lessive et le gaz de cuisine, au détriment de l'hygiène personnelle, aggrave encore la
situation.
Soutien social
Près de la moitié des victimes ont été des enfants, des femmes et des personnes âgées, les autres des hommes
en âge d'activité, la plupart ayant une famille. Leur décès a multiplié le nombre des familles monoparentales,
augmentant de ce fait le besoin d'appui social et économique, avec le risque d'aggravation de la situation
sanitaire, en particulier des enfants. Parallèlement, la capacité des pouvoirs publics et des organismes d'aide
d'apporter un soutien a été réduite, en partie en raison des restrictions imposées à l'entrée d'argent liquide
dans Gaza,76 en partie du fait de la faillite économique à Gaza. L'analyse d'un Groupe de la Banque mondiale
d'octobre 2008 souligne les effets paralysants pour l'économie des restrictions imposées aux mouvements et à
l'accès et indique les 3 catégories de restrictions économiques dont il faudra obtenir la levée pour rétablir la
viabilité de l'économie palestinienne.77
Alimentation
Compte tenu de la pauvreté et du siège, la qualité et la quantité de l'apport alimentaire des Gazaouis ont
baissé. La situation la plus grave est celle des chômeurs, des familles déplacées et des familles monoparentales.
Plus de la moitié des ménages (56%) sont touchés par l'insécurité alimentaire et consacrent les deux tiers
syrien occupé – Rapport d'enquête -Rapport du Secrétariat (Projet), Genève, Assemblée mondiale de la Santé
2009:1.
74 Plan national palestinien de relèvement rapide et de reconstruction de la Bande de Gaza pour 2009-2010, présenté
par l'Autorité nationale palestinienne lors de la Conférence internationale sur le soutien à l'économie palestinienne
pour la reconstruction de Gaza à Charm el-Cheikh (Egypte), 2 mars 2009:29.
75 Mme Karen Abu Zaid, Commissaire général, UNRWA, communication personnelle.
76 Ms Karen Abu Zaid, Commissaire général, UNRWA communication personnelle.
77 West Bank and Gaza Update, October 2008, The World Bank Group.
environ de leur revenu à la nourriture.78 Le programme alimentaire de l'UNRWA n'a pu fournir que 60%
environ des besoins caloriques journaliers au million de réfugiés. La hausse rapide des prix alimentaires qui a
suivi les IMO CL22 a aggravé la situation, et 88% de la population étaient inscrits pour bénéficier de l'aide
alimentaire de l'UNRWA et du PAM.79
Selon une enquête du Programme alimentaire mondial, les Palestiniens mangent moins, de nombreux parents
réduisant leur consommation pour permettre à leurs enfants de manger davantage. La moitié des personnes
couvertes par l'enquête avaient réduit leurs dépenses alimentaires, 89% achetaient des aliments de moindre
qualité, et 75% avaient réduit la quantité de leur nourriture depuis janvier 2008. Presque tous les habitants ont
diminué leur consommation de fruits et de légumes frais et de protéines animales par souci d'économie. Cela
pourrait avoir des conséquences sanitaires compte tenu du niveau déjà élevé de prévalence de l'anémie et
d'autres carences en micronutriments dans le territoire palestinien occupé.80
Avant le blocus, environ un tiers des enfants de moins de cinq ans et des femmes en âge de procréer
présentaient une anémie ferriprive. L'émaciation reste un problème peu important mais 10% environ des moins
de cinq ans présentent des signes de retard de croissance.81
Le programme de surveillance nutritionnelle ayant été interrompu pendant les IMO CL22 et vu le manque de
recul, il n'est pas encore possible d'évaluer les effets des IMO CL22 sur l'état nutritionnel de la population.
4.2 Facteurs économiques
Entre 2003 et 2005, on a pu observer une certaine reprise économique mais la tendance s'est inversée en
2006 avec la chute de 8,8% du produit intérieur brut.
Le dur blocus imposé en 2007 est la principale raison de la forte détérioration de la situation qui a perduré à
Gaza à partir de cette période.82 Selon une estimation du Palestine Trade Center (PalTrade) les importations
de marchandises diverses requises pour le million et demi de Gazaouis correspondent à environ 850 camions
par jour (800 environ pour le seul secteur privé selon le Conseil de coordination du secteur privé palestinien),
soit environ 5950 par semaine ou 25 000 par mois. Une analyse d'octobre 2008 de la Banque mondiale83 établit
des parallèles révélateurs entre le développement en juin 2005 et en juin 2008. Le nombre de camions
autorisés pour les exportations a baissé de manière spectaculaire, ce qui a eu de très graves répercussions sur
l'économie locale. Le blocus a en outre sévèrement restreint le type et la quantité des biens qui ont pu être
importés, avec des effets généralement désastreux sur l'économie de Gaza. Sur les 3900 établissements
industriels opérationnels en juin 2005, il n'en subsistait que 90 en juin 2008. Sur les 35 000 employés de
l'industrie qui étaient actifs en juin 2005, 860 seulement travaillaient encore en juin 2008. Sept cent quantehuit camions chargés (exportations depuis Gaza) ont quitté la Bande de Gaza en juin 2005 contre zéro entre
juillet 2007 et juin 2008. Au deuxième trimestre 2008, le chômage à Gaza atteignait 70%. En excluant les
allocations et l'aide alimentaire et en mesurant la pauvreté d'après le seul revenu des ménages, on obtient
pour Gaza un taux de pauvreté de 80%. De plus, en raison du bouclage, quelque 120 000 Gayaouis qui avaient
auparavant un emploi rémunéré en Israël n'ont plus été en mesure de traverser la frontière et ont perdu leur
78 West Bank and Gaza Update, October 2008, The World Bank Group:16.
79 UNRWA Fact Sheet, Consequences of the conflict in the Gaza Strip, 27 December 2008 – 18 January 2009,
Amman, February 2009.
80 Cartographie et analyse de la vulnérabilité (VAM), Food Security and Market Monitoring Report, occupied
Palestinian territory – oPt, juillet 2008, No. 19, Genève, Programme alimentaire mondial des Nations Unies, 2008.
81 The State of Nutrition situation of West Band and Gaza Strip, Autorité nationale palestinienne, Organisation
mondiale de la Santé et UNICEF, juin 2005.
syrien occupé – Rapport d'enquête -Rapport du Secrétariat, Genève, Assemblée mondiale de la Santé.
83 Palestinian Economic Prospects: Aaid, Access and Reform, Economic Monitoring Report to the Ad Hoc Liaison
Committee, Banque mondiale, 22 septembre 2008:15.
revenu.
Les dommages causés par les IMO CL22 entraveront sérieusement le relèvement économique futur dans la
mesure où de nombreuses installations industrielles et de vastes étendues des terres agricoles les plus fertiles
et de nombreuses routes et de nombreux ponts ont été détruits pendant les attaques. Quelque 700
établissements du secteur privé ont été totalement détruits ou endommagés pendant les IMO CL22; 40%
environ d'entre eux étaient des petites et moyennes entreprises industrielles, les autres des établissements liés
aux domaines du commerce, des marchés publics, du tourisme et des carburants.84 Les bombardements, les
mouvements de véhicules militaires, etc. ont totalement détruit 15% environ des terres cultivées.85
Après les IMO CL22, le bouclage continue; le rapport hebdomadaire du COGAT du 26 avril au 2 mai donne
un total de 438 camions autorisés à pénétrer dans Gaza cette semaine-là (comparé aux 5950 camions estimés
nécessaires avant la guerre, voir ci-dessus) transportant essentiellement des produits alimentaires et
d'hygiène, un seul ayant été autorisé à sortir avec des produits d'exportation.86
Le blocus a ainsi provoqué la quasi-asphyxie de la vie économique, avec un embargo plus implacable qu'aucun
des 11 régimes de sanctions actuellement imposés par le Conseil de sécurité des Nations Unies.87
De plus, les limites beaucoup plus restreintes que la zone élargie prévue par les Accords d'Oslo imposées par
Israël pour la pêche entrave sérieusement cette activité, dont vivent quelque 3000 familles. De même, les FDI
ont unilatéralement élargi la zone tampon à la frontière, ce qui a rendu véritablement très difficile toute
exploitation agricole de cette bande de terre.
4.3 Approvisionnement en eau et assainissement
assainissement
Une fois encore, les IMO CL22 ont aggravé une situation déjà précaire du fait du long blocus précédent. Avant
les IMO CL22, le réseau d'adduction ne fournissait que 80,5 litres par personne et par jour, soit seulement la
moitié de la norme internationale. De plus, 80% de l'eau distribuée à Gaza ne satisfait pas aux normes de
l'OMS applicables à l'eau potable.
Pendant les IMO CL22, dix des 155 puits de Gaza ont été gravement endommagés. Dix pour cent environ des
ménages de Gaza, privés d'eau faute faute d'accès au réseau d'adduction, qui avait subi d'importants dégâts,
devaient utiliser l'eau stockée dans des réservoirs. Pendant les IMO CL22, plus de la moitié de la population
n'avait de l'eau qu'une fois par semaine, pendant quelques heures. Dans les grands immeubles, beaucoup
d'habitants étaient totalement privés d'eau, les pompes électriques assurant l'approvisionnement étant
fréquement en panne faute de courant pendant les attaques.
Malgré la suspension initiale des fonctions des laboratoires de la santé publique, le prélèvement d'échantillons
de l'eau de certains réseaux de distribution, de certains puits et de certaines stations d'épuration aux fins
d'analyses microbiologiques et chimiques a commencé pendant les IMO CL22.
L'insécurité et la pénurie de carburant pour les camions de ramassage des ordures ménagères ont interrompu
84 The Humanitarian Monitor, occupied Palestinian territory, No 34, February 2009, Gaza, Bureau de la coordination
des affaires humanitaires des Nations Unies, 2009.
86 Merchandise Traffic and Humanitarian Aid Report; The Gaza Strip – weekly report 26.04 – 02-05.09, Coordination
of Government Activities in the Territories, Ministry of Defence, Israel.
leur activité, et les ordures sont maintenant ramassées en partie par des charettes tirées par des ânes. Compte
tenu de l'inaccessibilité des sites d'élimination des déchets, le secteur de la gestion des déchets solides s'est
trouvé dépassé. Il en est résulté une multiplication des décharges informelles et l'incinération anarchique des
ordures. Faute de matériel, les déchets sont simplement déversés dans les décharges. Les réseaux d'égouts et
les stations de pompage en quatre endroits et une usine de traitement des eaux d'égouts d'urgence ont été
endommagés, d'où la contamaination de plusieurs zones par les eaux usées.
Le PNUE a procédé à quelques premiers prélèvements en liaison avec l'évaluation des dégâts par le PNUD.
Les résultats préliminaires ont montré que beaucoup de gravats sont contaminés par l'amiante; les dommages
subis par le système de traitement des déchets avaient entraîné la contamination des nappes phréatiques; le
système de traitement des déchets sanitaires était complètement en panne, ces déchets rejoignant les déchets
ménagers. Les résultats concernant la contamination par les métaux lourds ne sont, pour l'heure, pas
concluants. La mission prévue du PNUE (mai 2009) examinera également la question du traitement des
médicaments périmés.88
Au niveau des ménages, beaucoup ont eu des réservoirs d'eau, des panneaux solaires et des installations
sanitaires endommagés.
Les dégâts pour l'environnement et l'éventuelle utilisation d'armes non conventionnelles sont une source de
profonde inquiétude pour la population locale qui s'interroge « Notre environnement est-il sûr? Pouvons-nous
consommer nos légumes et nos fruits? » Les missions prévues du PNUE et de l'AIEA devraient répondre à ces
questions.89
La pollution environnementale, et notamment la contamination du sol et de l'eau souterraine par les eaux
usées, peut accroître le risque d'épidémies, en particulier pendant l'été prochain.
4.4 Autres facteurs apparentés,
apparentés, y compris les munitions non explosées
Dans l'immédiat, la reconstruction nécessitera l'enlèvement des décombres des maisons et des sites industriels
détruits. Les terres agricoles détruites par les tanks et les obus devront être réhabilitées. La présence
potentielle de munitions non explosées rend ces tâches dangereuses.
Le groupe de déminage (MAG) est arrivé le 4 février pour commencer ses opérations mais le Hamas a fait
obstruction. Le MAG a néanmoins évalué le risque poptentiel et conlu que la menace superficielle était
relativement faible et qu'il n'y avait pas de zones à haut risque. Le dégagement des bâtiments effondrés et
l'enlèvement des gravats présenteront les plus grands risques. Bien que le Groupe ait clairement observé les
preuves de l'utilisation de phosphore blanc et de mines antichar comme armes de démolition, ses conclusions
préliminaires ne confirment pas l'emploi d'explosifs à métaux denses et inertes (DIME) ou de bombes à
dispersion, mais il poursuit son travail.90 Le CICR et la mission initiale du PNUE confirment l'utilisation de
phosphore blanc dans des zones à forte densité de population.91
L'UNICEF mène une campagne de sensibilisation aux dangers des munitions non explosées auprès des enfants
mais la population adulte ne bénéficie pas d'une formation suffisante dans ce domaine. Une enquête du PNUD a
établi que 32% des personnes interrogées avaient détecté des restes explosifs de guerre et plus de 25% ont
88 Terms of Reference: Post-Conflict Assessment of the Environmental Situation in Gaza Strip 2009 (projet), Genève,
Programme des Nations unies pour l'Environnement, 2009.
89 Terms of Reference: Post-Conflict Assessment of the Environmental Situation in Gaza Strip 2009 (projet), Genève,
Programme des Nations unies pour l'Environnement, 2009.
90 M. Mark Russel, Chef d'équipe, Groupe de déminage, communication personnelle.
91 Mme Marianne Whittington, Déléguée, CICR, communication personnelle; M. Henrik Slotte, Chef de Branche,
Situations post-conflit et gestion des catastrophes, communication personnelle.
entendu parler de quelqu'un qui a été blessé par une munition non explosée.92 La mort de deux enfants qui
jouaient avec une munition non explosée pendant la visite de l'équipe MSS a témoigné de la réalité du risque
que continuent de présenter les munitions non explosées.
5. Effets sur la gestion du secteur de la santé
Compte tenu de la division interne de la direction politique palestinienne, la gestion de la crise était
effectivement répartie sur trois niveaux: le Ministre de la Santé de l'Autorité nationale palestinienne à
Ramallah (Cisjordanie); l'administration locale sous l'autorité du Hamas dans la Bande de Gaza, et les
administrateurs responsables des différents établissements de santé. Les modules santé et autres des Nations
Unies et leurs partenaires fournissaient en outre un appui à la coordination.
5.1 Gestion des différents
différents établissements de services de santé
Les différents hôpitaux sont, pour la plupart, passés avec une rapidité remarquable au mode urgence précité,
avec pour effectif des cliniciens et des administrateurs qui avaient précédemment connu des situations
d'urgence complexes et des blessures de guerre – bien que jamais sur une telle échelle et d'une telle intensité.
Outre la mobilisation rapide de tout leur personnel, un détail important de la riposte des établissements de
soins de santé à l'arrivée soudaine d'un grand nombre d'enfants, de femmes et d'hommes blessés a été le souci
constant de conserver de la place pour pouvoir accueillir de nouvelles arrivées soudaines. Plusieurs mesures
ont été prises pour préserver cette souplesse et se préparer à des événements imprévisibles. C'est ainsi,
notamment, que de nombreux patients gravement blessés, une fois leur état stabilisé, ont été acheminé pour
des soins plus complets en Egypte (voir « Transferts à l'étranger », page xx). La deuxième mesure a été
l'acheminement de patients, pour un suivi post-opératoire, vers des hôpitaux moins spécialisés de la Bande de
Gaza, et la troisième a été le renvoi rapide des patients chez eux chaque fois que cela était possible.
En règle générale, la prise en charge clinique au niveau des hôpitaux semble avoir remarquablement fonctionné,
de même que la prise en charge hospitalière dans les établissements.
Ce qui n'a peut-être pas fonctionné aussi bien dans tous les cas est la prise en charge clinique des blessés
graves sur le front par les équipes des ambulances et le personnel des centres de santé. Les civils, et parfois
les ambulanciers/agents des centres de santé appelés à prodiguer les premiers secours aux patients les plus
gravement touchés ne savaient pas toujours (ce qui n'est pas surprenant) ce qu'il convenait de faire.93
5.2 Gestion des services de santé préventifs
Le système de surveillance des maladies a continué de fonctionner dans les centres de santé de l'UNRWA
pendant les IMO CL22, couvrant 70% de la population environ.94 Cela a permis de se faire une idée raisonnable
de la situation concernant les maladies transmissibles, malgré l'effondrement plus ou moins total du système de
surveillance des maladies dans les autres établissements de soins de santé.
La vaccination a été interrompue mais, au bout d'une semaine, l'UNRWA a commencé à proposer de vacciner
tous les enfants – qu'ils aient le statut de réfugié ou non. Après le cessez-le-feu, les programmes de
92 Inside Gaza, Attitudes and perceptions of the Gaza Strip residents in the aftermath of the Israeli military operations,
Programme des Nations Unies pour le développement, 2009:28-30.
94 Why an Epidemiological Bulletin for Gaza Strip? Cover letter by the UNRWA Director of Health, Dr Guido
Sabatinelli, UNRWA, Amman, février 2009; Epidemiological Bulletin for Gaza Strip, Volume 1, Issue 2, 19 février
2009; Epidemiological Bulletin for Gaza Strip, Volume 1, Issue 1, 15 février 2009.
vaccination ont été rapidement rétablis dans les centres de santé du Ministère de la Santé, avec l'appui de
l'UNICEF et (sur une échelle moindre) de MSF.
Les inspections des conditions d'hygiène des denrées alimentaires, le contrôle de la qualité de l'eau et la
surveillance des autres risques pour la salubrité de l'environnement ont été très affaiblis pendant les IMO
CL22, le personnel ayant été mobilisé pour aider à faire face à d'autres priorités (par ex. s'occuper des 50 000
personnes dans les centres d'hébergement provisoires). Les services ont toutefois été rétablis rapidement
après le cessez-le-feu, bien qu'à un niveau qui n'était pas pleinement satisfaisant.
5.3 Gestion d'ensemble du secteur de la santé à Gaza
Comme indiqué précédemment (chapitre 3.2) les autorités sanitaires locales de Gaza ont déclaré sans délai
l'état d'urgence dès le premier jour de l'attaque, et ce jusqu'au 22 janvier 2009.95 Les détails sont donnés au
paragraphe 3.2. Dix centres SSP du Ministère de la Santé ont en outre été désignés pour un premier « tri »
des blessés et la fourniture de services médicaux d'urgence aux victimes. De même, 4 des 14 centres de santé
de l'UNRWA sont passés au mode opérations d'urgence, et de nombreux agents ont été redéployés pour venir
en aide aux 50 000 personnes déplacées dans leur propre pays hébergées dans les centres de l'UNRWA.
Les flux de patients vers les hôpitaux ont changé lorsque les FDI ont divisé Gaza en 3 entités géographiques
distincts.
La coordination d'ensemble entre les établissements de santé aurait peut-être pu fonctionner de manière plus
satisfaisante, notamment pour ce qui est des informations reçues concernant les nouveaux blessés et leurs
besoins; de la capacité d'accueil à tout moment dans chaque établissement de santé; du niveau des fournitures
et du matériel dans chaque établissement, etc.96
Dès les premières phases des attaques, la salle des opérations du Ministère de la Santé/Autorité nationale
palestinienne à Ramallah a envoyé des stocks de fournitures médicales du magasin du Ministère de la Santé de
Cisjordanie au magasin central de Gaza.
A Gaza, l'autorité chargée des hôpitaux a tenu chaque jour une réunion de coordination d'un comité
d'urgence, et des réunions hebdomadaires avec tous les directeurs d'hôpitaux de la Bande de Gaza, en liaison
technique avec le bureau de l'OMS à Gaza.
L'absence de relations de travail entre l'ANP à Ramallah et l'organisation dirigée par le Hamas à Gaza n'a pas
créé trop de difficultés pendant les IMO CL22, mais ce fut le cas ultérieurement, surtout pour ce qui est de
l'administration du système de transfert des patients devant être soignés à l'étranger.
L'OMS a joué un rôle majeur en tant que coordonnateur principal de l'appui international au secteur de la
santé, en collaboration étroite avec le Ministère de la Santé, les donateurs et les autres partenaires, assurant
la liaison avec le COGAT et le Ministère des affaires étrangères. Les ONG et les personnels de santé venus
apporter leur concours de l'étranger ont été priés de commencer par coordonner leur aide avec l'OMS à Rafah
et à Jérusalem, et avec la salle des opérations du Ministère de la Santé à Ramallah, avant leur déploiement à
Gaza. Il s'agissait d'assurer que les spécialités proposées étaient réellement requises par les services de santé
existants.97
Le module santé du CPI, le module WASH, le « sous-module » santé mentale, le module logistique, etc. ont
tous été mobilisés pour apporter leur appui à l'évaluation des besoins généraux et aux mesures de
coordination.
95 Dr M. Daher, OMS/Gaza, communication personnelle.
97 OMS, La situation sanitaire dans la Bande de Gaza, 4 février 2009.
Pour mieux surveiller et gérer plus rigoureusement l'aide internationale au territoire palestinien occupé, le
module santé s'emploie actuellement à adapter – puis à utiliser systématiquement – les critères de gestion et
les indicateurs du Bureau de la coordination des affaires humanitaires aux spécificités de la situation à Gaza.
Vu l'extrême difficulté des circonstances, qui ne cessent d'évoluer, créées par les IMO CL22, la gestion
d'ensemble de l'action du secteur de la santé – et de l'appui international dont elle bénéficie – semble avoir
effectivement bien fonctionné, avec l'adoption de mesures fermes pour orienter les ressources là où elles
étaient le plus indispensables, recherchant des solutions intelligentes et appliquant efficacement les décisions
les plus importantes des autorités.
6. Assistance des
des institutions du système des Nations Unies, des ONG et des donateurs
6.1 Le système des Nations Unies
Organisation des Nations Unies
L'Organisation des Nations Unies est présente de longue date dans le territoire palestinien occupé. Une
Equipe de pays (présidée par le Coordonnateur Résident de l'Organisation des Nations Unies) coordonne les
activités de toutes les institutions du système, et une Equipe humanitaire de pays (présidée par le
Coordonnateur de l'action humanitaire) coordonne l'action humanitaire de l'Organisation des Nations Unies et
des ONG.
L'Organisation des Nations Unies et les organismes d'aide ont indiqué que la reconstruction de Gaza serait
problématique tant que les points de passage donnant accès à Gaza resteraient fermés aux matériaux de
construction essentiels, etc. C'est là une importante question qui devra être réglée pour permettre la
protection de la population et l'accès de l'aide humanitaire, et la création d'un environnement propice à la
reconstruction et au développement. Le Secrétaire général de l'Organisation des Nations Unies, Ban Ki-Moon,
a déclaré aux donateurs à la conférence de Charm el-Cheikh: « La situation aux points de passage est
intolérable. L'accès est interdit au personnel des organismes à vocation humanitaire. Les biens essentiels ne
peuvent pénétrer. Notre objectif primordial et indispensable est donc l'ouverture des points de passage. De la
même façon, il est indispensable de veiller à ce que des armes illégales n'entrent pas dans Gaza ».
Pendant et immédiatement après les IMO CL22, l'assistance humanitaire internationale a été focalisée sur
l'activité de l'Equipe d'action humanitaire de pays et les modules du CPI.
Dans le cas de Gaza et des IMO CL22, le module santé a commencé à fonctionner à la mi-janvier (à Jérusalem
et à Ramallah) constituant l'élément central et le principal mécanisme de coordination pour les évaluations et
l'action dans le domaine de la santé. Le module incluait toutes les entités de l'ONU et des ONG travaillant
dans le domaine de la santé à Gaza, collaborant avec le Ministère de la Santé et les autorités sanitaires de
Gaza. Les modules WASH (eau, assainissement et hygiène) et logistique, et le « sous-module » santé mentale,
ont aussi largement contribué aux activités, l'OMS, avec l'appui du module santé, publiait dès le 16 février
2009 une « Evaluation initiale des besoins sanitaires » de la Bande de Gaza, document incluant une analyse
approfondie de la situation et définissant un large éventail de mesures nécessaires pour réduire toute une
gamme de problèmes.98
Le 1er février 2009, le système des Nations Unies – ayant décidé de ne pas actualiser l'Appel global 200999 - a
de la Santé, 2009.
99 Territoire palestinien occupé, Appel éclair 2009 pour la Bande de Gaza, Procédure d'appel global, Genève, Bureau
lancé un Appel éclair pour la Bande de Gaza, demandant quelque $ 613 millions (environ 46 millions pour le
secteur de la santé) pour venir en aide à la population au cours des 9 mois à venir.
Organisation mondiale de la Santé (OMS)
L'OMS est présente de très longue date dans le territoire palestinien occupé, avec des bureaux à Jérusalem et
dans la ville de Gaza, qui relèvent directement du Bureau régional de l'OMS pour la Méditerranée orientale au
Caire.
Pendant les IMO CL22, les membres du personnel de l'OMS à Gaza avaient pour instruction de ne pas quitter
leur domicile, conformément aux règles de sécurité de l'ONU; seul l'administrateur local responsable par
intérim du bureau et un autre membre du personnel ont pu travailler. Après le conflit, l'OMS a augmenté son
effectif à Gaza en détachant du personnel supplémentaire d'autres bureaux. Organisation dirigeant le module
santé, l'OMS a tenu des réunions bi-hebdomadaires à Ramallah et à Jérusalem, avec les représentants des
institutions du système des Nations Unies, des ONG nationales et internationales et des donateurs.
A Gaza, l'assistance sanitaire sur le terrain a aussi été coordonnée par l'OMS qui présidait le module santé et
a dirigé à ce titre la conception de l'élément relatif au secteur de la santé de l'Appel éclair précité. L'OMS a
élaboré et distribué un tableau permettant de suivre toutes les activités du secteur de la santé (matrice sur
« Qui fait Quoi, Où et Quand »), et elle a également établi un premier projet de contribution du secteur de la
santé au « Rapport d'évaluation rapide des dommages et des besoins aux premiers stades du relèvement » de
l'Organisation des Nations Unies. L'OMS a aussi fourni les éléments relatifs à la santé qui ont été inclus dans
le document de l'ANP pour la deuxième conférence de Charm El-Cheik en mars 2009.
Office de Secours et de Travaux des Nations Unies (UNRWA)
L'UNRWA est chargé d'assurer le bien-être des réfugiés de Palestine de la guerre de 1948 (et de leurs
descendants) qui vivent dans le territoire palestinien occupé et les pays voisins. A Gaza, il compte
actuellement cinq grands programmes: santé, éducation, services sociaux, micro-finance, et infrastructure et
développement. Pendant les IMO CL22, l'UNRWA a pu mobiliser un important effectif d'enseignants, de
médecins, d'infirmières, d'assistants sociaux, de conseillers en santé mentale communautaire, etc.
Les IMO CL22 ont infligé de lours dégâts aux infrastructures de l'UNRWA; 36 écoles (dont 6 servaient de
centres d'hébergement d'urgence), 7 centres de santé, 4 centres de distribution, 2 magasins, et un bureau de
terrain de l'UNRWA ont été endommagés. Quinze membres du personnel ou sous-traitants de l'UNRWA ont
été tués et 21 blessés, la plupart alors qu'ils n'étaient pas dans l'exercice de leurs fonctions.100
Pendant les IMO CL22, 20 centres de santé de l'UNRWA environ ont continué de fonctionner, et le mandat
d'urgence de l'UNRWA a été étendu à toute la population. Il a joué un rôle important dans l'organisation de
centres d'hébergement des personnes déplacées à l'intérieur de leur pays dans les écoles de l'UNRWA, etc.
(avec un sommet de 50 000 personnes).
L'UNRWA dispose d'un système d'approvisionnement pharmaceutique entièrement séparé de celui du
Ministère de la Santé, actuellement bien approvisionné (avec un stock de 6 mois). Pendant les IMO CL22, un
redéploiement des stocks a été opéré depuis la Cisjordanie et la Jordanie.
Comme déjà indiqué, l'UNRWA disposait de l'unique système opérationnel de suivi et de surveillance pendant
les IMO CL22. Il est notamment prévu de développer le système d'information sanitaire, voire d'élaborer un
de la Coordination des affaires humanitaires, 2009.
100
UNRWA Fact Sheet, Consequences of the conflict in the Gaza Strip 27 December 2008 – 18 January 2009,
Amman, février 2009.
système d'information sanitaire clinique. Ce système repose sur les normes OMS et il pourrait être étendu aux
services de santé ne relevant pas de l'UNRWA afin de doter la Bande de Gaza d'un système unifié.
L'UNRWA considère le long blocus de Gaza comme le principal problème actuel et à long terme. S'il souhaite
améliorer la situation des populations réfugiées qui vivent dans les camps, il ne peut, compte tenu du manque
de matériaux de construction, améliorer les infrastructures et les bâtiments, dont beaucoup sont vétustes et
décrépits. Le blocus réduit également la disponibilité d'un large éventail de biens ménagers essentiels, ainsi
que d'une alimentation plus diversifiée.
Coordonnateur spécial des Nations Unies dans les territoires occupés (UNSCO)
L'UNSCO joue 2 rôles importants. L'un d'eux est un rôle politique; ici, l'UNSCO relève du Département des
Nations Unies pour les affaires politiques et fait directement rapport au Conseil de Sécurité des Nations Unies
– comme ce fut le cas le 18 décembre 2008, lorsque le Coordonnateur a présenté une analyse approfondie de
la situation dans le territoire palestinien occupé. L'UNSCO joue toutefois aussi un rôle humanitaire, en
collaboration étroite avec le Bureau de la coordination des affaires humanitaires de l'Organisation des Nations
Unies (OCHA). Le Chef de l'OCHA est en fait le Chef adjoint de l'UNSCO et il relève du Coordonnateur des
affaires humanitaires.
Bureau de la Coordination des affaires humanitaires de l'Organisation des Nations Unies (OCHA)
Le bureau de l'OCHA dans le territoire palestinien occupé a été créé en 2000 pour faire face à la détérioration
de la situation humanitaire en Cisjordanie et à Gaza. Pendant les IMO CL22, l'OCHA a assumé une fonction
importante, à savoir la publication de Rapports hebdomadaires fournissant des informations factuelles sur les
OMI, les besoins en matière d'assistance humanitaire et les mesures prises, le financement en liaison avec
l'Appel Eclair, etc. L'OCHA était aussi la principale organisation responsable du procesus d'appel global.
Le mensuel de l'OCHA « The Humanitarian Monitor for the occupied Palestinian territory » renseigne sur la
situation générale et son évolution.
Programme alimentaire mondial (PAM)
Pendant les IMO CL22, le PAM a continué d'approvisionner la population civile de Gaza en denrées
alimentaires, distribuant des rations de deux mois à plus de 222 000 personnes. Les rations types comprennent
de la farine de blé, de l'huile de cuisine et des pois chiches et, ponctuellement, des colis d'urgence (contenant
des barres à base de dates, du pain, des biscuits énergétiques et des conserves). Après la réouverture des
écoles de Gaza, le PAM a lancé un programme d'alimentation scolaire destiné à 40 000 écoliers dans 48 écoles
de Gaza. Pendant les IMO CL22, le PAM a aussi joué un rôle important en tant que coordonnateur principal
du module logistique qui a également accompli un travail précieux pour le secteur de la santé.
Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD)
Pendant les IMO CL22, le PNUD a distribué des colis de denrées alimentaires à plus de 30 000 Palestiniens
non desservis par l'UNRWA. Le programme était financé par la Fondation Khalifa Bin Zayed Al Nehayan et, en
partenariat avec l'Association palestinienne pour le développement et la reconstruction (PADR/Gaza), le
programme d'aide alimentaire a distribué pour US$ 500 000 de secours d'urgence.
Dirigeant conjointement l'équipe du module premiers stades du relèvement, le PNUD a collaboré avec
l'Autorité nationale palestinienne et des partenaires nationaux et internationaux pour évaluer les dommages et
les besoins, et concevoir des plans de reconstruction. Ces évaluations ont jeté les bases du relèvement et de
la reconstruction et contribué à l'élaboration du Plan de l'Autorité palestinienne pour les premiers stades du
relèvement et de la reconstruction de Gaza.
Immédiatement après les IMO CL22, le PNUD a fait exécuter une vaste enquête d'opinion couvrant plus de
1800 foyers afin de connaître les priorités de la population palestinienne vivant à Gaza en matière de
relèvement .101 Selon les premiers résultats, l'économie gazaouie aura besoin d'une aide importante et le
relèvement total prendra des années; les deux tiers des Gazaouis vivent actuellement au-dessous du seuil de
pauvreté, situation encore exacerbée par les IMO CL22.
En février 2009, le PNUD a signé un accord avec l'Autorité palestinienne et il verse une contribution totale de
US$ 50 millions pour financer des programmes d'aide en espèces à la population de Gaza. La première phase
du programme, dont le coût s'élevait à US$ 20.3 millions, a déjà été mise en oeuvre. Le PNUD a en outre
récemment signé un accord avec l'Autorité nationale palestinienne, pour une contribution totale de US$ 270
millions destinée à financer les compensations versées aux propriétaires de terres agricoles endommagées à
Gaza. Avec sa phase initiale, d'un montant total de US$ 109 millions, le projet vise à compenser les fermiers
de la Bande de Gaza pour leurs pertes directes résultant des 22 jours des IMO CL22; quatorze mille fermiers
bénéficieront de la phase initiale de l'accord.
L'objectif général du PNUD dans le territoire palestinien occupé est de susciter des opportunités de
développement durable, et de générer des mécanismes auto-entretenus, adaptables, aux mains des
responsables locaux, qui favoriseront le relèvement après la crise. Les premiers stades du relèvement à Gaza
visent à rétablir l'accès, la liberté de mouvement et les services de base; réduire les risques supplémentaires et
la vulnérabilité; reconstruire et restaurer les infrastructures, les moyens de subsistance; décontaminer
l'environnement; et réinstaurer une cohésion sociale, notamment par le retour des personnes déplacées.
Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP)
Pendant les IMO CL22, le FNUAP a distribué des médicaments, des liquides intraveineux et des fournitures
médicales à usage unique aux grands hôpitaux de Gaza, tout en soutenant les femmes déplacées et leur famille.
Avec ses partenaires à Gaza, le FNUAP s'emploie également à restaurer les soins de santé génésique, y
compris les services à la mère et au nourrisson, et apporte un appui psychologique aux survivants traumatisés.
Ainsi qu'il est décrit au chapitre 2.2, le FNUAP a également entrepris des études, immédiatement après les
IMO CL22. L'une d'elle concernait les effets sur la santé génésique (en particulier la santé de la mère et du
nouveau-né et les soins obstétricaux), et la deuxième traitait des conséquences psychologiques sur les femmes.
En coopération avec une ONG norvégienne, il a aussi procédé à une enquête sur « La vie dans la Bande de
Gaza 6 semaines après les IMO CL22 », étude qui porte notamment sur les avortements spontanés pendant
les 22 jours des attaques.
Haut Commissaire des Nations Unies aux droits de l'homme (UNHCHR)
Le HCHR est le Coordonnateur du module protection. Les principales questions qui ont intéressé le HCHR
après les IMO CL22 sont les suivantes:102
•
L'accès à la terre et à la mer palestiniennes. Alors que les Accords d'Oslo stipulaient que la pêche
devait être autorisée jusqu'à 20 miles nautiques, la réalité aujourd'hui est plus proche de 3 miles. De
même, les accords d'Oslo fixaient une zone à éviter de 150 mètres de part et d'autre de la frontière
mais la distance semble plutôt avoir été étendue aujourd'hui par les FDI à 700 mètres. Il en résulte un
101
« Inside Gaza: Attitudes and perceptions of the Gaza strip residents in the aftermath of the Israeli military
operations », PNUD.
102
Nirmine El Sarraj, Human Rights National Officer, UNHCHR, communication personnelle.
•
•
•
problème économique grave car environ 3000 familles vivent de la pêche; les pêcheurs ont été d'autant
plus touché par les IMO CL22 que leur matériel a subi des dégâts – la FAO a indiqué qu'au moins 78
bateaux avaient été partiellement ou totalement détruits et que les dommages subis par le matériel et
les bâtiments se chiffraient à environ US$ 1,52 million.103
L'ampleur des destructions qui ont touché les bâtiments publics et leurs archives a porté préjudice à
des fonctions publiques essentielles, par exemple l'établissement des certificats de naissance et de
décès. Ainsi, lorsqu'un homme est tué ou blessé, la famille ne peut pas percevoir son salaire ni sa
pension – problème qui concerne quelque 3000 familles.
Les prisons de Gaza ont été détruites pendant les IMO CL22, et on ignore actuellement où se
trouvent un grand nombre des prisonniers, ni par qui ils peuvent être détenus – d'où l'inquiétude des
familles.
De nombreuses personnes restent disparues – une centaine – après les IMO CL22. Sont-elles
ensevelies sous les décombres, se cachent-elles ou sont-elles emprisonnées?
Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF)
Pour aider à soigner les enfants dans les hôpitaux, l'UNICEF a distribué des trousses de premiers secours, de
réanimation et d'urgence, et contribué aux campagnes de vaccination. Des activités d'éducation/promotion de
la santé en faveur de l'allaitement maternel et de la bonne alimentation des nourrissons ont été entreprises,
ainsi que des campagnes de promotion de l'hygiène dans près de 300 écoles et auprès de 30 communautés
durement touchées. L'UNICEF a aussi déployé des activités d'éducation du public concernant le danger –
notamment pour les enfants – des munitions non explosées.
Dans le cadre de l'activité de son module WASH, l'UNICEF a mis à disposition des quantités importantes de
fournitures prépositionnées (comprimés de désinfection de l'eau, grands réservoirs d'eau, nécessaires familiaux
de traitement de l'eau et articles d'hygiène, ainsi que des générateurs de secours pour les pompes à eau et les
dispensaires), et l'Organisation a aussi aidé le service des eaux des municipalités cotières (CMWU) a effectuer
des réparations d'urgence.104
L'UNICEF a publié un bulletin sur les effets des IMO CL22 en lien avec les Données relatives à la Protection
des enfants et, après les IMO CL22, a établi 30 centres d'accueil et de protection des jeunes pour aider les
enfants et leur famille à reconstruire leur vie après les IMO CL22. L'UNICEF, sensible à l'ampleur des effets
physiques et psychologiques de la crise sur les enfants, consacre ses ressources à l'accompagnement
psychologique des familles et des enfants vulnérables. C'est ainsi que l'Organisation a soutenu des activités
psychosociales dans 30 écoles publiques et – en partenariat avec TAMER – aidé plus de 600 adolescents en
organisant des séances thérapeutiques et récréatives pour les aider à surmonter leur expérience pendant les
IMO CL22.
La liste ci-dessus des interventions de l'UNICEF en liaison avec les IMO CL22 n'est pas exhaustive.
6.2 ONG
De très nombreuses ONG – palestiniennes et étrangères – ont apporté leur aide pendant les IMO CL22 et
pendant la période qui a suivi, et seules certaines des principales interventions sont décrites ici.
La Société palestinienne du Croissant-Rouge (PRCS)
103
Territoire palestinien occupé, Appel éclair 2009 pour la Bande de Gaza, Procédure d'appel global, Genève,
Bureau de la Coordination des affaires humanitaires, 2009:3.
104
Gaza Crisis, UNICEF oPt External Information Note, UNICEF, OPT, Genève, New York, 24 février 2009.
La PRCS a assuré la coordination des transports en ambulance et la récupération des civils morts ou blessés,
et coordonné avec le CICR et les forces armées israéliennes les négociations pour leur évacuation. Elle a
également coordonné avec la Société égyptienne du Croissant-Rouge l'évacuation des patients blessés en
l'Egypte par le point de passage de Rafah. La PRCS a aussi dispensé des services hospitaliers directement
dans son Hôpital Al Qud's et deux autres hôpitaux; elle a en outre participé à la distribution de secours aux
familles, et aux plans de reconstruction (au moyen d'habitations préfabriquées venant de Turquie).
La Société égyptienne du Croissant-Rouge (ERCS)
L'ERCS a joué un rôle majeur en fournissant une assistance humanitaire internationale pendant tout le
conflit,105 en soutenant la livraison à Gaza des dons du Gouvernement égyptien et de nombreux dons
provenant d'organisations humanitaires internationales. Comme il a déjà été indiqué, elle a aussi activement
soutenu le transfert d'un grand nombre de blessés palestiniens dans des hôpitaux en Egypte et dans des pays
tiers.
Le Comité international de la Croix-Rouge (CICR)
Le CICR a envoyé une équipe de chirurgie de guerre pour aider les chirurgiens de l'Hôpital Shifa à soigner les
traumatismes compliqués. Il a également effectué un très important travail de coordination avec les autorités
israéliennes pour sécuriser le passage des ambulances. Le CICR a aussi prêté son concours aux Soeurs du
Centre Mère Thérésa pour handicapés mentaux, moyennant la fourniture d'articles d'hygiène et d'eau potable.
Autres ONG
Les équipes de Médecins Sans Frontières (MSF) France ont participé aux soins de réadaptation physique dans
les hôpitaux.
Plusieurs ONG partenaires du module santé ont travaillé avec les habitants à l'identification des nouveaux
blessés, à la localisation des personnes handicapées déplacées et de leur famille, et à la distribution de colis de
suppléments alimentaires, de nécessaires d'hygiène pour les familles avec des enfants de moins de 5 ans, des
mères avec un nouveau-né ou des adultes handicapés. Des organismes ont contribué à l'évaluation et
l'enregistrement des patients blessés en vue de leur suivi à domicile après leur sortie, distribuant des trousses
de premiers secours et des pansements aux agents de santé pour les soins à domicile, fournissant à différents
bénéficiaires du matériel d'aide à la mobilité et dispensant des soins post-opératoires à domicile (pansements
et physiothérapie) au moyen de dispensaires mobiles ou en ambulatoire.
6.3 Donateurs
L'Union européenne
L'Union européenne a soutenu l'élaboration du Plan pour les premiers stades du relèvement de Gaza de
l'Autorité palestinienne, avec la coopération de l'Organisation des Nations Unies et de la Banque mondiale.
Lors de la conférence, la Commission européenne a annoncé pour 2009 une contribution de 436 millions
d'euros à l'appui des premiers stades du relèvement, en particulier pour prêter assistance aux enfants
traumatisés. L'UE a également soutenu un programme « travail contre rémunération » et l'exécution de petites
réparations des abris endommagés.106
105
Professeur Mamdouh Gaber, Secrétaire général du Croissant rouge égyptien, communication personnelle.
106
Discours du Commissaire Benita Ferrero-Waldner, Commissaire européen pour les relations extérieures et la
politique de voisinage, Conférence de Charm El-Cheik à l'appui de l'économie palestinienne pour la reconstruction
de Gaza, 2 mars 2009.
Autres donateurs
Quelque 80 pays ont fait des dons importants, et notamment la France, le Qatar, l'Arabie saoudite, les EtatsUnis d'Amérique et le Royaume-Uni.
7. Besoins futurs
La résolution EB124.R4 demande un rapport sur les besoins sanitaires et humanitaires d'urgence et sur les
besoins actuels ainsi qu'à moyen et long terme concernant les effets sanitaires directs et indirects résultant
des opérations militaires israéliennes. Les besoins actuels sont décrits dans un sous-paragraphe et les besoins
à moyen et long terme dans un autre, la distinction entre les carégories, qui peuvent aussi se chevaucher,
n'étant pas toujours claire.
7.1 Besoins actuels
La situation actuelle dans le territoire palestinien occupé ne peut être décrite que comme une catastrophe
chronique et une immense tragédie. Elle diffère profondément des catastrophes humanitaires similaires en
raison de la durée de l'engrenage à l'oeuvre et de la peur incessante dont est saisie la population civile, qui a
perdu tout espoir. Il s'agit d'une situation d'urgence complexe continue, et non d'une phase de relèvement qui
ferait suite à une catastrophe. La paix, la sécurité et une vie normale sont ce à quoi aspirent en priorité toutes
les personnes interrogées par l'équipe MSS au sujet de leurs besoins actuels.
Cette crise, en outre, ne suit pas le schéma normal phase de crise/ opérations de secours, relèvement, puis
développement. Vu le bouclage quasi total de leurs frontières terrestres, maritimes et aériennes, les Gazaouis
restent coupés de l'accès aux matériaux, aux experts et aux moyens financiers qui leur permettraient d'entrer
dans une phase de relèvement, et la crise ne cesse de s'approfondir.
Dans ce contexte, l'équipe MSS considère les éléments suivants comme les besoins actuels les plus importants:
Protection de la population civile
Le million et demi de Gazaouis vivent comme s'ils étaient enfermés dans une cage dont ils ne peuvent
s'échapper, impuissants à se protéger contre les attaques aériennes, maritimes et terrestres soudaines des
FDI. Malgré la déclaration de cessez-le-feu par Israël le 18 janvier 2009, des incursions plus limitées des FDI
continuent presque quotidiennement.107 L'équipe MSS a été très inquiète d'entendre les nombreuses
déclarations de civils et de professionnels de la santé qui redoutent le déclenchement prochain d'une nouvelle
attaque d'envergure des FDI.
La mise en place d'un accord de sécurité renforcé avec Israël est une priorité absolue et urgente pour la santé
de la population palestinien.
Levée du blocus
Comme il est indiqué au chapitre 4.1, plus de 4000 habitations ont été totalement détruites et plus de 11 000
endommagées par les IMO CL22 – et les milliers de familles touchées continuent de vivre dans des logements
107
Occupied Palestinian territory, Gaza, Situation Report No. 19 (29-30 janvier 2009), No 20 (31 janvier-5
février 2009), No 21 (6-12 février 2009), No 22 (13-19 février 2009), Genève, Bureau de la coordination des affaires
humanitaires, 2009; Field update on Gaza from the Humanitarian Coordinator, Vol. 17-23 février 2009, Vol. 24
février 2009-2 mars 2009, Vol. 2-9 mars 2009, Vol. 10-16 mars 2009, Vol. 17-23 mars 2009, Vol. 24-30 mars 2009,
Jérusalem-Est, Bureau de la coordination des affaires humanitaires, 2009.
provisoires. Les hôpitaux et les centres de santé sont endommagés ou détruits; 15% des terres agricoles sont
détruites; beaucoup de petites industries sont détruites; des canalisations d'eau, des infrastructures
d'assainissement, des routes, des bateaux de pêche, des bâtiments des services publics, etc. sont
endommagés. Rien de tout cela ne peut être remis en état dans la situation actuelle en raison du blocus quasi
total des frontières avec Israël et l'Egypte qui empêche les importations de matériaux de construction, de
matériel, de services d'experts et de fonds.
La levée de ce blocus est donc une condition préalable urgente et indispensable pour aider le 1,5 million de
civils gazaouis à résoudre la plupart des problèmes dans le secteur de la santé.
Réconciliation des forces politiques palestiniennes
La discorde actuelle entre l'autorité nationale palestinienne à Ramallah et l'administration du Hamas à Gaza
porte gravement préjudice à la perspective d'un véritable relèvement de la santé et du secteur de la santé dans
la Bande de Gaza. L'absence de coordination nationale/locale et la non-coopération concernant un large
éventail de questions pratiques entravent actuellement la direction et la gestion quotidiennes du secteur de la
santé, empêchent une mobilisation de grande ampleur de la société, détournent l'attention politique de la
question du blocus, et gênent sérieusement l'indispensable assistance étrangère.
Un moyen pragmatique de rétablir des relations de travail entre les deux principales factions politiques
palestiniennes doit être trouvé d'urgence pour le relèvement du secteur de la santé.
Distribution de matériel et de fournitures prioritaires pour le secteur de la santé
Il manque actuellement (fin mars 2009) au Magasin central du Ministère de la Santé de Gaza 65 des 459
médicaments essentiels qui figurent sur la liste officielle des médicaments essentiels du territoire palestinien
occupé.108 Un stock régulateur minimum de 6 mois pour les médicaments (vaccins inclus) devrait être
disponible à tout moment . Si l'afflux massif de produits pharmaceutiques pendant les 3 semaines de guerre a
aidé le secteur de la santé à disposer de médicaments, des déficits très importants subsistent.
Une quantité importante de matériel propre à sauver des vies (endoprothèses pour les urgences cardiaques
aiguës, par ex.) et de pièces de rechange pour le matériel médical essentiel (matériel de laboratoire, par ex.)
privent actuellement les services de santé d'outils importants pour les soins aux patients. Le grave défaut
d'entretien systématique du matériel médical dans les établissements de santé, dû au long blocus appliqué aux
fournitures essentielles, a été exacerbé par l'intensification des activités médicales liée à la charge accrue de
patients résultant des IMO CL22. Pour commencer à s'atteler à ces insuffisances, les ingénieurs médicaux
doivent être autorisés à sortir de Gaza pour recevoir une formation et les ingénieurs spécialisés envoyés par
les fournisseurs doivent être autorisés à entrer pour effectuer l'entretien et former le personnel local. Des
appareils de contrôle de la sécurité et du bon fonctionnement du matériel médical spécialisé de meilleure
qualité est également nécessaire.
Il convient en priorité de combler les déficits existants et de mettre en place un stock régulateur de six mois
pour les médicaments et les fournitures et le matériel médicaux. Il est nécessaire de dresser rapidement la liste
de ces articles essentiels au titre de l'aide humanitaire, d'obtenir l'appui de donateurs pour leur achat, et de
s'assurer l'accord d'Israël pour l'importation urgente de ces biens.
Remise en état prioritaire des établissements de santé endommagés/détruits
Vu le long blocus appliqué à l'ensemble des matériaux de construction et la destruction de parties importantes
des infrastructures des services de santé due aux IMO CL22, une remise en état des hôpitaux et des
108
Beaucoup de ces 65 articles manquants sont cause de graves problèmes, tels les anti-convulsants pour les
enfants atteints d'épilepsie.
infrastructures SSP dans la Bande de Gaza s'impose. Les membres de l'équipe MSS ont été impressionnés par
l'avis d'un certain nombre d'interlocuteurs pendant leur mission à Gaza selon lesquels « l'importation de
ciment résoudrait à elle seule la moitié des problèmes des services de santé! ». Différentes organisations et
autorités ont déjà évalué les dégâts et les réparations requises.109
Il convient donc de dresser une liste détaillée des matériaux de construction – type et quantité – requis
spécifiquement pour réparer les services de santé, qui devra être soumise aux autorités israéliennes et
approuvée sans délai pour répondre aux besoins des services de santé, au titre de l'assistance humanitaire.
Assurer le suivi et le traitement systématiques des blessés de guerre
L'afflux massif soudain de blessés qui a commencé à submerger les divers établissements de services de santé
dans la Bande de Gaza dès les premières heures des IMO CL22 a encore affaibli le système de collecte et
d'analyse existant des informations relatives aux personnes touchées: le type de blessures, le traitement reçu,
ce qui est advenu de ces personnes (renvoyées chez elles, adressées aux hôpitaux de centres SSP pour un
suivi, évacuées en Egypte ou en Israël, etc.), et les soins ultérieurs requis, y compris les soins spécialisés à
long terme pour les handicapés.
On peut prévoir avec certitude qu'un grand nombre des près de 5400 personnes physiquement blessées sont
actuellement privées du suivi et des soins ultérieurs dont elles ont besoin. Les informations semblent en outre
manquer concernant le sort de patients envoyés pour des soins à l'étranger (plus de 1000 au total pendant et
après les IMO CL22) – les soins dont ils ont bénéficié, les soins continus dont ils ont besoin, quand ils ont été
ramenés à Gaza, avec quels besoins, sous la responsabilité de qui?
Alors que de nombreuses informations sont disponibles au sujet des patients traités dans les établissements de
l'UNRWA et qu'un niveau raisonnable d'informations sont disponibles dans les établissements de santé du
Gouvernement et du Croissant-Rouge, la situation est moins satisfaisante dans les autres établissements de
santé de Gaza, et un suivi général des besoins et des transferts systématiques des différents patients semble
faire défaut.
Il est nécessaire de réviser le mode actuel de collecte des données sur les blessés, leurs besoins actuels et la
question de savoir si/comment ces besoins ont été pris en compte. Cette analyse devrait être effectuée avec
l'aide d'un système de communication normalisé et intégré d'informations sur tous les blessés enregistrés
(voire aussi les blessés non enregistrés, retrouvés, le cas échéant, au moyen d'une campagne d'information du
public). L'analyse devrait déboucher sur un suivi systématique de tous les patients qui n'ont pas encore
bénéficié des soins ultérieurs dont ils ont besoin.
Planification d'un éventuel risque accru d'épidémie
Au 1er avril, le nombre des cas de maladies diarrhéiques dans les dispensaires de l'UNRWA avait sensiblement
augmenté depuis 2 mois, sans toutefois atteindre le niveau d'une flambée. Avec l'arrivée du printemps et de
l'été et la hausse des températures, les facteurs de risque actuels (infrastructures d'approvisionnement en eau
et d'assainissement défectueuses, nappes aquifères polluées, surpeuplement des habitations où logent encore
les personnes déplacées à l'intérieur de leur pays dans les familles qui les accueillent) augmentent le risque
d'épidémie.110 Aucun plan de préparation à une riposte de la santé publique ne semblait encore exister (fin
mars).
109
Et notamment une évaluation de l'Autorité palestinienne présentée à la réunion des donateurs le 2 mars 2009 à
Charm el-Cheikh, estimant à US$ 1 445 000 000 le coût de la reconstruction et de la réhabilitation des dispensaires
totalement détruits et à US$ 3 800 000 000 le coût de la réhabilitation des dispensaires et des hôpitaux partiellement
détruits et du rétablissement de la prestation des services de santé.
110
Une enquête préliminaire du PNUE en janvier/février 2009 a notamment montré les effets de la pollution des
eaux souterraines par les eaux usées à proximité de l'usine endommagée de traitement des eaux de Gaza (Henrik
Slotte, PNUE, communication personnelle).
Une action concertée des autorités locales apparaît nécessaire – avec l'appui technique des modules WASH et
santé – pour concevoir un plan d'intervention professionnelle et d'information du public destiné à améliorer la
protection contre d'éventuelles épidémies futures.
Améliorer la santé mentale
Les problèmes de santé mentale actuels dans la Bande de Gaza sont très sérieux, ainsi qu'il a déjà été décrit au
Chapitre 2 (Effets sur la santé mentale des IMO CL22). Toute la population souffre des effets accumulés de
nombreuses années de confrontations périodiques avec les FDI et d'un long bouclage de son espace terrestre,
maritime et aérien. Compte tenu du grand nombre de personnes tuées et blessées pendant les IMO CL22, et
de l'ampleur des destructions touchant les habitations, de nombreuses familles ont subi de très lourdes pertes
personnelles, cause de dépressions, de colère et d'aliénation.
Les IMO CL22 et la période qui a suivi (le survol constant des drones et les fréquentes incursions limitées des
FDI) ont suscité un sentiment incessant d'insécurité et de menace pour les vies. S'ajoutant à cela
l'impossibilité de s'échapper et l'aggravation permanente des conditions de vie, une grande partie de la
population connaît un profond désespoir, et ne croit pas en un avenir meilleur.
Avec l'appui d'une importante coopération de l'OMS, l'Autorité nationale palestinienne a adopté en 2004 un
nouveau Plan stratégique de santé mentale.111 Ce plan définit la mise en place de services de santé mentale
complets (renforcement de la santé mentale communautaire au moyen de 5 centres SSP de santé mentale,
modernisation des infrastructures de santé mentale des hôpitaux, etc.); la mise en oeuvre avait débuté avant
les IMO CL22. De nouveaux projets pilotes ont démarré récemment dans les écoles de l'UNRWA et d'autres
ont été mis en oeuvre par les programme de santé mentale communautaire de Gaza, avec l'appui des autorités
locales.
Il est nécessaire d'intensifier la mise en oeuvre des nouvelles initiatives de santé mentale existantes afin de
mobiliser un large éventail des autorités sanitaires et autres autorités, services et organisations concernés
dans la Bande de Gaza, et notamment la communication au public d'informations de qualité et l'application
d'un programme efficace de santé mentale communautaire.
Enquête sur les inquiétudes du public concernant les effets résiduels sur l'environnement et les personnes des
armes utilisées
Le personnel médical de l'Hôpital Shifa – habitué depuis des années à voir de nombreux patients blessés par
différents types d'armes et d'explosifs – a signalé (voir le chapitre 2.2) qu'un certain nombre de blessés soignés
pendant les IMO CL22 présentaient des symptômes qu'ils n'avaient pas coutume d'observer,112 se demandant
si des armes « inhabituelles » avaient été utilisées. Des rumeurs au sujet de substances chimiques et de
métaux toxiques subsistant dans les terres agricoles après les attaques militaires circulaient en outre parmi les
fermiers et les consommateurs, suscitant des craintes relatives à l'emploi d'armes « inhabituelles » et aux
risques pour la santé associés aux résidus que pourraient courir les personnes retournant dans leurs
habitations détruites ou consommant des produits cultivés sur les terres touchées.
Une brève mission du PNUE en février 2009 a examiné plusieurs sites géographiques, et constaté une lourde
contamination par l'amiante des bâtiments détruits et une pollution bactérienne des eaux souterraines, mais
111
Plan on the organization of mental health services in Palestine, by the Steering Committee on Mental Health,
février 2004.
112
Dommages internes étendus sans blessures externes, changements postopératoires inhabituels (observés lors
d'une nouvelle intervention nécessitée par la détérioration clinique des patients) au niveau du foie (« foie grillé ») et
d'autres organes; hémorragies postopératoires internes abondantes; blessures dues à des brûlures continuant de
s'étendre après nettoyage des plaies. Médecin responsable, Hôpital Shifa, communication personnelle.
n'a tiré aucune conclusion concernant les métaux lourds trouvés dans les armes du type DIME.113 Il est
convenu que des armes contenant du phosphore blanc ont été utilisées par les FDI mais la question de savoir
si cette utilisation était ou non conforme aux règles des conventions de Genève reste posée.
Dans ses entretiens avec le Groupe de déminage, l'équipe MSS a appris que ce groupe n'avait encore trouvé
aucun signe de l'utilisation d'explosifs à métaux denses et inertes ou d'armes « inhabituelles », mais ses
travaux ne sont pas achevés.
Compte tenu de l'importance de cette question pour la santé et du niveau général d'anxiété dans la population,
il conviendrait d'effectuer une étude spéciale sans tarder pour préciser la nature des armes utilisées, leurs
incidences sur la production agricole et la consommation humaine, et ce que cela représente pour les soins aux
patients blessés, et d'informer en conséquence les services de santé, les autorités locales et l'ensemble de la
population.
Améliorer le suivi de la santé, des déterminants de la santé et de la prestation des soins de santé
La collecte de données sur les maladies transmissibles et les maladies non transmissibles et leurs déterminants,
ainsi que les informations sur les traitements des patients et leur issue, varient sensiblement selon les
établissements de soins de santé du territoire palestinien occupé. Certains, tel l'UNRWA, disposent
d'informations abondantes et systématiques, classées dans des dossiers sur les familles et chacun de leurs
membres, tandis que d'autres organisations et établissements ont des systèmes d'information moins complets
et moins fiables. Des analyses périodiques, normalisées et stratifiées par sondage portant sur le bien-être et
les problèmes psychologiques pourraient fournir des données de surveillance particulièrement utiles pour
connaître les effets à plus long terme des facteurs de risque et des interventions.
Les analyses complètes réunissant les facteurs de risque environnementaux et liés au mode de vie et l'efficacité
des soins de santé – y compris la qualité des soins aux patients – font défaut. Ces insuffisances sont dues en
partie aux normes actuelles de collecte et d'analyse des données et à la qualité du travail, en partie à la
confusion au niveau de la direction créée en 2006 par la scission de l'autorité administrative et l'absence de
coopération entre l'ANP et le Hamas dans la Bande de Gaza.
Il est important d'examiner les systèmes actuels de collecte et d'analyse des données utilisés par les divers
partenaires dispensant des soins de santé et des soins préventifs, et de concevoir un système global de suivi
obligatoire actualisé, applicable à tous les prestataires de soins de santé concernés et aux organismes dont
l'activité est liée à la salubrité de l'environnement.
7.2 Besoins à moyen et long terme
Concevoir un plan actuel de préparation aux catastrophes pour Gaza dans son ensemble et pour chacun de
ses établissements de santé
En 2008, un consultant de l'OMS a élaboré un cadre d'analyse de la situation relative à la préparation aux
situations d'urgence et à l'organisation des secours pour le territoire palestinien occupé114 qui a été soumis au
Ministère de la Santé mais – compte tenu de la situation politique et des priorités concurrentes – il n'a fait
l'objet d'aucun suivi.
Pendant les IMO CL22 la plupart des établissements de santé ont su remarquablement faire face, mais cela a
également montré qu'ils auraient pu faire mieux encore s'il avait existé un ensemble de plans complets de
113
DIME = explosifs à métaux denses et inertes.
114
De Ville de Goyet C., Emergency Preparedness and Response, Situation Analysis in Occupied Palestinian
Territory, Rapport d'une mission par Claude de Ville de Goyet, Organisation mondiale de la santé, 16-27 juin 2008.
préparation aux situations d'urgence (pour Gaza en général et pour chacun des établissements de santé) avec
des personnels formés. Au niveau des SSP – équipes d'ambulanciers incluses – l'examen des besoins en matière
de formation à l'identification, à l'information, au triage, aux premiers secours et à la sécurité du transport des
blessés aurait pu réduire les conséquences des traumatismes infligés.115
Il conviendrait d'élaborer un plan général de gestion des catastrophes pour la Bande de Gaza (incluant un
programme de formation complet destiné à assurer son acceptation et son bon fonctionnement ) - ainsi que
pour chaque établissement de services de santé; ce plan devrait s'inspirer de tous les enseignements retirés
des IMO CL22.
Concevoir un plan pour améliorer les soins aux handicapés, qui intègre les aspects
aspects médicaux, sociaux et
professionnels dans un solide programme communautaire local d'adaptation des logements, des moyens de
transport, etc. aux besoins des handicapés
Assurer aux handicapés un environnement médical, social et humain complet est problématique pour toute
société, mais le défi est plus grand encore pour le territoire palestinien occupé vu l'augmentation soudaine des
incapacités qui résultera du grand nombre des personnes gravement blessées pendant les IMO CL22. Des
études ont été entreprises pour tenter de chiffrer le nombre des handicapés de différentes catégories, et
déterminer quels services leur seront fournis par divers prestataires de services publics et autres.116 Il est
probable que les personnes nouvellement handicapées – paraplégiques, amputés, etc. - viendront sensiblement
grossir le nombre des personnes handicapées existantes.
Un suivi actif des études en cours sera nécessaire pour veiller à ce que chaque personne handicapée puisse
disposer de tous les services sociaux et de santé spécialisés nécessaires. Une autre étude, tout aussi
importante, devra porter sur le degré d'adaptation des habitations des handicapés à leurs besoins particuliers;
sur l'accessibilité des moyens de transport, des magasins et des bâtiments publics pour les handicapés; et sur
la question de savoir si d'autres mesures peuvent encore être prises pour faciliter l'accès des personnes
handicapées au marché du travail.
Il est nécessaire d'analyser la totalité des effets des IMO CL22 sur l'ampleur des incapacités à Gaza, et de
concevoir une approche plus complète – une société accueillante pour les handicapés – afin de faciliter
l'intégration des handicapés dans la société.
Concevoir un plan de développement sanitaire stratégique pour Gaza dans son ensemble, qui augmente la
capacité des soins tertiaires, instaure une infrastructure de services de santé plus régionalisée, décentralisée
et rationnelle, desservie par une administration soucieuse d'améliorer en permanence la qualité et l'efficacité
économique.
Gaza compte 1,5 million d'habitants, qui vivent dans une zone à forte densité de population où les distances
sont courtes. La population est desservie aujourd'hui par une infrastructure sanitaire d'hôpitaux et de centres
de santé, aux mains des pouvoirs publics, de l'UNRWA, de la Société du Croissant-Rouge, d'autres
organisations et du secteur privé, qui les gèrent. La coordination entre ces nombreuses entités apparaît
insuffisante, notamment pour ce qui est de la planification de nouveaux services pour la population.
Le nombre des habitants de Gaza et la petitesse du territoire se prêtent parfaitement à la mise en place d'un
système régionalisé complet de services de santé, incluant un ensemble régional complet de fonctions de soins
de santé au niveau tertiaire, appuyé par un nombre limité d'hôpitaux efficaces au niveau des soins secondaires,
étroitement liés au plan fonctionnel à un système SSP intégré assurant des services préventifs et curatifs.
115
Responsable de haut niveau, hôpital Shiffa, communication personnelle.
116
Handicap International effectue actuellement cette enquête, Samah Abulanthy, représentant de Handicap
International à la réunion de coordination du module santé, 25 mars 2009, OMS Gaza, Bande de Gaza,
communication personnelle.
Cette fonction SSP bénéficierait d'une solide administration concentrée sur les 5 districts, incluant également
un ensemble de services d'ambulances et un potentiel de préparation aux situations d'urgence (et notamment
des systèmes de communication améliorés), avec une capacité de gestion renforcée et décentralisée pour faire
face à une éventuelle situation d'urgence complexe imprévue.
Pareille révision de l'infrastructure et de la gestion des services de santé à Gaza relèverait le niveau et la
qualité des soins de santé proposés à la population, rendrait ces services beaucoup moins vulnérables et moins
dépendants de l'aide extérieure, permettrait une planification spaciale plus rationnelle des services pour mieux
répondre aux besoins de la population, et rendrait tout le système plus efficace au plan économique et plus
sensible à la question de la qualité. Si la responsabilité de la planification de l'ensemble de l'infrastructure
compte tenu des besoins de la population incombe à l'évidence au Gouvernement, cela n'exclut pas la
possibilité de trouver des partenaires qui possèdent et gèrent des parties de l'infrastructure. Au préalable,
cependant, les actions de tous les prestataires de soins de santé/partenaires doivent s'inscrir dans le cadre
d'un système commun qui garantit la planification rationnelle des services essentiels sur la base des besoins de
la population, un ensemble unifié de directives destinées à assurer la qualité des soins, des directives
financières qui assurent un service économiquement efficace compatible avec les possibilités financières, et un
système d'assurance-maladie qui garantit des soins essentiels à toute la population.
L'édification d'un système de prestation des soins de santé mieux structuré, plus unifié, de qualité et économe
– en interaction avec un vaste partenariat plurisectoriel pour la promotion de la santé et la prévention des
maladies – nécessitera de nouvelles compétences et aptitudes de la part de nombreuses catégories de
personnels cliniques et de gestionnaires.117 Une analyse minutieuse de ces besoins devrait suivre la conception
du plan précité de développement sanitaire pour Gaza, et conduire aux adaptations correspondantes des
programmes d'enseignement des universités et autres établissements d'enseignement. Dans ce contexte, la
formation semble souffrir d'un fossé entre les générations, car il était beaucoup plus courant par le passé que
ces dernières années de pouvoir étudier à l'étranger, et de bénéficier d'une bien meilleure exposition à
l'interaction professionnelle mondiale que maintenant. Pour renforcer cette exposition, il conviendrait de
conclure des accords de jumelage avec des centres d'excellence clinique étrangers qui dispensent un
enseignement de qualité, et disposent notamment de moyens d'apprentissage par internet.
Une analyse approfondie des besoins futurs s'impose pour réviser et régionaliser l'infrastructure des services
de santé, la gestion et le système de financement des soins de santé à Gaza. Le renforcement des programmes
de formation des cliniciens et des administrateurs des services de santé devrait figurer dans ce plan.
8. Conclusions
La situation actuelle dans la Bande de Gaza peut être assimilée à une catastrophe complexe aux proportions
désastreuses, qui ne cesse de s'aggraver, et dépourvue de toute perspective d'améloration tant que
perdureront la présente absence de sécurité élémentaire, le bouclage quasi total et les luttes intestines entre
les factions palestiniennes. Le règlement de ces questions est une condition préalable à l'amélioration de
nombreux problèmes du secteur de la santé.
A brève échéance, les priorités particulières du secteur de la santé incluent l'importation rapide des matériaux
de construction requis pour réparer les établissements de santé et des médicaments, fournitures et matériels
prioritaires – tous ces éléments devant permettre au système de soins de santé de fonctionner à nouveau
normalement. Des enquêtes spéciales devront être réalisées afin de définir les risques pour la santé résultant
des dégâts subis par les services d'approvisionnement en eau et d'assainissement de base et des risques
éventuels liés aux munitions non explosées ou aux résidus dangereux des munitions explosées. Il y a lieu
d'améliorer le système existant de suivi de l'état de santé, des facteurs de risque pour la santé, et de la
117
National Strategic Health Plan, Medium Term Development Plan (2008-2010), Autorité nationale
palestinienne, Ministère de la Santé, Planification sanitaire, Ramallah, janvier 2008.
prestation des services de santé. Il serait prudent d'adopter un plan plus concerté pour prévenir une
éventuelle augmentation du risque d'épidémie, l'évolution des températures ces prochains mois augmentant ces
facteurs de risque. Les programmes de santé mentale doivent être renforcés car les retombées psychologiques
de l'insécurité physique et économique, qui dure depuis longtemps, continuent de prélever un tribut toujours
plus lourd sur la population civile de Gaza.
A plus long terme, un examen complet destiné à rationaliser l'infrastructure des services de santé dans la
Bande de Gaza – et ses besoins en planification, gestion et ressources humaines – déboucherait très
vraisemblablement sur un système plus puissant, autonome, attentif à la qualité et économiquement efficace,
qui serait mieux à même de répondre aux besoins actuels et futurs de la population. Dans ce contexte, il
convient de ne pas oublier les besoins particuliers des personnes handicapées, en nombre croissant.
Enfin, mais non moins important, une réflexion concertée destinée à retirer des enseignements de cette
dernière catastrophe due aux attaques des FDI devrait conduire à l'établissement d'un plan de préparation aux
catastrophes pour l'ensemble de Gaza, étayé par des actions similaires pour tous les établissements de santé,
selon une méthode normalisée.
L'Annexe 1 résume les différentes recommandations, en précisant certains des principaux partenaires qui
devraient contribuer à ces actions.
Annexe 1: Liste des recommandations118
1. Besoins actuels:
Recommandation 1.1: Etablir un accord de sécurité renforcé avec Israël et lever le blocus.
Des négociations sont en cours entre l'ANP et Israël sur ces points, et leur succès est la principale priorité de
toutes les recommandations.
Recommandation 1.2: Réconcilier les principales forces politiques palestiniennes.
Des négociations entre l'ANP à Ramallah et le Hamas à Gaza sont en cours, et un accord entre eux – qui
mettrait fin à l'impasse des décisions sans suite et créerait une communauté de vues sur les priorités du
développement sanitaire pour la Bande de Gaza – est urgent. Dans l'intervalle, l'OMS pourrait peut-être
aider, en tant qu'intermédiaire neutre, à résoudre certaines des questions les plus urgentes – comme elle l'a
fait en aidant à trouver une solution à l'interruption des transferts à l'étranger pour certains patients
nécessitant des soins non disponibles dans les hôpitaux de Gaza.
Recommandation 1.3: Définir les réparations prioritaires des établissements de santé endommagés/détruits et
assurer l'acquisition du matériel et des fournitures prioritaires pour le secteur de la santé
L'Autorité sanitaire locale de Gaza119 devrait concevoir des plans détaillés pour les réparations et les besoins
ultérieurs en matériaux de construction à importer, et dresser la liste des médicaments et du matériel
118
Ce sont là les recommandations de l'équipe MSS qui n'engagent en rien l'OMS.
119
Terme utilisé pour désigner provisoirement l'autorité qui assumera la responsabilité générale des services de
santé de Gaza, et dont le détail devra émerger de l'accord futur entre l'ANP à Ramallah et l'administration locale du
Hamas à Gaza.
prioritaires. La plupart des données relatives aux médicaments sont fournies par les analyses du magasin
central, et l'évaluation prévue par l'OMS des besoins en matériel et de leur entretien aidera à rassembler ces
éléments.
L'approbation rapide de ces listes devrait être accordée par les autorités israéliennes pour ces besoins à
caractère humanitaire.
Recommandation 1.4: Assurer le suivi systématique des blessés de guerre et des soins qui leur sont prodigués,
notamment pour les personnes handicapées
L'Administration de la santé publique de Gaza devrait organiser une étude de suivi des patients les plus
gravement blessés, et recueillir notamment les informations pertinentes au sujet des patients évacués en
Egypte et en Israël. Les soins ultérieurs nécessaires devraient être organisés dans les services de santé et les
services sociaux, et dans les services de réadaptation spéciaux pour les handicapés.
Recommandation 1.5: Dresser des plans pour faire face à un éventuel risque accru d'épidémie
L'Administration de la santé publique de Gaza devrait organiser – avec l'appui des partenaires compétents des
modules santé et WASH – une évaluation des éventuels facteurs de risque, et prévoir des mesures de
prévention – incluant une action publique et l'éducation préventive de l'ensemble de la population.
Recommandation 1.6: Améliorer la santé mentale
L'Administration de la santé publique de Gaza devrait poursuivre la mise en oeuvre du Plan opérationnel
stratégique 2004 pour la santé mentale, et soutenir énergiquement les projets pilotes financés par l'UNRWA et
le GCMHP (voir le chapitre 7.1) – et les étendre à l'ensemble du territoire, sous réserve de ressources
suffisantes. Les donateurs extérieurs devraient accorder une attention particulière aux besoins liés au
financement du programme de santé mentale, non seulement en raison de la dimension et de l'importance à
long terme des problèmes psychologiques actuels mais aussi parce que d'autres priorités sont souvent
privilégiées, aux dépens de ces programmes.
Recommandation 1.7: Etudier les inquiétudes suscitées par les effets résiduels des armes utilisées sur
l'environnement et les personnes
Des études de terrain devront être faites sur la présence éventuelle dans l'environnement de résidus d'armes
pouvant constituer des menaces actuelles et futures pour la santé, et il faudra aussi analyser certains aspects
cliniques des blessures provoquées par les armes utilisées. Le PNUE et l'AIEA prévoient des études de terrain
qui pourraient faire la lumière sur ces problèmes. L'équipe MSS estime toutefois que l'OMS pourrait apporter
un important complément d'information, en particulier pour ce qui est de l'analyse de certains rapports
cliniques relatifs à des blessés de guerre.120 Une évaluation conjointe de ces 3 enquêtes présenterait un
avantage, en indiquant les précautions particulières à prendre – si les résultats allaient dans ce sens –
concernant l'enlèvement des décombres, l'utilisation des terres agricoles et le traitement des blessés.
L'Administration de la santé publique de Gaza devrait assurer la communication des résultats aux secteurs
concernés et au public – également, et y compris, si les analyses démontrent que les craintes actuelles sont
sans fondement.
Recommandation 1.8: Améliorer le suivi de la santé, des déterminants de la santé et de la prestation des soins
de santé
120
Le PNUE et l'AIEA ont déjà prévu des missions spécialisées pour mai 2009; l'OMS devrait envisager
d'organiser une mission complémentaire.
L'Autorité sanitaire locale de Gaza – avec l'appui des organisations de santé – et l'appui technique des
modules santé et WASH - devrait examiner les systèmes de suivi existants, formuler des recommandations
aux fins de leur amélioration, et dresser un plan pour que les résultats soient adoptés dans le secteur de la
santé et tous les autres secteurs dans la Bande de Gaza. Un ou plusieurs consultants de l'OMS – recrutés à
cet effet et appuyés par le Groupe spécial qui représente les autorités de la santé publique et les modules
santé et WASH – pouraient constituer un moyen efficace et économique d'aider à mener à bien cette tâche
assez compliquée.
2. Besoins à moyen et long terme
Recommandation 2.1: Concevoir un plan actualisé de préparation aux catastrophes pour Gaza et pour ses
différents établissements de santé
L'Administration de la santé publique de Gaza devrait créer un Groupe spécial constitué d'administrateurs de
la santé publique, d'administrateurs d'établissements de santé et de cliniciens, d'experts de l'OMS et d'autres
spécialistes. Le Groupe spécial rédigerait un plan global de préparation aux catastrophes pour Gaza, rédigerait
des lignes directrices pour l'élaboration de directives relatives à la préparation de chaque établissement, et
dispenserait la formation/les conseils nécessaires au personnel local chargé de dresser ces plans pour chaque
établissement.
Recommandation 2.2: Concevoir un plan pour l'amélioration des soins aux handicapés
L'Administration de la santé publique de Gaza devrait créer un Groupe spécial de spécialistes locaux de la
réadaptation, incluant Handicap International, l'OMS et d'autres institutions pertinentes du système des
Nations Unies et des ONG. Le Groupe spécial devrait élaborer un plan complet pour la contribution des
services de santé et des services sociaux et les interventions de la population locale qui, conjointement,
peuvent améliorer les opportunités fonctionnelles et professionnelles pour les handicapés et faciliter ainsi leur
intégration en tant que membres à part entière d'une Société accueillante pour les handicapés.
Recommandation 2.3: Elaborer un plan stratégique de développement sanitaire pour l'ensemble de Gaza
L'Administration de la santé publique de Gaza devrait d'abord concevoir – de préférence avec l'appui d'une
équipe spécialisée de l'OMS – un plan préliminaire concernant l'organisation de ce plan: ses objectifs, ses
principes fondamentaux, sa portée et les méthodes applicables à l'analyse, à la présentation des rapports et à
la prise des décisions (et notamment les acteurs concernés qu'il convient de consulter, quand et comment)
doivent être précisés avant que commence l'élaboration du plan. Ce plan préliminaire devra être envoyé pour
avis aux acteurs concernés.
Le principal processus de planification en tant que tel ne débutera qu'une fois les avis soigneusement étudiés,
et une fois envisagés les moyens de réduire les problèmes importants (techniques, financiers et politiques) qui
pourraient se poser.
Le plan devrait commencer par une analyse des besoins actuels et futurs probables en soins de santé pour le
million et demi de Gazaouis, définir une infrastructure rationnelle d'établissements de soins de santé capables
de dispenser ces services et, enfin, comparer cela à l'infrastructure existante (hôpitaux, centres de santé, etc.)
pour déterminer les modifications à apporter, et sur quel laps de temps.
Le plan devrait aussi indiquer si des modifications – et, le cas échéant, lesquelles – sont souhaitables
concernant la composante actuelle ressources humaines du système de services de santé. Il pourrait être
nécessaire notamment de définir des objectifs pédagogiques pour les catégories de professionnels de la santé
adaptées à la tâche, de choisir des établissements de formation adaptés pour concevoir les programmes de
formation nécessaires, et de formuler des avis sur la manière dont un réseau renforcé incluant des
organisations internationales et/ou des centres d'excellence étrangers, pourrait devenir une caractéristique
plus permanente du développement des ressources humaines pour le système de soins de santé de Gaza.
Annexe III: Programme de travail de la Mission sanitaire
sanitaire spécialisée
Mercredi 11 février 2009
Réunion du Chef de l'équipe MSS (Dr Jo E. Asvall) et du Directeur général de l'OMS (Dr Margaret Chan), du
Directeur général adjoint de l'OMS (Dr Anarfi Asamoa-Baah), du Sous-Directeur général, HAC (Dr Eric
Laroche)
Jeudi 5 mars 2009
Première réunion d'information de l'équipe MSS par HAC
Samedi 21 mars 2009
Voyage au Caire
Dimanche 22 mars 2009
Réunion avec le personnel EHA, Bureau régional de la Méditerranée orientale
Réunion avec le Directeur régional adjoint, EMRO
Réunion avec le Secrétaire général de la Société palestinienne du Croisssant-Rouge
Réunion avec le Chef de l'Equipe égyptienne d'intervention rapide
Lundi 23 mars 2009
Départ du Caire
Réunion avec le Chef de la Branche du Sinaï du Nord de la Société égyptienne du Croissant-Rouge
Réunion à Al Arish avec le Gouverneur du Sinaï du Nord
Arrivée au point de passage de Rafah
Arrivée dans la ville de Gaza (mise au courant en route par le Responsable du bureau de l'OMS à Gaza)
Réunion avec le personnel du bureau de l'OMS à Gaza, révision du programme
Réunion avec le Commissaire général de l'UNRWA
Mardi 24 mars 2009
Réunion avec le Directeur des soins primaires, Autorité sanitaire locale
Visite d'un dispensaire de soins primaires
Visite de l'hôpital Shifa, réunion avec le Directeur et les médecins principaux
Visite de l'hôpital de réadaptation Al Wafa
Visite du nord de Gaza (sites détruits)
Réunion avec le Directeur général des hôpitaux, Autorité sanitaire locale
Réunion avec le personnel du CICR
Réunion avec le Représentant de l'OMS par intérim, territoire palestinien occupé
Réunion avec le personnel de l'UNSCO
Réunion sur la santé mentale avec les représentants de l'Autorité sanitaire locale, de l'UNRWA et du
programme de santé mentale communautaire de Gaza
Réunion avec le Professeur Eyad Elsarraj (Programme de santé mentale communautaire de Gaza)
Mercredi 25 mars 2009
Visite du magasin central
Réunion avec le personnel de la Société palestinienne du Croissant-Roouge et visite de l'hôpital Al Quds
Réunion avec le personnel du module santé
Réunion avec le personnel du Bureau du Haut Commissaire aux droits de l'homme, Nations Unies
Réunion avec le personnel de l'OMS à Gaza
Jeudi 26 mars 2009
Réunion avec le personnel de l'OMS à Gaza
Réunion avec le Groupe de déminage (MAG)
Départ pour Rafah
Arrivée au Caire
Vendredi 27 mars 2009
Rédaction du rapport
Samedi 28 mars 2009
Rédaction du rapport
Dimanche 29 mars 2009
Retour à Genève
Lundi 30 mars 2009
Compte rendu de mission au Sous-Directeur général HAC par intérim
Mardi 31 mars 2009
Visionconférence avec le Ministère de la Santé de Palestine
Visionconférence avec le PNUE
Mercredi 1er avril 2009
Visioconférence avec l'UNRWA
Jeudi 2 avril 2009
Réunion avec le responsable Santé mentale, OMS
Lundi 6 avril
Visioconférence entre HAC et les membres de l'équipe MSS
Vendredi 24 avril
Visioconférence des membres MSS
Mercredi 20 mai
Soixante-Deuxième Assemblée mondiale de la Santé – Examen par la Commission B du point 14 de l'ordre du
jour (« Situation sanitaire dans le territoire palestinien occupé, y compris Jérusalem-Est, et dans le Golan
syrien occupé »)
Jeudi 21 mai
Adoption par l'Assemblée mondiale de la Santé de la résolution WHA62.2
Annexe IV: Liste des personnes interrogées
Bureau régional de la Méditerranée orientale
Dr Mohamed Jama
M. Altaf Musani
Dr Ahmed Elganainy
EGYPTE
Prof. Mamdouh Gabr
Dr Ayman El Hady
Eng. Ahmed Oraby
Général Mohamed Shousha
Directeur régional adjoint
Conseiller régional EHA
Administrateur EHA
Secrétaire général, Société égyptienne du Croissant-Rouge (ERCS)
Chef, Equipe égyptienne d'intervention rapide
Chef, Branche ERCS du Sinaï du Nord à Al Arish
Gouverneur du Sinaï du Nord
UNRWA
Mme Karen Abu Zaid
Dr Guido Sabatinelli
Dr Iyad Zaqout
Commissaire général
Directeur du Programme Santé
Directeur du programme de santé mentale communautaire
Autorité sanitaire locale
Soins de santé primaires:
Dr Fuad Elissawi
Dr Abdelrahman El Dahoudi
Dr Sawsan Hammad
Dr Younis Awad allah
Dr Ayesh Samour
Hôpital Shifa
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Mohammad R. Al-Kashif
Hussain Ashour
Sobhi Skaik
Nasir El Tatar
Nafez Abu Shaaban
Abedrabbo Abu Hasheesh
Directeur général des SSP à Gaza
Directeur, affaires relatives aux médecins, SSP
Directeur, Santé des femmes, SSP
Coordonnateur national IMCI
Directeur, Santé mentale
Directeur général des hôpitaux de Gaza
Directeur général du complexe médical Shifa
Directeur de l'hôpital de chirurgie à Shifa
Directeur médical de Shifa
Chef du département de chirurgie réparatrice et des brulés
Chef du département d'orthopédie
Groupe de déminage (MAG)
M. Mark Russel
Chef de l'équipe MAG
Comité international de la Croix-Rouge
Marianne Whittington
M. Mohammed Ramadan
Déléguée santé, Gaza
Délégué-assistant santé
Programme de santé mentale communautaire de Gaza (GCMHP)
Dr Ahmed Abu Tawahina
Dr Eyad El Sarraj
Hôpital de réadaptation El Wafa
Dr Khamis El-Essi
Dr Maher Shamya
Dr Fadil Na'eem
Taiseer El-Biltaji
Directeur général, GCMHP
Président du Conseil d'administration du GCMHP
Directeur des équipes médicales de réadaptation
Directeur médical
Chirurgien orthopédique
Directeur général de l'hôpital
Société palestinienne du Croissant-Rouge (PRCS)
Dr Khalil Abu Fool
Directeur des unités d'urgence et d'opérations de secours
Magasin central, Ministère de la Santé
Dr Mohammad Al Najjar
UNHCHR
Mme Nirmine El Sarraj
OMS Gaza
Directeur adjoint du magasin central
Administrateur national pour les droits de l'homme
M. Anthony Laurence
M. Mahmoud Daher
Dr Jorge Martinez
Dr Silvia Pivetta
Mme Dalia Salha
M. Abdelnasser Soboh
M. Dyaa Sayma
Mme Amani Jouda
UNSCO
M. Alexei Maslov
Chef par intérim, Bureau de l'OMS, territoire palestinien occupé
Responsable par intérim, Sous-Bureau de Gaza
Coordonnateur du module santé
Administrateur pour la santé publique
Administrateur national pour l'épidémiologie
Assistant pour la gestion de l'information
Administrateur national pour la santé mentale
Nutritionniste nationale
Chef du Bureau de Gaza
Autorité nationale palestinienne
H. E. Dr Fathi Abdullah Abu Moghli Ministre de la Santé
PNUE
M. Henrik Slotte
OMS Genève
Dr Margaret Chan
Dr Eric Laroche
Dr Daniel Lopez Acuna
Dr Patricia Kormos
Dr Inga Lohse
Dr Khalid Shibib
Dr Mark Van Ommeren
Mme Ivana Boko
Chef de Branche, Situations post-conflit et gestion des catastrophes
Directeur général
Sous-Directeur général, Action sanitaire en situation de crise (HAC)
Directeur, Programmes de relèvement et de transition, HAC
Administrateur technique, HAC
Responsable, Santé mentale, bases factuelles et recherche
Assistante, REC

Mission sanitaire spécialisée de l`OMS dans la Bande de Gaza

Transcription

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