exploration fonctionnelle respiratoire

2ème cycle – DCEM1 – MIA
EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (Item 227)
Dr. GOUZI
Année Universitaire 2010-2011
PLAN
A/ EXPLORATION FONCTIONELLE « RESPIRATOIRE » DE BASE
‐spirométrie
‐transfert du CO
‐gazométrie artérielle et test d
gazométrie artérielle et test d’hyperoxie
hyperoxie
EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
B/ EXPLORATION FONCTIONELLE « RESPIRATOIRE » SPECIALISEE
EVALUATION / REHABILITATION DU MALADE RESPIRATOIRE CHRONIQUE
‐exploration musculaire respiratoire
‐catheterisme cardiaque droit
‐exploration du sommeil
‐tests d’exercice
C/ MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE ET HANDICAP
‐rationnel / et philosophie de la fonction à la qualité de vie
‐évaluation globale du patient
‐réhabilitation respiratoire: kesako?
Dr. F. Gouzi
Service de Physiologie clinique
CHU A.de Villeneuve
SPIROMETRIE + PLETHYSMOGRAPHIE
Courbe volume/temps
Volumes (L)
inspiration
CI
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DE BASE
CV
CPT
NVR
CRF
expiration
VR
Temps (sec)
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NORMAL
ABCDaire
Les volumes complémentaires
Les Débits moyens
CI
CV (F/L)
CPT
=
+
=
VEMS
Vol (l)
à l’expiration VEMS
OBSTRUCTION
+
VR
CRF
= Volume expiratoire Vol (l)
VEMS
maximal en 1 seconde
0
Courbe débit/volume
1
2
Les Débits instantanés
3
Débit de pointe
.
(courbe V/V)
 Aucun intérêt physiologique
 Utile sur le terrain pour suivre les asthmatiques
.
V pointe
Débit (L/sec)
8
Normal
Obstruction
.
V i t
V pointe
6
DEBIT
(l)
4
2
CPT
VR
% CV
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4
5
Temps (sec)
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PRINCIPES DE L’INTERPRETATION
Les Débits instantanés
.
.
V max 75+++
V max 50 V max 25
Donne même type de résultat que VEMS
Très intéressant, comparable DME 25‐75
Ecart type trop important inutilisable
ca t type t op , popta t ut sab e
VALEURS A COMPARER PAR RAPPORT :
VALEURS A COMPARER PAR RAPPORT :
‐A L’ ANTERIORITE
DEBIT (l)
8
Normal
Obstruction
6
4
‐AUX NORMES
NOTION DE VALEURS/EQUATIONS DE REFERENCE +++
‐AU CONTEXTE CLINIQUE (spécifié sur bon de demande d’examen)
2
‐APRES TEST PHARMACOLOGIQUE
CPT
75
50
25
VR
CPT
75
50
VR
25
% CV
Déficit ventilatoire obstructif
• = diminution des débits expiratoires par rapport aux
volumes pulmonaires mobilisables
• CRITERE :
↘ VEMS/CV < 5ème Percentile des valeurs
normales (LIN)
Quantification ou Sévérité
du déficit (syndrome) obstructif
 Discret
VEMS th > 80 %
 Modéré
80 % < VEMS/th < 50 %
 Sévère
50 % < VEMS/th < 35 %
 Très sévère
VEMS/th < 35 %
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Test de Réversibilité = réponse aux bronchodilatateurs
•
Test de Réversibilité
• VEMS et/ou CVF > de + 12% de la valeur mesurée
et + de 200 ml.
En p
pratique
q :
Le patient ne doit pas avoir :
Fumer : 1 heure avant
Pris de 2 courte durée d'action : 4 heures avant
Pris de 2 longue durée d'action : 12 heures avant.
Donner 4 bouffées (soit 400 microgrammes) à 30 sec d'intervalle ; faire réaliser une
apnée après chaque dose.
• Une diminution de l’hyperinflation peut aussi
indiquer une réversibilité.
• La variation du DEM 25/75 est peu interprétable
voire non interprétable si la CVF varie.
Refaire l'examen :
10 à 15 minutes après pour 2 de courte durée d'action
30 minutes après pour les anticholinergiques (Atrovent)
Déficit ventilatoire restrictif
• Définition : valeur de la CPT en dessous de la limite
inférieure de la normale (LIN) (ou 5ème percentile des
valeurs normales)
• et rapport VEMS/CV normal.
Diagnostic et sévérité
Déficit (ou syndrome) restrictif
CPT < limite inférieure de la normale +++
• Peut être suspecté quand :
– CV diminuée.
– Rapport VEMS/CV augmenté.
• Une CV diminuée n’est associée à une CPT diminuée que
dans 50% des cas.
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 Discret
> 80 %théorique
 Modéré
80 à 70 %th  Sévère
70 à 50 %th
 Très sévère
< 50%/th
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Déficit ventilatoire mixte
Déficit Ventilatoire non spécifique
• Définition : association de deux pathologies induisant un
déficit obstructif et un déficit restrictif
• Réunit les 2 définitions :
–
–
–
–
 CPT Nale
Exemples : ...
Obésité + asthmatique
Scoliose évoluée et BPCO
etc...
 VR et CV à LINale
 VEMS/CV Nal
VEMS et CV : ↘ dans la même proportion
traduit une atteinte des petites voies aériennes
SYNTHESE
Exemple de Compte‐rendu EVALUATION DE LA MECANIQUE PULMONAIRE
=très restrictif de la physiopathologie respiratoire !
 Aide au diagnostic : pas de diagnostic direct.
Evaluation clinique indispensable à l’interprétation !!!
 Evaluation pronostique
p
q
 Effet des traitements / suivi évolutif
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CAPACITE DE TRANSFERT DU CO
GAZOMETRIE ARTERIELLE
1. DIAGNOSTIC ET EXPLORATION D’UNE HYPOXEMIE
Cherche à évaluer la diffusion des gazs au travers de la membrane alvéolo‐capillaire
Normes PaO2
âge
=intégrité de la membrane
g
METHODE DE L’APNEE (10s minimum)
Tenir compte:
. De la surface d’échanges (mesure du volume alvéolaire VA)
. De la fixation de l’O2 sur l’Hb (valeurs D l fi ti d l’O2
l’Hb ( l
corrigées / taux d’Hb)
Interpréter DLCO ET KCO
CASCADE DE L’OXYGENE
atmosphère
PaO2 (limit inf)
PaO2 (limit inf)
18‐24
98(86)
25‐34
96(84)
35‐44
93(81)
45‐54
( )
96(78)
55‐64
88(76)
65‐74
85(73)
> 75
83(71)
TEST D’HYPEROXIE
PaO2 (mmHg)
PRINCIPE
Inhaler 100% de FIO2 pendant 15 minutes
Gazométrie artérielle sous 100% FIO2
PaO2 normale  600mmHg
Hypoxémie hypobarique
mitochondrie
Hypoventilations Hypoventilations
alvéolaires
Trouble des échanges gazeux
. Anomalies VA/Q
. Trouble de diffusion
. Shunt vrai
CHAMP DES MALADIES RESPIRATOIRES
Réduction du contenu artériel en O2:
.anémie .anomalies de l’Hb .saturation anormale de l’Hb
PAO2 ABAISSÉE SI SHUNT ANATOMIQUE
PAO2 ABAISSÉE SI SHUNT ANATOMIQUE
Calcul du débit de shunt (estimée):
Qs/Qc = (PAO2 – PaO2)*0,0031/(4,5+(PAO2 ‐ PaO2)*0,0031)
Hypoxies tissulaires: .réduction des débits sanguins locaux .troubles de l’extraction
Anormal si > 20%
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2. EXPLORATION DE L’EQUILIBRE ACIDO‐BASIQUE
Diagramme de Davenport
LE PNEUMOLOGUE S’INTERESSE
LE PNEUMOLOGUE S’INTERESSE A LA VENTILATION ALVEOLAIRE (VA)
EXPLORATIONS FONCTIONELLES SPECIFIQUES
La VA est directement le reflet de la PaCO2 (équation des gazs alvéolaires)
EXPLORATION MUSCULAIRE RESPIRATOIRE
EXPLORATION VASCULAIRE PULMONAIRE
Test de la force des muscle inspiratoires et expiratoire
CATHERISME CARDIAQUE DROIT
Pcap = PAPo
.PImax .PEmax .Sniff nasal inspiratory pressure (SNIP)
PAP moyenne = 23 mmHg
POD= PVC
+ .mesure CvO2 et CaO2
=extraction périphérique
Pressions trans‐diaphragmatique (Ptdi) Tests d’endurance
EMG diaphragmatique
PVD
.mesure Qc (thermodilution)
Mesures / stimulation magnétique
EXPLORATION D’ATTEINTE RESPIRATOIRE DE MALADIE NEUROMUSCULAIRES EXPLORATION DES MALADIES VASCULAIRES PULMONAIRES (HTAP, cœur pulmonaire...)
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EXPLORATION RESPIRATOIRE AU COURS DU SOMMEIL
EXPLORATION A L’EFFORT
Différents types de tests d’exercice
. Oxymétrie nocturne (+GDS début/fin de nuit)
. Polygraphie nocturne
. Polysomnographie
TESTS de laboratoire
TESTS de terrain
Epreuve d’effort incrémentale
maximale sur cycloergomètre
Test de marche de 6 minutes
Epreuve d’effort incrémentale
maximale sur tapis roulant
maximale sur tapis roulant
Test navette progressif (shuttle)
Test d’endurance sur cycloergomètre
Test navette endurance
H
Hypnogramme (EEG)
(EEG)
DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SOMMEIL ET DU RETENTISSEMENT DES MALADIES RESPIRATOIRES SUR LE SOMMEIL
TESTS de laboratoire
Epreuve d’effort incrémentale
maximale sur cycloergomètre
TESTS de terrain
Test de marche de 6 minutes
INDICATIONS
LES MALADIES RESPIRATOIRES «
LES
MALADIES RESPIRATOIRES « PARLENT » »
AU COURS DE 1. évaluation de l’aptitude physique diagnostic d’une intolérance à l’effort
1. évaluation de l’aptitude physique diagnostic d’une intolérance à l’effort
2. détermination du facteur limitant de l’effort
2. évaluation d’une dyspnée d’effort
3. exploration d’un symptôme d’effort (dyspnée, angor)
3. diagnostic d’une désaturation à l’effort
L’EXERCICE ET DU SOMMEIL
4. prescription d’une intensité de ré‐entrainement 4. suivi et évolution sous traitement
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LES MALADIES CHRONIQUES
MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE ET HANDICAP DEFI ACTUEL : SOIGNER CES MALADIE QUE L’ON NE GUERIT PAS !
LA BPCO = 3ème CAUSE DE DECES DANS LE MONDE (2020)
MALADIE CHRONIQUES = ‐insuffisance cardiaque congestive
‐obésité ‐diabète
‐BPCO
‐asthmes
‐certains cancers
‐HIV désormais
...
BPCO MALADIE SYSTEMIQUE
SYSTEME
atteinte
SYSTÈME IMMUNITAIRE
Inflammation de bas grade (CRP, cytokines,...) + stress
oxydant
METABOLISME
Obésité, cachexie,...
SYSTÈME MUSCULAIRE
M. Périphérique et pas les M. Respiratoires !
SYSTÈME CARDIO‐VASCULAIRE
HTA, risque coronarien, HTAP
CARACTERISTIQUES FONDAMENTALES
=
REPERCUSSIONS SYSTEMIQUES + CUSS O S S S
QU S
COMORBIDITES
SANG
Anémie
SYSTÈME OSSSEUX
Ostéoporose
SYSTÈME NEURO‐PSYCHOLOGIQUE
Anxiété, dépression, ralentissement,...
Exemples: Diabète et neuropathie, obésité et dépression, ICC et dysfonction musculaire, BPCO et risque cardio‐
vasculaire
Agusti and al. ERJ 2003
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MALADIE CHRONIQUES ET STRATEGIE ‐ EVALUATION
MALADIE CHRONIQUES ET STRATEGIE ‐ OBJECTIFS
HANDICAP et MALADIES CHRONIQUES
DEFICIENCE

Philosophie différente : non centrée sur la réduction de la mortalité ou l’amélioration du pronostic
Spirographie
ECG
(F ti l l )
(Fonction locale)
PHYSIOPATHOLOGIQUES

LIMITATION D’ACTIVITE
incapacité
↘ DYSPNEE

Tests d’exercice
(Retentissement fonctionnel général)

PARTICIPATION
handicap
(Retentissement psycho‐‐social)
(Retentissement psycho

PSYCHOSOCIAUX
↘ ANXIETE / DEPRESSION
↗ TOLERANCE A L’EFFORT
RESOCIABILISATION
↘ FONCTION MUSCULAIRE
↘ ADDICTIONS
↘ EXACERBATIONS
ACCEPTATION
APPROPRIATION + CHANGEMENT DES COMPORTEMENTS DE SANTE
Qualité de Vie Amélioration de la QUALITE DE VIE
CIH‐‐2 (OMS, 2000)
CIH
BILAN PHYSIOLOGIQUE
1. LES TESTS D’EFFORT cf. Comment évaluer la dyspnée d’effort ?
2 dimensions:
2. EVALUATION DE LA DYSPNÉE 3. EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES UTILES:
Exploration métabolique
Exploration musculaire
Exploration de l’activité physique
A. circonstances de survenue (intensité d’exercice)
B. caractéristiques (langage de la dyspnée)
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A. Circonstances de survenue ‐ standardisation
A. Circonstances de survenue ‐ standardisation
Autres échelles validées
Classification Internationale N.Y.H.A.
CLASSE I
CLASSE II
CLASSE III
MRC/SADOUL
N.Y.H.A.
> 2 étages
1 étage
PAS DE DYSPNEE
S
S
EFFORT MOYEN
EFFORT MODERE
Pas de dyspnée
1 STADE 1
2 STADE
Marche normale
3 STADE 2
Effort moyen
Marche lente
4 STADE 3
Effort modéré
A
Au moindre mouvement
i d
5 STADE 4
Eff lé
Effort léger
CLASSE IV
Messner‐Pellenc et al., Chest 1994
EFFORT LEGER
A. Circonstances de survenue – méthode de référence
B. Caractéristiques – le langage de la dyspnée
SAVEZ‐VOUS PARLER LA DYSPNEE ?
TEST D’EFFORT
+
Echelle visuelle analogique
Essoufflé, essoufflement
Oppressé, oppression
Pl d’
Plus d’une dizaine de di i d
descripteurs différents !
Manque d’air, de souffle
Simon and al. 1990
Elliott and al. 1991
Blocage respiratoire
Respiration difficile, avoir du mal à respirer
Etouffer, Suffoquer
PAS DE DYSPNEE
ASPHYXIE
S if d’ i
Soif d’air
Etre gêné pour respirer
Gêne, douleur thoracique
Le test peut être :
.une épreuve d’effort sur cylo (EVA/minutes) .un test de marche de 6 minutes (EVA début + fin de test)
Fatigue, épuisement
…
5.2 %
Manque d'air
Manque d
air
19.3 %
47.4 %
28.1 %
Oppression/ douleur thoracique
Accélération rythme respiratoire
Confusion dyspnée/fatigue
Ne le vit pas.
Couillard et al.
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AUTRES EXPLORATIONS
LA REHABILITATION
IMPEDANCEMETRIE
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
Prise en charge des répercussions systémiques d’une maladie chronique
Programme multi‐disciplinaire global
...MEME IMC...
INDICATION:
« Toute maladie chronique responsable d’un handicap évaluable, après optimisation du traitement médicamenteux »
TESTING MUSCULAIRE (force/endurance)
ACTIMETRIE
En pratique : Dyspnée ≥ 3 Sadoul ou distance au test de marche de 6 min < 82% théorique
RE‐ENTRAINEMENT A L’EFFORT
Bénéfices fondés sur méta‐analyses: niveau de preuve élevé en termes de médecine factuelle
CONTENU D’UN PROGRAMME DE REHABILITATION (respiratoire, cardiaque, métabolique...) LE REENTRAINEMENT A L’EFFORT – NOTIONS DE BASE
1. Ré‐entrainement à l’effort
Une session comprend:
2. Kinésithérapie respiratoire ‐travail en endurance
(vélo / marche,...)
(drainage bronchique, renforcement muscles respiratoires, ventilation dirigée,...)
3. Prise en charge nutritionnelle
‐renforcement segmentaire
4. Prise en charge psychologique et sociale
‐équilibre/coordination/souplesse
‐intégré dans une Activité Physique Adaptée
5. Education thérapeutique
5. Sevrage des addictions
A l’hôpital, en centre, en ambulatoire, dans le cadre d’un réseau
Intensité individualisée et monitorée (cardiofréquencemetre, EVA ...)
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L’EDUCATION THERAPEUTIQUE – NOTIONS DE BASE
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE – NOTIONS DE BASE
= Acquisition/maintien de COMPÉTENCES pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique
Comprendre maladie + traitement
Collaborer et assumer ses responsabilités la prise en charge (auto‐gestion)
ll b
bl é l
h
(
)
un processus continu, centré sur le patient, faisant partie intégrante des soins
L’éducation thérapeutique n’est pas comme la prose de M. Jourdain:
Le médecin ne sait pas en faire sous prétexte qu’il possède des connaissances médicales !
L’éducation thérapeutique est un vrai métier qui s’apprend
WHO 1998
Exemples de sessions éducatives:
‐rôle/manipulation des traitements inhalés
‐perspectives à l’arrêt du tabac
‐représentations de la maladie
représentations de la maladie
‐identification et gestion des exacerbations
‐alimentation
‐activité physique adaptée
...
...mais pas encore dans le cursus médical
Le soignant‐éducateur peut être infirmier, psychologue, diététicien, pharmacien,...
Tout soignant ... formé aux techniques!
Dynamique de groupe Outils pédagogiques (photolangage, ateliers...)
CONCLUSION
 LES DEFICITS FONCTIONELS RESPIRATOIRES SE REVELENT AU COURS DU SOMMEIL ET A L’EXERCICE
 LA DYSPNEE D’EFFORT S’EXPLORE A L’EFFORT
 LA MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE EST CARACTERISEE PAR SES RETENTISSEMENTS SYSTEMIQUES
 LA PEC GLOBALE EN REHABILITATION EST UN TRAITEMENT EFFICACE
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