autorisation de transfert de compte non - enregistré

AUTORISATION DE TRANSFERT DE
COMPTE NON - ENREGISTRÉ
(Comptant CAN, Comptant US, Marge CAN,
Marge US, REA II)
Effacer tout
Le présent formulaire vise les transferts entre comptes non-enregistrés (à l'exception des transferts attribuables à un décès).
N.B. Les données inscrites sur ce formulaire peuvent être numérisées et stockées par voie électronique. Veuillez écrire en caractères d'imprimerie
dans les espaces prévus à cette fin et vous assurer que les renseignements fournis soient complets exacts et assimilables par machine.
Veuillez retourner ce formulaire accompagné du plus récent relevé de compte que vous désirez transférer à Courtage direct
Banque Nationale.
1. IDENTIFICATION DU CLIENT
Prénom et nom du titulaire du compte/contrat
Initiales
Adresse
Ville
Province
No d'assurance sociale
Code postal
Téléphone - Domicile
Téléphone - Travail
2. RENSEIGNEMENTS SUR L'INSTITUTION RÉCEPTRICE
Courtage direct Banque Nationale
Service Transfert de compte
1010 rue De la Gauchetière Ouest, Mezzanine 100
Montréal, Québec
H3B 5J2
COURTIER # 9752
IDUC # NBCS
DTC # 5008
EUROCLEAR # 93044
Téléphone : 514 866-6755 ou 1 800 363-3511
No de compte de courtage (Doit contenir 7 caractères alphanumériques)
Type de compte non-enregistré
Comptant $ CAN
Comptant $ US
Prénom et nom de la personne-ressource à la Banque Nationale du Canada
Marge $ CAN
No de transit
Marge $ US
REA II
No de téléphone
3. DIRECTIVES DU CLIENT À L'INSTITUTION CÉDANTE
Raison sociale de l'institution cédante
Adresse
Ville
Province
No du compte/contrat du client
Code postal
No du contrat collectif (le cas échéant)
Type de transfert (Veuillez cochez une seule case)
Total en biens (Aucun actif ne sera liquidé.)
Total en argent (Tous les actifs seront liquidés.)*
Total des actifs, mais de façon mixte
(Veuillez indiquer ci-dessous les actifs à liquider *et
les actifs à transférer en biens.)
Partiel (Veuillez indiquer le détail des actifs à transférer.)*
* Voir la déclaration en caractère gras figurant à la section 4 « Autorisation du client » ci-dessous.
Actif à
transférer
en biens
(Tel quel)
Actif à
liquider
Montant du placement
Symbole et/ou no du titre,
o
n du contrat ou no du certificat
Réservé à
l’institution cédante
Ne pas livrer avant le
(MM JJ AAAA)
ou
ou
ou
ou
ou
Détails supplémentaires joints
4.
AUTORISATION DU CLIENT
Je demande par la présente le transfert de mon compte et des placements qui s'y trouvent, de la façon précisée ci-dessus. De plus, j'ai aussi
demandé à CDBN d'agir en mon nom afin de résoudre toutes les différences de comptes ou ajustements pouvant survenir avec vous dans le
cadre de cette demande de transfert de compte. Dans le cas d'un transfert total, veuillez révoquer tous les ordres ouverts (y compris les ordres
valables jusqu'à révocation), tous les régimes de cotisation par prélèvements automatiques et les retraits systématiques de mon compte.
*Dans le cas d'un transfert au comptant, j'autorise la liquidation de tout ou d'une partie de mes placements et j'accepte d'acquitter tous
les frais et tous les rajustements applicables à cette opération.
Signature du titulaire du compte
Date (MM JJ AAAA)
Signature du cotitulaire (le cas échéant)
Date (MM JJ AAAA)
Banque Nationale Courtage direct est une marque de commerce utilisée par Courtage direct Banque Nationale inc.
13699-701 (2012-08-30)
DISTRIBUTION Copie 1 : Client
Copie 2 : Institution réceptrice