Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal

Éliminer durablement le
tétanos maternel et néonatal
Plan stratégique 2012–2015
CONTENTS
Sigles et abréviation ................................................................................................ 2
Sommaire................................................................................................................... 3
Contexte mondial...................................................................................................... 5
Problématique............................................................................................................ 7
Situation actuelle....................................................................................................... 8
But............................................................................................................................... 9
Stratégies..................................................................................................................11
Suivi.......................................................................................................................... 17
Validation.................................................................................................................. 18
Grandes étapes........................................................................................................ 19
Budget...................................................................................................................... 20
Difficultés.................................................................................................................. 21
Soutien des partenaires.......................................................................................... 22
Annexe 1 : Élimination du TMN : année de validation
de l’élimination........................................................................................................ 23
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 1
SIGLES
AVS
activité de vaccination supplémentaire
DTC
vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche
HMIS
système d’information pour la gestion sanitaire
LQA
assurance de la qualité des lots
OMD
objectif du Millénaire pour le développement
OMS
Organisation mondiale de la Santé
ONU
Organisation des Nations Unies
PAN
protection à la naissance
PEV
Programme élargi de vaccination
PTME prévention de la transmission mère-enfant (du VIH)
Td
vaccin antitétanique et antidiphtérique
TMN
tétanos maternel et néonatal
TN
tétanos néonatal
TT
vaccin anti tétanique
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population
UNICEF
Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
2 | Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015
SOMMAIRE
Le tétanos maternel et néonatal (TMN) est une révélation fragrante des inégalités car
il touche les populations les plus vulnérables. Bien que des vaccins antitétaniques
soient disponibles à coût très abordable, un nouveau-né meurt de tétanos toutes les
neuf minutes et plusieurs milliers de mères en décèdent toutes les soixante minutes
et pourtant elle est très facile à prévenir. À l’échelle mondiale, la plupart des cas
de tétanos notifiés concernent des mères ou des nouveau-nés vivant pour la quasi
majorité des cas dans les pays en développement. Par sa nature, le tétanos ne peut
pas être éradiqué, par conséquence le but poursuivi est de l’éliminer en tant que
problème de santé publique chez la mère et le nouveau-né, conformément à l’appel
lancé par la Quarante-Deuxième Assemblée mondiale de la Santé en 1989, qui a été
réaffirmé lors du Sommet mondial pour les enfants en 1990 puis renforcé lorsque
l’initiative pour l’élimination du tétanos maternel et néonatal a été relancée, en 1999,
par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour
l’Enfance (UNICEF) et le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA). Le
tétanos néonatal est considéré comme éliminé dans un pays lorsqu’on en dénombre
moins d’un cas par an pour 1000 naissances vivantes dans chacun des districts de ce
pays.. Pour éliminer cette maladie, il faut principalement promouvoir l’hygiène lors
de l’accouchement, l’administration de vaccin antitétanique aux femmes en âge de
procréer et la mise en œuvre de la surveillance basée sur le cas par rapport au tétanos
chez le nouveau-né et la mère.
FIGURE 1 : LE TMN A ETE ELIMINE DANS 23 PAYS
ENTRE 2000 ET 2011
*(En Inde, plus 15 États sur 33, une grande partie de l’Éthiopie (sauf la région de somalie)
et 29 provinces sur 33 en Indonésie ). Le TMN doit encore être éliminé dans 36 pays
TMN éliminé avant 2000
TMN éliminé depuis 2000
TMN pas éliminé
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 3
Pendant que le monde se prépare à évaluer les progrès accomplis dans la réalisation des
objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) en l’an 2015, on se rend compte que
le nombre de décès des mères et des nouveau-nés diminue très lentement. Cependant,
l’élan et l’attention que suscite actuellement la lenteur de ces progrès au niveau mondial
devraient avoir un impact positif sur la santé maternelle et néonatale et par conséquence
sur l’élimination du TMN. S’il se traduit par des mesures concrètes, l’engagement mondial
renouvelé en faveur de la réduction de la mortalité de la mère et de l’enfant permettrait
d’amener des changements systémiques nécessaires pour éliminer de façon pérenne la
maladie. De la même manière, une approche axée sur l’équité et les enseignements tirés
du programme d’élimination du TMN pourraient être très utiles dans le domaine de la
santé maternelle et néonatale, en particulier dans les zones sous-desservies.
La date-butoir pour l’élimination du TMN dans tous les pays a été fixée à l’année 2015, et
ce dans le cadre des efforts entrepris pour atteindre les objectifs de la stratégie intitulée
« La vaccination dans le monde : vision et stratégie » (2006-2015), et les OMD.
Les pays considérés comme à risque pour le TMN ont consenti d’énormes efforts
néanmoins dans certains pays, des activités doivent s’intensifier si l’on veut atteindre
la cible mondiale dans les délais prévus. Depuis que l’initiative a été relancée en 1999,
23 pays à haut risque sur les 591 ont éliminé le TMN. Ainsi, dans les zones à haut risque,
plus de 100 millions de femmes ont reçu au moins deux doses de vaccin anti tétanique
(TT) au cours des 12 dernières années. Ce succès a été possible grâce au partenariat
entre des gouvernements, des partenaires techniques et financiers, y compris la
société civile et le secteur privé, déployé sur plusieurs années en vue d’éliminer le
TMN. Cependant, cette maladie n’est toujours pas encore totalement éliminée et il faut
amplifier les activités de sensibilisation et disposer d’avantage de fonds pour atteindre
la cible mondiale dans les pays où le TMN n’est pas encore éliminé et pour tout faire
afin que le TMN ne réapparaisse plus dans les pays où son élimination a été validée.
Ce plan stratégique (2012-2015) s’appuie sur des approches qui ont fait la preuve de
leur efficacité et sur les enseignements tirés depuis que le programme a été relancé, en
1999. Il présente une approche globale et intégrée permettant d’éliminer durablement
le TMN et propose, en particulier, une approche ciblant les zones à haut risque où
les systèmes de santé ne sont pas très performants. Alors que plusieurs pays se
rapprochent de la phase d’élimination, il est plus que jamais indispensable de déployer
des efforts pour que la situation ne se dégrade pas. Le plan stratégique 2012-2015
propose donc plusieurs stratégies qui, mises en œuvre éviteraient la réapparition du
MNTE. On a également tenu compte des principes de suivi et d’évaluation.
Ce document a été élaboré avec la participation de l’OMS, de l’UNICEF et de l’UNFPA,
en consultation avec des experts. Il part de l’hypothèse que le financement et la mise
en œuvre complète des stratégies peuvent permettre d’éliminer d’ici 2015 le tétanos
maternel et néonatal dans les pays où il sévit encore. Le plan stratégique 2012-2015, qui
définit un cadre général et des stratégies pour éliminer pérrainement le TMN, s’adresse
à un large public – donateurs, partenaires, responsables nationaux et décideurs. Le
plan stratégique mondial a été élaboré à un moment où il faut investir davantage pour
éliminer le TMN, alors que 2015 approche à grands pas.
1
Avec l’ajout du Timor-Leste en mai 2002 et du Soudan du Sud en juillet 2011.
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CONTEXTE MONDIAL
On estime à 3,3 millions par an le nombre de décès de nouveau-nés dans le monde, ce
qui représente 41 % des décès d’enfants de moins de 5 ans. 2 Parmi tous les enfants,
c’est chez le nouveau-né que le risque de décès est le plus élevé. On déplore chaque
jour environ 9000 décès au cours de la période néonatale – c’est-à-dire pendant les 28
jours suivant la naissance. Dans les pays en développement, la plupart de ces décès
surviennent à domicile. Les infections (dont le tétanos), l’asphyxie et la prématurité
sont à l’origine de 80 % de ces décès. Malgré une baisse constante du taux de
mortalité chez les moins de 5 ans ces dix dernières années, la mortalité néonatale n’a
cependant pas beaucoup évolué. La plupart de ces décès sont étroitement liés à la
santé, à la mortalité et à la morbidité maternelles. Entre 1990 et 2008, on a constaté
une baisse de 34 % du taux de mortalité maternelle mais on estime toutefois que 358
000 mères sont encore décédées dans le monde en 2008. 3 Les décès maternels ont
directement pour origine des hémorragies, des septicémies, la dystocie, les troubles
de tension artérielles et l’avortement. La plupart des décès maternels et néonatals
peuvent être évités. Au cours de ces dix dernières années, on a recueilli des données
sur les interventions essentielles qui permettent de réduire sensiblement le nombre
de ces décès dans les pays qui disposent de peu de ressources.
Depuis peu, la communauté internationale s’inquiète davantage de la lenteur de la
baisse de la mortalité maternelle et néonatale. Au niveau mondial, les partenaires
et les parties prenantes réagissent fermement aux progrès insuffisants dans la
réalisation de l’OMD 5 et, dans une moindre mesure, de l’OMD 4. En 2010, dans
le but d’avancer plus vite dans la réalisation des OMD 4 et 5, le Secrétaire général
de l’Organisation des Nations Unies, dans la Stratégie mondiale pour la santé de
la femme et de l’enfant, a appelé les gouvernements nationaux, les organisations
internationales et non gouvernementales, les entreprises, les fondations, les groupes
cibles et les intervenants chargés de la sensibilisation à renforcer leur engagement
et leurs efforts collectifs pour progresser plus vite dans le domaine de la santé de la
mère, de l’enfant et du nouveau-né . Cette stratégie fait suite à d’autres engagements
importants pris récemment par les gouvernements et les donateurs, à savoir le
Gouvernement des États-Unis d’Amérique, avec son Initiative mondiale pour la santé,
ainsi que l’Union européenne, le Japon et le Canada. En outre, les organismes des
Nations Unies ont tenté, par l’intermédiaire du H4+, d’harmoniser leurs approches
pour améliorer la santé maternelle et néonatale dans les pays, par le biais d’une
déclaration conjointe.
Au cours des deux dernières décennies, le programme d’élimination du TMN,
moyennant des approches globales et ciblées, a beaucoup contribué à la baisse de
la mortalité néonatale mais aussi de la mortalité maternelle. Les enseignements tirés
de ce programme peuvent être appliqués à des programmes de santé maternelle et
2
Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF, ‘Global, Regional, and National
Causes of Child Mortality in 2008: A systematic analysis’, The Lancet, vol. 375, no. 9730, 5 June 2010, pp.
1969–1987.
3
Tendances de la mortalité maternelle sur la période 1990-2008. Estimations établies par l’OMS,
l’UNICEF, l’UNFPA et la Banque mondiale.
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 5
néonatale plus larges, en particulier dans les zones sous-desservies. L’élan actuel
en faveur de la santé maternelle et néonatale permettra d’atteindre encore plus vite
et plus durablement les objectifs concernant l’élimination du TMN, notamment en
renforçant les plateformes de prestation des services, les interventions intégrées à
fort impact et les services connexes.
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PROBLEMATIQUE
On estime qu’en 2008, le tétanos néonatal a provoqué 59 0004 décès, qui sont
presque tous survenus dans les 36 pays où le TMN doit encore être éliminé. 5
Ces nouveau-nés et les milliers de femmes qui sont morts du tétanos 6 appartiennent
aux populations les plus pauvres et les plus marginalisées et habitent dans les zones
les plus difficiles à atteindre. Bien qu’à l’échelle mondiale, le tétanos néonatal soit
responsable d’environ 1 % des décès de nouveau-nés, dans certains districts, cette
maladie est encore à l’origine d’une part importante des décès de nouveau-nés,
comme le montre la Figure 2.7
FIGURE 2 : MORTALITE ATTRIBUABLE AU TETANOS NEONATAL EN
PROPORTION DE LA MORTALITE NEONATALE DANS LE MONDE
TOUTES CAUSES CONFONDUES
1993
14%
Tétanos
86%
Toutes les autres causes
2008
1%
Tétanos
Toutes les autres causes
4
5
6
7
99%
Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008:
a systematic analysis. Lancet. 2010; 375:1969-87
En décembre 2011, le TMN devait encore être éliminé dans 36 pays.
Le tétanos maternel est le tétanos qui survient au cours de la grossesse ou six semaines après.
The Lancet, vol. 375, no. 9730, June 2010, pp. 1969–1987.
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 7
SITUATION ACTUELLE
Le tétanos est une maladie non
transmissible due à l’action d’une toxine
DEFINITION
Le
tétanos
maternel
et néonatal est
sécrétée par le bacille Clostridium tetani,
considéré
comme
éliminé
dans un pays
présent à l’état naturel dans le sol et
lorsqu’on parvient à moins d’un cas
les excréments animaux. Après avoir
par an pour 1000 naissances vivantes
contaminé une plaie, le bacille – ou ses
dans l’ensemble des districts ou unités
spores – sécrète une neurotoxine puissante
administratives équivalentes du pays.
qui entraîne des symptômes douloureux.
Bien que n’importe qui puisse contracter
le tétanos à tout âge, les femmes et les nouveau-nés y sont particulièrement exposés
pendant et peu après l’accouchement.
© WHO WPRO/2008/Kohei TODA
Selon les estimations de l’OMS concernant la charge de morbidité pour 2004, le
TMN représentait près de 80 % des cas de tétanos. Chez la femme et le nouveauné, le risque est élevé car dans de nombreuses régions des pays en développement
les femmes ne sont pas vaccinées contre le tétanos, les services de santé assurant
l’accouchement dans de bonnes conditions de sécurité et d’hygiène sont limités
ou inexistants et on constate encore que les soins du cordon ombilical ne sont
pas hygiéniques. Le TMN est exacerbé par la pauvreté, le manque d’hygiène, les
contraintes géographiques, l’illettrisme et, parfois, des difficultés culturelles ; c’est
un révélateur des inégalités dans la prestation des services de santé car il peut être
efficacement combattu en ciblant les populations les plus défavorisées grâce, à la
fois, à la vaccination et à des soins de santé pour la mère et l’enfant. La lutte contre le
MNT contribuera à la réalisation des OMD.
8 | Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015
Enfant de 14 jours atteint
de tétanos néonatal.
Ce nouveau-né est
finalement décédé à la
suite de spasmes graves,
dans un hôpital rural de
Cambodge. Sa mère n’était
pas totalement vaccinée
contre le tétanos et elle
avait accouché chez elle
sans l’aide d’un accoucheur
qualifié.
PROGRES DEPUIS QUE L’INITIATIVE MONDIALE POUR
L’ELIMINATION DU TMN A ETE RELANCEE, EN 1999
(EN DECEMBRE 2011)
•
La proportion des décès dus au tétanos néonatal (TN) par rapport à l’ensemble des décès de
nouveau-nés est passée de 7 % en 2000 à 1 % environ en 2008.
•
Le nombre annuel estimé de décès dus au TN est passé de 200 000 environ en 2000a à 59 000 en
2008.
•
Le nombre de pays où le TMN n’est pas éliminé est passé de 59 en 2000 à 36 en 2011.
•
Plus de 100 millions de femmes dans une cinquantaine de pays ont reçu au moins deux doses
de vaccin contrele tétanos dans le cadre de campagnes. D’autres femmes ont reçu le TT ou le Td
dans le cadre de la vaccination de routine ou des soins prénataux.
a
OMS, UNICEF, Banque mondiale, 2002, Vaccins et vaccination : la situation dans le monde, 2002
En outre, les nombreux pays qui sont parvenus à éliminer le TMN ces dernières
années grâce à l’administration du TT à grande échelle dans le cadre d’activités de
vaccination supplémentaires (AVS) doivent maintenir cette situation en mettant en
œuvre et/ou en renforçant des interventions nécessaires pour maintenir un haut
niveau de protection de ces populations contre le tétanos.
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 9
BUT
Le but est d’offrir un appui aux 36 pays où le risque de TMN reste élevé pour
leur permettre de réduire ce risque dans chaque district (ou unité administrative
équivalente) et de ramener le taux d’incidence du tétanos néonatal (TN) à moins d’un
cas pour 1000 naissances vivantes. Comme le tétanos maternel et le tétanos néonatal
sont étroitement liés, le taux de tétanos néonatal (TN) est un indicateur indirect du
taux de tétanos maternel.
© UNICEF/LAOA2005-5218/Holmes
Comme il est impossible d’éradiquer le TMN, le premier objectif est de l’éliminer dans
tous les pays et le deuxième de faire en sorte qu’il ne réapparaisse dans aucun des
districts des pays où l’élimination a été validée.
Nang Chanh, âgée de 29 ans, reçoit un vaccin contre le tétanos (TT).
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STRATEGIES
Les stratégies visant à éliminer le TMN, c’est-à-dire à parvenir à moins d’un cas de
TN pour 1000 naissances vivantes dans TOUS les districts d’un pays, sont similaires
à celles à mettre en œuvre pour que la maladie ne réapparaisse pas. Une fois
que la maladie est éliminée, il faut mettre en place des stratégies pour qu’elle ne
réapparaisse pas car le tétanos est difficile et très coûteux à soigner et, dans les pays
en développement, les soins sont souvent insuffisants pour éviter le décès. La plupart
du temps, c’est dans les zones où il y a souvent des cas de tétanos que les traitements
nécessaires sont les moins disponibles. La prévention du TMN est donc la solution la
plus rentable et la plus réaliste.
Parvenir à éliminer la maladie
Selon les capacités du système de santé et la disponibilité de services de santé pour
la mère et l’enfant, on peut appliquer une ou plusieurs des stratégies suivantes pour
éliminer le TMN dans un pays :
STRATEGIES POUR ELIMINER LE TMN
1. Accouchement avec l’aide d’un personnel de santé qualifié pour assurer
l’hygiène.
2. Administration du TT ou du Td aux femmes enceintes (sur des sites fixes
ou ambulants).
3. Administration du TT ou du Td aux femmes en âge de procréer dans le
cadre d’AVS dans les zones à haut risque.
4. Surveillance du TN.
1. Accouchement avec l’aide d’un personnel de santé qualifié pour assurer l’hygiène
: La sécurité de l’accouchement est un droit fondamental des mères et des nouveaunés. Une bonne hygiène de l’accouchement et des soins du cordon ombilical permet
de réduire considérablement la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales
attribuables à des causes infectieuses, dont le tétanos. Il faut modifier les pratiques
traditionnelles, assurer une formation de qualité du personnel de santé et mettre en
place des installations d’obstétrique qui fonctionnent bien. Pour prévenir le TMN, il
faut que tous les accouchements aient lieu avec l’aide d’accoucheurs qualifiés – que
ce soit dans un établissement de santé ou à domicile – en mesure d’assurer l’hygiène.
Il est également important d’informer et de former les communautés pour mettre fin
aux pratiques dangereuses en ce qui concerne les soins du cordon ombilical.
2. Administration du TT ou du Td aux femmes enceintes (sur des sites fixes ou
ambulants) : La vaccination antitétanique est administrée dès les premiers mois de
la vie. Les nourrissons reçoivent au moins trois doses de vaccin antidiphtériqueantitétanique-anticoquelucheux (DTC). Cependant, l’efficacité de la protection
diminue avec le temps et, dans la plupart des pays en développement, notamment
les régions les plus touchées par le TN, les doses de rappel qu’il faudrait administrer
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 11
aux enfants d’âge scolaire pour maintenir l’immunité ne sont pas disponibles. Il
est donc recommandé de vacciner les femmes pendant la grossesse après avoir
étudié leurs antécédents vaccinaux et leur protection. La vaccination antitétanique
peut être administrée à l’occasion d’une consultation prénatale ou de séances de
vaccination sur un site fixe ou ambulant.
3. Administration du TT ou du Td aux femmes en âge de procréer dans le cadre d’AVS
dans les zones à haut risque : Le TMN est une maladie qui touche les populations sousdesservies et d’autres, comme les nomades et les personnes déplacées. Dans ces zones
à haut risque, il faut procéder à des modifications importantes des infrastructures – ce
qui est difficile – afin de fournir des services pour prévenir et soigner le TN. Donc, dans
ces zones et pour ces populations, il faut appliquer des stratégies particulières pour
surmonter les obstacles systémiques. Ces régions sont recensées grâce à l’examen
d’une série d’indicateurs, dont la couverture vaccinale, les données relatives à la
surveillance, les indicateurs relatifs à la santé maternelle, les indicateurs relatifs aux
systèmes de santé, etc. Une fois que l’on a recensé les districts à haut risque, on met en
œuvre des activités de vaccination supplémentaires sous la forme :
i. d’une seule campagne de vaccination à trois tours contre le tétanos (TT/Td)
ii. d’une intégration du TT/Td avec d’autres interventions, par exemple la
vaccination antirougeoleuse ou antipoliomyélitique, la supplémentation
en vitamine A, la distribution de moustiquaires imprégnée et d’autres
fournitures, etc.
iii. de journées de la santé de l’enfant ou de campagnes périodiques similaires
incluant plusieurs interventions.
4. Surveillance du TN pour savoir où et pourquoi il y a encore des cas, orienter les
efforts programmatiques et suivre les progrès de l’élimination du TMN.
Les approches recommandées par l’OMS et l’UNICEF dans les zones et pour les
populations à haut risque sont résumées dans l’encadré ci-dessous.
ELIMINATION DU MNT CIBLANT LES ZONES ET LES
POPULATIONS A HAUT RISQUE
1. Recensement des districts/régions à haut risque dans le pays sur la base
d’une étude approfondie des données.
2. Organisation de trois tours d’AVS dans tous les districts à haut risque pour
administrer le TT à toutes les femmes en âge de procréer, qu’elles aient
déjà été vaccinées ou non.
3. Intervalle d’au moins quatre semaines entre le premier et le deuxième tour
et d’au moins six mois entre le deuxième et le troisième tour.
4. Soutien à des initiatives locales pour promouvoir l’hygiène de
l’accouchement et des soins du cordon ombilical.
L’OMS, l’UNICEF et l’UNFPA recommandent de mettre en œuvre des activités
de routine dans le cadre d’un ensemble de soins pour la mère et le nouveau-né,
notamment des soins prénataux avec toutes leurs composantes, la présence de
personnel de santé qualifiés à l’accouchement et les soins postnataux. L’éducation
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pour la santé concernant l’hygiène de l’accouchement, les soins du cordon ombilical
et la vaccination est essentielle et bénéficie tant aux femmes enceintes qu’aux
nouveau-nés. Dans les régions à haut risque, il est recommandé de combiner les
campagnes d’administration du TT/Td à d’autres activités planifiées, comme les
journées de la santé de la mère et de l’enfant, d’autres campagnes de vaccination, etc.
Éviter que le tétanos maternel et néonatal ne réapparaisse
Éviter que le TMN ne réapparaisse est relativement plus facile dans les pays qui
disposent de systèmes de santé fonctionnels , où le TT/Td est principalement
administré dans des lieux fixes et, le cas échéant, ambulants, où la plupart des
femmes peuvent accoucher et accouchent avec l’aide de personnel qualifié et où les
gens se font soigner dans un établissement de santé. Éviter la réapparition du tétanos
maternel et néonatal est un défi pour les pays qui ont mené des campagnes de très
grande ampleur pour parvenir à éliminer la maladie, sauf si cette campagne a entraîné
une amélioration collatérale du fonctionnement du système de santé. Pour éviter la
réapparition du TMN, l’essentiel est de maintenir la protection de la population en
veillant à l’hygiène des accouchements et en administrant le TT/Td. Dans les pays où
les systèmes de santé sont assez solides, le TMN peut être éliminé grâce aux services
existants et il est facile d’éviter la réapparition de la maladie voire de faire baisser
l’incidence, à condition de maintenir ou d’améliorer la prestation des services.
STRATEGIES POUR EVITER LA REAPPARITION DU TMN
Dans les pays où le système de santé est suffisamment solide :
1. Naissances en présence du personnel de santé qualifié pour assurer l’hygiène
de l’accouchement et des soins du cordon.
2. Première série de trois doses de DTC dans les premiers mois de la vie dans le
cadre du programme élargi de la vaccination au en stratégie fixe (au niveau
des centres de santé) ou en stratégie avancée (au niveau des installations
mobiles), ET
3. Doses de rappel de vaccin contenant de l’anatoxine tétanique au cours de
l’enfance et de l’adolescence (une dose de rappel au début de la scolarité, une
dose à l’adolescence et une autre dose au début de l’âge adulte), ET
4. Une (ou plusieurs) dose(s) de rappel à l’âge adulte, dans le cadre des soins
prénataux ou lors d’une séance de vaccination de proximité, selon le
calendrier vaccinal national concernant les nourrissons et les rappels.
Dans les pays dont le système de santé est fragile et qui ont dû avoir recours à
des AVS pour éliminer le TMN :
1. Poursuite des journées de santé de l’enfant, en particulier dans les
anciennes zones à risque pour administrer le TT/Td aux femmes enceintes,
conformément au calendrier de vaccination national.
2. Organiser des séances de vaccination de proximité institutionnalisées à
intervalles réguliers dans toutes les régions dépourvues d’établissements de
santé.
3. Organiser des AVS périodiques dans certaines régions où des journées de santé
de l’enfant ne sont pas organisées et où les séances de vaccination de proximité
ne permettent pas d’atteindre régulièrement les enfants et les femmes.
4. Surveillance du TN.
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© UNICEF/INDA2003-00449/Vitale
Un agent de santé administre de l’anatoxine tétanique (TT) à une femme enceinte à Uttar
Pradesh, en Inde.
1. Naissances en présence d’accoucheurs qualifiés pour assurer l’hygiène de
l’accouchement : On peut éviter que le TMN ne réapparaisse en veillant à ce que tous
les accouchements aient lieu en présence d’un personnel qualifié, que ce soit dans
un établissement de santé ou à domicile. Il faudra, pour cela, assurer une formation
de qualité des accoucheurs et mettre en place des établissements d’obstétrique qui
fonctionnent. Il est également important d’informer et de former les communautés
pour mettre fin aux pratiques dangereuses en ce qui concerne les soins du cordon
ombilical.
2. Maintenir un niveau élevé de couverture vaccinale de 3 doses de DTC chez le
nourrisson : si la première série de trois doses de DTC administrée chez le nourrisson
n’offre aucune protection à l’âge adulte, elle crée une mémoire immunologique qui
permettra de parvenir à une concentration d’anticorps antitétaniques suffisante lors
de l’administration des doses de rappel à un stade ultérieur.
3. surer des Doses de rappel de vaccin contenant l’anatoxine tétanique au cours
de l’enfance et de l’adolescence : Après les trois doses de DTC administrées au
cours des premiers mois de la vie, , l’OMS recommande de faire une dose de rappel
avec un vaccin contenant l’anatoxine tétanique entre l’âge de 4 ans et l’âge de 7
ans puis une dose à l’adolescence. Après ces deux doses de rappel, lorsqu’une
dose supplémentaire de TT/Td est administrée à une femme au début de l’âge
adulte, la protection immunologique durera pendant toute la période fertile voire
plus longtemps, ce qui permet de prévenir le TMN. Peu de pays ont choisi comme
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stratégie l’administration d’une dose de rappel à l’âge adulte. Dans les pays où le taux
de scolarisation des enfants est élevé, la vaccination dans les écoles peut se révéler
judicieuse. Dans les régions où le taux de scolarisation est faible,il faudra appliquer
des stratégies de AVS pour vacciner les enfants non scolarisés.
4. Dose de rappel à l’âge adulte : Une ou plusieurs doses de rappel peuvent être
administrées aux femmes adultes au cours de la grossesse, à l’occasion d’une
consultation prénatale ou pendant des séances de vaccination de proximité. Certains
pays ont adopté des approches innovatrices en ce qui concerne l’administration des
doses de rappel, par exemples les « doses pour les futures mariées ». Il est possible
de vacciner les hommes pendant le service militaire.
Dans les pays où il faut organiser des AVS pour éliminer le TMN, à moins d’améliorer
radicalement l’infrastructure, la maladie peut passer à nouveau au-dessus du seuil
d’élimination dans les districts et les populations à haut risque. Il faut donc adopter
des stratégies particulières, surtout dans les anciennes zones à haut risque, et peutêtre les mettre en œuvre périodiquement jusqu’à ce que le système de santé soit
renforcé. Ces stratégies pourraient être les suivantes :
1. Administration du TT/Td à l’occasion des journées de santé de l’enfant (ou des
journées de santé de la mère et de l’enfant) : ces campagnes périodiques, qui
permettent principalement d’offrir aux enfants une série d’interventions, peuvent
aussi être l’occasion d’administrer le TT/Td aux femmes enceintes, conformément au
calendrier vaccinal national. Le plus difficile est de cibler les districts dont certaines
populations sont sous-desservies et de suivre correctement les progrès réalisés.
2. Séances de vaccination de proximité : ces séances doivent être institutionnalisées
et avoir lieu à intervalles réguliers dans toutes les zones dépourvues d’établissements
de santé. Comme la plupart de ces séances sont destinées à vacciner des enfants,
le Programme élargi de vaccination (PEV) et le Programme de santé de la mère et de
l’enfant doivent absolument être coordonnés afin que l’administration du TT/Td fasse
partie des services prénataux. Le plus difficile sera de garantir la régularité de ces
séances auprès des populations difficiles à atteindre et de veiller à ce que les femmes
enceintes viennent se faire vacciner, surtout dans les zones où il n’y a pas de soins
prénataux.
3. AVS périodiques à petite échelle : Dans certaines régions des pays qui n’organisent
pas régulièrement des journées de santé de l’enfant et où les séances de vaccination
de proximité ne permettent pas d’atteindre régulièrement les femmes et les enfants, il
peut s’avérer nécessaire d’organiser des AVS périodiques à petite échelle afin d’offrir
un niveau de protection contre le tétanos qui évite la réapparition de la maladie.
Un vaccin antiméningococcique A conjugué récemment mis au point utilise le vaccin
contenant l’anatoxine tétanique comme protéine porteuse. Ce vaccin peut servir de
dose de rappel. Comme le TMN n’est pas encore éliminé dans la plupart des pays
africains de la « ceinture de la méningite » et dans d’autres pays où la méningite
est hyperendémique, l’introduction de ce vaccin antiméningococcique A conjugué
contenant l’anatoxine tétanique permettra de prolonger la protection contre le
tétanos. Ce vaccin sera administré à toutes les personnes âgées de 1 à 29 ans dans
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 15
le cadre d’une seule campagne, puis de façon systématique aux nourrissons ou
aux jeunes enfants pour protéger les cohortes de naissances suivantes. Ces deux
stratégies permettront d’augmenter et d’étendre la protection contre le tétanos.
4. La surveillance du TN est essentielle pour évaluer la progression du programme
et affiner les stratégies d’élimination en recensant les régions dans lesquelles il y a
encore des cas de TN et en déterminant dans quelles circonstances ils surviennent.
Une fois que le TMN a été éliminé, une surveillance de qualité est nécessaire pour
contrôler que la maladie ne réapparaisse pas et pour prêter attention aux régions
dans lesquelles il faut peut-être mener des activités supplémentaires pour que le
tétanos ne resurgisse pas.
Tous les pays doivent examiner les indicateurs du TMN dans tous les districts pour
déterminer si le risque reste faible.
Si toutes les stratégies ci-dessus pouvaient être mises en œuvre correctement,
des milliers de mères et de nouveau-nés pourraient être sauvés, ce qui nous
rapprocherait des OMD 4 8 et 5 9 , et réduirait les inégalités d’accès aux services de
santé pour les populations les plus isolées, les plus pauvres et les plus difficiles à
atteindre du monde.
8
9
Réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans.
Réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle.
16 | Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015
SUIVI
Pour le MTN, comme pour les autres maladies évitables par la vaccination, le suivi
de la couverture vaccinale est un élément essentiel du programme d’élimination. Les
indicateurs utilisés par l’OMS pour le suivi des services de vaccination systématique
destinés aux femmes en âge de procréer sont la proportion de femmes enceintes
qui ont reçu leur deuxième dose (ou dose suivante) de TT/Td pendant la grossesse
(TT2+) et la protection à la naissance (PAN), c’est-à-dire la proportion de nourrissons
protégés du tétanos à la naissance parce que leur mère est vaccinée ; cet indicateur
est mesuré lors de l’administration de la première dose de DTC au nourrisson. Les
doses de TT/Td reçues dans le cadre d’AVS sont rapportées séparément car lors
de ces activités, les antécédents vaccinaux des femmes ne sont généralement pas
vérifiés.
Dans les pays où une forte proportion de femmes est déjà protégée contre le tétanos,
la couverture vaccinale annuelle pour le TT2+ rapportée sous-estime la véritable
protection parmi les femmes en âge de procréer car certaines femmes enceintes qui
ont déjà reçu les 5 doses prévues dans le calendrier vaccinal n’auront plus besoin
de doses de TT/Td supplémentaires. En pareil cas, il est préférable d’utiliser comme
indicateur la PAN car il tient compte de toutes les doses de TT/Td qu’une mère a
reçues avant la naissance de son enfant et pas seulement de celles administrées au
cours de la dernière grossesse.
Lorsque les programmes ajoutent des doses de rappel de vaccin antitétanique à
leur calendrier, il faut mettre au point des systèmes de suivi qui tiennent compte de
toutes les doses. L’administration et l’enregistrement des doses de rappel peuvent
être basées sur l’interrogatoire du patient sur ses antécédents mais les doses
administrées dans l’enfance sont facilement oubliées. Il faut donc concevoir des
fiches/registres de vaccination valables pour toute la vie, éventuellement intégrées
à d’autres documents officiels pour encourager les gens à les conserver. Il faut non
seulement contrôler la couverture par le TT/Td mais aussi la couverture par les soins
prénataux (une consultation et quatre consultations pendant chaque grossesse).
Il est également essentiel de contrôler les accouchements en milieu hospitalier et
la présence d’un accoucheur qualifié au moment de l’accouchement. Comme ces
données sont généralement collectées par les équipes chargées de la santé de la mère
et de l’enfant au ministère de la santé, la coordination et la collaboration régulières
entre les équipes du PEV et celles du programme de santé de la mère et de l’enfant
sont essentielles. En outre, le système d’information pour la gestion sanitaire (HMIS)
devrait inclure les données essentielles à tous les niveaux (couverture TT2+ chez
les femmes enceintes, couverture TT2+ chez les femmes en âge de procréer, PAN
contre le tétanos, DTC1, DTC2, DTC3, couverture par un vaccin antitétanique dans
les écoles, le cas échéant, couverture par les soins prénataux (une consultation et
quatre consultations), présence d’un accoucheur qualifié, accouchements en milieu
hospitalier, cas de TN, etc.).
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 17
VALIDATION
Lorsque toutes les activités planifiées (y compris les AVS et les campagnes pour
l’administration du TT/Td), conformément à l’approche ciblant les zones et les
populations à haut risque, on évalue le risque de TMN pour recenser tous les districts
où il faut encore organiser des AVS. Les données utilisées à cette fin sont le nombre
de cas notifiés de TN et les taux d’incidence, la couverture par l’administration
systématique du DTC, du TT/Td et du vaccin antirougeoleux, la couverture par le
TT/Td au cours des AVS, les indicateurs relatifs à la santé de la mère et de l’enfant
(consultations prénatales, accouchements en milieu hospitalier et accouchements
avec l’aide d’accoucheurs possédant une formation médicale, résultats d’enquêtes
sur la couverture et indicateurs pertinents sur les systèmes de santé et de nature
socioéconomique, lorsqu’il y en a.
S’il ressort de l’examen des données qu’aucune AVS supplémentaire n’est nécessaire,
on procède à une évaluation de terrain des districts les plus à risque pour s’assurer
qu’aucune activité supplémentaire n’est effectivement nécessaire.
Lorsqu’un pays estime avoir éliminé le TMN, selon la définition donnée, il doit
demander au Siège de l’OMS de procéder officiellement à une évaluation.
Généralement, une enquête sur la mortalité néonatale est menée au niveau
communautaire dans le district où le risque de TMN est le plus grand pour valider
l’élimination de la maladie.
Si l’enquête montre qu’il y a moins d’un cas de TN pour 1000 naissances vivantes,
c’est-à-dire que la maladie a été éliminée, dans le district à plus haut risque, on
suppose que le TN a été également éliminé dans les autres districts et donc dans
l’ensemble du pays.
L’Annexe 1 présente une proposition de calendrier pour la validation de l’élimination
du TMN.10
10
Ce calendrier dépend de la disponibilité des fonds et du degré de préparation du pays.
18 | Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015
GRANDES ETAPES
On trouvera ci-dessous les grandes étapes à franchir pour éliminer le TMN au niveau
mondial d’ici 2015. 11 Une centaine de millions de femmes en âge de procréer habitent
dans des zones où il existe encore un risque de TMN et où il faut mener des AVS pour
les protéger du tétanos. Compte tenu de l’engagement des pays, de l’expérience de
l’administration du TT dans le cadre d’AVS et de l’ampleur des activités dans la plupart
des pays, il est possible d’éliminer le TMN à l’échelle mondiale d’ici 2015. Les étapes
sont les suivantes :
2012 :
•
•
•
Administration du TT dans le cadre d’AVS à 76 millions de femmes en âge de
procréer dans 20 pays.
Achèvement de toutes les AVS nécessaires pour l’administration du TT dans 11
pays.
Validation de l’élimination du TMN dans 17 pays.
2013 :
•
•
•
Administration du TT dans le cadre d’AVS à 44 millions de femmes en âge de
procréer dans 5 pays.
Achèvement de toutes les AVS nécessaires pour l’administration du TT dans 5
pays
Validation de l’élimination du TMN dans 13 pays.
2014 :
•
•
•
Administration du TT dans le cadre d’AVS à 5 millions de femmes en âge de
procréer dans 4 pays.
Achèvement de toutes les AVS nécessaires pour l’administration du TT dans 4
pays
Validation de l’élimination du TMN dans 3 pays.
2015 :
•
11
Validation de l’élimination du TMN dans 3 pays.
Ces informations, valables en janvier 2012, seront actualisées tous les 6 mois. Les chiffres actuels ont
été établis en supposant que les fonds dont les pays ont besoin seront disponibles en temps voulu
et que, dans le cas contraire, les activités seront reportées. Selon une autre hypothèse, les activités ne
seraient pas reportées pour faire face à d’autres priorités (par exemple, flambées de poliomyélite ou
d’autres maladies, pas d’inaccessibilité des régions à cause de guerres et/ou de combats, etc.)
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 19
BUDGET
On estime que l’élimination du TMN au moyen d’AVS permettant d’administrer le TT
à plus de 100 millions de femmes habitant dans des régions où il existe encore un
risque coûtera US $227 millions. Il faudra combler un déficit de financement d’environ
US $102 millions entre 2012 et 2015 si l’on veut éliminer la maladie d’ici 2015, ce qui
est réalisable. Le budget actuel pour la vaccination, qui tient compte de la nécessité
d’éviter la réapparition, pourrait augmenter sous l’effet du coût de l’introduction
et de l’administration de doses de rappel et de l’inclusion de budgets pour la santé
maternelle. Le tableau ci-dessous montre les besoins financiers de 2012 à 2015 pour
les pays, les Régions et le Siège, les campagnes d’administration du TT, l’appui
technique, le suivi et les évaluations.
FINANCEMENT NECESSAIRE DE 2012 A 2015 POUR ELIMINER DE LE TMN, EN
MILLIONS D’US$ (EN JANVIER 2012)
12
Dépenses
opérationnelles
2012
Bes,
totaux
2013
Bes,
Bes,
non totaux
satisf,
2014
Bes,
non
satisf,
Bes,
totaux
2015
Bes,
Bes,
non totaux
satisf,
2012 - 2015
Bes,
non
satisf,
Bes,
totaux
Bes,
non
satisf,
113,0
113,0
73,7
73,7
1,0
1,0
-
-
187,8
187,8
Fournitures
23,2
23,2
4,1
4,1
0,4
0,4
-
-
27,7
27,7
Assistance
technique
1,8
1,8
1,8
1,8
1,6
1,6
1,0
1,0
6,2
6,2
Frais de LQA
2,0
2,0
1,5
1,5
1,0
1,0
0,5
0,5
5,0
5,0
140,0
140,0
81,1
81,1
4,0
4,0
1,5
1,5
226,6
226,6
Besoins de
l’Inde
62,4
62,4
62,4
62,4
0,0
0,0
-
-
124,8
124,8
SOUS-TOTAL
77,6
77,6
18,7
18,7
4,0
4,0
1,5
1,5
101,8
101,8
TOTAL
(Inde comprise)
(Inde non
comprise)
Note: Les coûts de fonctionnement et d’équipement sont surtout des estimations des besoins des pays alors
que l’assistance technique et la méthode de sondage en grappes pour le contrôle de la qualité des lots (CQL)
sont nécessaires aux niveaux régional et mondial.
12 Ce tableau présente tous les besoins de financement du programme, aux niveaux des pays,
des Régions et du Siège, y compris pour les campagnes de vaccination, l’appui technique, le suivi et
l’évaluation.
20 | Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015
DIFFICULTES
Éliminer durablement le TMN présente des difficultés particulières. Le TMN étant
considéré comme une maladie mortelle que l’on ne remarque pas, il est rarement
jugé comme prioritaire par la communauté internationale. Malgré l’existence d’outils
et d’une stratégie claire, cette maladie n’est pas encore éliminée pour les raisons
suivantes :
•
La plus problématique est d’obtenir les fonds pour poursuivre les activités en
temps voulu. Le programme doit faire face à d’énormes difficultés financières
qui feront perdre des occasions exceptionnelles à beaucoup de pays. Le déficit
de financement doit être comblé dès que possible pour que les stratégies
d’élimination puissent être mises en œuvre.
•
Des fonds supplémentaires seront nécessaires pour renforcer les programmes de
vaccination et construire une infrastructure suffisante afin que toutes les femmes
puissent accoucher dans de bonnes conditions d’hygiène et bénéficier de soins
corrects du cordon ombilical.
•
L’engagement des pouvoirs publics et des partenaires en faveur de l’élimination
du TMN est essentiel car il influe sur la planification des activités et sur la
motivation des agents de santé et des communautés concernées.
•
Les pays en proie à des troubles civils, à des combats ou à des guerres posent
problème car les populations les plus exposées au TMN y sont plus difficiles à
atteindre.
Il est possible d’éliminer durablement le TMN s’il y a une bonne infrastructure de
soins. Le plus difficile est de financer et de mettre en œuvre les stratégies présentées
plus haut. Il est essentiel que l’administration du TT/Td et d’autres antigènes fasse
partie des interventions vitales proposées à tous ceux qui en le plus besoin mais dont
le poids politique est le plus faible.
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 21
SOUTIEN DES PARTENAIRES
Les partenaires ont joué un rôle essentiel et primordial dans la mise en œuvre de
l’initiative pour l’élimination du TMN. Ils ont soutenu les efforts des pays parmi les
plus pauvres du monde. Mais la maladie n’est pas encore éliminée. Les partenaires
devront s’engager fermement et pour longtemps afin d’éliminer durablement le TMN
tout en élargissant la couverture à d’autres interventions vitales dans les zones sousdesservies.
Depuis 1999, les efforts d’élimination sont soutenus par les partenaires suivants : la
Fondation Bill et Melinda Gates (financement), Becton et Dickinson (financement,
soutien en nature, sensibilisation), Procter et Gamble, Division Pampers (financement,
sensibilisation), Alliance GAVI- Facilité internationale de financement pour la
vaccination (IFFIm) (financement), Gouvernement japonais (financement) et Ronald
McDonald House Charities (financement). Kiwanis International a récemment rejoint
l’initiative dans le cadre de « The Eliminate Project ».
L’engagement mondial renouvelé en faveur de la baisse de la mortalité de la mère, du
nouveau-né et de l’enfant offre une nouvelle occasion d’extension de ce partenariat,
comme envisagé dans la Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant
et de multiplier les liens avec les initiatives prises dans le cadre du H4+.13 Ces liens
serviront principalement à veiller à ce que les interventions pour la santé de la mère
et du nouveau-né soient offertes par l’intermédiaire d’une plateforme commune pour
un impact maximal sur la mortalité de la mère et de l’enfant. Cela permettra aussi de
procéder aux changements systémiques nécessaires pour éliminer de façon perraine
le TMN.
13
L’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA, la Banque mondiale et l’ONUSIDA ont créé l’alliance H4+ pour harmoniser
les programmes de santé de la mère et de l’enfant au niveau des pays.
22 | Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015
566
2001
Érythrée
2002
2003
Afrique du Inde (en
Sud
partie)
Malawi
54
Togo
2004
2005
Rwanda Viet Nam
53
Népal
2006
Inde (en
partie)
50
Kenya
Mali
Niger
Indonésie
(en partie)
Iraq
République
démocratique
populaire lao
38
36**
Indonésie
(en partie)
Indonésie
(en partie)
Pakistan
(en partie)
2007
Zambie
2008
Inde (en
partie)
2009
Turquie
2010
Myanmar
2011
2012
Ouganda Timor-Leste
Inde (en
partie)
Soudan (en
partie)
2013
Yémen
* Ajouter du Timor-Leste après son indépendance en 2002
** Ajouter du Soudan du Sud après son indépendance en 2011
Haïti
Tchad
2014
2015
PapouasieNigéria
Nouvelle(en partie)
Guinée
Soudan du Nigéria (en
Sud
partie)
Chine
Somalie
Mauritanie Philippines
République-Unie
de Tanzanie
Bénin
Ghana
40
Inde (en
République
Bangladesh du Congo Mozambique Sénégal
partie)
Comores
Inde (en
partie)
GuinéeBissau
Sierra Leone
47
Burundi
Éthiopie (en
partie)
Guinée
Éthiopie
Pakistan (en
Madagascar
(en partie)
partie)
Chine (en
partie)
Gabon
Libéria
Égypte
48
43
Angola
Côte d’Ivoire
République
Guinée
équatoriale centrafricaine
Afghanistan
République
démocratique du
Congo
Cameroun
Cambodge
Burkina
Faso
De 2012 à 2015 des listes de pays sont une tentative fondée sur le progrès attendu dans les pays fournis à tous les besoins de financement sont remplies; des années effectives de la validation peut changer.
2000
Zimbabwe Namibie
57
55*6
50
La couleur des cellules indique la situation du pays à partir de janvier 2012
Non validée
Validé
ANNEXE 1 : ELIMINATION DU TMN :
ANNEE DE VALIDATION DE L’ELIMINATION (EN JANVIER 2012)
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 23
Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | C
Photo de couverture: © UNICEF/NYHQ2010-0655/Asselin
Fonds des Nations Unies pour
Fonds des Nations Unies pour la
Organisation mondiale de la santé
l’enfance (UNICEF)
population (UNFPA)
(OMS)
Section Santé Division des
605 Third Avenue
Département de la Vaccination,
programmes
New York, NY 10158
vaccins et produits biologiques
3 United Nations Plaza
(États-Unis d’Amérique)
CH-1211 Genève 27
New York, NY 10017,
(Etats-Unis d’Amérique)
(Suisse)