La rééducation urologique masculine après chirurgie

N°1 Avril 2002
MI S E A U P O I N T
La Rééducation Urologique Masculine
après Chirurgie Prostatique ou
Remplacement Vésical : Dernière Partie
B. Mauroy, P. Devillers, J.L. Bonnal Service Universitaire d’Urologie, CH de Roubaix, Hôpital V.Provo
2. INSTABILITÉ VÉSICALE
La rééducation est basée sur l’apprentissage de l’utilisation du réflexe
inhibiteur périnéo-vésical (A3 de
Mahony) et sur sa stimulation. Elle
est proposée secondairement ou en
association à un traitement médical
par anticholinergiques.
L’électrostimulation tient une place
importante dans la prise en charge
rééducative en association à des exercices volontaires. Enfin, elle est complétée par l’utilisation des techniques
comportementales.
a) Electrostimulation visant la
détente vésicale
Selon la classification de Mahony et
coll. (21) les phases de remplissage et
de miction comprennent 12 réflexes.
Le réflexe A3 de Mahony, par la
contraction du système musculaire
périnéo-sphinctérien, provoque une
détente vésicale.
L’électrostimulation, comme les exercices volontaires, utilise le principe
de sollicitation de ce réflexe. Les fréquences utilisées permettent son activation afin d’obteni r progressivement une détente vésicale. Elle tient
une place prépondérante dans l a
prise en charge rééducative des instabilités vésicales.
L’utilisation d’un courant rectangulaire biphasique dépolarisé de basse
fréquence, transmis par voie endocavitaire,
semble
donner
les
meilleurs résultats (10).
Toutefois, en cas d’impossibilité d’utili sation d’une sonde (personnes
âgées, mauvai se acceptation des
patients...), on peut avoir recours à
des stimulations externes par courants interférentiels, ce qui permet de
ne pas se priver de cette technique
(6). Ces courants de moyenne fréquence sont appliqués par quatre
pôles suivant Nemec. Il en résulte
donc deux courants croisés entre les
quatres pôles figurés par les quatres
électrodes. Ces électrodes sont placées au dessus des plis inguinaux
pour deux d’entre elles et les deux
autres au niveau des adducteurs de
cuisse. Le principe consiste donc à
uti liser deux courants croisés de
moyenne fréquence donnant une différentielle de 5 à 10 Hertz dans la
zone de croisement.
b) Travail volontaire à visée détente
vésicale
Nous apprenons le patient à effectuer
des contractions périnéo-sphinctériennes de manière à solliciter son
réflexe périnéo-détrusorien A3 de
Mahony. Les exercices peuvent être
faits manuellement ou sous contrôle
biofeedback musculaire.
Nous demandons ensuite au patient
de reproduire le même type de
contractions en cas de sur venue
d’une envie impérieuse afin de progressivement la maîtriser.
c) Spécificité du biofeedback vésical
(24)
Les indications de ce type de technique restent exceptionnelles.
23
Une cystomanométrie vidéo couplée
à un E.M.G sonore permettent au
patient de visualiser la suppression
des contractions vésicales au fur et à
mesure de l’utilisation de sa contraction périnéo-sphinctérienne.
Le principe est basé, comme le biofeedback musculaire, sur l’utilisation
du réflexe inhibiteur périnéo-vésical.
Cette technique a l’avantage d’être
très physiologique et de permettre de
contrôler immédiatement l’efficacité
de la sollicitation réflexe. Par contre,
elle reste très lourde d’utilisation et
ne s’effectue donc qu’en dernier
recours dans des centres spécialisés.
d) Techniques comportementales
1. Calendrier mictionnel (Fig.1)
Dans le cadre d’une instabilité vésicale, il est poursuivi car son aspect
éducatif permet le maintien de bonnes habitudes mictionnelles.
2. Relaxation et autres techniques com portementales
Dans l’instabilité vésicale, il existe
parfois un facteur psychologique
associé. Dans ce cas, l’utilisation de
techniques relaxantes telles que la
sophrologie est un complément tout
à fait intéressant qui améliore les
résultats.
3. INCONTINENCE MIXTES
La logique veut qu’il faille favoriser
la rééducation s’adressant à la pathologie la plus importante.
Toutefois,
certaines
techniques
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rééducatives peuvent s’adresser aux
deux pathologies simultanément. Par
exemple, on peut coupler deux courants pendant la même stimulation.
Le premier courant a une action proprioceptive sur la fibre musculaire et
le deuxième une action réflexe à visée
détente vésicale. Le passage du
deuxième courant s’effectue pendant
le temps de repos du premier ou
après une période de repos intermédiaire. Il faut pour cela un double
générateur.
Il s’agit là d’une amélioration technique intéressante. Néanmoins, si le
matériel utilisé ne le permet pas, on
peut utiliser deux stimulations séparées et adaptées à chaque pathologie.
V. REEDUCATION
SPECIFIQUE APRES PROSTATECTOMIE RADICALE
La démarche rééducative sera pratiquement la même qu’après adénomectomie. L’accent sera toutefois mis
sur le renforcement sphinctérien strié
et l’apprentissage de la systématisation du verrouillage périnéo-sphinctérien à l’effort étant donné l’aspect
plus mutilant sur le sphincter lisse lié
à la chirurgie. Sur le plan technique,
l’électrostimulation sera utilisée plus
à distance de la chirurgie afin d’éviter
tout risque inflammatoire.
Le nombre de séances sera souvent
plus conséquent car il faut obtenir un
renforcement maximal du sphincter
strié urétral, devenu quasiment le
seul garant de la continence à venir.
VI. REEDUCATION
SPECIFIQUE APRES
CYSTOPLASTIE DE
REMPLACEMENT
Le premier temps de la rééducation a
le même but et utilise les mêmes
techniques qu’après une prostatectomie radicale avec la même précaution en ce qui concerne l’électrostimulation.
Le deuxième temps consiste à
apprendre au patient de nouveaux
moyens pour vider correctement sa
nouvelle vessie et garantir la non
installation d’un résidu post-mictionnel conséquent qui aboutirait à une
distension vésicale. Nous apprenons
donc au patient l’utilisation de
manoeuvres de poussées en apnée
avec contracti ons abdomi nales et
contrôle de l a relaxation périnéosphinctérienne pendant la miction.
Cet apprentissage s’effectue progressivement et nous utilisons donc des
pressions adaptées à l’état capacitif
de la néo-vessie. Le biofeedback musculaire permet au patient d’apprendre à bien relaxer son système de clôture et à le maintenir au repos durant
la miction avec pressions abdominodiaphragmatiques.
Une fois de plus, la rééducation est
souvent plus longue et revêt à la fois
un aspect technique mais aussi éducatif important.
VII. MODALITES
D’APPLICATION
(2,12,13)
1. MATÉRIEL
La majorité des appareils utilisés permettent de nombreuses possibilités
de réglage. Il faut toutefois s’assurer
de leur qualité non seulement en
électrostimulation mais également en
biofeedback. En effet, l’enregistrement le plus utilisé étant l’électromyographie, il s’agit bien d’une technique électrothérapique avec une différence de potentiel nécessitant la
même rigueur qu’en stimulation.`
Enfin, il ne faut pas négliger la qualité du branchement de ces appareils
(bonne prise de terre, bons câbles et
bonnes électrodes) ainsi que les contre-indications (éviter l’électrostimulation en phase d’infection urinaire
aiguë etc...).
24
2. NOMBRE
DE SÉANCES
Il est difficile de proposer un nombre
de séances standards. On peut estimer que quelques séances pré-opératoires suffisent et que 15 à 30 séances
post-opératoires correspondent à une
fourchette en ce qui concerne les
incontinences transitoires après adénomectomie. En tout état de cause,
une rééducation inefficace après 30
séances la restera. Il est alors inutile
de poursuivre.
Par contre, il n’est pas rare d’effectuer
plus de 30 séances dans la prise charge rééducative soit après chirurgie
carcinologique , soit chez des personnes âgées ou présentant des pathologies mixtes.
On peut actuellement affirmer que:
- Si au bout de 10 séances, aucune
activité périnéale n’est recrutée, la
rééducation ne sera sans doute pas
efficace (soit par manque de participation ou de motivation du patient,
soit parce que la rééducation est mal
ciblée ou exécutée, soit enfin il peut
s’agir d’une atteinte neurologique).
- A l’inverse, la rééducation périnéale
nécessite quelques séances d’entretien tous les ans (10 à 15 séances selon
les cas). En effet, tout sportif s’entretient du point de vue musculaire,
sinon il régresse. Pourquoi n ’en
serait-il pas de même pour le périnée?
3. TYPE DE
SONDE
La tendance actuelle est au développement de l’utilisation de sondes
individuelles pour des raisons faciles
à comprendre. Au départ, ces sondes
étaient remboursées par certaines
caisses d’assurance maladie mais pas
par d’autres et aucun texte n’en faisait état de façon claire.
Actuellement, le remboursement des
sondes vaginales est officiel sur le
plan national ( Arrêté du 27 Juillet
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1999; NOR : MESH9922300A; Art.2
Code 101B07.3 :
“ Forfait annuel pour sondes ou électro des cutanées périnéales...........
La prise en charge des sondes ou électro des est assurée pour les femmes traitées à
domicile et pour les femmes traitées au
cabinet d’un kinésithérapeute. Sur factu re à concurrence de 170F ” )
Nous supposons donc qu’il en est de
même pour les hommes présentant
d e s p r o b l è m e s d ’ i n c on t i n e n c e
urinaire ?
Leur utilisation est soumise à l a
volonté du patient mais peut donc
être conseillée. Leur remboursement
nécessite une prescription médicale.
4 PRESCRIPTION
En ce qui concerne l’intitulé de la
prescription, il y a lieu de préciser :
“Nombre de séances (facultatif) de réédu cation périnéo-(sphinctérienne ou vésica le) avec électrostimulation , biofeedback et
prise en charge préventive et éducative ”.
En effet, les termes “rééducation péri néale” sont nécessaires pour affirmer
la cotation de la nomenclature. Ceux
de “biofeedback” et de “prise en charge
préventive et éducative” insistent sur la
nécessité d’un apprentissage du verrouillage à l’effort, sur le rôle éducatif
du thérapeute dans l’apprentissage de
bonnes habitudes mictionnelles, les
conseils d’hygiène de vie et diététiques.
Cette prescription est soumise à la
procédure d’entente préalable dont
une partie est remplie par le thérapeute, l’autre par le patient. Le patient
doit adresser cette demande au
contrôle médical de sa caisse pour
accord.
5. COMPÉTENCE
DU KINÉSITHÉRA -
PEUTE
Une rééducation n’est efficace que si
elle est bien menée, de façon rigoureuse et adaptée à la puissance mus-
culaire et au quotient intellectuel du
patient.
La rééducation périnéo-sphinctérienne s’adresse à la qualité de vie et à la
gestion du handicap autant qu’aux
gestes techniques. C’est pourquoi la
prescription ne doit pas être banalisée et doit correspondre à des indications précises au même titre que la
prescription médicamenteuse ou l’indication chirurgicale.
Il est du devoir du prescripteur de
s’assurer de la compétence de son
correspondant car la réussite de cette
rééducation est conditionnée par une
maîtrise parfaite des techniques par
le professionnel, formé correctement
et suffisamment à ces dernières.
La création récente d’un groupe d’intérêt spécifi que en kinési thérapie
périnéo-sphinctéri enne (GIS-KPS)
montre que cette prise de conscience
qualitative est prise en compte par les
Kinésithérapeutes.
VIII. RESULTATS
Toutes les équipes qui font bénéficier
leurs patients d’une rééducation pré
et post-opératoire ont constaté des
résultats et sont convaincues de l’intérêt de cette prise en charge. Il existe
pour l’instant peu d’études randomisées sur ce sujet.
On peut toutefois citer le mémoire de
M. Guérineau (13) en 1989-1990 et
plus récemment les résultats de Y.
Castille (2).
1. LA
RÉÉDUCATION PÉRINÉALE POUR
INCONTINENCE D’URINE APRÈS CHI RURGIE PROSTATIQUE
Cette étude (13) porte sur 60 patients
rééduqués pour incontinence urinaire après chirurgie prostatique. Après
rééducation, un questionnaire leur a
été adressé dans un délai moyen de
21 mois et les réponses ont été les
suivantes:
- maintien d’une continence complète
= 26,7%
25
- maintien d’une amélioration
= 38,3%
- échecs = 21,7%
- sans réponses = 13,3%
Bien que cette étude ne soit pas randomisée, elle démontre au moins que
les effets de la rééducation s’estompent après un an et que comme tout
système musculaire, il est logique de
l’entretenir afin d’éviter une récidive
de la pathologie urinaire.
2. INTÉRÊT
DE LA KINÉSITHÉRAPIE
AVANT LA PROSTATECTOMIE RADICALE
(2)
La population est également de 60
patients mais séparés en deux groupes, avec et sans rééducation préopératoire. L’analyse de la continence,
faite à 6 semaines et à 8 semaines
après chirurgie, montre que le groupe rééduqué en pré-opératoire présentait 9,8% de patients continents de
plus que le groupe non rééduqué.
Il semble donc que la rééducation
pré-opératoire permette d’obtenir de
meilleurs résultats sur la continence
post-opératoire et l es auteurs
concluent que la kinésithérapie permet un gain pour le patient tant sur le
plan fonctionnel que sur le plan
confort de vie et psychologique.
IX. CONCLUSION
La rééducation urologique masculine évolue donc sous deux aspects:
-
une prise en charge globale pré
et post-opératoir e qui, bien
qu’elle ne modifie pas le résultat
définitif, permet de prendre en
charge le patient dans cette
phase psychologiquement difficile du passage de la continence à
l’incontinence transitoire et de
gagner du temps par rapport à
ces fuites urinaires résiduelles.
Les patients opérés, pour une
partie d’entre eux, sont encore en
activité et ont donc beaucoup
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plus de raisons de garder
quelques fuites liées aux efforts
de leur activité professionnelle.
Il faudra donc aller très loin dans
la systématisatin du verrouillage
périnéo-sphinctérien à l’effort.
-
des techniques rééducatives de
plus en plus précises et élaborées
par rapport à l’évolution chirurgicale qui complète cette dernière sur le plan urinaire mais aussi,
dans certains cas, sur le plan
andrologique.
En effet, l’évolution du dépistage et
des techniques chirurgicales favorise
le traitement de patients plus jeunes.
A distance de la chirurgie, le chirurgien propose une prise en charge
andrologique. Il peut être amené à
solliciter, en complément des autres
thérapeutiques, la rééducation qui a
développé durant ces dernières
années des techniques spécifiques
sexologiques.
6
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8
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10
11
Enfin, le travail d’équipe est la clef de
voûte de la réussite du traitement
rééducatif.
REFERENCE
1
2
3
4
5
C a s t l e d e n . C . M D u ff i n . H . M ,
Mitchell.E.P : The effect of physiotherapy on stress incontinence. Age and
ageing, 1984, 13, 235-237.
Castille.Y et autes: Intérêt de la kinésithérapie avant la prostatectomie radicale totale. Poster SIFUD 1999. Nîmes.
Chantraine.A : Electromyographie
des sphincters striés anal et urétral.
Etude descriptive et analytique. Rev
Neurol. 1966,115,396-903.
Cotelle.O : Thèse pour le Doctorat en
Médecine, Université Pierre et Marie
Curie, Faculté de Médecine de Saint
Antoine. Paris . Accouchement et
incontinence urinaire : rééducation
uro-gynécologique post-natale . 1983.
Devillers.P, Mauroy.B, Demetriou.D,
Braize.C : Testing périnéal en
Rééducation urologique masc uline.
Kinésithérapie Scientifique, 317, 1992,
11-13.
12
13
14
15
16
Devillers.P, Mauroy.B, Demetriou.D,
Hattab.B, D’Halluin.J.P : Intérêt de la
stimulation externe par courants
interférentiels dans l’instabilité vésicale. Expansion Scientifique Française
: Journée de Médecine Physique et de
Rééducation 1995, 130-136.
Devillers.P, Mauroy.B, Demetriou.D,
Hattab.B, D’Halluin.J.P : Etude de l’électrostimulation
sphinc térienne
striée urétrale sous contrôle cystoscopiq ue.
Expansion
Scient if iq ue
Française : Journée de Médecine
Physique et de Rééducation 1995, 115.
Galas.J.M, Grillot .M.J, Vasse.M.G,
Guillemin.P, Vaillardet.M : Effets du
traitement de l’incontinence féminine
d’effort par rééducation périnéale
endo vaginale. Etude prospective.
J.Uro, 1987, 93, 81-86.
Gosling.Z.A, Dixon.Z.S, et al : A comparative study of the human external
sphincter and urethral levat or ani
muscles. Br.Z.Urol, 1981,53,35-41.
Grosse.D : Evaluation des techniques
de rééduc ation périnéale. Congrès
SIFUD - Mulhouse 1995, Résumé
GRRUG Info, Déc 1995, 2-6.
GRRU G ,St Etienne, Minaire.P,
Braize.C, Capdepon.C, Chevallard.J,
Cinier-Sabot.E. La rééducation des
différentes pathologies de la sphère
uro-g énito- anale. Tome1 :Incontinence urinaire d’effort. Film 1988.
GRRUG co-production GIP Exercice
,St Etienne, Mauroy.B, Dev illers.P,
Tostain.J, Braize.C. La rééducation
des différentes pathologies de la sphère uro-génito-anale.Tome 3: Rééducation masculine après chirurgie urologique. Film 1996.
Guérineau.M : La rééducation périnéale pour incontinence d’urine après
chirurgie prostatique. St Et ienne.
Mémoire Universitaire 1989-1990.
Guillarme.L : Réflexions sur la synergie dynamique tho raco-abdominopelv ienne Kiné.Scientifique, Février
1993, 9-14.
Harrisson.S.M : Gynecological conditions, in/ P.A.Dawnie, od., Cash’s
textbook of physiotherapy in some
surgical conditions, 6th edition, 1979,
Faber and Faber, 62-92.
Hendrikson.L.S : The frequency of
stress incontinence in women before
and after t he implementing of an
exercice program. Issues in Health
Care of women, 1981, 3, 81-92.
26
17 Henriksen.E : The non-surgical managem ent of urinary inc ontinenc e.
Obstet. Gynecol, 1962, 887-894.
18 Jacquetin.B, Descamps.C, Alteirac.J.L :
La rééducation périnéale. Mises au
point de Gynéco log ie-Obst étrique,
Vigot, Paris, 1986, 249-322.
19 Kegel.A.H : Progressive resistance
exercise in the funtional restoration of
the perineal muscle. Am. J.
Obstet.Gynecol, 1948, 56, 238-248.
20 Kegel.A.H : Physiologic therapy for
urinary stress incontinence. J.A.M.A,
146, 915-917.
21 Mahony.D.T, Laferte.R.O, Blais.D.J :
Integral storage and voiding reflexes.
neurophysiologic concept of incontinence and micturition. Urol, 1977, 9,
95-106.
22 Mauroy.B, Devillers.P, Demetriou.D :
les mécanismes de continence chez
l’homme. Kinésithérapie Scientifique,
1993, 320, 15-19.
23 Mauroy.B, Devillers.P, Demetriou.D,
Braize.C, Audrin.O : L’insuffisance
sphinctérienne striée urétrale: le muscle Bulbo-spongieux, une nouvelle
technique de rééducation.
Kinésithérapie Scientifique, 1993, 328,
40-44.
24 Minaire.P, Blanchon.M.A, Sabot.E,
Lyonnet.A : La rééducation de l’incontinence urinaire. Masson, Paris, J.
Réad. Med, 1988, 8, n°3/4, 111-115.
25 Minaire.P,
Sabot.E,
Braize.C,
Capdepon.C,
Chevallard.J
:
Rééducation pelvipérinéale - Editions
Techniques - Enc ycl. Méd. Chir.
(Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation f onctionnelle, 26-515-A -10,
1994, 11 p.
26 Shepherd.A, Tribe.E, Torrens.M.J :
Simple prac tical techniques in the
management of urinary incontinence.
Int.Rehabil.Med, 1982, 4, 15-19.
27 S h e p h e rd . A , M o n t g o m e r y. E ,
Anderson.R.S : A pilot study of a pelvic exerciser in women with stress
incontinence.
J.O bstet . Gynecol,
1963, 3, 201-202.
28 Wharton.L.R : The non-operative
treatment of stress incontinence in
women. J.Urol, 1953, 69, 511-519.