Nouvelles infections en transplantation rénale Cas clinique

Nouvelles infections
en transplantation rénale
A. Karras
Néphrologie – Hôpital Foch – Suresnes
Cas clinique
• Mme C, 46 ans, admise pour dyspnée fébrile
• Antécédents :
– 2e transplantation rénale il y a 7 mois
– Patiente d’origine africaine, 5 grossesses antérieures,
immunisation anti-HLA à 65% avant la 2e greffe
– Immunosuppression initiale par ATG (18amp), Tac, MMF,
corticoïdes
– Rejet humoral à 1 mois de greffe, traité par Bolus de
Solumedrol, échanges plasmatiques et Rituximab
– Efficacité au plan rénal (créat 125 µmol/l)
– Réinjection de rituximab à M5 devant ré-apparition de
lymphocytes B
1
ADMISSION SAMEDI SOIR
En reprenant le dossier :
Pas d’antécédents pulmonaires
CMV D+R+, Zelitrex arrêté à M4
Bactrim arrêté à M3
Biologie usuelle :
NFS : GB 9600, Hb 11.5 g/dl, Plt 190.000
EPP : hypogammaglobulinémie (5.5 g/l)
CRP : 70 mg/l, GDS : PO2 65 mmHg
Bactério :
Hémocultures négatives à H24
Ag Pneumocoque ur. : neg
Ag Legionelle urinaires : nég
Fibroscopie Bronchique et LBA
Résultats LBA :
- Prédominance de macrophages
- Pas d’hémorragie intra-alvéolaire
- Pneumocystis Carinii : négatif
- Ag Legionella : négatif
- CMV : négatif
- BAAR : négatifs
- Présence de filaments aspergillaires
L’aspergillose pulmonaire invasive est rare chez le transplanté rénal (<1%).
Les cas surviennent souvent de façon épidémique (exposition à la poussière)
La confirmation du diagnostic se fait surtout sur la constatation de lésions
histologiques à la biopsie.
Les formes extra-pulmonaires ne sont pas rares (cérébrales +++)
La mortalité est élevée (>60%), malgré de multiples traitements désormais
disponibles (amphotéricine B, caspofungine, voriconazole)
2
Fibroscopie Bronchique et LBA
Résultats fibroscopie :
- nodules multiples sur la muqueuse bronchique
Examen cutané attentif
Kaposi cutano-muqueux
Diagnostic confirmé à l’anapath (histologie typique) ainsi que par
la positivité de la sérologie HHV8 et de la PCR HHV8 sanguine
NOUVELLES INFECTIONS :
• Découverte récente de nouveaux agents infectieux (HHV-6,
HHV-8, West Nile)
• Identification d’atteintes spécifiques du sujet transplanté rénal
sous l’immunosuppression moderne (BK virus, transmission de
Candida par le greffon rénal).
• Apparition ou réapparition d’infections déjà connues, jusque-là
peu communes dans le contexte de la transplantation rénale
(pneumocystose, aspergillose, nocardiose, mycobactérioses
atypiques, microsporidiose)
• Elargissement des indications de greffe rénale, avec des
receveurs porteurs d’une infection virale active (HBV, HCV, HIV)
disposant désormais d’un traitement efficace
• Craintes quand à une pandémie éventuelle, avec une infection
aggravée dans le contexte de l’immunosuppression (SARS,
grippe aviaire)
3
Infection à HHV8 (1)
Sarcome de Kaposi (SK)
Maladie angioproliférative de la peau et des
muqueuses, pouvant atteindre les ganglions
ou les organes profonds, mettant en jeu le
pronostic vital
HHV8 (KSHV)
Herpesvirus découvert en 1994,
responsable du SK, de la maladie
de Castelman multicentrique et
du lymphome des séreuses
Atteinte cutanée
Détection de l’antigène latent LANA
du virus HHV8 dans les lésions cutanés de SK
Atteinte viscérale
Infection à HHV8 (2)
Infection à HHV8 chez le patient immunodéprimé
•La séroprévalence de l’infection à HHV8 est très variable selon l’origine
ethnique (3-5% en Europe occidentale, 30-50% en Afrique Subsaharienne)
•Néanmoins, le Sarcome de Kaposi reste une maladie rare,
se révélant surtout chez le patient immunodéprimé
(infection VIH, traitement immunosuppresseur)
1.4%
•Le risque de développer un Sarcome de Kaposi après greffe,
pour un patient antérieurement séropositif pour l’HHV8
est de 10-30% selon les études
•Le développement du SK est corrélé au degré d’immunosuppression et
notamment à la réponse cytotoxique anti-HHV8
4
Infection à HHV8 (3)
Etude de la réponse lymphocytaire T cytotoxique
CD8+ (CTL) spécifique, dirigée contre l’HHV8,
Tetramère
par la méthode des tétramères HLA
HLA
classe I
Cellule infectée par HHV8
Streptavidine fluorescente
Peptide viral
HLA classe I
Peptide viral
CD8
TCR αβ
TCR αβ
CTL
Lymphocyte T
cytotoxique (CTL)
Cette méthode, grâce à la fixation de tetramères rendus
fluorescents, permet de quantifier en cytométrie de flux les
lymphocytes T CD8+ circulants, reconnaissant
spécifiquement un peptide viral antigénique, associé à une
molécule HLA de classe I donnée.
Infection à HHV8 (4)
Suivi prospectif de la réponse CTL anti-HHV8
durant l’évolution d’un Kaposi post-transplantation
Poussée cut
3,50%
58%
3,00%
2,50%
67%
CTL
perforine+
tetramère +
gB
orf65
2,00%
k12
1,50%
orf6
orf61
1,00%
PCR sanguine
HHV8 positive
et
poussée
cutanée de
Kaposi
24%
0,50%
0,00%
+
-
Arrêt
Azathioprine
-mois
+
-
+
PCR
HHV8
Diminution
Réponse CTL
Anti-HHV8
Diminution
stéroïdes
5
Infection à HHV8 (5)
Quelle est la véritable importance du problème en France ?
Etude nationale menée entre 2000 et 2004 :
Morbidité de l'infection par le virus herpes humain 8 (HHV8) après
transplantation rénale
Sérologie HHV8 réalisée chez tous les D et R, de façon prospective
Donneurs français
- 40 séropositifs sur 3819 testés; prévalence : 1.05%
- prévalence variable selon la région : 0 (Nord) à 2.1 (Ile de France)
Receveurs de rein
- 149 séropositifs sur 5130 testés; prévalence : 2.11%
- prévalence variable selon la région : 0.9 (Ouest) à 6.2 (Ile de France
Infection à HHV8 (6)
Chez les patients séropositifs pour l’HHV8 avant la greffe (n=145) :
12,7% ont développé un Kaposi (après un suivi moyen de 903 j [0-1618]
La virémie HHV8 était positive avant les manifestations cutanées,
chez 12/21 (57%) des patients MK+ vs11/144 (7,6%) des patients MK(p=0,001)
Pour les patients recevant un greffon HHV8+ :
53 patients (sur 64) ayant un suivi de plus d’un an (durée moyenne 38 mois)
Séroconversion sans symptome clinique : 11.8% des receveurs
Primoinfection clinique : 2 cas (4% des receveurs)
-1 patient avec bicytopénie fébrile révélant un sd d ’activation macrophagique
-1 patient présentant une Maladie de Kaposi cutanéo-viscérale
6
Infection à HHV8 (7)
•
•
Le risque de transmission avec évènement clinique semble plus faible en
greffe rénale qu’en greffe hépatique (6/12 patients = 50%) ou cardiaque (2/6
patients =33% )
La morbidité est également plus faible en greffe rénale.
Parmi les 18 greffés hépatiques ou cardiaque ayant reçu un greffon HHV8+ on
note :
– 2 syndromes d’activation macrophagique (SAM)
– 3 maladies de Kaposi dont 2 extensives, avec lymphoprolifération,
– 2 maladies de Kaposi extensives dont 1 avec SAM
En conclusion :
• Le risque de MK est élevé chez les patients infectés préalablement à
la greffe (12%). Il justifie un dépistage sérologique des populations à
risque (origine géographique). La virémie HHV8 positive est correlée à
l’existence d’une MK mais ne semble pas être un bon facteur prédictif
• Le dépistage systématique des donneurs séropositifs HHV8 est
essentiel non pas pour les éliminer mais pour surveiller la virémie
HHV8 chez des patients D+R-.
Problème : pas de test sérologique commercialisé, pouvant être
réalisé en urgence avant le prélèvement.
Infections à HHV6 / HHV7
• Découverte du HHVHHV-6 en 1986, du
HHV7
en
1990
HHV
• Membres de la soussous-famille des
Betaherpesvirinae,
Betaherpesvirinae, genre des
Roseolovirus
•
Répartition ubiquitaire avec une
forte séroprévalence dans la
population générale adulte (>90%)
•
Tropisme électif mais non exclusif
pour les lymphocytes T CD4+
7
Pouvoir pathogène des HHV-6 et HHV-7
sujet immunocompétent
HHVHHV-6
Exanthème subit ou Roséole infantile (Yamanishi et al. 1988)
Asymptomatique +++
Syndrome fébrile ± convulsions ± éruption cutanée
Complications :
- Encéphalite
- Hépatite
- Insuffisance médullaire transitoire
HHVHHV-7
Asymptomatique +++
Syndrome fébrile ± éruption cutanée
Exanthème subit
Pityriasis rosé de Gibert ? (Drago et al.
al. 1997)
Pouvoir pathogène des HHV-6 et HHV-7
sujet immunodéprimé
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
Encéphalites (Drobyski et al. 1994, Rieux et al. 1998)
Pneumopathies (Carrigan et al. 1991, Cone et al. 1993)
HHVHHV-6
Syndromes fébriles et rashs (≠GvHD
(≠GvHD)) (Asano et al. 1991, Cone et al.
1993, Wilborn et al. 1994)
Insuffisances médullaires transitoires et retards à la sortie
d’aplasie (Drobyski et al. 1993, Boutolleau et al. 2003)
HHVHHV-7
Retard à la sortie d’aplasie (Wang et al. 1996), encéphalite (Chan et al. 1997)
Transplantation hépatique
HHVHHV-6
HHVHHV-7
Fièvre, thrombopénie, encéphalite (Singh et al.
al. 1995)
Rejet du greffon (Griffiths et al.
al. 1999)
Facteur de maladie à HCMV (Dockrell et al.
al. 1997, Singh et al.
al. 1997)
Hépatite (Griffiths et al. 1999)
8
Pouvoir pathogène des HHV-6 et HHV-7
sujet immunodéprimé
Transplantation rénale
-Réactivation fré
fréquente de HHVHHV-6 chez le patient transplanté
transplanté (20 à 50% selon les études,
alors que ce pourcentage est de 1010-15% chez le patient immunocompé
immunocompétent). (Carrigan et
al. 1991, Cone et al. 1993). Diverses manifestations
manifestations cliniques on été décrites (fiè
(fièvre
isolé
isolée, hé
hépatite, signes neurologiques, syndrome d’
d’activation macrophagique).
macrophagique).
- Plusieurs études suggé
suggérant un lien entre rejet et ré
réactivation HHVHHV-6 :
•Acott et al.
al. 1996, Yalcin et al.
al. 1994 : rejets du greffon ré
rénal contemporains d’
d’une
infection active à HHVHHV-6 (PCR+ dans PBMC circulants)
•Okuno et al.
al. 1990, Hoshino et al.
al. 1995 : Pré
Présence d’
d’HHVHHV-6 dans le greffon rejeté
rejeté,
pré
élium tubulaire, de l’l’interstitium et de l’l’infiltrat
prédominant au niveau de l ’épith
’épithé
lymphocytaire
-Prévalence plus importante de primoprimo-infection CMV avec maladie à HCMV chez des
patients ayant une infection active à HHVHHV-6 au décours de la greffe (Desjardin et al.
al.
1998).
1998). Association statistique entre risque accru de maladie à CMV et détection du
génome du HHVHHV-7 dans les leucocytes (Osman et al.
al. 1996, Chapenko et al.
al. 2000, Kidd et
al.
al. 2000, Tong et al.
al. 2000).
Pouvoir pathogène des HHV-6 et HHV-7
sujet immunodéprimé
Transplantation rénale
-Etude
prospective ré
réalisé
alisée à Saint Louis en 2003 (A. Karras,
Karras, Ch Legendre),
en association avec l’é
quipe de virologie de la Pitié
l’équipe
Pitié (D. Caiola,
Caiola, A GautheretGautheret-Dejean)
Dejean)
50 patients greffés (30H/20F), âgés de 24 à 72 ans (médiane 48)
suivis tous les 15 jours durant les 6 mois postpost-transplantation
Type de greffe rein 41 (82%), rein/pancréas
rein/pancréas 9 (18%)
donneur cadavérique 45 (90%), vivant 5 (10%)
1ère greffe 40 (80%), 2e ou 3e 10 (20%)
Traitement d’induction : SAL 27 (54%), basiliximab 20 (40%)
Traitement d‘entretien cort/MMF/
ciclosporine 21 (42%)
cort/MMF/ciclosporine
cort/MMF/
tacrolimus 16 (32%)
cort/MMF/tacrolimus
cort/MMF/
sirolimus 6 (12%)
cort/MMF/sirolimus
Prophylaxie antivirale
valaciclovir jusqu‘à 4 mois 43/50 (86%)
Evolution de la greffe à M6 :
survie greffon 98%,
98%, survie
survie patients 98%
9
Cinétique de détection post-greffe (1)
PCR HHV-6
PCR HHV-7
PCR CMV
Ag CMV pp65
1800
80
1600
70
1400
Fréquence de détection
1200
50
1000
40
800
30
600
Nombre médian de lymphocytes
60
20
400
10
200
0
0
J0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
Temps
Cinétique de détection post-greffe (2)
Cinétique de la médiane de la charge virale de
Médiane de charge virale
betaherpesvirus
100000000
1000000
10000
100
1
Sains
J0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
Temps
Médiane de la charge virale HHV-6
Médiane de la charge virale HHV-7
Médiane de la charge virale HCMV
Nombre médian de noyau pour l'antigénémie pp65
10
Infection à HHV-6 et HHV-7 après
transplantation rénale
•
•
•
•
•
Détection plus fréquente que dans la population générale (mais moins
fréquente que dans une population de patients hémodialysés !)
Charge virale identique à celle retrouvée avant la greffe et chez le patient
immunocompétent.
Pas de lien avec la réplication CMV chez une population de greffés
recevant une prophylaxie par Valacyclovir.
Pas de lien entre détection de HHV-6 ou HHV-7 et fièvre inexpliquée,
leucopénie, pneumopathie, signes neurologiques inexpliqués, rash
Néanmoins lien statistiquement significatif entre
– Positivité HHV-6 et rejet aigu post-greffe (p = 0.04)
– Positivité HHV-7 et cholestase biologique (p = 0.03)
INFECTION A BK VIRUS
Famille des papovaviridae, sous-groupe des polyomavirus
– 2 virus humains (BK and JC), 1 virus simien (SV40)
– Virus ubiquitaires (65 à 100% de la population adulte)
– Décrits initialement en 1971
– Nommés d’après les initiales des premiers patients
– Virus à DNA, non enveloppés,
à arrangement « microcristalin »
Primoinfection asymptomatique dans l’enfance.
Réactivation fréquente sans signe
clinique chez l’immunocompétent
Le rein et l’urothélium sont le réservoir du virus
Maladies « classiques » chez
l’immunodéprimé :
• LEMP (JC) dans HIV
• Cystite hémorragique (JC ou BK)
chez greffé de moelle
11
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus
•
•
Décrite dans les années 80 (Rosen NEJM 1983), considerée alors
comme rare, son incidence semble augmenter à la fin des années 90.
Elle semble plus fréquente chez les patients les plus immunodéprimés
•
•
•
•
•
L’association Tac-MMF, est significativement associée à la NBKV
Des T0 tacro >9 ng/ml semblent favoriser sa survenue
Les protocoles sans stéroïdes semblent prévenir la NBKV
Les multiples traitements de rejet par Solumedrol semblent au contraire
néfastes…
Son incidence varie selon les équipes, les protocoles
d’immunosuppression, les méthodes diagnostiques…
•
•
Selon les études menées entre 2001 et 2004,
l’incidence serait entre 1.5 à 7% (4.5% en moyenne)
Une étude longitudinale (Mayo Clinic) montre
une progression de la prévalence (1% en 95, 5% en 01)
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (2)
•
•
•
Survient essentiellement pendant la première année post-greffe
(>75% des cas décrits)
Elle se manifeste par une dégradation de la fonction rénale, sans
fièvre, sans signe extra-rénal
L’histologie est caractéristique lorsque l’anatomopathologiste est
habitué ou averti !!!
•
•
•
•
Néphropathie interstitielle (inflitrat lympho – PNN – monocytes), souvent
focal ou initialement limité à la médullaire
Présence d’inclusions virales dans les celllules tubulaires rénales, avec
mise en évidence d’un gros noyau en verre dépoli
Evolution fréquente vers la fibrose interstitielle
Le diagnostic souvent évoqué initialement (et parfois co-existant avec la
néphropathie BK) est le rejet cellulaire !
12
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (3)
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (3)
•
Comment confirmer le diagnostic ?
• Marquage viral in situ sur la PBR
13
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (3)
•
Comment confirmer le diagnostic ?
• Marquage viral in situ sur la PBR
• Recherche de « Decoy Cells »
dans les urines
Reflet de la replication virale dans les
cellules urothéliales et tubulaires
Mises en évidence sur urines fraîches
après coloration de Papanicolaou
Description: cellules à noyau globuleux
augmenté de volume avec une grande
vacuole centrale et une fine collerette
de chromatine à peine visible, parfois
perte d’une partie du cytoplasme
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (3)
•
Comment confirmer le diagnostic ?
• Marquage viral in situ sur la PBR
• Recherche de « Decoy Cells »
dans les urines
• PCR BK virus
• Urine :
• peu discriminant
(positif chez près de 50 % des patients transplantés pour certains)
• Évocateur de néphropathie à BK si >10 7 copies/ml
• Plasma :
• peut être positive en dehors d’une néphropathie à BK virus mais signe
néanmoins une réplication active
• Evocateur de néphropathie à BK si > 10 4 copies/ml
14
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (4)
•
Comment dépister précocement ?
Délai médian d’apparition :
Decoy cells
16 sem ( 2 - 69 )
PCR plasmatique 23 sem ( 4 - 73 )
Néphropathie BKV 28 sem ( 8 - 86 )
Screening proposé :
1- Decoy cells ou PCR urine /3mois
2- Si positif : faire PCR plasma
3- Si PCR plasma positif (Seuil ?)
modifier l’immunosuppression
Hirsch, New Engl J Med 2002
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (5)
•
Comment prévenir la néphropathie à BK virus ?
1.
Diminuer l’immunosuppression en se basant sur les marqueurs virologiques ?
0% de néphropathie à BK
L’adaptation précoce du traitement en cas de
virémie (arrêt MMF puis secondairement
diminution des anticalcineurines si persistance)
semble prévenir l’apparition de néphropathie
Brennan et al AJT 2005
15
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (5)
•
Comment prévenir la néphropathie à BK virus ?
1.
2.
Diminuer l’immunosuppression en se basant sur les marqueurs virologiques ?
Adapter l’immunosuppression chez le patient à risque ?
Facteurs épidémiologiques :
- Age du
receveur >55
- Diabète sucré
- Présence
d’une sonde JJ
-Séronégativité
prégreffe pour le
BK
-Absence d’
HLA C7 chez
receveur
Etude de l’immunité anti-BK virus :
Comoli Transplantation 2004
INFECTION A BK VIRUS
Néphropathie à BK virus (6)
•
1.
Comment traiter ?
Modifications de l’immunosuppression
•
•
•
•
2.
Traitement anti-viraux
•
•
3.
Arret MMF ou switch azathioprine
Diminution anticalcineurines
Switch sirolimus
Switch leflunomide
Cidofovir (sans probenecide)
IgIV
Retransplantation si perte du greffon (récidive dans 15% des cas)
Pronostic : perte du greffon évaluée entre 20 et 80% des cas !!!
16
Infections du liquide de transport à
Candida Albicans
-L’infection du liquide de transport du greffon est fréquente (5-23% selon les séries)
-Les germes habituellement mis en cause sont des entérobactéries,
dont l’origine est souvent urinaire (Inf urinaire du donneur),
digestive (ouverture du tube digestif en cours de prélèvement),
ou secondaire à une contamination iatrogène.
-Le pronostic est souvent bénin en cas d’identification précoce et
de traitement antibiotique adapté
-Une exception : l’infection du liquide de transport à Candida Albicans
Facteurs de risque : - antibiothérapie à large spectre chez donneur
- séjour prolongé du donneur en réanimation
- plaie digestive lors du prélèvement
Infections du liquide de transport à
Candida Albicans
Modes de présentation :
1- Anévrysme mycotique
-survient dans les 60j
-risque de rupture
-doit conduire à une
large resection et
une reconstruction
artérielle
17
Infections du liquide de transport à
Candida Albicans
Modes de présentation :
1- Anévrysme mycotique
2- Rupture anastomotique artérielle précoce
Survenue dans les 15 premiers jours, avant la formation d’un anévrysme
ou l’apparition d’anomalies à l’imagerie +++
Infections du liquide de transport à
Candida Albicans
Modes de présentation :
1- Anévrysme mycotique
2- Rupture anastomotique artérielle précoce
Infiltration de la paroi artérielle par des PNN, avec présence de filaments mycéliens
18
Infections du liquide de transport à
Candida Albicans
Comment prévenir les complications :
-Détection systématique avec mise en culture pendant 10j et recherche
spécifique de levures dans le liquide de transport.
-Si le liquide est infecté par le Candida :
-Recherche systématique d’infection dans hémocultures, liquide de
redons, ECBU
-Mise en route précoce d’un traitement antifungique (fluconazole,
caspofungine, flucytosine)
-Imagerie répétée (Doppler, angioscanner, IRM ?)
-Discuter néphrectomie de sauvetage (avant la rupture hémorragique)
en cas de positivité de tous les prélèvements et inefficacité des
antifongiques …
Transplantation rénale chez le sujet HIV+
•
•
Anecdotique dans les années 90, la transplantation d’organe chez le
patient HIV+ devient désormais plus fréquente
Les premiers résultats sont plutôt encourageants :
Survie patients (USRDS 96-01), n=47
Survie greffons rénaux (suivi de 2.8 ans)
97.7% (vs 93.2 si HIV-)
Abbot et al. JASN 2004; 15 : 1633-9
19
Transplantation rénale chez le sujet HIV+
•
Les premières séries semblent confirmer les bons résultats :
Philadelphie (n=40)
Kumar et al. KI 2005; 67 : 1622-9
Transplantation rénale chez le sujet HIV+
•
Les premières séries semblent confirmer les bons résultats :
Philadelphie (n=40)
Registre SRTR (ATC 05) :
Kumar et al. KI 2005; 67 : 1622-9
178 patients, à 1 an de la greffe
Survie patients : 92%
Survie greffons : 84%
Pas de différence avec
les patients HIV-
20
Transplantation rénale chez le sujet HIV+
•
Les recommandations actuelles
– Sélection des candidats à la transplantation :
•
•
•
•
•
•
–
CD4+>200 depuis plus de 6 mois
CV HIV indetectable (<50 copies/ml) depuis >3 mois
Traitement antiretroviral stable (>3 mois)
Karnofsky >70
Absence de néoplasie récente (<5 ans) en dehors de CIN ano-génitaux
Bonne observance thérapeutique
Immunosuppression :
• SAL non recommandé
• Trithérapie corticoïdes - anticalcineurine – MMF ou sirolimus (+/- anti-R-IL2)
• Attention aux interractions médicamenteuses
Am J Transpl 2004; 4(S10) : 83-88
– Surveillance accrue au plan néphrologique : le rejet est fréquent +++
• 9/40 patients dans la série de Kumar et al.
• 9/14 dans la série de Frassetto et al. (6 dans la première semaine, avant la CsA)
Transplantation rénale chez le sujet HIV+
• Les interactions médicamenteuses
– Anticalcineurines et anti-rétroviraux :
• Anti-protéases : majorent les taux plasmatiques de CsA/Tac
– Inhibent le CYP3A
– Interragissent avec la P-gp
– Leur biodisponibilité serait également être améliorée par les anticalcineurines…
• Inhibiteurs non-nucléosidiques : diminuent les taux plasm. de CsA/Tac
– Inducteurs du CYP3A
• L’association des différents antirétroviraux (et les suscéptibilités intreindividuelles ?) rend les besoins en anticalcineurines très variables
Ainsi, dans l’étude de Kumar, pour des mêmes cibles de ciclo (T0 : 150-200)
anti-protéases
INN rev transcr
IN rev transcr
Posologie moyenne de CsA
65+/-40 mg/j
313+/- 208 mg/j
186+/- 78 mg/j
21
Transplantation rénale chez le sujet HIV+
• Les interactions médicamenteuses
– Anticalcineurines et anti-rétroviraux :
Patients sous antiprotéases seules
Frassetto et al. Transplantation 2005; 80 : 13-17
Patients sous antiprotéase+INNRT
Les questions ouvertes :
Comment faut-il donner les anticalcineurines ?
Petites doses bi-quotidiennes ? Espacer les doses ?
Que faut-il surveiller ?
T0 ? T2?
T4 ? : semble être le mieux corrélé à l’AUC pour les patients sous anti-
Transplantation rénale chez le sujet HIV+
• Les problèmes éthiques semblent désormais résolus, avec des
études montrant une survie patient et greffon équivalente aux sujets
HIV- (à court et moyen terme), et surtout supérieure à la survie des
patients HIV+ en dialyse ….
• Les problèmes infectieux paraissent maîtrisables, lorsque la
sélection des patients se fait sur des critères solides.
• Les problèmes essentiels semblent surtout immunologiques et
pharmacologiques :
– Taux de rejet important
– Suivi pharmacologique difficile et adaptations médicamenteuses
multiples (à la fonction rénale, aux autres médicaments, aux troubles
digestifs, aux problèmes hématologiques…)
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Conclusions
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Ces dernières années ont été marquées par la diminution significative d’un
certain nombre d’infections opportunistes « classiques » chez le patient
transplanté rénal (CMV, pneumocystis, EBV), notamment grâce aux
diverses prophylaxies anti-infectieuses et au meilleur dépistage prégreffe
Les progrès de la virologie permettent de détecter de nouveaux agents,
pathogènes ou non. L’éviction des donneurs d’organes porteurs de ces virus
ne doit pas être systématique
Les patients immunodéprimés sont particulièrement exposés au risque de
nouvelles épidémies ou pandémies infectieuses
Les modifications de nos schémas d’immunosuppression ont fait découvrir
de nouveaux agents infectieux (tel le BK virus) ou réapparaitre des
maladies peu communes. Les immuno-suppresseurs du futur seront peutêtre responsables de nouvelles pathologies infectieuses…
Néanmoins, de nouveaux traitements et vaccins (HPV) transformeront
probablement le spectre et le pronostic des maladies infectieuses du greffé
La sur-immunosuppression des patients peut être dangeureuse +++
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