Prise en charge d`une rupture de la coiffe chez le sportif vétéran

Prise en charge d’une
rupture de la coiffe
chez le sportif vétéran
Anatomie et physiologie
Coiffe = Nappe tendineuse avec 5 tendons
-Sous-Scapulaire
-Long Biceps
-Sus-Epineux
-Sous-Epineux et Petit Rond
4 Rôles essentiels :
- Stabilisation active de la tête
en élévation
- Recentrage actif de la tête
humérale
- Rotation externe active
(Sous-épineux, Petit rond)
- Rotation interne active
(Sous-Scapulaire)
EPAULE PSEUDO PARALYTIQUE
5% des Ruptures isolées du sus épineux
+ Sportif vétéran : > 35 ans
(Bien différencier 2 groupes :
35-50 ans et > 50 ans)
+ La fréquence des lésions de la
coiffe augmente avec le type de
sport :
- Sports à risque traumatique
- Sports d’armer et de lancer
+ Fréquence des Ruptures
transfixiantes :
6 à 19 % dans les études cadavériques
+ Fréquence des douleurs
d ’épaule et des lésions de la coiffe
augmente avec l ’âge
Il n’y a pas « une » mais
« des » ruptures de coiffe
1- Avec une expression clinique
différente
2- Avec un pronostic
différent
Les symptomes
- Douleurs
- Raideur
- Perte de force
• Ruptures partielles du sus épineux
Ruptures transfixiantes du sus épineux
1. stadium
2. stadium
3. stadium
Extension possible de la rupture en avant ou en arrière
L. acromio-coracoïdien
M. supra-épineux
M. infra-épineux
DEMARCHE
DIAGNOSTIQUE
- Attention aux irradiations ++
- L ’épaule est-elle en cause ?
- Utiliser la triade :
« Interrogatoire - Examen clinique
Rx simples »
- Bon usage des autres
investigations
INTERROGATOIRE
• Age
• Antécédents locaux et généraux
• Circonstances de début
Traumatique ou microTraumatique
• Symptômes
• Ancienneté des symptômes
EXAMEN CLINIQUE
- Inspection
- Palpation
- Amplitudes passives
- Amplitudes actives
- Testings de coiffe
- Signes de conflit
- Autres
(instabilité, cervical, neuro)
AMPLITUDES PASSIVES
Passive
RI
RE
Passive
Passive
elevation
Lorsqu’une épaule est raide, il
ne faut pas engager de
traitement agressif et contrôler
en priorité les douleurs.
Il faut ensuite assouplir cette
épaule
SIGNES DE CONFLIT
Ils ont peu de spécificité
NEER
HAWKINS
YOCUM
RADIOGRAPHIES SIMPLES
Neutral rotation
Internal rotation
External rotation
Profil de coiffe
(Lamy)
Relation EAH et lésions tendineuses
SS
EAH
9,6
(en mm)
EAH < 7 mm 4
(en %)
SS +
SS + SS + IS
Sub S IS
+ Sub S
10,4
7,5
5,4
10
28
63
IS = Infra spinatus
SS = Supra spinatus
Sub S = Sous Scapulaire
LES EXAMENS DE
« DEUXIEME INTENTION »
A faire par un radiologue spécialisé
- Echographie
- Arthroscanner, IRM, ArthroIRM :
+ Quel apport ?
+ Quand ?
+ Lequel ?
Echographie = Débrouillage
Epanchement +++
Tendons
Muscles ???
Rupture susdu
épineux
Rupture
sus
épineux
ARTHROGRAPHIE
L
Normale
Rupture transfixiante
de coiffe
Imagerie
ArthroTDM
Normal
Supraspinatus rupture
Arthro TDM: infiltration graisseuse ??
Infraspinatus
Subscapularis
St 0
St 0
St 1
St 2
St 3
St 4
St 2
St 4
St 1
St 3
IRM avec rupture transfixiante
ARTHROIRM
1-Roger AJR 1999;172 : 1371-1380
2- SY LEE Radiology 2002; 224 :
470-6
LES OPTIONS Tt
- Tt Médical
+ Soulager
+ Assouplir
+ Réadapter
+ Renforcer
(selon sport et niveau)
LES OPTIONS Tt
- Tt Chirurgical
Attention à la raideur ++++
+ Réparateur
(Ciel ouvert, ss Arthro)
+ Palliatif
(ss Arthro)
+ Rééducation +++
Elément pronostique fondamental
INDICATIONS
THERAPEUTIQUES
Age
Sport
Motivation
Traumatisme ??
Etat précessif de la coiffe
Lésions anatomiques
RUPTURES PARTIELLES
• Tt médical en
première
intention
• Si échec :
Tt chirurgical
selon lésions et
age
RUPTURES TRANSFIXIANTES
Trois cas de figure
- RDC après traumatisme
récent sur coiffe saine
- RDC après traumatisme
récent sur coiffe pathologique
- RDC sans traumatisme sur
coiffe dégénérative
EPIDEMIOLOGIE
(959 ruptures opérées)
• Hommes : 66%
• Ep. Dominante : 69%
• Début traumatique : 50%
• Accident Sport : 16%
(ski,tennis…)
• Age début : 52 ans
• Age opération : 54 ans
A - Ruptures de coiffe
après traumatisme récent
sur coiffe saine
- Type de traumatisme
(Luxation AI, Chute sur le moignon,
Effort brutal)
- Coiffe saine
- Eliminer une fracture
(Rx systématiques)
Epaule pseudo paralytique
Infraspinatus
Force en
RE1
Subscapularis
Rotation externe passive
Belly-Press Test
Normal
Subscapularis rupt.
Belly Press Test
Arguments en faveur d ’un
geste de réparation rapide
Age, bras dominant, sportif
motivé, coiffe précédemment
saine, rupture étendue
Il faut alors faire
rapidement des examens
complémentaires
ARTHROSCANNER
Si l’on opte pour un Tt
conservateur de première
intention
+ Attention à la raideur ++++
+ Tt symptomatique
(AINS, Physio, ISA ou IA)
+ Entretien des amplitudes
+ Remise au sport
Si Echec du Tt
conservateur (4 à 6 mois)
Discussion d’un geste
chirurgical
+ Réparation : 6 mois
+ Palliatif ss arthro : 3 mois
B - Ruptures de coiffe
après traumatisme récent
sur coiffe pathologique
- Coiffe pathologique avant
(douleurs, examen clinique,
RX, imagerie précessive)
- Gestion d ’une épaule
dégénérative aggravée par un
traumatisme
Il faut procéder en deux
étapes :
1 - Gérer le traumatique et le
post traumatique immédiat
EVITER LA RAIDEUR ++++
2 - Gérer l ’épaule douloureuse
chronique selon l’age (Tt Med.
Puis Tt Chir. si échec)
C - Ruptures de coiffe
sans traumatisme récent
sur coiffe dégénérative
- Prise en charge d ’une épaule
douloureuse chronique
- Remise au sport possible ?
Relations Lésions-Age- Délai préop
LESIONS
(R. Transfixiantes)
Sus épineux
AGE lors de Délai
l’intervention pré-opératoire
53 ans
24 mois
Sus épineux + DL
sous épineux
Sus épineux +
Subluxation LPB
Sus épineux +
rupture LPB
52 ans
31 mois
56 ans
47 mois
58 ans
55 mois
Arguments indirects
d’évolution des lésions
• En 1993, 90 épaules, Recul 55 mois
72,5 % de diminution de l’EAH
Face RN
Face RN
Importance de la rupture et état musculaire
Infraspinatus
Subscapularis
St 0
St 0
St 1
St 2
St 2
St 3
St 4
St 4
St 1
St 3
Muscular
atrophy
Muscular
degeneration
Peut-on faire du sport avec une
rupture transfixiante de la coiffe ?
• Littérature très pauvre
• Tennis
• Etude Echo-clinique à
Roland Garros
chez des joueurs vétérans
Peut-on rejouer au tennis après
une réparation de la coiffe ?
• Bigliani (1992) :
n = 23, recul 39 mois,
82,6% de reprise au même niveau
• Sonnery-Cottet (AJSM – 2002)
n = 51, recul 57 mois
80% de reprise
MERCI !!