Epaule pseudo paralytique révélatrice d`un myelome multiple.

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CAS CLINIQUE
Epaule pseudo paralytique révélatrice d’un myelome multiple.
Pseudo-paralytic shoulder revealing multiple myeloma.
Baly Ouattara1, Mariam Gbané-Koné1, Mohamed Diomandé1, Clotaire Danho2,
Edmond Eti1, Marcel Nzué Kouakou1
1 Service de rhumatologie, Chu de Cocody, Abidjan - Côte d’Ivoire.
2 Service d’hématologie clinique Chu de Yopougon, Abidjan - Côte d’Ivoire.
Rev Mar Rhum 2014; 27: 61-3
Résumé
Abstract
Une pseudoparalysie de l’épaule fait évoquer
d’emblée une tendinopathie. Celle-ci qui peut
cependant masquer une étiologie plus grave
chez un sujet de plus de 60 ans.
The pseudoparalysis of shoulder strongly
Nous rapportons un cas de pseudoparalysie de
l’épaule due à l’infiltration tumorale plasmocytaire
des muscles de la coiffe des rotateurs, révélatrice
d’un myélome multiple.
La tendinopathie d’épaule quoique fréquente
sera évoquée avec prudence chez un sujet âgé,
avec la hantise d’avoir éliminé une pathologie
tumorale.
Mots clés :
Epaule; Pseudo paralysie;
Myélome multiple.
La pathologie tendineuse, plus fréquente au-delà
de cinquante ans, est d’emblée évoquer devant des
douleurs de l’épaule chez des patients dont l’âge se
situe dans cette tranche [1,2]. Les tumeurs primitives ou
secondaires des os de l’épaule, ainsi que les tumeurs
thoraciques, peuvent mimer d’authentiques tableaux
d’épaule douloureuse [3]. Nous rapportons un cas de
myélome multiple, révélé par une tumeur de la scapula,
simulant une épaule pseudo paralytique.
OBSERVATION
Un patient de 63 ans sans antécédent particulier était
hospitalisé pour impotence fonctionnelle douloureuse
chronique de l’épaule gauche. Les bilans radiologique
et biologique étaient normaux six mois auparavant.
Des traitements par antalgiques, anti-inflammatoires non
evoke a tendinopathy. It can however hide a
more serious etiology in the elderly.
We report a case of pseudoparalysis shoulder
due to an infiltration of plasma cell tumor in
the muscles of rotator cuff which revealing
multiple myeloma.
Tendinopathy of shoulder although frequent
will be discussed with caution in the elderly.
We must first eliminate tumor pathology.
Key words :
Shoulder; Pseudoparalysis;
Multiple myeloma.
stéroïdiens, deux infiltrations de corticoïdes dans l’épaule
et de plusieurs séances de rééducation fonctionnelle
avaient été effectués mais sans succès. L’examen clinique
a révélé une amyotrophie deltoïdienne, une limitation de
l’abduction active à 60 degrés, une abolition complète
des mouvements de rotation interne et externe et une
douleur à la palpation profonde de la scapula gauche.
Il n’y avait pas de signes neurodéficitaires. Le reste de
l’examen était sans particularité. La radiographie standard
de l’épaule gauche semblait normale. Les examens
biologiques réalisés (numération formule sanguine, bilan
phosphocalcique, taux et électrophorèse des protéines
sériques, bilan hépatique, CRP, VS) étaient normaux.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’épaule
a mis en évidence un processus tumoral du corps de
la scapula gauche infiltrant les muscles infraspinatus et
Correspondance à adresser à : Dr. M. Diomandé
Email : [email protected]
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B. Ouattara et al.
CAS CLINIQUE
subscapularis. La tomodensitométrie du thorax réalisée
dix jours après l’IRM (figure 1) a confirmé le processus
tumoral du corps de la scapula gauche. On notait
également une lyse de l’apophyse coracoïde gauche, des
lacunes osseuses multiples touchant le corps vertébral de
C6, et les arcs postérieurs de T3, des 2ème, 3ème et 4ème
côtes gauches. L’examen anatomo-pathologique de la
pièce de biopsie du muscle infraspinatus (figure 2), a mis
en évidence une infiltration de cellules plasmocytaires
à noyaux hyperchromatiques avec anisocytose et
binucléation et la présence de capillaires hyperplasiques.
Le myélogramme a révélé une moelle riche avec 16% de
plasmocytes dysmorphiques. La protéinurie de Bence Jones
était positive à 18 g/24 heures. L’immunoélectrophorèse a
montré une immunoglobuline G Kappa. Les radiographies
du crâne et du bassin étaient sans anomalie.
Le diagnostic de myélome multiple à immunoglobuline
G Kappa, stade IIIa de Salmon et Durie a été ainsi fait.
Le traitement a associé une chimiothérapie basé sur le
melphalan, la thalidomide, la dexaméthasone, à raison
d’une cure toutes les quatre semaines et les bisphosphonates.
Il n’y a pas eu de séances de radiothérapie associée.
Une rééducation active de l’épaule a été entreprise
concomitamment à la chimiothérapie. Après douze cures,
l’état général du patient était satisfaisant: on a noté une
régression quasi complète de la scapulalgie et l’abduction
de l’épaule gauche avait progressé de 60 à 90 degrés.
DISCUSSION
Le tableau d’épaule pseudo-paralytique fait évoquer
en premier une rupture de la coiffe des rotateurs. Notre
observation était plutôt celle d’une tumeur scapulaire
prise initialement pour une pathologie de la coiffe des
rotateurs. L’aspect pseudo paralytique de l’épaule était lié à
l’infiltration par la tumeur scapulaire du muscle infraspinatus
en arrière, et du muscle subscapularis en avant.
Figure 1 : Scanner thoracique montrant l’infiltration tumorale musculaire et la lyse
de la scapula et de la première côte gauche.
Ces deux muscles assurent respectivement les mouvements
de rotation externe et de rotation interne de l’épaule
[4]. La présentation du myélome multiple de notre patient
était inhabituelle. Les douleurs osseuses du myélome
multiple intéressent surtout le squelette axial [5]. Dans
le cas présent, celles-ci étaient localisées à la scapula et
l’épaule gauche. Elles étaient trompeuses par leur faible
intensité et leur caractère mécanique. L’absence de lésion
sur la radiographie standard de l’épaule, constituait un
argument supplémentaire en faveur d’une tendinopathie.
Cette technique d’imagerie contribue peu au diagnosticdes
ostéopathies fragilisantes au stade de début. Les métastases
ostéolytiques sur la colonne vertébrale étant les plus
difficiles à reconnaître. Celles-ci ne seront observables que
quand 50% de la densité minérale de l’os aura disparu
[6]. Le diagnostic radiologique du myélome multiple est
par contre facilité par l’IRM [7], surtout dans le bilan des
atteintes médullaires.
Figure 2 : Aiguille de prélèvement de la masse tumorale de la scapula gauche
guidée par la TDM.
Chez notre patient, l’IRM était la meilleure indication en
raison de sa plus grande rentabilité dans l’exploration de la
pathologie de l’épaule, permettant à la fois d’examiner les
tendons, les muscles et les structures ostéo-cartilagineuses
[8]. Certes le diagnostic étiologique de certitude de toute
tumeur osseuse est histologique mais certaines étiologies
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Epaule pseudo paralytique révélatrice d’un myelome multiple.
peuvent être évoquées en fonction de leurs localisations
au niveau de la scapula.
3. Thanasas C, Charalampidis C, Papadimitriou G, Zoganas L,
Le sarcome d’Ewing, les lymphomes et le myélome multiple
se développent dans le corps de la scapula tandis que les
tumeurs à cellules géantes et le kyste osseux anévrismal se
développent au niveau du complexe acromio-glénoïdien
[9,10].
mimicking rotator cuff lesions. Report of four cases and review of
Dans notre cas, l’étendue de la lésion scapulaire ne
permettait pas de présager de la nature de la tumeur.
Celle-ci touchait à la fois le corps de la scapula, l’apophyse
coracoïde et les côtes. Chez notre patient, la biopsie
guidée par l’imagerie (scanner) a été préférée car elle est
moins traumatique que la biopsie chirurgicale [11,12].
Le diagnostic de myélome multiple a été retenu devant
l’association d’une protéinurie de Bence-Jones à 18
g/24 heures, 16% de plasmocytes dystrophiques
au myélogramme, des lacunes osseuses multiples et
l’immunoélectrophorèse identifiait une IgG Kappa.
Le protocole de traitement associant le melphalan,
la thalidomide et la dexaméthasone a été préféré en
raison de son bon taux de réponse globale chez le sujet
âgé [13,14]. Malgré la rééducation active entreprise, la
récupération des amplitudes des mouvements de l’épaule
était lente après plus de douze mois de suivi. Dans notre
cas, l’infiltration tumorale des masses musculaires pourrait
expliquer les résultats insuffisants de la rééducation active,
contrairement à ceux obtenus dans la prise en charge des
tendinopathies d’épaule [15].
Conclusion
Les lésions tendineuses constituent la première étiologie de
la pathologie de l’épaule. Devant des douleurs traînantes
de l’épaule chez un sujet âgé, les tendinopathies seront
évoquées avec prudence quand bien même les radiographies
sembleraient normales. En pratique, il faut penser à une
pathologie tumorale et recourir aux techniques modernes
d’imagerie.
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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