Attestation sur l`honneur de non séparation et de

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Attestation sur l`honneur de non séparation et de
RÉGIME
COMPLÉMENTAIRE
PRÉVOYANCE
Attestation sur l’honneur
de non séparation et de non divorce
Je soussigné(e), Monsieur, Madame . .....................................................................................................................................................................
Né(e) le
N° de Sécurité sociale
Adresse ........................................................................................................................................................................................................................
Code postal
VILLE .............................................................................................................................................
déclare sur mon honneur ne pas être divorcé(e) ni séparé(e) judiciairement
de Monsieur, Madame ..............................................................................................................................................................................................
décédé(e) le
Fait à ........................................................................., le..............................................
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé »
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