Aspect scanographique du poumon post radique

Aspect scanographique du poumon
post radique
A.RAIMBAULT, O.FAVELLE, X.CAZALS, Y.POINTREAU, M.EDJLALI, L.BRUNEREAU
Plan
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I- Introduction
II- Principes de la radiothérapie
III- Anatomopathologie
IV Facteurs cliniques et techniques influençant l’aspect
IVl aspect
TDM
V- Manifestations radiologiques
– Phase précoce
– Phase tardive
– BOOP
VI- Topographie des lésions radio-induites
VI
radio induites selon la tumeur
VII- Diagnostic différentiels
VIII- Apport des nouvelles technologies
IX- Bibliographie
Introduction
• Incidence : Elevée autour de 10 à 15 % après irradiation thoracique.
• Délai de survenue après RTE:
- 4 à 12 semaines : complication précoce =
pneumopathie radique transitoire
- 6 à 12 mois : complication tardive =
Fibrose post radique définitive pouvant évoluer jusqu’à 2 ans après
RTE
• Importance de la connaissance des techniques thérapeutiques pour
faciliter le diagnostic d’atteinte post radique, ainsi que les diagnostics
différentiels.
•
Principes de Radiothérapie
Objectif: Obtenir un effet tumoricide en épargnant les tissus sains adjacents.
1) Définir les volumes: tumoral avec marges de sécurité.
2) Contourer les organes à risques (OAR: moelle, cœur, poumon).
3) Pour améliorer la tolérance, nécessité d’établir des contraintes de doses sur les OAR.
GTV: volume tumoral macroscopique tel qu'il est vu
par la clinique et les différentes méthodes
d'investigation
CTV : volume cible anatomoclinique calculé à partir
des connaissances habituelles de l'anatomie
pathologique : le cancer infiltre les tissus voisins.
PTV: volume
l
prévisionnel
é
l d'irradiation
'
est un
compromis permettant de prendre en compte les
variations 'physiologiques' (respiration, difficultés de
reproduire le positionnement du malade,
mouvements du malades) ou SM, mais cela oblige à
inclure des tissus sains voisins IM (marges internes).
(1) flèches = tentatives pour réduire au maximum
irradiation parasite.
Anatomopathologie
Altération en 3 phases
1) Phase exsudative :
Délai: < 30 jours après RTE
Histologie: Atteintes endothéliales puis alvéolaires ( associant hyperplasie et
desquamation cellulaire et oedème des septas interalvéolaires, protéinose et
parfois présence non systématique de membranes hyalines.
2) Phase de pneumonie :
Délai: 1 à 3 mois après irradiation
Histologie: Destruction alvéolaire non spécifique avec prolifération et desquamation
pneumocytes
y de type
yp II et macrophages
p g responsable
p
d’un comblement de la
des p
lumière alvéolaire.
3) Phase de réparation dite chronique :
Délai: > 3 mois
Histologie: Epaississement fibreux des parois alvéolaires (allant de la réduction de
calibre jusqu’à l’oblitération des cavités aériennes).
Aspects scanographiques
Post radiques classiques
Aspects scanographiques classiques :
1) A la phase précoce:
- Opacités en verre dépoli
- Consolidation
2) A la phase tardive:
- Bronchectasie de traction
- Perte de volume
- Syndrome de condensation
- Fibrose cicatricielle très rétractile
Facteurs cliniques et techniques
influençant l’aspect TDM
1)
2)
3)
Patient:
- Age
- Susceptibilité
S sceptibilité indi
individuelle
id elle
- Antécédent de maladie pulmonaire
- Antécédent d’irradiation
Thérapeutique:
- Chimiothérapie:
Actinomycine D , Adriamycine , Bleomycine, Busulfan,
Cyclophosphamide potentialisent les effets de l’irradiation
- Corticoïdes: Réduction des réactions inflammatoires
Modalité d
d’irradiation:
irradiation:
- Volume irradié ( V > à 25 % )
- Dose totale délivrée (DT > 50 grays )
- Fractionnement de dose et étalement de dose
Manifestations radiologiques post
radiques
1) PHASE PRECOCE : pneumonie radique ( 4 – 12 semaines )
- 1/ Opacités en verre dépoli et / ou
sd de condensation dans le champs
d’i di ti avec parfois
d’irradiation
f i
bronchogramme aérien
- Modifications pulmonaires
visualisables après quelques
semaines au TDM sous forme
d’opacités en verre dépoli alors que
la RP est normale
Opacités en verre dépoli
correspondant au
champs d’irradiation 2
mois après
radiothérapie d’un
lymphome.
- 2/ Aspect nodulaire / sd de
condensation focal dans le champs
d’i di ti
d’irradiation
Possible atteinte pulmonaire en
dehors du champs d’irradiation
Moins fréquemment : épanchement
pleural souvent associé à une
atélectasie
Syndrome de
condensation
nodulaire après
irradiation d’une
tumeur bronchique
TDM 3 mois après
radiothérapie.
Manifestations radiologiques post radiques
2) PHASE TARDIVE : fibrose radique ( 6 – 12 mois )
Les manifestations radiologiques peuvent être régressives si
l'atteinte pulmonaire est limitée, sans séquelle.
En cas d’atteinte pulmonaire sévère: progression vers des
lésions de fibrose à partir de 6 mois associant:
- une diminution de volume pulmonaire,
- fibrose cicatricielle principalement sous forme d’image
linéaire non septale ou triangulaire systématisée au champs
d’irradiation,
- sd de condensation et bronchectasie
b
h
de traction,
bronchiolectasie,
- épaississement pleural au contact
Les limites de ses atteintes sont nettes ne correspondant
pas à des limites anatomiques mais aux champs
d’irradiation
Manifestations radiologiques post radiques
3) BRONCHIOLITE PROLIFÉRANTE post radique:
2,5 % des cas de toxicité pulmonaire radique rapportés dans la littérature
Syndrome alvéolaire périphérique sous pleural non systématisé bilatéral diffus
situé en dehors du champs d’irradiation, migrateur le plus souvent.
Apparition souvent dans l’année suivant une radiothérapie pour cancer du sein
ou pulmonaire. Bonne réponse au traitement corticoïdes.
Aspect de BOOP après irradiation d’une tumeur
mammaire du sein gauche. Le syndrome alvéolaire
est migrateur et se situe en dehors des champs
d’irradiation
BOOP après irradiation d’une tumeur
bronchique
Topographie des lésions radio-induites
La reconnaissance des manifestations radiologiques peut être
optimisée grâce à la connaissance:
1- Des techniques d’irradiation
2- Simulations scanographiques dosimétriques
3- Volumes cibles d’irradiation en fonction de la tumeur primitive:
1) tumeur ORL
2) tumeur de l’œsophage
3) tumeur pulmonaire
4) tumeur mammaire
5) métastase osseuse dorsale
6) tumeur médiastinale: lymphome, thymome
Tumeur ORL
• Champs d’irradiation:
- Aires cervicales hautes et tumeur primitive:
=> 2 Faisceaux latéraux opposés
- Aires cervicales basses:
=> 1 faisceau antérieur
• Topographie des lésions pulmonaires:
=> Induite par le faisceau antérieur: atteintes des apex pulmonaires
surtout en antérieur et médial.
Faisceau antérieur
Zone d’irradiation
Tumeur ORL
Séquelles biapicales à type
de fibrose cicatricielle un
an après radiothérapie
d’un carcinome
épidermoide laryngée
Tumeur de l’oesophage
•
Champs d’irradiation:
- Variable selon le site tumoral
- En général: 4 à 6 faisceaux centrés sur la tumeur primitive et les ganglions envahis
⇒2 faisceaux antéropostérieurs opposés
⇒2 faisceaux obliques postérieurs droit et gauche
•
Topographie des lésions pulmonaires:
- Dépendent du siège de la tumeur primitive
=>Oesophage cervicale: Apex pulmonaire
=>Œsophage thoracique: Parahilaire par faisceaux antéropostérieurs
Médiastinal postérieures par faisceaux obliques postérieurs
Faisceau antérieur
Faisceau postérieur
Tumeur de l’oesophage
Aspect de verre dépoli associé à des
bronchectasies de traction
paramédiatinales 3 mois après
radiothérapie d’un carcinome
épidermoïde du tiers moyen de
l’œsophage
Séquelles paramédiastinales apicales à
type de fibrose
Tumeur pulmonaire
•
•
Champs d’irradiation:
- Très variable selon le siège tumoral, proximité des OAR, la forme/volume
tumoral, et ganglions N+
- Irradiation médiastinale (N+) et irradiation de la tumeur en place pour tumeur
localement avancée
Topographie des lésions pulmonaires:
- Pas de topographie élective
- A proximité de la lésion
Exemple: Irradiation médiastinale post opératoire d’un CBNPC pT2pN2
Tumeur pulmonaire
6 Faisceaux
d’irradiation
- Antérieur
- Postérieur
- OAG
- OPG
- OPD
- OAD
TDM de contrôle: Initialement plage de verre dépoli avec épaississements péribronvasculaires
puis majoration de l’aspect rétractile et de condensation en direction du hile.
Tumeur mammaire
• Champs d’irradiation:
- Glande mammaire => 2 faisceaux tangentiels opposés
- Lit tumoral => faisceau direct
- Aires ganglionnaires:
Chaine mammaire interne (CMI) => faisceau direct antérieur +++ (ou dans
les 2 tangentiels (selon dosimétrie))
Sus-claviculaire => faisceau antérieur direct
Axillaire => faisceau antérieur direct intégrant l’aire sus claviculaire et
postérieure réduit
• Topographie des lésions pulmonaires:
- 2 faisceaux tangentiels: Languette pulmonaire antérieure
- Sus clav (et axillaire): Apex homolatéral
- CMI: Région parahilaire superficiel
Ex: Sein droit irradiation pariétale seule
tangentiels
3 mois
Évolution des atteintes sous pleurales du lobe moyen précocement et à distance de l’irradiation
Ex: Sein gauche: RTE paroi, sus clav et CMI
CMI
Fx
tangentiels
Séquelles fibreuses sous pleurales après
radiothérapie d’un carcinome canalaire
infiltrant
Ex: Sein gauche: RTE paroi, Axillo-sus clav, CMI
Fx antérieur
tangentiels
Faisceau postérieur
Evolution après radiothérapie d’un carcinome canalaire infiltrant SBR III avec
volumineuses adénomégalies de la CMI. Lésions de BOOP régressive et de fibrose
cicatricielle.
Métastase osseuse dorsale
• Champs d’irradiation:
- Corps vertébraux => 2 fx opposés antérieur et postérieur
• Topographie des lésions pulmonaires:
- Para vertébrale
Ex: Repérage avant traitement d’une métastase osseuse en T6 -T9 d’un
adénocarcinome prostatique. Aspect en verre dépoli paravertébral 3 mois après
radiothérapie.
•
MEDIASTINALE
Lymphome Hodgkinien
Thymome
Tumeur germinale
Topographie
Séquelles fréquentes paramédiastinales et apicales
Ex: Irradiation en mantelet d’un lymphome de Hodgkin
Fx ant
Fx post
Ex: irradiation en pseudo mantelet d’un lymphome de hodgkin
Fx ant
Fx post
Atteinte pulmonaire prédominant en sous pleurale des champs d’irradiation axillaires majorée
après traitement par Bléomycine. Puis, à un an, persistance de séquelles sous pleurales apicales.
Ex : irradiation d’un thymome
1- Repérage avant biopsie du
thymome
2- Repérage avant prélèvement
1
3- Répartition dose volume
après exérèse tumorale,
faisceaux antérieur, OAD et
OAG pour limiter la dose
d’irradiation de la moelle
2
4- Aspect TDM 6 mois après
radiothérapie : fibrose
paramédiatinale antérieure.
3
4
Diagnostics différentiels
1- Infection :
Opacité apparue avant le fin de l’irradiation ou en dehors du champs d’irradiation,
d’apparition rapide.
Diagnostics différentiels difficiles entre séquelles de radiothérapie aux apex
pulmonaires et récidives de tuberculose ( aspect de nodules centro-lobulaires ou
arbres à bourgeon plus typique pour la récidive de tuberculose )
2- Récidive locale:
Apparition d’une déformation des contours des séquelles de fibrose perdant leur
aspect concave
concave. Comblement des bronchogrammes aériens avec un niveau liquide.
liquide
Interêt du PET SCAN ( > 3 mois après la fin d’irradiation )
Ou procédure invasive ( bronchoscopie , biopsie transthoracique )
3- Tumeur radio-induite
4- Lymphangite carcinomateuse
Récidive tumorale locale
Récidive tumorale locale: Altération des contours de
fibrose avec des contours convexes et disparition du
bronchogramme aérien. Intérêt du PET SCAN pour
étudier une récidive locale (à plus de 3 mois de la
radiothérapie pour éliminer les faux positifs). Fixation
au PET SCAN en faveur d’une récidive locale sur
séquelle de radiothérapie.
Récidive tumorale locale
Carcinome épidermoïde du 1/3 moyen- 1/3 inf de
l’œsophageT2-N1 traité par radiochimiothérapie
concomitante.
Sur le TDM de réévaluation à 6 mois après la fin de la
radiothérapie: apparition d’une opacité nodulaire
dense lobaire inférieure droite située dans le champs
d’irradiation.
1 - Fibroscopie aspect post thérapeutique
2 - PET SCAN: absence de fixation en regard de la
lésion nodulaire: diagnostic de lésion tumorale écarté.
Lymphangite carcinomateuse
Apparition de lésions de lymphangite carcinomateuse au contact des séquelles
post radiques. Majoration de la lymphangite sur le TDM 3 mois plus tard.
Avancée de la radiothérapie
But: Diminuer les marges de sécurité IM (marge interne) et SM (marge
de mise en place)
1) Diminution IM:
Asservissement respiratoire afin de diminuer l’effet d’ampliation
thoracique sur les organes cibles (4DRT).
Différentes méthodes: gating actif / passif ou tracking respiratoire.
2) Diminution SM:
Amélioration du système de contention des malade: adaptables à
chaque patient, repères précis, reproductibilité du positionnement.
Apport des nouvelles technologies en
radiothérapie
Conformationnelle 3D avec:
• IGRT: Radiothérapie
d hé
guidée
dé par l’l’image.
– Possibilité de réaliser des coupes scanogaphiques en cours de
traitement ( système intégré à l’accélérateur linéaire )
– Vérifie bon positionnement et organes à risques en cours de
traitement
• Variation d’intensité ( IMRT ): variation de pénétration de multiples
faisceaux au plus proche du volume tumoral
• +/- gating respiratoire: 4DRT
SBRT: Stereotactic Body RadioTherapy: radiothérapie stéréotaxique.
Technique de haute précision permettant de délivrer des fractions
de haute dose (ex: Cyberknife ).
Etudes comparatives récentes
• Etudes comparatives entre SBRT et
radiothérapie conformationnelle
– pas de différence significative de l’aspect post
radique par rapport à la radiothérapie
conventionnelle.
– Mais survenue plus tardive des modifications
scanographiques
g p q
.
– Les limites des atteintes ne correspondent pas
précisement au volume cible contrairement à la
radiothérapie conventionnelle.
Bibliographie
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choi Radiographics July-August 1994
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6- Techniques innovantes en radiothérapie des cancers bronchopulmonaires G.Noël Rev Mal Respir
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7- Pulmonary injury and tumor response after stereotactic body radiotherapy (SBRT): Results of a serial
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