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CIRCUIT INTERNATIONAL DES REMPARTS D`ANGOULEME
! CIRCUIT INTERNATIONAL DES REMPARTS D’ANGOULEME ! N° DE PLAQUE Réservé à l’organisation For administration only CONCOURS D’ELEGANCE EN AUTOMOBILE Vendredi 18 Septembre 2015 ! ! ! BULLETIN D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM EQUIPAGE ET VEHICULE / CREW AND VEHICLE ! ! CONCURRENT / DRIVER • Nom / Surname ............................................................................................................................................................................................. • Prénom / Christian name ...................................................................................................................................................................... • Date de naissance / Date of birth.................................................................................................................................................. • Nationalité / Nationality.......................................................................................................................................................................... ! • Adresse / Address ........................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... ! • Code Postal / Zip Code ........................................................ Ville / City....................................................................................... • Mobile (obligatoire) / (mandatory)............................................................................................................................................... • E-mail...................................................................................................................................................................................................................... • Téléphone / Telephone N°.................................................................................................................................................................... • N° permis de conduire / Driving licence N°...................................................................................................................... ! VOITURE / CAR • Marque / Make................................................................................................................................................................................................. • Type / Model…......................…......................…....................................... Année / Year........................…......................…...................... • Type de carrosserie / Car bodywork type .............................................................................................................................. • Cylindrée moteur / Engine cc............................................................................................................................................................ ! • Nbre de cylindres / N° of cylinders ............................................................................................................................................. CATEGORIE / CATEGORY □ □ □ □ Ancêtre (avant / before 1919) Avant-Guerre (1919-1939) Populaire (1945-1975) Américaine □ Coupé – Cabriolet (1975-1985) □ Voiture d’Exception et grand Carrossier □ 2 roues (avant / before 1975) PACK CONCOURS D’ELÉGANCE / ELEGANCE CONTEST PACK Incluant / including • • • Engagement du véhicule / Vehicle registration fees 1 place de stationnement sécurisée / 1 Secure parking 1 lithographie collector du Circuit des Remparts 2015/ 1 collectors edition lithograph of the Circuit des Remparts 2015! PHOTO DE LA VOITURE OBLIGATOIRE / PHOTO OF THE CAR MANDATORY Pourra être utilisée pour la promotion du Circuit des Remparts, non restituée. It might be used for promotional purposes and will not be returned. ! CIRCUIT INTERNATIONAL DES REMPARTS D’ANGOULEME ! N° DE PLAQUE Réservé à l’organisation For administration only RALLYE INTERNATIONAL Samedi 19 Septembre 2015 ! ! ! BULLETIN D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM EQUIPAGE ET VEHICULE / CREW AND VEHICLE ! CONCURRENT / DRIVER ! • Nom / Surname .............................................................................................................................................................................................. • Prénom / Christian name ....................................................................................................................................................................... • Date de naissance / Date of birth.................................................................................................................................................. • Nationalité / Nationality.......................................................................................................................................................................... • Adresse / Address ........................................................................................................................................................................................ !!!!.......................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... ! • Code Postal / Zip Code ........................................................ Ville / City....................................................................................... • Mobile (obligatoire) / (mandatory)............................................................................................................................................... • E-mail...................................................................................................................................................................................................................... • Téléphone / Telephone N°.................................................................................................................................................................... • N° permis de conduire / Driving licence N°.......................................................................................................................... ! VOITURE / CAR • Marque / Make ............................................................................................................................................................................................... • Type / Model................................................................................................ Année / Year ................................................................... • Type de carrosserie / Car bodywork type .............................................................................................................................. • Cylindrée moteur / Engine cc............................................................................................................................................................ • Nbre de cylindres /N° of cylinders .............................................................................................................................................. ! PACK RALLYE / RALLY PACK Incluant / including • Engagement!du!véhicule!/!Vehicle!registration!fees! • 1!Plaque!de!rallye!en!aluminium!/!1!aluminium!Rally!Plaque! • 1!Roadbook!/!1!Roadbook! • Petit!déjeuner!avant!le!départ!/!Breakfast!before!departure! • 1!pause!le!matin!et!1!pause!l’après!–midi!/!1!break!in!the!morning!and!1!break!in!the!afternoon! • Verre!d’accueil!/!Welcome!drink! • Déjeuner!gastronomique!servi!dans!un!lieu!historique!/!Gastronomic!lunch!served!in!an!historical!location!! • 1!lithographie!collector!du!Circuit!des!Remparts!2015/!1!collectors!edition!!lithograph!of!the!Circuit!des! Remparts!2015! • 1!programme!officiel!de!l’édition!2015!/!1!official!program!of!the!2015!edition!! • 1!sac!concurrent!/!1!competitor!bag! !! PHOTO DE LA VOITURE OBLIGATOIRE / PHOTO OF THE CAR MANDATORY Pourra être utilisée pour la promotion du Circuit des Remparts, non restituée. It might be used for promotional purpose and will not be returned. ! CIRCUIT INTERNATIONAL DES REMPARTS D’ANGOULEME N° DE PLAQUE Réservé à l’organisation For administration only COURSES Dimanche 20 Septembre 2015 ! ! ! BULLETIN D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM EQUIPAGE ET VEHICULE / CREW AND VEHICLE ! ! ! CONCURRENT / DRIVER • Nom / Surname ................................................... ......................................................................................................................................... • Prénom / Christian Name ...................................................................................................................................................................... • Date de naissance / Date of birth.................................................................................................................................................. • Nationalité / Nationality.......................................................................................................................................................................... ! • Adresse / Address ........................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... ! • Code Postal / Zip Code ........................................................ Ville / City....................................................................................... • Mobile (obligatoire) / (mandatory)............................................................................................................................................... • Téléphone / Telephone N°.................................................................................................................................................................... • E-mail...................................................................................................................................................................................................................... • N° permis de conduire / Driving licence N°.......................................................................................................................... • N° de licence / Racing licence N°................................................................................................................................................. • Groupe sanguin / Blood group ......................................................................................................................................................... VOITURE / CAR • Marque / Make ............................................................................................................................................................................................... • Type / Model Année / Year...................................................................... ............................................................................................ • Type de carrosserie / Bodywork type ........................................................................................................................................ • Cylindrée moteur / Engine cc............................................................................................................................................................ • Nbre de cylindres / N° cylinders ................................................................................................................................................... ! • Puissance / Power HP ....................... Compresseur / Air compressor PACK COURSE / RACE PACK ! Incluant / including • Engagement du véhicule / Vehicle registration fees • 1 bracelet «pilote» / 1 “pilot” wristband • 1 bracelet accompagnant / 1 attendant wristband • 1 Jeu de numéros / 1 set of race numbers • 1 transpondeur / 1 Transponder • 1 programme officiel de l’édition 2015 / 1 official program of the 2015 edition • 1 sac concurrent / 1 competitor’s bag □ oui / yes □ non / no PLATEAUX / RACES ! □ □ □ □ □ □ Trintignant (Historique Bugatti) Sommer (avant-guerre) Wimille (cyclecars) Beltoise – Larrousse – Pescarolo (GT) MEP Monomills Legendary Circuits Series PHOTO DE LA VOITURE OBLIGATOIRE / CAR PHOTO OBLIGATORY Pourra être utilisée pour la promotion du Circuit des Remparts, non restituée. It might be used for promotional purposes and will not be returned. FRAIS D’INSCRIPTION / REGISTRATION FEES (Exclusivement réservé aux concurrents) / (exclusively reserved to competitors) ! ! N° DE PLAQUE CONCOURS D’ELEGANCE EN TENUE Pack Concours d’Elégance Réservé à l’organisation For administration only Vendredi 18 Septembre .............................................................................................................................Gratuit / Free Tenue d’époque obligatoire / Vintage clothing mandatory ! RALLYE INTERNATIONAL DE CHARENTE Samedi 19 Septembre Pack Rallye International (Voir&description&dans&la&fiche&dédiée&–&Repas&Compris&/see&description&in&the&related&sheet&–Lunch&included)& ! N° DE PLAQUE Réservé à l’organisation For administration only ! Pour!une!voiture!avec!1!personne!/!for$one$vehicle!with!1$person... ................................... 290 € x = €! Pour!une!voiture!avec!2!personnes!/!for&one&vehicle!with!2&people!................................ 320 € x = €! Pour!une!voiture!avec!3!personnes!/!for$one$vehicle!with!!3$people!....................................385 € x = €! Pour!une!voiture!avec!4!personnes!/!for$one$vehicle!with!4$people!.................................... 450 € x = € COURSES / RACES Dimanche 20 Septembre = €! = € • Déjeuner « Rallye » (petit déjeuner inclus) / « Rallye » lunch (including breakfast) 65 € x = € • Cocktail dînatoire “HALLES” samedi / Cocktail “Halles” Saturday ....................... 65 € x = € Pack Course / Race Pack .................................................................................................. (Voir$description$dans$la$fiche$dédiée$/see$description$in$the$related$sheet)$ 360 € x Licence FFSA (TPNVHCC) à la journée / FFSA Daily Driving Licence ........... 125 € x 1 N° DE PLAQUE Réservé à l’organisation For administration only ! SUPPLEMENTS / EXTRAS • Bracelet Pass « tout accès » Vendredi-Samedi-Dimanche (dans la limite des places encore disponibles-subject to availability) Full access wristband pass Friday-Saturday-Sunday ! avec place réservée (Tribune Cathédrale) with reserved seat in « Cathedrale stand » ............................................... 48 € x = COMPLET € ! avec place réservée (Tribune Carnot) with reserved seat in « Carnot stand »........................................................ 38 € x = COMPLET € avec place réservée (Tribune Wilson) with reserved seat in « Wilson stand » ........................................................ 38 € x = COMPLET € ! ! sans place réservée without reserved seat(Entrance only)........................................................... 28 € x = Total Je soussigné, reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription et du règlement et m’engage à m’y conformer strictement : je certifie que tous les renseignements indiqués sur la demande d’engagement ci-joint sont rigoureusement exacts et que le véhicule engagé pour les courses répond entièrement aux prescriptions de l’annexe K du Code Sportif International de la F.I.A. Je certifie être en possession de mon permis de conduire, ne pas être sous suspension de licence le jour de l’épreuve et respecter la règlementation sur le dopage et l’alcool. / The undersigned agrees to the terms and conditions of registration and to rules and regulation and undertakes to respect them. I confirm that the statements made on this registration form are correct and that the vehicle registered for racing complies with the conditions of the K annex of the F.I.A. International Sporting Code. I duly certify that I have a valid driving licence, that my racing licence is not suspended and that I will respect the regulation concerning drugs and alcohol. ! Nom / Name...............................................!! Date....................................... ! REGLEMENT!/!PAYMENT!:!! " CB! !! ! ! ! ! " VIREMENT! ! Signature ! ! " CHEQUE! Carte Bancaire : CB / Eurocard / Mastercard / Visa ! Validité! N°!de!sécurité!au!dos!de!la!carte! A retourner avant le 31 JUILLET 2015 à / To be returned before 31st July 2015 to ICR, 23 rue des postes - BP 40251 – 16007 ANGOULEME Cedex Informations Tel +33 (0)5.45.94.95.67 - Email : [email protected] € €
