assurance "tous risques collectionneurs" questionnaire numismatique

ASSURANCE "TOUS RISQUES COLLECTIONNEURS"
LLOYD'S DE LONDRES
QUESTIONNAIRE NUMISMATIQUE
Veuillez répondre à l'ensemble des questions en LETTRES MAJUSCULES
LE PROPOSANT
Nom, prénom
Adresse
Profession
Nationalité
:
:
:
:
Téléphone
:
LA COLLECTION
€
1° Quelle est la valeur actuelle de votre collection au prix du marché ?
NB : le "prix du marché" n'est pas la cote des catalogues mais la valeur réelle établie en fonction des variations
du marché de la numismatique. Ainsi, une pièce de monnaie ne peut valoir en réalité qu'un pourcentage de la
valeur indiquée dans les catalogues. Si vous avez des doutes quant à la valeur à assurer, vous pourrez faire
expertiser votre collection par un expert agréé par les assureurs ce qui vous permettra également de bénéficier
d'une assurance en "valeur agréée". Renseignez-vous.
Vous devez joindre obligatoirement au présent questionnaire, une liste descriptive de votre collection
avec, si possible, des photographies et/ou des photocopies. Ces documents doivent être mises à jour
régulièrement et au moins au fois par an. NB : La valeur assurée doit tenir compte de l'évolution de la
collection au cours de la période d'assurance.
2° Souhaitez-vous faire assurer votre collection
- à votre domicile uniquement ?
oui non
- à votre domicile et en chambre forte à votre banque ?
oui non
Montants à assurer :
Domicile
Banque
€
€
3° Souhaitez-vous assurer les transports accompagnés personnellement
par vous ou par des personnes désignées par vous en France métropolitaine, Monaco et Andorre ?
oui non
Montant à assurer :
(transporteurs professionnels, la poste etc... exclus)
€
- en France ?
oui non
LES PROTECTIONS
1° Votre domicile, est-il
- une maison
- un appartement ?
Si OUI, à quel étage se trouve-t-il ?
oui non
isolée ?
oui non
oui non
- occupé uniquement par vous et votre famille ?
- construit et couvert en matériaux durs ?
oui non
oui non
2° Existe-t-il une installation d'alarme contre le vol ?
Si OUI, donnez toutes précisions sur la nature de l'installation
(exemples, infrarouge, contacts sur fenêtres, sirène etc...)
Est-elle reliée à une station centrale de télésurveillance 24h /24 ?
oui non
3° Possédez-vous un coffre fort ?
(Si OUI, précisez le nom du fabricant, la date de sa fabrication et son poids )
oui non
oui non
4° Les portes donnant à l'extérieur, sont-elles :
- munies de serrures de sûreté ?
- blindées ?
oui non
oui non
5° Les fenêtres facilement accessibles, sont-elles munies de volets
pleins en fer ou en bois ?
oui non
6° Avez-vous installé ou fait installer d'autres protections contre le vol ?
Si OUI, donnez toutes précisions
oui non
LES ASSURANCES ANTERIEURES - SINISTRES
1° Etes-vous titulaire actuellement d'une assurance couvrant votre
collection numismatique ?
Indiquez la date d'expiration du contrat en cours :
oui non
2° Avez-vous été victime de sinistres, assurés ou non, affectant ou non
votre collection numismatique, au cours des cinq dernières années ?
Si OUI, donnez toute indication :
oui non
3° Vos assurances actuelles ou antérieures, ont-elles été :
- résiliées par les assureurs après sinistre ?
- résiliées à l'échéance ou fait l'objet d'une augmentation de prime ou la mise
en application de conditions plus restrictives à la demande des assureurs
(exemple, une diminution de la garantie, franchise etc...)
Si OUI, donnez toute indication :
4° Si, à votre avis, d'autres renseignements aggravants (exemple, tentative d'effraction)
pourraient intéresser les assureurs, notez-les ci-après :
oui non
oui non
-
La Prime minimum annuelle par contrat s'élève à 103,35 €T.T.C..
-
Date souhaitée pour la mise en place des garanties :
(pas d'effet rétroactif)
DECLARATION
Je, soussigné, déclare avoir lu ce qui précède et certifie qu'à ma connaissance les réponses ci-dessus sont
exactes et complètes.
Je reconnais que la signature de la présente proposition ne m'oblige pas à souscrire l'assurance et que les
assureurs ne sont pas obligés de me faire une proposition pour l'assurance souhaitée, mais que si une
assurance est mise en place, les réponses aux questions ci-dessus formeront les bases du contrat.
Fait à ........................................ le .......................................
Signature du proposant (précédée de la mention "lu et approuvé")